PRACE POGL DOWE. Wprowadzenie: Tomografia komputerowa. badaniem diagnostycznym u chorych z udarem niedokrwiennym

Transkrypt

1 PRACE POGL DOWE Piotr SOBOLEWSKI Monika ŒLEDZIÑSKA Wiktor SZCZUCHNIAK Marcin GRZESIK Anna SOBOTA Renata HATALSKA- EREBIEC Do ylne leczenie trombolityczne chorych z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu - analiza 1 przypadków. Czêœæ II. Badania obrazowe, analiza powik³añ krwotocznych i zgonów Intravenous thrombolysis patients with acute ischemic stroke- the analysis of the 1 cases. Part II. Neuroimaging, the analysis of hemorrhagic complications and deaths Sandomierski Oœrodek Neurologii z Oddzia³em Neurologii i Oddzia³em Udarowym SPZZOZ w Sandomierzu Ordynator: Dr n. med. Piotr Sobolewski Dodatkowe s³owa kluczowe: udar niedokrwienny badania obrazowe powa ne powik³ania Additional key words: ischemic stroke neuroimaging adverse events Adres do korespondencji: Dr n. med. Piotr Sobolewski Sandomierski Oœrodek Neurologii z Oddzia³em Neurologii i Oddzia³em Udarowym SPZZOZ ul. Schinzla Sandomierz Tel , piotrsobolewski@poczta.onet.pl, neurologia@sand.pl Wprowadzenie: Tomografia komputerowa (KT) pozostaje nadal podstawowym badaniem diagnostycznym u chorych z udarem niedokrwiennym mózgu. G³ówn¹ rol¹ badania tomograficznego jest ró nicowanie udaru niedokrwiennego i krwotocznego, wykluczenie innych schorzeñ oraz poszukiwanie wczesnych zmian radiologicznych udaru niedokrwiennego. Materia³ i metody: W badanej grupie analizowano wyniki wyjœciowych badañ KT oraz badañ wykonanych w 2 i w 7 dobie od zachorowania, pod k¹tem odleg³ych wyników leczenia, wyst¹pienia powa - nych objawów niepo ¹danych oraz zgonów. Wyniki: Analiz¹ objêto 1 chorych leczonych rt-pa w oddziale udarowym od wrzeœnia 26 do kwietnia 29 r. U ponad 1/3 chorych, pierwsze badanie KT by³o prawid³owe, u 1/3 stwierdzono stare zmiany, a u 1/3 wczesne zmiany niedokrwienne. Po 3 miesi¹cach w najgorszym stanie klinicznym byli chorzy, u których w pierwszym badaniu KT stwierdzono wczesne zmiany niedokrwienne, a w kontrolnych badaniach KT, chorzy u których stwierdzono rozleg³e zmiany niedokrwienne w zakresie têtnicy mózgu œrodkowej (MCA) lub têtnicy szyjnej wewnêtrznej (ICA). W grupie tej stwierdzono równie najwiêcej zgonów (udar obejmuj¹cy ca³y obszar unaczynienia MCA, p<,1; udar w zakresie ICA, p<,1), a tak e w grupie chorych z obecnymi w pierwszym badaniu KT starymi zmianami niedokrwiennymi (33%; p<,1) oraz w grupie chorych z obrzêkiem mózgu, towarzysz¹cym zmianom niedokrwiennym w badaniach kontrolnych (34%; p<,1). Transformacje krwotoczne wyst¹pi³y u 18% chorych. W tej grupie stwierdziliœmy wy sze ryzyko zgony w ci¹gu 3 miesiêcy od zachorowania (p<,1). Wnioski: Badania obrazowe Introduction: Computed tomography (CT) remains the basic diagnostic examination in patients with ischaemic stroke. The main purpose of CT examination is distinguishing between hemorrhagic and ischemic stroke, exclusion of other diseases and revealing early ischemic radiological changes. Material and methods: The results of baseline CT scans and CT performed on 2nd and 7th days after symptom onset, in terms of patients' long-term outcome, presence of serious adverse events and deaths within 3 months were analyzed. Results: The analysis included 1 patients treated with rt-pa in stroke unit from September 26 to April 29. More than one third of patients had normal baseline CT, in one third - old ischemic changes and in one third - early ischemic changes were revealed. After 3 months the patients who had early changes in baseline CT, and those who had extensive ischemic changes in the area of MCA (middle cerebral artery) or ICA (internal carotid artery) had the worst clinical status. In this group deaths appeared most often (in a subgroup with ischemic signs in the whole territory of MCA, p<.1 and in a group of patients with stroke in the ICA territory, p<.1), similarly to a group of patients with old changes in baseline CT (34.3% died; p<.1) and a group with cerebral edema in control CT (32.4% ; p<.1). Hemorrhagic transformation appeared in 18% of patients. In this group of patients we found higher risk of death within 3 months after stroke onset(p<.1). Conclusions: The imaging examinations are very important in process of qualification of patients for thrombolytic treatment. Safety of intravenous thrombolysis in patients with ischemic stroke depends on the detailed analyses of the CT scans. 242 Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 6 P. Sobolewski i wsp.

2 stanowi¹ wa ne ogniwo w kwalifikacji chorych do leczenia trombolityczniego. Od dok³adnej analizy wyników badañ tomograficznych zale y bezpieczeñstwo stosowania do ylnej trombolizy u chorych z ostrym udarem niedokrwiennym. Wprowadzenie Decyzjê o leczeniu trombolitycznym podejmuje siê po przeprowadzeniu badania neurologicznego, badañ laboratoryjnych i obrazowych. Podstawowym badaniem przy kwalifikacji chorych pozostaje nadal tomografia komputerowa (KT) [29]. Badanie KT winno byæ wykonane mo liwie jak najszybciej, a jego g³ówn¹ rol¹ jest ró nicowanie udaru niedokrwiennego i krwotocznego oraz wykluczenie innych schorzeñ, mog¹cych wywo³ywaæ objawy ogniskowe [9]. W pierwszym badaniu radiologicznym poszukuje siê wczesnych zmian radiologicznych udaru niedokrwiennego, takich jak: zatarcie granic j¹der podkorowych, wyg³adzenie bruzd kory mózgu czy hiperdensyjny sygna³ têtnic mózgowych [125,27-29,38]. Kontrolne badanie KT winno byæ wykonane po 24 godzinach od momentu leczenia lub wczeœniej, gdy wystêpuje gwa³towne pogorszenie stanu chorego oraz po kilku dniach (zaleca siê najczêœciej w 7 dobie od leczenia), gdy dopiero po takim okresie mo emy dokonaæ ostatecznej oceny radiologicznej skutecznoœci leczenia rt- PA oraz obecnoœci ewentualnych zmian krwotocznych [7,1]. KT jest uznawane za badanie wystarczaj¹ce, gdy rezonans magnetyczny (MR) jest zazwyczaj mniej dostêpny w systemie dy urowym, choæ badanie to pozwala wczeœniej wykryæ zmiany niedokrwienne w mózgu [17,18]. Do ylne leczenie trombolityczne wi¹ e siê z ryzykiem powik³añ, g³ównie krwotocznych, szczególnie u chorych z wysokim ciœnieniem têtniczym oraz u chorych, którzy wczeœniej przyjmowali leki przeciwp³ytkowe lub przeciwkrzepliwe [3,5,3,35]. Wtórne krwawienia mog¹ byæ bezobjawowe b¹dÿ mog¹ ³¹czyæ siê z pogorszeniem stanu neurologicznego. Transformacje krwotoczne dzielimy na: zawa³y krwotoczne (HI- Haemorrhagic Infarction), czyli drobne, niejednorodne lub zlewne wybroczyny w obrêbie strefy zawa³u, bez efektu masy, których wyst¹pienie po leczeniu trombolitycznym uznaje siê jako prawid³owy przebieg leczenia; krwotoki mi¹ szowe (PH - Perenchymal Hematoma), w obrêbie zawa³u z efektem masy, które najczêœciej wi¹ ¹ siê z pogorszeniem stanu chorego; oraz krwotoki oddalone od strefy zawa³u, które mog¹ tak- e sugerowaæ wspó³wystêpowanie innej patologii jak leukoaraioza czy amyloidoza [34]. Je eli w wyniku ukrwotocznienia nast¹pi³o pogorszenie siê stanu neurologicznego chorego to wówczas rozpoznaje siê objawowy krwotok œródmózgowy SICH (Symptomatic Intracerebral Haemorrhage), który jest ró nie definiowany w ró - nych badaniach klinicznych [137,39]. W wyniku dzia³ania alteplazy mog¹ wystêpowaæ równie krwotoki z innych uk³adów, a w szczególnoœci z przewodu pokarmowego, z dróg moczowych, a tak e - nawet bardzo rozleg³e - krwotoki do pow³ok cia³a [6]. Po zastosowaniu rt-pa mo na siê tak e spodziewaæ wyst¹pienia reakcji anafilaktycznej, objawiaj¹cej siê najczêœciej obrzêkiem jêzyka [19,31]. Materia³ i metody Analiz¹ objêto chorych leczonych w oddziale udarowym od pocz¹tku wrzeœnia 26 do 17 kwietnia 29 r. Procedury leczenia trobolitycznego zosta³y przeprowadzone zgodnie z protoko³em (Safe Implementation of Thromboolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST) w ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Sercowo-Naczyniowych (POLCARD) w latach 26-28, a w 29 roku w ramach standardowych procedur leczenia udarów w oddzia³ach udarowych. Odstêpstwem od protoko³u byli chorzy powy ej 8 roku ycia, którzy byli leczeni rt-pa w ramach badania the Third International Stroke Trial (IST-3). Alteplazê (Actilyse, Boehringer Ingelheim) podawano do ylnie w dawce,9mg/kg, 1% dawki leku w bolusie 1-2 minut a pozosta³¹ czêœæ dawki we wlewie do ylnym w ci¹gu 1 godziny. Stan chorych by³ monitorowany przy pomocy skal: National Institutes of Heath Stroke Scale (NIHSS) oraz modified Rankin Score (mrs). Oceny dokonywano w chwili przyjêcia do szpitala, po 24 godzinach, po 7 dniach oraz po 3 miesi¹cach od leczenia. Badania KT wykonano aparatem firmy General Electric GE HiSpeed Mx/i w chwili przyjêcia, po 24 godzinach i w 7 dobie. Przeprowadzono korelacje pomiêdzy wynikami badania KT i wczesnym oraz póÿnym efektem leczenia oraz przeanalizowano, jakie czynniki mog³y wp³yn¹æ na wyst¹pienie wtórnych krwotoków i zgonów. Na koñcu dokonano analizy zgonów w grupie chorych leczonych trombolitycznie. Wyniki statystyczne opracowano z u yciem programu STATISTICA 5.5. W ocenie statystycznej u yto testu niezale noœci c 2. Dla zmiennych wykazuj¹cych rozk³ad normalny podano œredni¹ arytmetyczn¹ oraz odchylenie standardowe. Dane o rozk³adach odbiegaj¹cych od rozk³adu normalnego przedstawiono jako medianê oraz zakres miêdzykwartylowy. Wyniki Wyniki badañ KT wykonanych w chwili przyjêcia do szpitala przedstawia tabela I. U ponad 1/3 chorych, pierwsze badanie KT by³o prawid³owe, u pozosta³ych chorych stwierdzano stare zmiany niedokrwienne, leukoaraiozê, œwie e zmiany niedokrwienne lub wspó³wystêpowanie ró nych patologii. Tabela II i III przedstawiaj¹ wyniki badañ KT w 2 oraz w 7 dobie po leczeniu oraz korelacje pomiêdzy wynikami badañ KT i stanem neurologicznym chorych po miesi¹cu i po 3 miesi¹cach. Nieprawid³owy wynik badania KT stwierdzono w 2 dobie u 77%, a w 7 dobie u 8% chorych. Niewielkie zmiany niedokrwienne stwierdzono w 2 i 7 dobie u ponad 3%, natomiast rozleg³e zmiany, najczêœciej po³¹czone z obrzêkiem mózgu, stwierdzono u podobnego odsetka chorych. W najgorszym stanie klinicznym po miesi¹cu i po 3 miesi¹cach od leczenia wg skal NIHSS i mrs byli chorzy, u których w pierwszym badaniu KT stwierdzono wczesne zmiany niedokrwienne, a w szczególnoœci obrzêk kory i zatarcie bruzd, a w badaniach kontrolnych chorzy u których stwierdzono rozleg³e zmiany niedokrwienne w zakresie MCA lub ICA. Najwiêcej zgonów w ci¹gu 9 dni stwierdzono w grupie chorych z obecnymi w pierwszym badaniu KT starymi zmianami niedokrwiennymi (33% chorych ze starymi zmianami niedokrwiennymi zmar³o; p<,1) oraz w grupie chorych z obrzêkiem Tabela I Badanie KT w chwili przyjêcia do szpitala. The CT scans at the moment of admission to hospital. W ynik badania KT % wynik KT 35, Nieprawid³owy wynik KT 65, Leukoaraioza 7, Stare zmiany niedokrwienne 35, Wczesne zmiany niedokrwienne (razem) 3 -zatarcie istoty szarej i bia³ej okolicy j¹der podkorowych 2 -obrzêk korowy i sp³ycenie bruzd 1 -hipedensyjna têtnica mózgu œrodkowa mózgu towarzysz¹cym zmianom niedokrwiennym w badaniach kontrolnych (34%; p<,1). Wtórne krwotoki wyst¹pi³y u 18% chorych, jednak u po³owy tych chorych (9%) odnotowano wczesn¹ lub póÿn¹ poprawê i tylko w 4% przypadków mo na potwierdziæ, e stan ten móg³ przyczyniæ siê do pogorszenia stanu chorych i w konsekwencji zgon. Korelacje pomiêdzy typem transformacji krwotocznej a dalszym rokowaniem przedstawia tabela IV, natomiast korelacje pomiêdzy wynikiem pierwszego badania KT, a czêstoœci¹ wystêpowania poszczególnych typów transformacji krwotocznych przedstawia tabela V. Najczêœciej wtórne krwotoki wystêpowa³y u chorych, u których w pierwszym badaniu KT stwierdzono stare zmiany niedokrwienne, czyli w grupie chorych, którzy przebyli ju wczeœniej objawowy lub niemy udar niedokrwienny (8%), co stanowi³o prawie po³owê chorych z wtórnym ukrwotocznieniem, nie stwierdzono jednak istotnoœci statystycznej. Tabela VI przedstawia czêstoœæ wystêpowania SICH w populacji pacjentów z oddzia³u udarowego w Sandomierzu, w polskich oœrodkach raportuj¹cych procedury leczenia trombolitycznego do rejestru SITS oraz we wszystkich oœrodkach raportuj¹cych do SITS. Najczêœciej wtórne krwotoki wystêpowa- ³y w grupach chorych: ocenianych przy przyjêciu wg NIHSS w przedziale 8-15 pkt. (1%), w wieku od 71-8 lat (1%) oraz chorych, którzy przed hospitalizacj¹ przyjmowali leki przeciwp³ytkowe (11%). Wyst¹pienie wtórnego ukrwotocznienia (niezale nie od typu), istotnie wp³ywa³a na wyst¹pienie zgonu w ci¹gu 9 dni od zachorowania (p<,1). W ci¹gu 3 miesiêcy od zachorowania zmar³o 18 chorych. U 2/3 przyczyn¹ zgonu by³o nieskuteczne leczenie trombolityczne, czyli brak rekanalizacji zamkniêtego naczynia, u 5 chorych stwierdzono wtórny œródmi¹ szowy krwotok œródmózgowy ze wspó³istniej¹cym rozleg³ym udarem niedokrwiennym, a w 1 przypadku krwotok z przewodu pokarmowego w 3 dobie leczenia. Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 6 243

3 Tabela II Badanie KT w 2 i w 7 dobie leczenia. The CT scans on the 2nd and the 7th day of treatment. - cerebral oedema - klasyfikacja wg SITS Monitoring Study (SITS-MOST) Final Study Protocol. Tabela III Stan chorych po 3 miesi¹cach w zale noœci od stwierdzanych zmian w wyjœciowym badaniu KT oraz w badaniach KT w 2 i 7 dobie hospitalizacji. The patients' condition dependent on radiological changes in baseline CT and in CT performed on the 2nd and the 7th day of treatment. W ynik badania KT 2 doba % 7 doba % wynik KT(bez nowego ogniska) 23, 2 Nieprawid³owy wynik KT 77, 8, w zakresie MCA< 3% 33, 3 w zakresie MCA> 3% 39, 38, Rozleg³y udar w zakresie ICA Udar w zakresie tylnego kr¹ enia Obrzêk mózgu 39, 35, 1 15, , 15, 3 8, 6, Wynik badania KT w 1 dobie MCA -middle cerebral artery, ICA - internal carotid artery, - cerebral oedema Tabela IV Wtórne krwotoki po leczeniu rt-pa. Hemorrhagic transfotmation after rt-pa treatment. NIH po miesi¹cu R odzaj krwawienia œródmózgowego % Bez poprawy NIH po 3 miesi¹cach Poprawa mrs po miesi¹cu MRS po 3 miesi¹cach Poprawa i póÿniejsze pogorszenie Zgony do miesi¹ca Pogorszenie HI1 HI2 PH1 7, 3, PH2 3, PHr1 3, PHr2, Razem 18, 9, 3, 7,; p<,1 HI 1 - Haemorrhagic Infarct type HT 1 - Haemorrhagic infarct type PH 1 -Parenchymal Haematoma type PH 2 - Parenchymal Haeatoma type PHr 1 - Parenchymal Haemtoma Remote Type PHr 2 - Parenchymal Haematoma remote type 2 - klasyfikacja wg ECASS II. Zgon do 3 miesiêcy P rawid³owy obraz KT 3,24±5,3 () 1,62±35 (3,) 1,71±79 (3,) 54±2 (3,) 2 3 L eukoaraioza 2,±76 (3,) 2,2±49 (3,) 1,86±19 (3,) ±8 (3,) S tare zmiany niedokrwienne 4,85±8 (7,) 3,59±3,38 (5,) 3,6±14 () 86±3 (5,) 9 12 p<,1 W czesne zmiany niedokrwienne (razem) 5,8±77 (6,) 4,±3,96 (6,) 2,7±99 (3,) 37±14 (3,) 4 5 Z atarcie istoty szarej bia³ej 4,94±5,45 (7,) 4,5±47 (5,) 2,9±19 () 62±36 () 4 4 O brzêk korowy, zatarcie bruzd 6,33±5,94 (6,) 4,33±47 (8,) 3,± () 55±3 () 3 3 H iperdensyjna têtnica œrodkowa 5,4±3,17 (5,) 4,6±63 (3,) 2,1±53 (3,) 9±45 (23,) 1 Wynik badania KT w 2 i 7 dobie N iewielkie zmiany ogniskowe 3,46±82 (5) 2,68±3,4 () 2,15±1 () 81±6 3,) 2 2 Z miany w zakresie MCA < 3% 5,13±7,14 (8,5) 2,4±3 () 2,±35 (3,) 89±47 () Z miany w zakresie MCA > 3% 6,35±58 () 5,13±3,65 (5,5) 2,94±3 (,) 65±46 () R ozleg³y udar w zakresie MCA (ca³y obszar MCA) 5,94±5,67 (6,) 3,2±3,34 () 3,39±6 () 3,22±3 (5,) 5 7 p<,5 R ozleg³y udar w zakresie ICA 17,5±12 (3,) - 5,±,82 () 6,±, (,) 2 4 p<,1 O brzêk mózgu 8,14±6,37 () 4,77±3,79 (6,) 3,54±91 () 3,46±19 () 7 11 p<,1 C OED 1 4,64±13 () 2,67±5 () 2,47±81 () 13±92 (3,) C OED 2 46±5,75 (7,) 7,22±3,99 () 3,75±61 () 88± (3,5) 3 5 C OED 3 15±9, (13,) 6,±5,29 () 4,75±5 (5) 62±2 (5) 3 4 Zgon Omówienie Prawid³owa ocena kliniczna i radiologiczna chorych z udarem niedokrwiennym mózgu stanowi podstawê do prawid³owej kwalifikacji chorych do leczenia trombolityczniego. W grupach pacjentów pochodz¹cych z ró nych badañ istniej¹ ró nice w ocenie radiologicznej obecnoœci wczesnych zmian niedokrwiennych u chorych poddawanych leczeniu trombolitycznemu. Wardlow i Mielke poddali ocenie badania tomograficzne u 3468 chorych z 15 badañ klinicznych. Œrednia czu³oœæ i swoistoœæ wykrywania wczesnych radiologicznych objawów udaru niedokrwiennego w badaniu tomograficznym wynosi³y odpowiednio 66% (2-87%) i 87% (56-1%) W grupie chorych ze stwierdzanymi wczesnymi radiologicznymi objawami udaru niedokrwiennego obserwowano gorszy efekt kliniczny leczenia [38]. Stwierdzenie wczesnych objawów udaru niedokrwiennego jest bardzo wa ne w aspekcie radiologicznego prognozowania jego rozleg³oœci. Szczególn¹ uwagê zwraca³ na ten problem 244 Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 6 P. Sobolewski i wsp.

4 Tabela V Wystêpowanie wtórnych krwotoków po leczeniu rtpa w zale noœci od wyniku pierwszego badania KT. Haemorrhagic transformation after rt-pa treatment dependent on radiological changes in baseline CT. w KT HI1 HI2 PH1 PH2 PHr1 PHr2 Krwotoki razem Leukoaraioza 1 1 Stare zmiany niedokrwienne Wczesne zmiany niedokrwienne (razem) Zatarcie istoty szarej bia³ej okolicy j¹der podstawy Obrzêk korowy, zatarcie bruzd Hyperdensyjna têtnica œrodkowa obraz KT Tabela VI Objawowe krwotoki œródmózgowe wg ro nych definicji w grupie chorych z oddzia³u udarowego w Sandomierzu, polskich oœrodkach raportuj¹cych do rejestru SITS i we wszystkich oœrodkach raportuj¹cych do SITS. Symptomatic Intracerebral Haemorrhage according to different definitions in a group of patients from stroke unit in Sandomierz, from SITS centers in Poland and from all SITS centers. SICH (%) SITS-MOST ECASS II NINDS Znacz¹ce pogorszenie (%) Od udarowy w Sandomierzu 1 6, 8, 18 Polskie oœrodki raportuj¹ce do SITS 2 6, 8 9, Wszystkie oœrodki raportuj¹ce do SITS 7 6, 4 8, Zgony (%) von Kummer, omawiaj¹c wyniki æwiczeñ radiologów, neuroradiologów i neurologów, bior¹cych udzia³ w kwalifikacji chorych do badania ECASS II (The European Cooperative Acute Stroke Study II) [21]. W pracy Patel i wsp. oceniaj¹cej wp³yw obecnoœci wczesnych zmian niedokrwiennych w pierwszym badaniu tomograficznym na przebieg kliniczny choroby, wykazano niezbyt siln¹ korelacjê tych zmian z punktacj¹ w NIHSS podczas randomizacji oraz z czasem od wyst¹pienia objawów do badania KT. Autorzy nie wykazali równie znacz¹cego wp³ywu obecnoœci wczesnych zmian na pogorszenie stanu neurologicznego w ci¹gu pierwszych 24 godzin po leczeniu oraz na wystêpowanie zgonów w pierwszych 9 dniach od leczenia Wykazano natomiast zwiêkszenie czêstoœci wystêpowania krwawieñ œródmózgowych u chorych ze wczesnymi zmianami radiologicznymi, wskazuj¹cymi na tworz¹ce siê ognisko udaru przekraczaj¹ce 1/3 obszaru unaczynienia têtnicy mózgu œrodkowej [28]. Chorzy z hiperdensyjn¹ têtnic¹ œrodkow¹ maj¹ zwykle powa niejszy pocz¹tkowy deficyt neurologiczny, co przek³ada siê na mniejsz¹ skutecznoœæ terapii rt-pa w tej grupie. U wiêkszoœci chorych z tym objawem radiologicznym dochodzi do obrzêku tkanki mózgowej z efektem masy [25]. Manelfe i wsp. oceniaj¹c pod tym k¹tem populacjê chorych z badania ECASS I wykazali, e 84% chorych z tym objawem by³o zale - nych lub zmar³o w ci¹gu 3 miesiêcy w stosunku do 62% chorych bez tego objawu (p<,1) [25]. Powa ne objawy niepo ¹dane by³y obserwowane w badaniu NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke Trial) u ponad 6% chorych, z czego najwiêksz¹ grupê stanowi³y objawowe œródmózgowe krwawienia (Symptomatic Intracerebral Hemorrhage - SICH) tj. 6,4% w stosunku do grupy placebo,6% (p<,1) [33]. Czynniki ryzyka, wskazuj¹ce na mo liwoœæ wyst¹pienia mózgowych powik³añ krwotocznych po zastosowaniu do ylnym rt-pa s¹ znane. S¹ to: powa ny udar (wysoka punktacja w skali NIHSS), rozleg³y obszar hipodensyjny w obrazie tomografii komputerowej, zaawansowany wiek chorych, wysoki poziom glukozy w surowicy krwi, ciœnienie skurczowe krwi powy ej 18 mmhg, poziom trombocytów poni ej 5/ml [13,16,34]. Berger i wsp. analizuj¹c grupê chorych z badania ECASS II pod k¹tem wp³ywu transformacji krwotocznej na dalsze ich losy wskazuj¹, e tylko typ 2 krwiaków mi¹ szowych ³¹czy siê ze zwiêkszonym ryzykiem pogorszeniu stanu chorych po 24 godzinach od pocz¹tku udaru i odsetka zgonów w okresie 3 miesiêcy [4]. W analizie przedstawionej przez Lees i wsp. dotycz¹cej oceny randomizowanych badañ ECASS, ATLANTIS (Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke), NINDS i EPITHET (The Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial), grupa chorych z rozleg³ym krwiakiem œródmózgowym po leczeniu trombolitycznym stanowi³a 5,2% wszystkich leczonych, a 1% w grupie kontrolnej, z tym e w tej grupie chorych byli równie leczeni rt-pa do 36 minut od zachorowania [24]. Badanie NINDS nie wykaza³o zale noœci pomiêdzy przewlek³ym przyjmowaniem przez chorych przed udarem aspiryny i SICH [16]. Inne wielooœrodkowe badania wykaza³y zale noœæ pomiêdzy przyjmowaniem aspiryny i SICH [34]. Uyttenboogaart i wsp. zaobserwowali znaczne zwiêkszenie liczby SICH u chorych stosuj¹cych wczeœniej przewlekle leki przeciwp³ytkowe, a w szczególnoœci aspirynê i dipyridamol - 13,5% w stosunku do grupy chorych nie stosuj¹cych wczeœniej takich leków - 8% [34]. SICH w analizie rejestru SITS-MOST doœwiadczonych w leczeniu trombolitycznym oœrodkach klinicznych wystêpowa³ u 1-6% chorych, natomiast w nowych oœrodkach 1-7% [36]. Analiza zgonów z rejestru SITS-MOST wykaza³a, e 43% chorych zmar³a w wyniku dokonanego udaru niedokrwiennego, 9,79% w wyniku krwotoku œródmózgowego (1 i 2 typ), 7,42% w wyniku niespecyficznego udaru niedokrwiennego lub krwotocznego, natomiast 49% chorych zmar³a z innych przyczyn tj. zawa³u miêœnia sercowego, zatorowoœci p³ucnej, zapalenia p³uc, innych powik³añ naczyniowych oraz z innych przyczyn [36]. W pracy Ergin i Ergin dokonano analizy, czy leczenie trombolityczne jest zwi¹zane ze zwiêkszeniem œmiertelnoœci chorych? Wziêto do analizy 379 chorych z 11 kontrolowanych badañ, z czego w 7 by³ stosowany rt-pa. Analiza ta wykaza³a, e leczenie trombolityczne nie wp³ynê³o znacz¹co na zwiêkszenie œmiertelnoœci: 19,28% chorych leczonych trombolitycznie i 18,6% chorych z grupy placebo; OR (95% Cl)- 7,8-39) [8]. W grupie Grotta i wsp. z oœrodka w Houston wœród pacjentów leczonych rt-pa w latach wewn¹trzszpitalna œmiertelnoœæ wynios³a 15%, aczkolwiek by³a to grupa chorych, gdzie œrednia ocena w NIHSS wynosi³a 14 pkt. [11]. W badaniu NINDS œmiertelnoœæ w grupie chorych leczonych rt-pa wynosi³a 17%, a w grupie placebo 21% [33]. Dotychczasowe analizy wskazuj¹ na niedoskona³oœæ oceny badañ obrazowych u chorych w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu pod k¹tem wyboru metody leczenia. Ca³y czas poszukuje siê innych technik obrazowych, jak perfuzja w tomografii komputerowej, badanie angiotomografii lub rezonansie magnetycznym, czy technika perfuzji i dyfuzji w rezonansie magnetycznym, aby jak najlepiej zobrazowaæ obszar niedokrwienia i obszar pó³cienia, którego wykrycie daje nam przepustkê do skutecznego leczenia trombolityczniego [15,2]. Piœmiennictwo 1. Adams H.P. Jr, del Zoppo G., Alberts M.J. et al.; American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; American Heart Association/American Stroke Association Clinical Cardiology Council; American Heart Association/American Stroke Association Cardiovascular Radiology and Intervention Council; Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Working Group; Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 27, 38, Barber P.A., Demchuk A.M., Hudon M.E. et al.: Hyperdense Sylvian Fissure MCA"Dot" Sign: a CT Marker of Acute Ischemia. Stroke Bath P., Chalmers J., Powers W. et al.; International Society of Hypertension Writing Group. International Society of Hypertension (ISH): statement on the management of blood pressure in acute stroke. J. Hypertension 23, Berger C., Fiorelli M., Steiner T. et al.: Hemorrhagic Transformation of Ischemic Brain Tissue: Asymptomatic or Symptomatic. Stroke Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 6 245

5 5. Brott T., Lu M., Kothari R. et al.: Hypertension and its treatment in the NINDS rt-pa Stroke Trial. Stroke 1998, 29, Chang M.C., Lee A.Y., Chang W.F., Chen T.J.: Embolic cerebral infarction and gastrointestinal hemorrhage following thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Echocardiography 2 19, Demchuk A.M., Hill M.D., Barber P.A. et al.: Importance of early ischemic computed tomography changes using. ASPECTS in NINDS rt-pa Stroke Study. Stroke 25, 36, Ergin A., Ergin N.: Is thrombolytic therapy associated with increased mortality? Meta-analysis of randomized controlled trials. Arch. Neurol. 25, The European Stroke Initiative Executive Committee and EUSI Writing Committee. European Stroke Initiative recommendations for stroke management - update 23. Cerebrovasc. Dis. 23, 16, Fiorelli M., Bastianello S., von Kummer R. et al.: Hemorrhagic Transformation Within 36 Hours of a Cerebral Infarct: Relationships with Early Clinical Deterioration and 3-Month Outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) Cohort. Stroke 1999, 3, Grotta J.C., Burgin W.S., El-Mitwalli A. et al.: Intravenous tissue plasminogen activator therapy for ischemic stroke. Arch. Neurol. 2 58, Hacke W., Kaste M., Fieschi C. et al.: Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Lancet 1998, Hellevi H., Grotta J.C.: Antiplatelet therapy and the risk of intracranial hemorrhage after intravenous tissue plasminogen activator therapy for acute ischemic stroke. Arch. Neurol. 28, 65, Hill M.D., Rowley H.A., Adler F. et al.: Selection of acute ischemic stroke patients for intra-arterial thrombolysis with pro-urokinase by using ASPECTS. Stroke 23, Hill M.D., Shelagh B., Coutts J.H.: CTA source images in acute stroke. Stroke 23, Intracerebral hemorrhage after intravenous t-pa therapy for ischemic stroke: The NINDS t-pa Stroke Study Group. Stroke 1997, 28, Kidwell C.C., Chelsea J.A., Saver J.L. et al.: Comparison of MRI and CT for detection of acute intracerebral haemorrhage. JAMA Kloska S.P., Nabavi D.G., Gaus C. et al.: Acute stroke assessment with CT: do we need multimodal Evaluation? Radiology 2 233, Krmpotic K.R., Fernandes C.M.: Anaphylactoid reaction to recombinant tissue plasminogen activator. Eur. J. Emerg. Med. 27, Kucinski T., Väterlein O., Glauche V. et al.: Correlation of apparent diffusion coefficient and computed tomography density an acute ischemic stroke. Stroke 2 33, von Kummer R.: Effect of training in reading CT scans on patient selection for ECASS II. Neurology 1998, Lansberg M.G., Thijs V.N., Bammer R. et al.: Risk factors of symptomatic intracerebral hemorrhage after tpa therapy for acute stroke. Stroke 27, 38, Lansberg M.G, Albers G.W, Wijman C.A.: Symptomatic intracerebral hemorrhage following thrombolytic therapy for acute ischemic stroke: a review of the risk factors. Cerebrovasc. Dis. 27, Lees K.R., Blumki E, von Kummer R et al.: Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2 375, Manelfe C., Larrue V., von Kummer R. et al.: Assiciation of hyperdense middle cerebral artery sign with clinical outcome in patients treated with tissue plasminogen activator. Stroke 1999, 3, Mattle H.P., Kappeler L., Arnold M. et al.: Blood pressure and vessel recanalization in the first hours after ischemic stroke. Stroke. 25, 36, Nabavi D.G., Kloska S.P., Nam E.M. et al.: MOSAIC: Multimodal stroke assessment using computed tomography: novel diagnostic approach for the prediction of Infarction size and clinical outcome. Stroke 2 33, Patel S.C., Levine S.R., Tilley B.C. et al.: Lack of clinical significance of early ischemic changes of computed tomography in acute stroke. JAMA 2 286, Postêpowanie w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu. W: Postêpowanie w udarze mózgu. Wytyczne Grypy Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Uk³adu Sercowo -Naczyniowego POLKARD. Neur. Neurochir. Pol. 28, 42 (Supl.3), Prabhakaran S., Rivolta J., Vieira J.R. et al.: Symptomatic intracerebral hemorrhage among eligible warfarin-treated patients receiving intravenous tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. Arch. Neurol. 2 67, Rudolf J., Grond M., Prince W.S. et al.: Evidence of anaphylaxy after alteplase infusion. Stroke 1999, 3, Selim M., Fink J.N., Kumar S. et al.: Predictors of hemorrhagic transformation after intravenous recombinant tissue plasminogen activator. prognostic value of the initial apperent diffusion coefficient and diffusion-weighted lesion volume. Stroke 2 33, Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke Rt-PA Stroke Study Group. N. Engl. J. Med. 1995, 333, Tanne D., Kasner S.E., Demczuk A.M. et al.: Markers of increased risk of intracerebral hemorrhage after intravenous recombinant tissue plasminogen activator therapy for acute ischaemic stroke in clinical practice: the multicenter rt-pa Stroke Survey. Circulation 2 15, Uyttenboogaart M., Koch M.W., Koopman K. et al.: Safety of antiplatelet therapy prior to intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke. Arch. Neurol. 28, 65, Wahlgren N., Ahmed N., Davalos A. et al.: Thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke- Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet 27, 369, Wardlaw J.M., Zoppo G., Yamaguchi T., Berge E.: Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst. Rev. 23, 3, CD Wardlaw J..M., Mielke O.: Elary sinus of brain infarction At CT: observer reliability and outcome after thrombolytic treatment- symptomatic review. Radiology 25, 235, Wahlgren N., Ahmed N., Errikson N. et al., for the SITS-MOST Investigators.: Multivariable Analysis of Outcome Predictors and Adjustment of Main Outcome Results to Baseline Data Profile in Randomized Controlled Trials: Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST) Stroke 28, 39, Wiszniewska M., Devuyst G., Bogusslavsky J. et al.: What is the significance of leucoaraiosis in patients with acute ischemic stroke? Arch. Neurol. 57, Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 6 P. Sobolewski i wsp.