OCENA REALIZACJI POTRZEB ENERGETYCZNYCH I SPOŻYCIA BIAŁKA WŚRÓD PACJENTÓW CIERPIĄCYCH NA PRZEWLEKŁĄ CHOROBĘ NEREK LECZONYCH ZACHOWAWCZO

Transkrypt

1 OCENA REALIZACJI POTRZEB ENERGETYCZNYCH I SPOŻYCIA BIAŁKA WŚRÓD PACJENTÓW CIERPIĄCYCH NA PRZEWLEKŁĄ CHOROBĘ NEREK LECZONYCH ZACHOWAWCZO ANALYSIS OF ENERGY AND PROTEIN INTAKE IN PREDIALYSIS PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE MGR INŻ. ALICJA WIERNIUK a, DR HAB., LEK. MED. DARIUSZ WŁODAREK a 1, DR INŻ. DOMINIKA GŁĄBSKA a, LEK. MED. JADWIGA ROJEK-TRĘBICKA b a Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie, b Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie Streszczenie Wprowadzenie: Wraz z postępem przewlekłej choroby nerek (PChN) obserwuje się wzrost ryzyka niedożywienia białkowo-energetycznego, jednakże konieczna jest restrykcja spożycia białka, która może przyczynić się do spowolnienia progresji PChN. Cel: Ocena wartości energetycznej i podaży białka w diecie leczonych zachowawczo pacjentów z PChN, z uwzględnieniem płci, BMI oraz współistnienia cukrzycy Materiał i metody: W badaniu uczestniczyło 12 kobiet oraz 8 mężczyzn z PChN (wiek: lat, współczynnik przesączania kłębuszkowego: 29,01±10,92 ml/min*1,72m 2, BMI: 28,8±3,64 kg/m 2 ). 6 osób chorowało dodatkowo na cukrzycę. Pacjenci wykonali trzydniowe bieżące notowanie spożycia. Zawartość białka i wartość energetyczną jadłospisu odniesiono do zaleceń dla osób z PChN w okresie przeddializacyjnym. Porównano realizację zaleceń w podgrupach mężczyzn i kobiet, pacjentów z cukrzycą i bez oraz pacjentów charakteryzujących się BMI do 28 i powyżej 28 kg/m 2. Wyniki: Większość badanych dostarczała z dietą zbyt dużej ilości białka, przy zbyt małej wartości energetycznej diety. Spożycie białka zwierzęcego na poziomie powyżej 50% białka ogółem odnotowano u wszystkich. Stwierdzono korelację między wartością energetyczną a podażą białka (p=0,001; R=0,6910) i białka zwierzęcego (p=0,003; R=0,6234) oraz między podażą energii i białka na kg n.m.c. (p=0,0002; R=0,7429). Stwierdzono większe spożycie białka ogółem, białka zwierzęcego i udział białka zwierzęcego w białku ogółem w dietach mężczyzn, niż kobiet, mimo braku różnic wartości energetycznej. BMI i występowanie cukrzycy nie wpływały na oceniane cechy diet. Wnioski: Racja pokarmowa pacjentów z PChN w okresie przeddializacyjnym była w aspekcie wartości energetycznej i podaży białka nieprawidłowo zbilansowana. W grupie osób z PChN w okresie przeddializacyjnym konieczne jest zindywidualizowane poradnictwo żywieniowe. Słowa kluczowe: przewlekła choroba nerek, dieta, pacjenci w okresie przeddializacyjnym, spożycie energii, podaż białka 1 Adres do korespondencji: dr hab., lek. med. Dariusz Włodarek, Zakład Dietetyki, Katedra Dietetyki, Wydział Nauko Żywieniu Człowieka i Konsumpcji, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie, ul. Nowoursynowska 159c, Warszawa, tel. (48 22) , fax (48 22) , dariusz_wlodarek@sggw.pl

2 Energy and protein intake in predialysis CKD patients Abstract Introduction: During chronic kidney disease (CKD) progression, increased risk of proteinenergy malnutrition is observed, however protein intake restriction is necessary, as it may delay CKD progression. Aim: assessment of energy value and protein intake in diets of CKD predialysis patients, taking into account gender, BMI and diabetes incidence Material and methods: 12 women and 8 men with CKD participated in the study (age: years, glomerular filtration rate: 29,01±10,92 ml/min*1,72m 2, BMI: 28,8±3,64 kg/m 2 ). 6 individuals had also diabetes. Participants conducted 3-day dietary record. Energy value of diets and protein intake were compared with predialysis CKD recommendations. Comparison between subgroups was conducted (men/ women; diabetic/ non-diabetic; BMI 28/ >28 kg/m 2 ). Results: Majority of individuals was characterized by too high protein intake accompanied by too low energy value of diets. All participants had over 50% of animal protein in total protein intake. Correlation between energy value and protein (p=0,001; R=0,6910), as well as animal protein intake (p=0,003; R=0,6234) was observed, as well as between energy value and protein intake per kg of i.b.w. (p=0,0002; R=0,7429). Higher total and animal protein intake, as well as higher share of animal protein in total protein was observed for men than for women, despite lack of differences of energy value. BMI and diabetes incidence did not influence analysed factors. Conclusions: Diet of CKD predialysis individuals was not property balanced, taking into account protein intake and energy value of diet. In group of CKD predialysis patients, individualized nutritional counseling is necessary. Keywords: chronic kidney disease, diet, predialysis patients, energy intake, protein intake Wprowadzenie Postępujące wraz z wiekiem pogarszanie czynności nerek, mierzone spadkiem współczynnika przesączania kłębuszkowego (ang. glomerular filtration rate GFR), jest naturalnym procesem (KDIGO, 2013). Jednakże, może ono przebiegać z różną prędkością szybciej postępuje między innymi u osób starszych (Keller i wsp., 2010), chorych na cukrzycę (Hemmelgarn i wsp., 2006), osób z nadciśnieniem tętniczym (Lindeman i wsp., 1984) oraz osób z upośledzeniem funkcjonowania nerek (Imain i wsp., 2008). W Europie obserwuje się rosnącą długość życia do 2050 roku udział osób w wieku powyżej 65 lat w populacji światowej, w porównaniu do poziomu obserwowanego w 2000 roku, podwoi się z 11% do 22% (wzrośnie z 605 milionów do 2 miliardów) (WHO, 2012). Jednocześnie zwiększa się częstość występowania chorób cywilizacyjnych, w tym upośledzonej tolerancji glukozy i cukrzycy w Europie częstość wzrośnie z 55,4 milionów w 2010 do 66,5 milionów w 2030 roku (IDF, 2013) i niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego na świecie jego częstość wzrosła z 600 milionów w 1980 do niemal 1 miliarda w 2008 roku (Danaei i wsp., 2011). Tym 158

3 Potrzeby energetyczne i spożycie białka u pacjentów z PChN samym, również coraz częściej w populacji krajów rozwiniętych stwierdzany jest obniżony współczynnik GFR w latach dotyczyło to około 15% populacji Stanów Zjednoczonych (o 3% więcej niż w latach ) (CDCP, 2012). Również w społeczeństwie polskim znaczny odsetek osób, znajduje się w różnych stadiach przewlekłej choroby nerek (PChN) (ok. 10% populacji 4 miliony osób) (Król i Rutkowski, 2008; Rutkowski i wsp. 2010). Odpowiednio zbilansowana dieta stanowi istotny czynnik mogący zarówno spowolnić progresję PChN, jak i ograniczyć nasilenie jej objawów (NKF K/DOQI, 2002; Czekalski i wsp., 2004). Szczególnie istotna jest prawidłowa podaż energii i białka (Cano i wsp., 2006). Odpowiednia restrykcja spożycia białka może przyczynić się do spowolnienia obniżania się współczynnika GFR, a przez to do spowolnienia progresji niewydolności (Halpin i wsp., 2008). Z drugiej zaś strony, wraz z postępem choroby obserwuje się wzrost ryzyka niedożywienia białkowo-energetycznego, które powoduje zwiększenie śmiertelności wśród pacjentów (Rutkowski i wsp., 2010). Jednym z czynników, które mogą przyczyniać się do rozwoju niedożywienia białkowo-energetycznego jest nieprzestrzeganie diety niskobiałkowej zbyt małe spożycie białka lub brak pokrycia zapotrzebowania energetycznego (Kovesdy i wsp., 2013). Monitorowanie podaży energii i spożycia białka są zatem kluczowe w leczeniu PChN, dla spowolnienia jej postępu. Cel Celem niniejszej pracy była ocena wartości energetycznej diety i podaży białka w diecie leczonych zachowawczo pacjentów z PChN, z uwzględnieniem płci, wskaźnika BMI oraz współistnienia cukrzycy. Materiał i medody Badanie przeprowadzono wśród uczestników szkolenia dietetycznego dotyczącego stosowania diety niskobiałkowej, którzy wcześniej nie uczestniczyli w żadnym tego typu szkoleniu. Inne wyniki badania zostały uprzednio opublikowane (Włodarek i wsp., 2010; Włodarek i wsp., 2012; Głąbska i wsp., 2014). W szkoleniu uczestniczyli leczeni zachowawczo pacjenci w 3-5 stadium PChN, będący pod opieką Poradni Nefrologicznej przy Samodzielnym Publicznym Centralnym Szpitalu Klinicznym w Warszawie. W badaniu wzięło udział 12 kobiet oraz 8 mężczyzn, w wieku lat, charakteryzujący się współczynnikiem GFR 29,01 ± 10,92 ml/ min * 1,72 m 2. Średnia wartość BMI w grupie wynosiła 28,8 ± 3,64 kg/ m 2 (zakres od 23,2 do 37,6 kg/m 2 ), przy czym 2 osoby cechowały się, zgodnie z interpretacją wskaźnika BMI według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, 2014), 159

4 Energy and protein intake in predialysis CKD patients prawidłową masą ciała, u 12 stwierdzono nadwagę, a u 6 otyłość. Sześciu pacjentów chorowało dodatkowo na cukrzycę typu 2. W celu określenia wartości energetycznej diety i podaży białka posłużono się metodą trzydniowego bieżącego notowania spożycia (2 dni powszednie i 1 świąteczny). Wielkości spożywanych porcji podawane były przez badanych w miarach domowych. Porcje podane w miarach domowych przeliczane zostały na gramy przy użyciu Albumu fotografii produktów i potraw (Szponar i wsp., 2000). Do oceny składu potraw spożywanych przez uczestników badania posłużono się gotowymi recepturami potraw (Nadolna i wsp., 1994), zmodyfikowanymi zależnie od informacji uzyskanych od poszczególnych uczestników. Wyniki były analizowane przy pomocy programu komputerowego Dieta 2, zawierającego bazę produktów spożywczych opartych o tabele ich składu i wartości odżywczej (Kunachowicz i wsp., 2005). Obliczoną zawartość białka i wartość energetyczną jadłospisu i odniesiono do zaleceń dla osób z PChN w okresie przeddializacyjnym. Za prawidłową wartość energetyczną diety przyjęto wartość 35 kcal/ kg należnej masy ciała (n.m.c.) dla pacjentów w wieku do 60. roku życia i kcal/ kg n.m.c. dla pacjentów w wieku od 60. roku życia (NKF KDOQI, 2000; NKF KDOQI, 2003; EDTNA/ ERCA, 2002). Prawidłową podaż białka ustalono na poziomie 0,6 g/ kg n.m.c., z czego co najmniej 50% stanowić powinno białko pochodzenia zwierzęcego (NKF KDOQI, 2000; NKF KDOQI, 2003), stąd spożycie białka zwierzęcego przyrównano również do wartości 0,3 g/ kg n.m.c. Należną masę ciała wyliczono w oparciu o zalecenia EDTNA/ ERCA (2002) dla dorosłych pacjentów w okresie przeddializacyjnym jako rzeczywistą masę ciała w przypadku osób o BMI z przedziału kg/ m 2 i jako masę ciała dla BMI wynoszącego 25 kg/ m 2, w przypadku osób o BMI większym niż 25 kg/ m 2. Dodatkowo, dokonano porównania realizacji zaleceń żywieniowych w podgrupach mężczyzn i kobiet, pacjentów z cukrzycą i bez tego schorzenia oraz pacjentów charakteryzujących się wskaźnikiem BMI do 28 i powyżej 28 kg/ m 2. BMI wynoszące 28 kg/ m 2 przyjęto tu jako punkt podziału, jako że w czasie dializoterapii BMI w zakresie kg/ m 2 jest uznawane za bardziej korzystne, niż niższe wartości tego wskaźnika (Beto i Bansal, 2004), więc już w okresie przeddializacyjnym takie wartości BMI można uznać za prawidłowe w tej grupie chorych. Analizę statystyczną wykonano za pomocą programu komputerowego Statistica 8.0 (StatSoft, Tulsa, Oklahoma, USA). Realizowano ją z zastosowaniem testu Shapiro- Wilka (ocena normalności rozkładu), testu t-studenta i U Manna-Whitneya (porównanie między podgrupami) oraz współczynnika korelacji Pearsona i korelacji rang Spearmana (analiza korelacji). Na przeprowadzenie przedstawionego badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie (nr zgody KB/ 81/ 2009). 160

5 Potrzeby energetyczne i spożycie białka u pacjentów z PChN Wyniki Wartość energetyczną diety oraz podaż białka w analizowanej grupie pacjentów w okresie przeddializacyjnym PChN przedstawiono w Tabeli 1. Tabela 1. Podaż energii i białka w badanej grupie pacjentów z PChN (n=20) Table 1. Energy and protein intake in analysed group of chronic kidney disease individuals (n=20) Składnik diety Średnia ± SD Mediana Wartość minimalna Wartość energetyczna [kcal] 1293 ± Białko ogółem [g/ kg] 54,3 ± 12,7 53,3 35,3 76,2 Białko zwierzęce [g/ kg] 36,5 ± 11,9 36,3 19,8 59,3 Wartość maksymalna Wartość energetyczna [kcal/ kg 20,5 ± 6,4 19,6 a 12,2 40,8 n.m.c] Białko ogółem [g/ kg n.m.c] 0,85 ± 0,20 0,86 0,48 1,33 Białko zwierzęce [g/ kg n.m.c] 0,56 ± 0,16 0,58 0,27 0,84 Białko zwierzęce [% białka] 66,0 ± 7,9 67,0 50,9 78,2 a rozkład odbiegający od rozkładu normalnego (do weryfikacji normalności rozkładu wykorzystano test Shapiro-Wilka p 0,05) n.m.c. należna masa ciała Wartość energetyczna diety nie pokrywała potrzeb energetycznych większości pacjentów (95%). Jedynie dieta jednego pacjenta charakteryzowała się większą wartością energetyczną, niż poziom zalecany (40,8 kcal/ kg n.m.c. przy wskaźniku BMI wynoszącym 31,6 kg/ m 2, podczas gdy w przypadku pozostałych nie przekraczał on 26,7 kg/ m 2 ). Większość badanych (95%) dostarczała z dietą zbyt dużej ilości białka, przy czym w przypadku 65% pacjentów podaż ta była wyższa, niż zalecenia dla osób zdrowych (WHO, 2007). Spożycie białka zwierzęcego na poziomie co najmniej 50% białka ogółem odnotowano u wszystkich pacjentów, przy czym u jednego z nich było ono niższe niż 0,3 g/ kg n.m.c. Odnotowano dodatnią korelację między wartością energetyczną diet badanych a podażą białka (p=0,001; R=0,6910) i białka zwierzęcego (p=0,003; R=0,6234) w ich racjach pokarmowych (Rycina 1). Ponadto, stwierdzono, że istnieje dodatnia korelacja między podażą energii w przeliczeniu na kg należnej masy ciała [kcal/ kg n.m.c.] i białka ogółem w przeliczeniu na kg należnej masy ciała [g/ kg n.m.c.] (p=0,0002; R=0,7429), podczas gdy nie istnieje ona między podażą energii [kcal/ kg n.m.c.] i białka zwierzęcego w przeliczeniu na kg należnej masy ciała [g/ kg n.m.c.] (p=0,2047; R=0,2962) (Rycina 2). 161

6 Energy and protein intake in predialysis CKD patients Bialko [g] Białko Białko zwierzęce Wartość energetyczna [kcal] Rycina 1. Korelacja między wartością energetyczną diet badanych z PChN a spożyciem białka ogółem (p=0,001; R=0,6910) oraz białka zwierzęcego (p=0,003; R=0,6234) Figure 1. Correlation between energy value of diets of analysed individuals with chronic kidney disease and protein (p=0,001; R=0,6910), as well as animal protein intake (p=0,003; R=0,6234) Białko [g/ kg n.m.c.] 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Wartość energetyczna [kcal/ kg n.m.c.] Rycina 2. Korelacja między wartością energetyczną diet badanych z PChN a spożyciem białka ogółem w przeliczeniu na kg należnej masy ciała (p=0,000; R=0,7429) Figure 2. Correlation between energy value of diets of analysed individuals with chronic kidney disease and protein intake per kg of ideal body mass (p=0,000; R=0,7429) 162

7 Potrzeby energetyczne i spożycie białka u pacjentów z PChN W Tabeli 2 przedstawiono porównanie wartości energetycznej diety, podaży białka ogółem i białka zwierzęcego w podgrupach pacjentów w zależności od płci, BMI i występowania cukrzycy. Stwierdzono istotne statystycznie różnice między podażą białka w diecie w zależności od płci (większe spożycie białka ogółem, białka zwierzęcego i udział białka zwierzęcego w białku ogółem w dietach mężczyzn), mimo że nie obserwowano różnic wartości energetycznej diet między płciami. Wskaźnik BMI nie wpływał na wartość energetyczną diety, podaż białka ogółem i białka zwierzęcego. W przypadku występowania cukrzycy również nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic zależnych od tego czynnika, jednakże dla wartości energetycznej diety w przeliczeniu na kg n.m.c. obserwowano różnice bliskie istotności statystycznej większą wartość energetyczną diet osób bez cukrzycy. Dyskusja Uzyskane wyniki pozwalają na stwierdzenie, że pacjenci z PChN mają zarówno nieprawidłową wartość energetyczną diety, jak i podaż białka, w tym białka zwierzęcego. Podobną sytuację obserwowali również inni badacze, którzy stwierdzali w okresie przeddializacyjnym zbyt małą wartość energetyczną diet badanych (Fassett i wsp., 2007; Wardak i wsp., 2007; Hwang i wsp., 2009), zbyt duże spożycie białka ogółem (Fassett i wsp., 2007; Wardak i wsp., 2007; Moore i wsp., 2013), a w przypadku niektórych badań, również zbyt mały udział białka zwierzęcego w białku ogółem (Wardak i wsp., 2007). W badanej grupie stwierdzono powszechne zbyt duże spożycie białka i zbyt małą wartość energetyczną diet, co oznacza, że uczestnicy badania nie stosowali prawidłowo diety niskobiałkowej. Jako prawidłowe, u większości badanych, należy ocenić spożycie białka zwierzęcego, stanowiącego większość ogólnej podaży białka. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, w okresie przeddializacyjnym dieta niskobiałkowa jest, zarówno dla pacjentów z cukrzycą, jak i bez tego schorzenia, najlepszym dietetycznym postępowaniem terapeutycznym spośród pięciu metaanaliz, oceniających wpływ diety niskobiałkowej na progresję niewydolności nerek, przeprowadzonych od początku lat 90., cztery wykazały jej korzystny efekt (Fouque i wsp., 1992; Pedrini i wsp., 1996; Kasiske i wsp., 1998; Fouque i Laville, 2009), a jedynie w jednej z nich nie został on udowodniony (Pan i wsp., 2008). Tymczasem, w przypadku badanej grupy, przez pacjentów nie tylko nie były stosowane restrykcje podaży białka w stosunku do podaży zalecanej dla osób zdrowych dorosłych, ale u niektórych z nich stwierdzono spożycie zdecydowanie wyższe do 1,33 g/ kg n.m.c. Biorąc pod uwagę, że osobom zdrowym dorosłym zaleca się podaż białka na poziomie 0,8 g/ kg n.m.c. (WHO, 2007), to spożycie białka obserwowane u niektórych badanych, nie tylko nie odpowiada zaleceniom diety niskobiałkowej, ale wręcz można by określić mianem diety bogatobiałkowej. Systematyczny przegląd prac i metaanaliza przeprowadzone w 2014 roku wykazały, że spożycie białka wyższe niż zalecenia dla 163

8 a Tabela 2. Podaż energii i białka w badanej grupie pacjentów z PChN (n=20) Table 2. Energy and protein intake in analysed group of chronic kidney disease individuals (n=20) rozkład odbiegający od rozkładu normalnego (do weryfikacji normalności rozkładu wykorzystano test Shapiro-Wilka p 0,05) * w celu porównania parametrów o rozkładzie normalnym wykorzystano test t-studenta, a dla parametrów o rozkładzie odbiegającym od normalnego test U Manna-Whitneya n.m.c. należna masa ciała Płeć BMI Występowanie cukrzycy Mężczyźni (n=8) Kobiety (n=12) p-value* BMI 28 kg/ m 2 BMI > 28 kg/ m 2 p-value* Cukrzyca (n=6) Brak p-value* cukrzycy (n=10) (n=10) (n=14) Wartość energetyczna [kcal] 1363 ± ± 281 0, ± ± 274 0, ± ± 288 0,1204 [kcal/ kg n.m.c] 18,8 ± 4,6 20,4 a 0, ,9 ± 3,9 19,2 a 0, ,1 ± 4,3 21,2 a 0,0762 Białko [g] 62,7 ± 10,1 48,7 ± 11,4 0, ,7 ± 14,5 53,9 ± 11,5 0, ,5 ± 12,2 54,2 ± 13,4 0,9703 [g/ kg n.m.c] 0,86 ± 0,14 0,84 ± 0,24 0,7629 0,83 ± 0,18 0,86 ± 0,23 0,5561 0,81 ± 0,17 0,86 ± 0,21 0,6800 Białko [g] 44,6 ± 8,5 31,1 ± 11,0 0, ,2 ±13,3 35,8 ± 11,1 0, ,3 ± 10,9 35,7 ± 12,6 0,6662 zwierzęce [g/ kg n.m.c] 0,62 ± 0,12 0,53 ± 0,17 0,2168 0,56 ± 0,18 0,56 ± 0,14 0,5390 0,57 ± 0,14 0,56 ± 0,17 0,8066 [% białka] 71,1 ± 5,2 62,5 ± 7,6 0, ,5 ± 7,3 65,4 ± 8,8 0, ,8 ± 6,5 64,3 ± 8,1 0,6620

9 Potrzeby energetyczne i spożycie białka u pacjentów z PChN osób zdrowych (co było różnie definiowane w publikacjach uwzględnionych w metaanalizie), nawet w przypadku osób bez cech niewydolności nerek, może mieć wpływ na wydolność tego narządu, przyczyniając się między innymi do zwiększenia utraty wapnia z moczem oraz podwyższenia poziomu mocznika i kwasu moczowego we krwi. Dlatego też, mimo że we wspomnianej metaanalizie nie zdefiniowano poziomu białka, który mógłby być określony jako nie przyczyniający się doobniżenia wydolności nerek, podkreśla się, że do stosowania diet bogatobiałkowych powinno podchodzić się z dużą ostrożnością (Schwingshackl i Hoffmann, 2014). Stwierdzić należy, że badani nie potrafili prawidło bilansować diety w aspekcie jej wartości energetycznej i podaży białka, o czym może świadczyć również fakt, iż obniżeniu spożycia białka towarzyszyło zmniejszenie wartości energetycznej diety, za czym przemawia korelacja między tymi czynnikami. Oznacza to, iż chcąc ograniczyć ilość białka w diecie, pacjenci prawdopodobnie ograniczali podaż wszystkich produktów spożywczych, co w rezultacie prowadzić może do zbyt małej wartości energetycznej diety. Należy zaznaczyć, że dieta niskobiałkowa może przyczyniać się do zahamowania progresji niewydolności nerek, jeśli pokrywa w pełni zapotrzebowanie energetyczne (Riabov i wsp., 2001), podczas gdy w badanej grupie, w przypadku większości badanych ich potrzeby energetyczne nie były zaspokojone. Zbyt mała wartość energetyczna diet, oprócz braku korzystnego wpływu na zahamowanie progresji niewydolności nerek, przyczyniać się może do wystąpienia niedożywienia białkowo-energetycznego, na które ci chorzy są szczególnie narażeni (Rutkowski i wsp., 2010). Z jednej strony, jako że u 60% badanych stwierdzono nadwagę, a u 30% otyłość, to mimo tego, że markery niedożywienia nie były analizowane, wydawać się może, że pacjenci ci nie mają jego ryzyka. Z drugiej strony, jednakże, badania wskazują, że w czasie dializoterapii, wskaźnik BMI z przedziału kg/ m 2 jest uznawany za bardziej korzystny, niż niższe wartości tego wskaźnika (Beto i Bansal, 2004). Równocześnie, w okresie przeddializacyjnym, pacjenci mający wskaźnik BMI powyżej 24 kg/ m 2 mają lepsze rokowania, niż mający niższe wartości tego wskaźnika, a mianowicie mają oni mniejsze ryzyko śmierci z przyczyn nerkowych, jak również cechują się mniejszą ogólną śmiertelnością (Chen i wsp., 2011). Tym samym, już w okresie przeddializacyjnym wyższe, niż zalecane dla osób zdrowych, wartości BMI można uznać za prawidłowe. W badanej grupie nie stwierdzono wpływu wartości BMI na oceniane elementy wartości odżywczej diety, jednakże, stwierdzono wpływ płci. Niezależne od wartości energetycznej diet, większe spożycie białka, w tym białka zwierzęcego, przez mężczyzn, wynikać może z ich większej preferencji produktów mięsnych (Wansink i wsp., 2003). Bliska istotności statystycznej różnica między wartością energetyczną diet pacjentów z cukrzycą i bez tego schorzenia może, z kolei wskazywać na większe trudności z prawidłowym zbilansowaniem diety w okresie przeddializacyjnym

10 Energy and protein intake in predialysis CKD patients u pacjentów z cukrzycą, niż bez tego schorzenia. Na przykładzie studium przypadku opublikowanego przez Kim (2014), stwierdzić można, że pacjenci z nefropatią cukrzycową mogą mieć trudności z samodzielnym prawidłowym zbilansowaniem diety, ale zindywidualizowane poradnictwo może przyczynić się nie tylko do poprawy zbilansowania diety, ale również, do poprawy ich stanu zdrowia. Wcześniej opublikowane wyniki badań własnych, dotyczących nefropatii z innych przyczyn, również pozwalają na wyciągnięcie takich wniosków (Włodarek i wsp., 2010). Tym samym, należy stwierdzić, że w grupie osób z PChN w okresie przeddializacyjnym konieczne jest zindywidualizowane poradnictwo żywieniowe, jako że rutynowa opieka medyczna nie zapewnia pacjentom właściwego poziomu wiedzy, umiejętności, czy też motywacji, dla samodzielnego prawidłowego bilansowania diety niskobiałkowej. Poradnictwo takie uwzględniać powinno nie tylko aktualne wyniki badań, ale również preferencje pacjenta, które, jak stwierdzono, mogą mieć wpływ na jego sposób żywienia. Wnioski 1. Racja pokarmowa pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w okresie przeddializacyjnym była w aspekcie wartości energetycznej i podaży białka nieprawidłowo zbilansowana charakteryzowała się ona zbyt dużą podażą białka i zbyt małą wartością energetyczną. 2. U mężczyzn z przewlekłą chorobą nerek w okresie przeddializacyjnym stwierdzono większe spożycie białka, w tym białka zwierzęcego, niż u kobiet, co obserwowano, mimo braku różnic wartości energetycznej diety. 3. Wartość wskaźnika BMI oraz występowanie cukrzycy nie wpływały istotnie na wartość energetyczną diety oraz podaż białka u badanych osób z przewlekłą chorobą nerek. 4. W grupie osób z przewlekłą chorobą nerek w okresie przeddializacyjnym konieczne jest zindywidualizowane poradnictwo żywieniowe, jako że rutynowa opieka medyczna nie zapewnia pacjentom właściwego poziomu wiedzy, umiejętności, czy też motywacji, dla samodzielnego prawidłowego bilansowania diety niskobiałkowej Piśmiennictwo 1. Beto J.A., Bansal V.K., 2004, Medical nutrition therapy in chronic kidney failure: Integrating clinical practice guidelines. Journal of American Dietetic Association, 104, Cano N., Fiaccadori E., Tesinsky P., Toigo G., Druml W., Kuhmann M., Mann H., Hörl W.H., 2006, ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Adult renal failure. Clinical Nutrition, 25,

11 Potrzeby energetyczne i spożycie białka u pacjentów z PChN 3. CDCP (Centers for Disease Control and Prevention), Chronic Kidney Disease Surveillance System United States, web site: 4. Chen M.E., Hung C.C., Hwang S.J., Chen H.C., Huang M.C., 2011, Body mass index and suboptimal energy or protein intake predict risks of dialysis and mortality in patients with chronic kidney disease (CKD). The Journal of the Federation of the American Societes of Experimental Biology, 25, Czekalski S., Rutkowski B., Chrzanowski W., Ciechanowski K., Klinger M., Książek A., Manitius J., Myśliwiec M., Oko A., Sułowicz W., Wańkowicz Z., Więcek A., Zalecenia Zespołu Krajowego Konsultanta Medycznego w Dziedzinie Nefrologii dotyczące postępowania zachowawczego u chorych na przewlekłą niewydolność nerek. Zespół Krajowego Konsultanta Medycznego w Dziedzinie Nefrologii, Warszawa Danaei G., Finucane M.M., Lin J.K., Singh G.M., Paciorek C.J., Cowan M.J., Farzadfar F., Stevens G.A., Lim S.S., Riley L.M., Ezzati M., 2011, National, regional, and global trends in systolic blood pressure since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 786 country-years and 5 4 million participants. The Lancet, 377(9765), EDTNA/ ERCA (European Dialysis and Transplantation Nurses Association/ European Renal Care Association), European guidelines for the nutritional care of adult renal patients. Dietitians Special Interest Group, Fassett R.G., Robertson I.K., Geraghty D.P., Ball M.J., Coombes J.S., 2007, Dietary intake of patients with chronic kidney disease entering the LORD Trial: Adjusting for underreporting. Journal of Renal Nutrition, 17, 4, Fouque D., Laville M., 2009, Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. The Cochrane database of systematic reviews, Jul 8;(3):CD doi: / CD pub Fouque D., Laville M., Boissel J.P., Chifflet R., Labeeuw M., Zech P.Y., 1992, Controlled low protein diets in chronic renal insufficiency: meta-analysis. British Medical Journal, 304, 6821, Głąbska D., Włodarek D., Rojek-Trębicka J., 2014, Analiza wiedzy żywieniowej dotyczącej zawartości białka w produktach bogatoskrobiowych w grupie chorych na przewlekłą chorobę nerek. Problemy Higieny i Epidemiologii, 95, Halpin D., Stevens P., Bakhshi L., Benett I., Crowe E., Dodwell M., Dunn R., Forrest C., Goldberg L., Harris K.P.G., John I., Lamb E., McIntyre N., Omarjee S., O Riordan S., Roderick P., Stephens D., Sutton J., Tok M., Chronic kidney disease. National clinical guideline for early identification and management in adults in primary and secondary care. Lavenham Press. London: Royal College of Physicans, Hemmelgarn B.R., Zhang J., Manns B.J., Tonelli M., Larsen E., Ghali W.A., Southern D.A., McLaughlin K., Mortis G., Culleton B.F., 2006, Progression of kidney dysfunction in the community-dwelling elderly. Kidney International, 69, Hwang J.Y., Cho J.H., Lee Y.J., Jang S.P., Kim W.Y., 2009, Family history of chronic renal failure is associated with malnutrition in Korean hemodialysis patients. Nutrition Research and Practice, 3, 3, IDF (International Diabetes Federation), IDF Diabetes Atlas. International Diabetes Federation, 6 th edn, Bruksela,

12 Energy and protein intake in predialysis CKD patients 16. Imai E., Horio M., Yamagata K., Iseki K., Hara S., Ura N., Kiyohara Y., Makino H., Hishida A., Matsuo S., 2008, Slower decline of glomerular filtration rate in the Japanese general population: a longitudinal 10-year follow-up study. Hypertension Research, 31, Kasiske B.L., Lakatua J.D., Ma J.Z., Louis T.A., 1998, A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function. American Journal of Kidney Disease, 31, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), 2013, Definition, identification, and prediction of CKD progression. Kidney International Supplements, 3, 63-72; doi: /kisup Keller C., Katz R., Sarnak M.J., Fried L.F., Kestenbaum B., Cushman M., Shlipak M.G., 2010, Inflammatory biomarkers and decline in kidney function in the elderly: the Cardiovascular Health Study. Nephrology Dialysis Transplantation, 25, Kim H.Y., 2014, Nutritional intervention for a patient with diabetic nephropathy. Clinical Nutrition Research, 3, 1, Kovesdy C.P., Kopple J.D., Kalantar-Zadeh K., 2013, Management of protein-energy wasting in non-dialysis-dependent chronic kidney disease: reconciling low protein intake with nutritional therapy. The American Journal of Clinical Nutrition, 97, 6, Król E., Rutkowski B., 2008, Przewlekła choroba nerek klasyfikacja, epidemiologia i diagnostyka. Forum Nefrologiczne, 1, 1, Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K, Tabel składu i wartości odżywczych żywności, PZWL, Lindeman R.D., Tobin J.D., Shock N.W., 1984, Association between blood pressure and the rate of decline in renal function with age. Kidney International, 26, Moore L.W., Byham-Gray L.D., Scott Parrott J., Rigassio-Radler D., Mandayam S., Jones S.L., Mitch W.E., Osama Gaber A., 2013, The mean dietary protein intake at different stages of chronic kidney disease is higher than current guidelines. Kidney International, 83, Nadolna I., Kunachowicz H., Iwanow K., Potrawy skład i wartość odżywcza. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa, NKF KDOQI (National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), 2002, Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. American Journal of Kidney Diseases 39 (suppl 1), NKF KDOQI (National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), 2003, Clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in chronic kidney disease. American Journal of Kidney Diseases 41 (suppl 3), NKF KDOQI (National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), 2000, Nutrition in chronic renal failure. American Journal of Kidney Diseases 35 (suppl 2), Pan Y., Guo L.L., Jin H.M., 2008, Low-protein diet for diabetic nephropathy: a metaanalysis of randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition, 88, 3,

13 Potrzeby energetyczne i spożycie białka u pacjentów z PChN 31. Pedrini M.T., Levey A.S., Lau J., Chalmers T.C., Wang P.H., 1996, The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a metaanalysis. Annals of Internal Medicine, 124, 7, Riabov S.I., Kucher A.G., Grigor'eva N.D., Kaiukov I.G., Ermakov Iu.A., 2001, Effects of different variants of low-protein diet on progression of chronic renal failure and indices of nutritional status in predialysis stage. Terapevticheskiĭ Arkhiv, 73, 6, Rutkowski B., Małgorzewicz S., Łysiak-Szydłowska W., Ciechanowski K., Czekalski S., Gromadzka-Ostrowska J., Jarosz M., Lichodziejewska-Niemierko M., Łysiak-Szydłowska W., Małgorzewicz S., Manitius J., Wanic-Kossowska M., Smoleński O., Żukowska- Szczechowska E., 2010, Stanowisko dotyczące rozpoznawania oraz postępowania w przypadku niedożywienia dorosłych chorych z przewlekłą chorobą nerek. Forum Nefrologiczne, 3, 2, Schwingshackl L., Hoffmann G., 2014, Comparison of high vs. normal/low protein diets on renal function in subjects without chronic kidney disease: a systematic review and metaanalysis. PloS One, 22;9(5):e doi: /journal.pone ecollection Szponar L., Wolnicka K., Rychlik E., Album fotografii produktów i potraw. IŻŻ, Warszawa, Wansink B., Cheney M.M., Chan N., 2003, Exploring comfort food preferences across age and gender. Physiology and Behavior, 79, 4-5, Wardak J., Głąbska D., Narojek L., Rojek-Trębicka J., 2007, Analysis of the intake of protein and energy by predialysis patients with chronic renal failure receiving essential amino acid ketoanalogues. Roczniki PZH, 58, 1, WHO, 2014, Body mass index BMI WHO, Ageing and health. World Health Organization, WHO/DCO/WHD/ WHO. Protein and amino acid requirements in human nutrition. Report of a Joint WHO/ FAO/ UNU Expert Consultation World Health Organisation. Geneva: United Nations University, Włodarek D., Głąbska D., Rojek-Trębicka J., 2010, Możliwość prowadzenia w okresie przeddializacyjnym skutecznej edukacji dietetycznej i dietoterapii u pacjenta z przewlekłą niewydolnością nerek opis przypadku. Nefrologia i Dializoterapia Polska, 14, Włodarek D., Głąbska D., Rojek-Trębicka J., 2012, Ocena wiedzy żywieniowej, związanej z praktycznym zastosowaniem diety niskobiałkowej, pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w okresie przeddializacyjnym. Nefrologia i Dializoterapia Polska, 16,