Informacja. Bo liczy się każda minuta. Twój przedstawiciel Boehringer Ingelheim udzieli informacji gdzie wysłać niniejszy formularz

Transkrypt

1 PROCEDURA ALARMOWA "RYZYKO UDARU MÓZGU FORMULARZ GROMADZENIA DANYCH Dla WSZYSTKICH rozpoczętych postępowań dotyczących podejrzenia udaru mózgu Informacja Nazwa szpitala Nazwisko, imię i stanowisko członka zespołu projektowego odpowiedzialnego za formularz Etap nr Formularz nr Bo liczy się każda minuta Niniejszy formularz jest kluczowym narzędziem mającym na celu pomóc szpitalom uczestniczącym w THE QUICK INITIATIVE czas to mózg zmniejszyć opóźnienia i poprawić wspólne działanie służb medycznych podczas postępowania w udarze mózgu. Członkowie zespołu szpitalnego biorący udział w projekcie powinni wypełnić formularz dotyczący analizy postępowania w udarze mózgu dla KAŻDEGO postępowania w Izbie przyjęć i/lub na Oddziale leczenia udarów, niezależnie od tego czy podejrzenie udaru jest potwierdzone. Wszystkie informacje zawarte w niniejszym formularzu są ściśle poufne i będą użyte wyłącznie w kontekście projektu dotyczącego udaru mózgu. Godziny powinny być zapisywane w formacie 24-godzinnym, (np. godziny od 00h:00 do 23h:59). Pierwsze rozpoznanie sypmtomów udaru mózgu oznacza się jako Dzień 1. Kolejne dni jako Dzień 2, 3 itd. Np. czas rozpoznania pierwszych objawów udaru (Dzień 1, 23:00); czas przyjazdu do szpitala (= godz. rejestracji w Izbie przyjęć) (Dzień 2, 01:00) Twój przedstawiciel Boehringer Ingelheim udzieli informacji gdzie wysłać niniejszy formularz Ważne: nie zapomnij zrobić kopii tego dokumentu przed wysłaniem

2 STAN POGOTOWIA ORAZ FAZA PRZEDSZPITALNA 1. Pojawienie się pierwszych objawów udaru mózgu w przypadku udaru podczas snu, proszę podać czas przybliżony 2. Czy skontaktowano się z pogotowiem ratunkowym? (112, 999) jeśli pacjent dostał udaru w szpitalu, proszę wybrać nie, ale zespół pogotowia ratunkowego nie zapewnił odpowiedniej opieki 3. Jeśli tak, zarejestrowana godzina rozmowy telefonicznej znana 4. Kto zajął się transportem do Izby Przyjęć szpitala lub na Oddział leczenia udarów mózgu? Karetka pogotowia z lekarzem Karetka pogotowia bez lekarza Karetka pogotowia przesłana z innego szpitala Objawy udaru pojawiły się w szpitalu Pojazd prywatny Inne: (proszę podać) 5. Czy lekarze pogotowia ratunkowego porozumieli się z neurologiem Oddziału leczenia udarów mózgu? wiadomo Jeżeli tak, to o której godzinie znana

3 6. Czas przyjazdu do szpitala (= godz. rejestracji w Izbie przyjęć) Jeśli pacjent dostał udaru mózgu w szpitalu, proszę podać czas pojawienia się pierwszych objawów jako czas przyjazdu do szpitala 7. Pacjent został przyjęty przez (proszę wybrać tylko jedną opcję): Izba przyjęć SOR Oddział leczenia udarów mózgu bezpośrednio Oddział diagnostyki obrazowej bezpośrednio Udar mózgu pojawił się w szpitalu Godzina konsultacji medycznej w Izbie Przyjęć np. z lekarzem ostrego dyżuru, neurologiem, innym lekarzem 8. Czy podczas postępowania użyto protokołu oceny NIHSS? Jeśli tak, to w przypadku gdy pacjent został przywieziony karetką pogotowia, czy protokół NIHSS został zastosowany przed przyjazdem do szpitala? 9. Jeśli pacjent został przywieziony karetką pogotowia, czy pierwszy pobór krwi nastąpił w karetce w drodze do szpitala? 10. Godzina pobrania pierwszych próbek krwi Bez względu gdzie zostały pobrane Krew nie została pobrana Krew została pobrana w innym szpitalu 11. Godzina otrzymania próbek krwi przez laboratorium Bez względu czy zostały przeanalizowane bezpośrednio po otrzymaniu czy też nie znana

4 12. Godzina otrzymania pierwszych wyników (tzn. godzina, w której lekarz mógł podjąć natychmiastową decyzję dotyczącą leczenia, dzięki uzyskanym wynikom) znana 13. Czy laboratoruim diagnostyczne zostało uprzedzone o wymaganej analizie przed otrzymaniem próbek? wiadomo 14. Wykonane obrazowanie medyczne pierwszego rzutu: Rezonans magnetyczny (MRI) Tomografia komputerowa Perfuzyjny Rezonans magnetyczny (MRI) Perfuzyjna tomografia komputerowa Wstępne obrazowanie medyczne wykonano w innym szpitalu wykonano obrazowania medycznego Godzina pierwszego obrazowania Godzina ostatniego obrazowania: 15. Obrazowanie medyczne drugiego rzutu: wykonano obrazowania medycznego drugiego rzutu Rezonans magnetyczny (MRI) Tomografia komputerowa Perfuzyjny Rezonans magnetyczny (MRI) Perfuzyjna tomografia komputerowa Godzina rozpoczęcia Godzina zakończenia 16. Godzina pierwszej konsultacji z neurologiem było konsultacji z neurologiem

5 17. Godzina podjęcia decyzji lekarskiej przez neurologa Jeśli decyzja lekarska nie została podjęta przez neurologa, proszę podać kto ją podjął 18. Czy pacjent przeszedł udar mózgu? 19. Jeżeli tak, to czy był to: Ostry udar niedokrwienny Krwotok śródmózgowy 20. Jeśli u pacjenta rozpoznano ostry udar niedokrwienny, czy pacjent przeszedł terapię trombolityczną? Droga podania leku Dożylnie Dotętniczo Obie znana Czas rozpoczęcia terapii 21. Jeżeli istnieje procedura alarmowa "ryzyko udaru mózgu", to czy była ona zastosowana w tym szczególnym postępowaniu? wiadomo Alert nei skok procedura? 22. Inne uwagi