Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Nazwisko: Imię:...

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Nazwisko: Imię:..."

Piotr Olszewski
7 lat temu
Przeglądów:

1 KARTA ZGŁOSZENIOWA data wpływu i podpis osoby przyjmującej Nazwisko: Imię:.... Płeć: K M Data i miejsce urodzenia: dzień. miesiąc... rok w..... Nr PESEL Nr NIP.. Wiek w latach:.. Adres zameldowania: ulica... nr domu nr lokalu kod pocztowy... miejscowość... powiat.. województwo.. obszar miejski (gminy miejskie i miasta) obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie leŝące poza granicami administracyjnymi miast ) Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności/rodzaj niepełnosprawności Nie Tak... Dane kontaktowe: Numer telefonu domowego... Numer telefonu komórkowego. Adres Adres korespondencyjny (wpisywać jeśli inny niŝ zameldowania): ulica. nr domu. nr lokalu kod pocztowy... miejscowość powiat województwo.. Posiadam wykształcenie: wyŝsze magisterskie z tytułem wyŝsze zawodowe z tytułem pomaturalne policealne średnie ogólnokształcące Jestem zainteresowana/y udziałem w kursie: Specjalista/ka ds. finansów i rachunkowości Specjalista/ka ds. kadr i płac Księgowość MŚP Zarządzanie projektami średnie zawodowe zasadnicze zawodowe gimnazjalne podstawowe niepełne podstawowe Specjalista/ka ds. projektów unijnych Projektowanie stron internetowych Adobe Photoshop Negocjacje handlowe

2 Wykonywany zawód: Projekt współfinansowany ze środków.. Oświadczam, Ŝe jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę/umowę zlecenie/ umowę o dzieło 1 Nazwa pracodawcy... Adres pracodawcy:..... Okres zatrudnienia u aktualnego pracodawcy: od do. /czas nieokreślony Zawód wykonywany/ stanowisko...zawód wyuczony... Preferowane miejsce odbywania zajęć:.. Czy sprawuje Pan/Pani opiekę nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zaleŝną? Tak Nie Czy jest Pani/Pan pracownikiem w gorszym połoŝeniu? 2 Tak Nie Źródło informacji o projekcie: Plakaty, Ulotki, Przekaz słowny (od znajomych, rodziny), Korespondencja z firmy ( ing, poczta), Strona internetowa, Gazeta, Tytuł:.., Radio: tytuł:.., Inne Ja niŝej podpisany/a oświadczam, Ŝe: Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu. WyraŜam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. Zostałem poinformowany, Ŝe Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budŝetowych. Oświadczam, Ŝe jestem gotów wnieść wkład własny w wysokości 10% wartości szkolenia przeznaczonej na 1 uczestnika, tj. 262,90 zł. Mam świadomość, Ŝe szkolenie moŝe odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. 1 Właściwe zakreślić 2 Pracownik w gorszym połoŝeniu to osoba, która: a) W dniu rozpoczęcia udziału w projekcie była zatrudniona u pracodawcy delegującego go na szkolenie nie dłuŝej niŝ 6 miesięcy, a bezpośrednio przed podjęciem zatrudnienia u pracodawcy delegującego go na szkolenie była bezrobotna przez co najmniej 12 kolejnych miesięcy w ciągu ostatnich dwóch lat lub b) Jest niepełnosprawna w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. Nr 123, poz. 776, z poźn. zm.) lub c) Jest cudzoziemcem w rozumieniu art. 1 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy lub repatriantem w rozumieniu ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz.U. z 2000r. nr 106 poz. 1118, z późn. zm.) i z tego tytułu wymaga szkolenia językowego lub zawodowego lub d) W dniu rozpoczęcia udziału w projekcie była zatrudniona u pracodawcy delegującego go na szkolenie nie dłuŝej niŝ 6 miesięcy, a bezpośrednio przed podjęciem zatrudnienia u tego pracodawcy przez okres co najmniej 3 lat nie była zatrudniona ani nie prowadził działalności gospodarczej. e) Do dnia rozpoczęcia udziału w projekcie ukończyła 45 rok Ŝycia i posiada wykształcenie co najwyŝej średnie.

3 W związku z przystąpieniem do projektu KLUCZ DO KARIERY, w ramach Poddziałania Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki , wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do wywiązania się przez LECHAA CONSULTNIG Sp. z o. o., z siedzibą w Lublinie- Oddział w Tarnowie z obowiązków sprawozdawczych z realizacji projektu wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Krakowie. Oświadczam, iŝ przyjmuję do wiadomości, Ŝe: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwa Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i usług Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak równieŝ w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania; 6) moja zgoda obejmuje równieŝ przetwarzanie ww. danych w przyszłości pod warunkiem, Ŝe nie zostanie zmieniony cel przetwarzania WyraŜam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się do 6 m-cy po zakończeniu udziału w Projekcie. Jestem świadom, iŝ złoŝenie Karty zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŝenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, Ŝe ww. dane są zgodne z prawdą. Miejscowość..., dnia (podpis kandydata)

4 OŚWIADCZENIE Imię i nazwisko:.. Deklarując udział w projekcie KLUCZ DO KARIERY współfinansowanym przez Unię Europejską i BudŜet Państwa w ramach Poddziałania Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki realizowanym przez LECHAA CONSULTING Sp. z o. o. oświadczam, Ŝe zamieszkuję na terenie województwa małopolskiego, w powiecie Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu

5 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAśENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu KLUCZ DO KARIERY realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iŝ przyjmuję do wiadomości, Ŝe: 1) Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki: Ministerstwo Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/ Warszawa 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i usług Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak równieŝ w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania; MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

6 Pieczęć zakładu pracy Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, Ŝe Pan/i zamieszkały/a legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer dowodu) jest zatrudniony/a w na stanowisku... na podstawie: -umowy o pracę: na czas określony do.../czas nieokreślony* -umowy zlecenia do. -umowy o dzieło do.. Rodzaj przedsiębiorstwa: mikro przedsiębiorstwo (Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników) małe przedsiębiorstwo (Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników średnie przedsiębiorstwo Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracowników. duŝe przedsiębiorstwo (Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym powyżej 249 pracowników. administracja publiczna Oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych organizacja pozarządowa Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie (Dz. U. z dnia 29 maja 2003 r. z poz. zm.) z uwzględnieniem wolontariuszy działających na rzecz tych instytucji na podstawie podpisanej umowy. Zaświadczenie wydaje się na potrzeby szkolenia w ramach projektu Klucz do kariery Podpis i pieczęć imienna kierownika zakładu lub osoby upowaŝnionej

7 *właściwe zakreślić.. Imię i nazwisko.... Adres zameldowania OŚWIADCZENIE Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŝenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, Ŝe: Jestem dorosłą osobą pracującą (powyŝej 18 roku Ŝycia) z własnej inicjatywy zainteresowaną nabyciem nowych, uzupełnianiem lub podwyŝszaniem kwalifikacji i umiejętności. Jestem osobą zamieszkałą (zameldowaną) na terenie województwa małopolskiego. Jestem osobą zatrudnioną na terenie województwa małopolskiego. Nie jestem osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą. Nie jestem rolnikiem/domownikiem rolnika ubezpieczonym w KRUS Nie jestem uczniem słuchaczem szkół /dziennych Nie jestem studentem studiów dziennych Nie jestem poza wiekiem produkcyjnym tj. poniŝej 18 roku Ŝycia oraz powyŝej 60 roku Ŝycia (kobiety) i 65 roku Ŝycia (męŝczyźni) W okresie do roku przed złoŝeniem dokumentów rekrutacyjnych nie brałem/łam udział w innej formie szkoleniowej Data i podpis * zaznaczyć jeśli dotyczy

Podobne dokumenty

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Nazwisko: Imię:...

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Nazwisko: Imię:... KARTA ZGŁOSZENIOWA...... data wpływu i podpis osoby przyjmującej Nazwisko: Imię:.... Płeć: K M Data i miejsce urodzenia: dzień. miesiąc... rok w..... Nr PESEL Nr NIP.. Wiek w latach:.. Adres zameldowania: