PRACE ORYGINALNE. stan neurologiczny chorych w chwili przyjêcia do szpitala, po 24 godzinach,

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Piotr SOBOLEWSKI Monika ŒLEDZIÑSKA Wiktor SZCZUCHNIAK Renata HATALSKA- EREBIEC Marcin GRZESIK Anna SOBOTA Sandomierski Oœrodek Neurologii z Oddzia³em Neurologii i Oddzia³em Udarowym SPZZOZ Ordynator: Dr n. med. Piotr Sobolewski Do ylne leczenie trombolityczne chorych z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu - analiza 1 przypadków. Czêœæ I. Charakterystyka chorych oraz wyniki leczenia Intravenous thrombolysis patients with acute ischemic stroke: the analysis of the 1 cases. Part I. Characteristic of the patients and effectiveness of treatment Dodatkowe s³owa kluczowe: udar niedokrwienny skutecznoœæ leczenia rt-pa Additional key words: ischemic stroke effectiveness of treatment with rt-pa Adres do korespondencji: Dr n. med. Piotr Sobolewski Sandomierski Oœrodek Neurologii z Oddzia³em Neurologii i Oddzia³em Udarowym SPZZOZ ul. Schinzla Sandomierz Tel , piotrsobolewski@poczta.onet.pl, neurologia@sand.pl Wprowadzenie: Do ylne leczenie trombolityczne tkankowym aktywatorem plazminogenu (rt-pa) w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu jest skuteczne i bezpieczne w oknie czasowym do 4,5 godziny od wyst¹pienia objawów. Materia³ i metody: W badanej grupie przeanalizowaliœmy dane demograficzne i logistyczne oraz naczyniowe czynniki ryzyka. Analizowaliœmy stan neurologiczny chorych w chwili przyjêcia do szpitala, po 24 godzinach, po miesi¹cu oraz po 3 miesi¹cach od zachorowania, wykorzystuj¹c skalê National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) oraz wyniki leczenia po 3 miesi¹cach stosuj¹c modified Rankin Score (mrs). Wybrane zmienne porównaliœmy z danymi z rejestru Safe Implementation of Thromboolysis in Stroke (SITS). Wyniki: Od wrzeœnia 26 r. do kwietnia 29 roku w pododdziale udarowym leczyliœmy 87 chorych z udarem niedokrwiennym mózgu, w tym 1 chorych (w wieku od 42 do 88 lat, œrednio 69,74±9,85; 55% mê czyzn) do- yln¹ tromboliz¹ (12,39%). U % chorych leczonych rt-pa stwierdziliœmy chorobê du ych i œrednich naczyñ, u 47% - zator pochodzenia sercowego, u 4% - chorobê ma³ych naczyñ, u 3% - nieznan¹ przyczynê udaru, a u 24% - etiologiê wieloczynnikow¹. Œredni czas od pocz¹tku wyst¹pienia objawów do rozpoczêcia leczenia wyniós³ 8,25±38,77 minut (w oœrodkach raportuj¹cych do SITS- 5 min.). W momencie przyjêcia stan neurologiczny chorych oceniany skal¹ NIHSS wyniós³ œrednio 12,4±4,94 pkt. (SITS - 12), po 24 godzinach - 8,51±6,9; po 7 dniach: 6,51±6,38; po miesi¹cu: 4,27±5,15 i po 3 miesi¹cach: 2,95±3,36. Wyniki wg mrs wynios³y odpowiednio: po 7 dniach - 2,8±1,77; po miesi¹cu - 2,37±2, i po 3 miesi¹cach - 2,±2, Background: Intravenous thrombolytic therapy with recombinant tissue activator (rt-pa) in treating acute ischemic stroke is effective and safe in the time window 4.5 hours after symptom onset. Material and methods: In the study group of patients demographic and logistic data and vascular risk factors were analysed. We also analysed status of the patients at the moment of admission, after 24 hours, one month and 3 months after symptom onset according to National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and results of treatment after 3 months according to modified Rankin Score (mrs). We compared the selective variables with data from the register SITS. Results: Between September 26 and April 29 in the stroke unit in Sandomierz 87 patients with ischemic stroke were treated, including 1 patients (aged 42-88, mean 69.74±9.85; 55% of men) treated with rt-pa (12,39%). In % of patients treated rt-pa large and medium vessel disease, in 47% - cardiogenic embolism, in 4% - small vessel disease, in 3% - other unusual causes and in 24% - infarct multiple etiology were diagnosed. The average time from the onset of the disease to the beginning of the treatment was 8.25±38.77 min. (in SITS centers - 5 min.). At the moment of admission the average neurological conditions in NIHSS 12.3±4.94 (SITS - 12); after 24 hours ±6.9; after 7 days ±6.38; after one month ±5.15 and after 3 months ±3.36 were evaluated. The results according to mrs were respectively: after 7 days - 2.8±1.77; after 1 month ±2. and after 3 months 2.±2.(SITS - 2.5). After 3 months 53% of patients were functionally independent (SITS - 53%), 29% - had moderate or severe disability (- Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 6 7

2 (SITS - 2,5). Po 3 miesi¹cach 53% chorych by³o niezale - nych (SITS - 53%), 29% - wymaga³o opieki (- 32%) i 18% chorych zmar³o (- 15%). Wnioski: W analizowanym okresie w pododdziale udarowym odsetek chorych z udarem niedokrwiennym leczonych rt-pa by³ wysoki. Prezentacja wyników do ylnego leczenia trombolitycznego chorych z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu prowadzonego w ró nych oœrodkach, stanowi wa ny aspekt oceny skutecznoœci i bezpieczeñstwa tej terapii. 32%) and 18% - died (- 15%). Conclusions: In analysed time in stroke unit in Sandomierz the percentage of patients with acute ischemic stroke treated with rt-pa was high. The presentation of results of intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke performed in different centers makes the important aspect of evaluation of the effectiveness and safety of this therapy. Wstêp i cel pracy Choroby naczyniowe mózgu s¹ jedn¹ z najczêstszych przyczyn zgonu i inwalidztwa w wielu krajach na ca³ym œwiecie i ich liczba stale wzrasta [4,18]. Udary mózgowe stanowi¹ trzeci¹ co do czêstoœci przyczynê zgonów, po chorobach serca i nowotworach [19]. Wprowadzenie nowoczesnych i kompleksowych systemów opieki nad chorymi z udarem znacznie polepszy³o wyniki leczenia w tej grupie chorych [7]. Podejmowano wiele prób klinicznych z zastosowaniem leków trombolitycznych, jednak e ich dzia³ania uboczne przewy sza³y korzyœci z ich zastosowania[5,15]. Prze³omem w leczeniu ostrej fazy udaru niedokrwiennego sta³o siê wprowadzenie do leczenia rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-pa) podawanego do ylnie w ci¹gu pierwszych 3 godzin od momentu wyst¹pienia objawów, którego zadaniem jest rekanalizacja zamkniêtego przez zakrzep b¹dÿ zator naczynia [,26]. W 1996 r. w Stanach Zjednoczonych leczenie Alteplaz¹ uzyska³o akceptacjê FDA (Food and Drug Administration) w oparciu o rezultaty badania NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke Trial), a nieco póÿniej w Kanadzie, Japonii, w krajach Ameryki Po³udniowej oraz w Australii []. W Europie wprowadzono do leczenia alteplazê w r. oraz stworzono rejestr procedur trombolitycznych SITS-MOST (Safe Implementation of Thromboolysis in Stroke-Monitoring Study [2,24]. W tym te roku procedura leczenia trombolitycznego zosta- ³a wprowadzona w Polsce [13]. Celem pracy by³a analiza wyników do- ylnego leczenia trombolitycznego chorych z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu leczonych w Oddziale Neurologii z Pododdzia³em Udarowym SPZZOZ oraz porównanie wybranych parametrów z danymi pochodz¹cymi z polskich oœrodków raportuj¹cych do rejestru SITS oraz ze wszystkich oœrodków zg³aszaj¹cych procedury do SITS. Materia³ i metody Analiz¹ objêto chorych leczonych w oddziale udarowym od pocz¹tku wrzeœnia 26 do kwietnia 29 r. Procedury leczenia trobolitycznego zosta³y przeprowadzone zgodnie z protoko³em SITS-MOST w ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Sercowo-Naczyniowych (POLCARD) w latach a w 29 roku w ramach standardowych procedur leczenia udarów w oddzia³ach udarowych. Odstêpstwem od protoko³u byli chorzy powy ej 8 roku ycia, którzy byli leczeni rt-pa w ramach badania the Third International Stroke Trial (IST-3). Alteplazê (Actilyse, Boehringer Ingelheim) podawano do ylnie w dawce,9mg/ kg, 1% dawki leku w bolusie 1-2 minut, a pozosta³¹ czêœæ dawki we wlewie do ylnym w ci¹gu 1 godziny. Tabela I Czynniki ryzyka, typ udaru wg klasyfikacji OCSP oraz wg ICD1. The risk factors, type of stroke according to OCSP and ICD1. Czynniki ryzyka (%) Oddzia³ Udarowy Stan neurologiczny chorych by³ monitorowany przy pomocy skali National Institutes of Heath Stroke Scale (NIHSS). Oceny dokonywano w chwili przyjêcia do szpitala, po 24 godzinach, po 7 dniach oraz po 3 miesi¹cach od leczenia. Funkcjonalny stan chorych oceniono za pomoc¹ modified Rankin Score (mrs) po 7 dniach, po miesi¹cu i po 3 miesi¹cach. Wynik w tej skali -2 oznacza chorych samodzielnych; chorych ze znacznym inwalidztwem, wymagaj¹cych sta³ej pomocy, natomiast 6 - to chorzy którzy zmarli w czasie obserwacji. Wszyscy chorzy mieli wykonywane badania tomografii komputerowej (KT) w chwili przyjêcia do szpitala, w drugiej i w 7 dobie leczenia. Wszystkie wykonane procedury leczenia rt-pa by³y zg³oszone do rejestru SITS (Safe Implementation of Treatments in Stroke) oraz do rejestru TUN- Tromboliza w Udarze Niedokrwiennym (do koñca 28 r.). Wyniki statystyczne opracowano z u yciem programu STATISTICA PL 5,5. W ocenie statystycznej u yto testu niezale noœci c 2. Dla zmiennych wykazuj¹cych rozk³ad normalny podano œredni¹ arytmetyczn¹ oraz odchylenie standardowe. Dane o rozk³adach odbiegaj¹cych Krajowe oœrodki Wszystkie oœrodki Nadciœnienie têtnicze 78, Migotanie przedsionków 37, 32 Choroba wieñcowa 71, Przebyty zawa³ miêœnia sercowego 27, Hiperlipidemia 2, Cukrzyca 17 Palenie papierosów w chwili zachorowania, 26 2 Palenie papierosów w przesz³oœci 21, 15 Wczeœniej przebyty udar mózgu 18, Wczeœniej przebyte TIA 8, OCSP classification (Oxfordshire Community Stroke Project) (%) TACI(Total Anterior Circulation Infarct) 27, 35 PACI(Partial Anterior Circulation Infarct) 47, 47 4 LACI(Lacunar Infarct) 26, POCI(Posterior Circulation Infarct) 1 Etiologiczna klasyfikacja udarów wg ICD1 (%) I63. Zespó³ du ych naczyñ ¹cym zwê eniem ze znacz 17, I63.3 Inne zespo³y du ych naczyñ 5, 28 I63.4 Zator pochodzenia sercowego 47, 34 I63.5 Choroba ma³ych naczyñ 4, 5 11 I63.8 Inne nieznane przyczyny 3, 6 4 I63.9 adne z powy szych (mo e byæ przyczyna wieloczynnikowa) 24, od rozk³adu normalnego przedstawiono jako medianê oraz zakres miêdzykwartylowy. Wyniki W okresie od r. do r. w Oddziale Neurologii z Pododdzia³em Udarowym by³o leczonych 87 chorych z udarem niedokrwiennym mózgu, w tym 1 chorych do- yln¹ tromboliz¹ z u yciem rt-pa. Stanowi- ³o to 12,39% wszystkich chorych z udarem niedokrwiennym w tym okresie. W grupie tej by³o 55,% mê czyzn i 45% kobiet w wieku od 42 do 88 lat (œrednio 69,74±9,85). 24% chorych z tej grupy przeby³ wczeœniej incydenty mózgowe niedokrwienne ( w tym 8 przemijaj¹ce). Z zebranych wywiadów wynika³o, e 13% chorych mia³o niewielkie objawy ubytkowe po wczeœniejszych incydentach udarowych, 4% - znacz¹ce objawy 8 Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 6 P. Sobolewski i wsp.

3 Tabela II Czasy procedur przed- i wewn¹trzszpitalnych. Times of pre-hospital and hospital procedures. Tabela III Wyniki leczenia rt-pa wg skali NIHSS oraz mrs. Results of treatment according to NIHSS and mrs. Czas w minutach od wyst¹pienia objawów do drzwi oddzia³u ratunkowego od drzwi oddzia³u ratunkowego do wykonania badania KT od drzwi oddzia³u ratunkowego do podania leku Oddzia³ Udarowy Krajowe oœrodki Wszystkie oœrodki od wyst¹pienia objawów do podania leku NIHSS w chwili zachorowania po 24 godzinach w 7 dobie N(%) po 3 dniach po 3 miesi¹cach (24,24) 39 (41,94) 52 (59,77) 53 (64,64) 4-7, 28 (28,28) (,66) 19 (21,84) 21 (25,61) , 32 (32,32) (,66) 11 (12,64) 6 (7,32) -2 21, 12 (12,12) 7 (7,53) 3 (3,45) 2 (2,44) > 2 7, 3 (3,3) 3 (3,) 2 (2,3) () Œ rednio (rozstêpy kwartylne) 12,3±4,94 (8,) 8,51±6,9 (9,) 6,51±6,38 (9,) 4,27±5,15 (6,5) 2,95±3,36 (4,) mrs w chwili zachorowania po 24 godzinach w 7 dobie % po miesi¹cu po 3 miesi¹cach,,, 1 6,,, 2 15,, 15, 3 2, 2, 15, 4 17, 12, 5 12, 3, 1, 6 7, 18, Œrednio (rozstêpy kwartylne) 2,8±1,77 (2,) 2,37±2,1 (4,) 2,±2, (3,) Rycina 1 Wyniki leczenia chorych do yln¹ tromboliz¹ po 3 miesi¹cach: w oddziale udarowym, w oœrodkach udarowych w Polsce i wszystkich oœrodkach rejestru SITS. The results of treatment of patients with intravenous thrombolysis in stroke unit in Sandomierz, in stroke centers in Poland and in all SITS centers. Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 6 9

4 ubytkowe, natomiast u 2% - ciê kie inwalidztwo. Œredni czas od zachorowania do badania w izbie przyjêæ wyniós³ 89,46±37,87 min., do wykonania badania KT 11,6 ±39,55 min., do podania leku 8,25±38,77 min. Najdalej oddalone od oddzia³u miejsce zachorowania znajdowa³o siê w odleg³oœci 62.km. Chorzy trafiali do oddzia³u z innych oddzia³ów macierzystego szpitala - 6,%, przywiezieni przez pogotowie z miejsca zachorowania -69,%, b¹dÿ poprzez oddzia³y ratunkowe s¹siednich szpitali -25,%. Chorzy byli przywiezieni do szpitala przez karetki SOR Sandomierz -51, Tarnobrzeg (oddalony o km) -2, Opatów ( km) -17, Now¹ Dêbê (4 km) -5, Staszów (5 km) - 1. Œrednia zastosowana dawka alteplazy wynosi³a 7, mg. Œrednie ciœnienie skurczowe krwi w momencie rozpoczynania podawania leku wynosi³o 153 mmhg, a rozkurczowe 85 mmhg. Naczyniowe czynniki ryzyka oraz typ udaru przedstawia tabela I. Czas trwania procedur przed- i wewn¹trzszpitalnych na tle danych pochodz¹cych z rejestru SITS przedstawia tabela II. W chwili badania chorych w oddziale ratunkowym stan chorych mierzony skal¹ NIHSS wyniós³ œrednio 12,3±4,94 pkt.; po 3 dniach: 4,27±5,15 pkt. a po 3 miesi¹cach. 2,95±3,36 pkt. Szczegó³ow¹ ocenê stanu chorych w poszczególnych okresach od zachorowania przedstawia tabela III. Porównanie wyników leczenia chorych po 3 miesi¹cach w naszym oœrodku, w oœrodkach krajowych oraz we wszystkich oœrodkach zg³aszaj¹cych procedury leczenia trombolityczniego do rejestru SITS przedstawia rycina 1. U 39% chorych zanotowano wczesn¹ poprawê po wlewie rt-pa (poprawê o co najmniej 4 pkt w NIHSS w ci¹gu 2 godzin), u 38% chorych póÿn¹ poprawê (poprawê o co najmniej 4 pkt. w NIHSS w okresie od 2-24 godzin), u 4% chorych wczesn¹ poprawê i póÿniejsze pogorszenie, natomiast u 19% chorych nie zaobserwowano poprawy lub ich stan uleg³ stopniowemu pogorszeniu. 1% chorych zmar³ w pierwszej dobie, 7% w ci¹gu 7 dni od leczenia, 13% w ci¹gu 3 dni, natomiast 18% w ci¹gu 3 miesiêcy. 13% chorych w momencie zastosowania terapii ukoñczy³o 8 rok ycia. Spoœród tej grupy po 9 dniach od leczenia rt-pa 62% pacjentów by³o niezale nych, a % - zmar³o. Omówienie Obowi¹zuj¹c¹ obecnie metod¹ leczenia chorych w ostrej fazie niedokrwiennego udaru mózgu jest do ylna tromboliza alteplaz¹ [1,]. Leczenie rt-pa zosta³o wprowadzone na podstawie wyników kilku randomizowanych badañ: wczeœniej wymienianego badania NINDS, badania ATLANTIS (Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischaemic Stroke), ECASS 1, ECASS 2 (European Cooperative Acute Stroke Study) [,,11,8,3,1]. Pod koniec 28 roku og³oszono wyniki badania ECASS 3, które udowodni³o korzyœci wynikaj¹cych z rozszerzenia okna czasowego do 4,5 godziny [9]. Przedstawiona grupa 1 chorych leczonych rt-pa stanowi³a ponad 12% wszystkich chorych z udarem mózgowym niedokrwiennym leczonych w naszym oddziale w ci¹gu miesiêcy. W tym czasie w kraju procent chorych leczonych trombolitycznie z zastosowaniem alteplazy nie przekracza³ 1% (dane nieoficjalne). W og³oszonej w 28 roku pracy zespo³u II Kliniki Neurologii IPiN w Warszawie, analizuj¹cej ró ne aspekty leczenia trombolitycznego u 1 chorych leczonych w latach -27, chorzy leczeni alteplaz¹ stanowili 8,1% wszystkich chorych hospitalizowanych z udarem niedokrwiennym mózgu []. Wielokrotnie przedstawiane stanowiska grup ekspertów dowodzi³y o koniecznoœci tworzenia specjalnych pododdzia³ów i oddzia³ów leczenia udarów mózgowych i opracowania systemu wspó³pracy z dzia³ami medycyny ratunkowej w oœrodkach, w których mo na by stosowaæ leczenie trombolityczne [2,7,12]. Prawie po³owa chorych poddanych leczeniu trobolitycznemu w naszym oœrodku by³a przywieziona z innych szpitali lub z miejsca zachorowania z terenów obs³ugiwanych przez oddzia³y ratunkowe s¹siednich szpitali, nawet z miejsc zachorowania oddalonych od naszego oddzia³u o ponad 6 km. Pragniemy podkreœliæ, e dobra organizacja pracy oddzia³ów ratunkowych, odpowiednia wiedza cz³onków zespo³ów ratunkowych oraz ich wspó³praca z oœrodkiem lecz¹cym jest mo liwa tak e na terenach wiejsko-miejskich. Wydaje siê, e bardzo wczeœnie uda³o nam siê stworzyæ system wzorcowej wspó³pracy s³u b ratunkowych z centrum leczenia udarów, zalecany przez grupê ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Uk³adu Sercowo-Naczyniowego POLKARD [17]. Œredni czas od zachorowania do podania leku wyniós³ w naszym oœrodku 8 minut, w opublikowanych danych w 27 roku z rejestru SITS- MOST minut, a w populacji chorych warszawskich 155 minut [24,]. W pracy Grotta i wsp. z oœrodka w Houston, w której przeanalizowano -miêdzy innymi- ró ne parametry logistyczne, u chorych leczonych trombolitycznie, czas od zachorowania do leczenia wynosi³ 137 minut [6]. Œredni czas od przyjêcia do oddzia³u ratunkowego do podania leku wyniós³ 59 minut, co œwiadczy o doœæ dobrej organizacji s³u b w szpitalu, ale wskazuje tak e na mo liwoœæ skrócenia procedur. W wy ej cytowanej pracy z populacji warszawskiej czas procedur szpitalnych wyniós³ 82 minuty, a w rejestrze SITS-MOST 68 minut, a w oœrodku w Houston 68 minut [24,,6]. Œrednia wieku obu grup by³a porównywalna, natomiast stan neurologiczny chorych w momencie przyjêcia oceniany w NIHSS w naszej grupie wynosi³ 12 pkt., a w populacji pacjentów warszawskich 8 pkt., danych rejestru SITS-MOST 12 pkt., a w grupie chorych w badaniu NINDS pkt., populacji z badania w Houston pkt. [,24,,6]. Wyniki leczenia by³y porównywalne: odsetek chorych, osi¹gaj¹cych po 3 miesi¹cach w zmodyfikowanej Skali Rankina -2 pkt. (chorzy samodzielni) w naszym materiale wyniós³ 55%, natomiast czêstoœæ zgonów - 18%, w materiale chorych leczonych w Warszawie wynios³y odpowiednio: 61% i % []. Odsetek chorych z wynikiem -2 w mrs po 3 miesi¹cach, podany dla wszystkich chorych leczonych alteplaz¹ wpisanych do rejestru SITS do kwietnia 29 wyniós³ odpowiednio: niezale ni - 51%, zgony - %, dla chorych wpisanych do rejestru z naszego kraju wyniós³ odpowiednio: 54% i 18% [21]. W badaniu NINDS odsetek chorych wyleczonych i w pe³ni samodzielnych wynosi³ tylko 39%, w metaanalizie wszystkich randomizowanych kontrolowanych badañ (RCTs- randomized controlled trias) - 49%, natomiast w opublikowanych w 27 roku wynikach rejestru SITS- MOST - 54% [, 24,25]. W opisie czynników ryzyka pragniemy zwróciæ uwagê na grupê 7 chorych z rozpoznaniem choroby nowotworowej, w tym u 3 chorych przebytej, 1 chorego z bia³aczk¹ limfo blastyczn¹, natomiast u pozosta³ych rozpoznanej w trakcie hospitalizacji. Wyniki leczenia w tej grupie chorych po 3 miesi¹cach od podania leku, nie odbiega³y od pozosta³ych. Protokó³ wy³¹czenia SITS- MOST wymienia jako przeciwwskazanie do leczenia trombolitycznego tylko nowotwory o wysokim ryzyku krwawienia [2]. W powy szej pracy omówiliœmy wyniki leczenia trombolitycznego naszej grupy chorych, porównaliœmy je z wynikami dotychczas opublikowanych najwa niejszych randomizowanych kontrolowanych badañ, z wynikami rejestru SITS-MOST oraz z wynikami leczenia chorych w Polsce na podstawie jedynej pracy opublikowanej w 28 roku z oœrodka warszawskiego. W drugiej czêœci pracy przedstawiamy analizê badañ obrazowych z odniesieniami do stanu klinicznego i do wystêpuj¹cych powik³añ, przeprowadzamy analizê ukrwotocznieñ i zgonów. Piœmiennictwo 1. Adams H.P., Del Zoppo G., Alberts G. et al.: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 27, 38, Alberts M.A., Latchaw R.E., Selman W.R. et al.: For the Brain Attack Coalition: Recommendations for Comprehensive Stroke Centres. A consensus statement from the Brain Attack Coalition. Stroke 25, 36, Clark W.M., Wissman S., Albers G.W. et al.: Recombinant Tissue-type plasminogen activator (alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset-the ATLANTIS Study: a randomized controlled trial. JAMA 1999, 282, Cz³onkowska A., Ryglewicz D., Weisbein T. et al.: A prospective community-based study of stroke in Warsaw, Poland. Stroke 1994, 25, Donna G.A., Davies S.M., Chambers B.R. et al.: Trials of streptokinase in severe acute ischemic stroke. Lancet 1995, 345, Grotta J.C., Burgin W.S., El-Mitwalli A. et al.: Intravenous Tissue Plasminogen Activator Therapy for Ischemic Stroke. Arch Neurol 21, 58, Grupa Ekspertów NPPiLUM. Rekomendacje Grupy Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Organizacja pododdzia³ów udarowych. Neur Neurochir Pol, 37 (supl. 6), Hacke W., Donnan G., Fieschi C. et al.: Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-pa stroke trials. Lancet 24, 363, Hacke W., Kaste M., Bluhmki E. et al.: Thrombolysis with Alteplase 3 to 4,5 Hours after Acute Ischaemic Stroke. N. Engl. J. Med. 28, 359, Hacke W., Kaste M., Fieschi C. et al.: Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolysis therapy with intravenous alteplase in acute ischemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian 24 Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 6 P. Sobolewski i wsp.

5 Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998, 352, Hacke W., Kaste M., Fieschi C. et al.: Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995, 274, Kaste M., Olsen TS., Orgogozo JM. et al.: for the EUSI Executive Committee: Organization of stroke care: education, stroke units and rehabilitation. Cerebrovasc. Dis. 2, 1 (Suppl. 3), Kobayashi A., Skowroñska A., Litwin T. et al.: Lack of experience of intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke does not influence the proportion of patients treated. Emerg. Med. J. 27, 24, 96.. Litwin T., Kobayashi A., Skowroñska M., Cz³onkowska A.: Leczenie trombolityczne udaru niedokrwiennego mózgu do 3 godzin od wyst¹pienia objawów u 1 pierwszych pacjentów. Neur. Neurochir. Pol. 28, 42, MAST-I Group. Randomised controlled trial of streptokinase, aspiryn and combination of both in treatment of acute ischemic stroke. Lancet 1995, 346, NINDS. NINDS rt-pa stroke study group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 19, 333, Organizacja leczenia udaru mózgu. w Postêpowanie w udarze mózgu. Wytyczne Grypy Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Uk³adu Sercowo-Naczyniowego POLKARD. Neur Neurochir Pol 28, 42 (Suppl. 3), Paul S.L., Srikanth V.K., Thrift A.G.: The large and growing burden of stroke. Curr. Drug Targets 27, 8, Rosamond W., Flegal K., Friday et al.: Heart disease and stroke statistics - 27 update. A raport from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 27, 115, e SITS Monitoring Study (SITS-MOST) Final Study Protocol. [cited 25 Feb 15]; pages 1-65:[137 screens]. Dostêpne na: SM_Protocol/SITS-MOST_final_protocol.pdf. 21. SITS-MOST Safety Outcome Details. Detailed Center Reports. Dostêpne na: Outcome Details.. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke Rt-PA Stroke Study Group. N. Engl. J. Med. 1995, 333, The European Stroke Initiative Executive Committee and EUSI Writing Committee. European Stroke Initiative recommendations for stroke management - update. Cerebrovasc. Dis.,, Wahlgren N., Ahmed N., Davalos A. et al.: Thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke- Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet 27, 369, Wardlaw J., del Zoppo G., Yamaguchi T. et al.: Thrombolysis for acute ischemic stroke. Cochrane Database Syst rev, issue 3. Art. No.: CD Zangerle A., Kiechl S., Spiegel M. et al.: Recanalization after thrombolysis in stroke Patients: predictors and prognostic implications. Neurology 27, 68, 39. Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 6 241