PRACE ORYGINALNE. W celu zmniejszenia liczby powik³añ ostrego udaru niedokrwiennego mózgu oraz skrócenia czasu rehabilitacji

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Tadeusz J. POPIELA 1 Andrzej URBANIK 1 Agnieszka S OWIK 2 Wyniki terapii trombolitycznej ostrego udaru mózgu realizowanego w Krakowie w ramach projektu badawczego Ministerstwa Nauki i Informatyzacji w latach Results of thrombolyses procedures in acute ischemic cerebral stroke realized in Kraków Grant Ministry Of Science and Informatisation 1 Katedra Radiologii Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum, Zak³ad Diagnostyki Obrazowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Kierownik Katedry Radiologii UJ CM: Prof. dr hab. med. Andrzej Urbanik 2 Katedra Neurologii Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum Kierownik Katedry Neurologii: Prof. dr hab. med. Andrzej Szczudlik Dodatkowe s³owa kluczowe: udar niedokrwienny mózgu perfuzja TK tromboliza do ylna tromboliza dotêtnicza Additional key words: ischemic cerebral stroke perfusion CT intravenous thrombolisys intraarterial Katedra Radiologii UJ CM Kraków, ul. Kopernika 19, Tel ; Fax: msjpopie@cyf-kr.edu.pl W celu zmniejszenia liczby powik³añ ostrego udaru niedokrwiennego mózgu oraz skrócenia czasu rehabilitacji nale y wdro yæ jego leczenie ju w pierwszych 3 godzinach po wyst¹pieniu. Warunkiem wczesnego wdro- enia leczenia jest jednak uwidocznienie ogniska niedokrwienia mózgu w badaniu obrazowym. Najszerzej dostêpn¹ metod¹ jest TK, w którym jednak pierwsze objawy pojawiaj¹ siê zwykle oko³o 12 godzin po udarze. Celem badania by³a ocena skutecznoœci metody wczesnej diagnostyki udarów niedokrwiennych mózgu technik¹ perfuzjii TK (ptk), z nastêpow¹ terapi¹, tj tromboliz¹ do yln¹ lub dotêtnicz¹. Chorzy z potwierdzonym w badaniu ptk udarem niedokrwiennym, którzy zostali zakwalifikowani do trombolizy a równoczeœnie mieœcili siê w 3 godzinym oknie czasowym od zachorowania, poddawani byli randomizacji do trombolizy do ylnej lub dotêtniczej. Pacjenci u których kwalifikacja do leczenia nast¹pi³a w oknie czasowym pomiêdzy 3 a 6 godzin¹ od zachorowania, kierowani byli do wykonania trombolizy dotêtniczej. Z powodu udaru niedokrwiennego hospitalizowano 377 osób, badanie ptk wykonano u 76 osób. Trombolizê do yln¹ przeprowadzono u 4 osób a dotêtnicz¹ u 2 osób. Znacz¹ca poprawa stanu klinicznego nast¹pi³a u 3 osób. Uzyskane wyniki wykaza³y koniecznoœæ wprowadzenia do rutynowej diagnostyki ostrego udaru mózgu ptk. Ma³a liczba pacjentów, u których by³o mo liwe wykonanie trombolizy nie pozwoli³a na porównanie skutecznoœci terapii tromboliz¹ dotêtnicz¹ i do yln¹, ale realizacja projektu umo liwi³a zorganizowanie od podstaw systemu diagnostyki i leczenia ostrego udaru mózgu na terenie Krakowa wzorowanego na sprawdzonych standardach Europy Zachodniej. To lower the number of complications of acute cerebral ischemic stroke and to reduce the time of rehabilitation in these patients it is necessary to induce treatment within the first 3 hours of the onset of the stroke. Early intervention however, is possible only in cases with the confirm localized ischemic focus visualized in one of the diagnostic imaging methods. The most widespread is CT, hovewer the first symptoms of ischemic stroke can be seen not before12 hours of the onset. The study evaluated the effectiveness of early diagnostics of ischemic stroke using perfusion CT (pct) with subsequent intravenous or intra-arterial thrombolysis. The patients with ischemic stroke confirmed by pct and qualified to thrombolysis in the first 3 hours of the onset of the stroke were randomly selected to intravenous or intra-arterial thrmobolysis. Those, who were 3 to 6 hours of the onset of the stroke were qualified to intra-arterial thrombolysis. A study group consisted of 377 patients hospitalized due to ischemic stroke. Of these pct was performed in 76 cases, intravenous thrombolysis in 4 and intra-arterial thrombolysis in 2. Clinical condition substantially improved in 3 patients. Obtained results indicate the necessity to introduce pct to the routine diagnostics of the acute ischemic stroke. A small number of patients eligible for thrombolysis does not allow to compare the effectiveness of intra-arterial and intravenous thrombolysis, however the project allowed to work out the efficient system of diagnostics and treatment of the acute ischemic stroke in the area of Krakow based on the standards used in the European countries. 284 Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 T.J. Popiela i wsp.

2 Wstêp Wdro enie terapii trombolitycznej, z mo liwoœci¹ podania do ylnego jak i dotêtniczego, we wczesnym przebiegu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu by³o czêœci¹ programu badawczego (pocz¹tkowo Komitetu Badañ Naukowych, a póÿniej Ministerstwa Nauki i Informatyzacji - nr 2P05C01226) którego g³ównym cele by³a ocena skutecznoœci radiologicznych metod wczesnej diagnostyki udarów niedokrwiennych mózgu z nastêpow¹ ich terapi¹. Przed rozpoczêciem realizacji projektu na terenia miasta Krakowa nie istnia³ zintegrowany system, który umo liwia³by w³¹czanie terapii fibrynolitycznej u chorych z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu. Wed³ug standardów amerykañskich i zachodnio-europejskich, stworzenie takiego systemu, jest mo liwe dziêki: 1) spo³ecznym programom informacyjnym przeznaczonym dla grup ryzyka (osoby z nadciœnieniem têtniczym, chorobami serca, cukrzyc¹, itp.); 2) zapewnieniu szybkiego transportu pacjenta z miejsca zachorowania do oddzia³u neurologicznego; 3) edukacji ratowników medycznych i lekarzy pogotowia na temat korzyœci dla pacjenta wynikaj¹cych z zapewnienia mo liwoœci terapii w oknie terapeutycznym dla fibrynolizy; 4) wydzielenie oddzia³ów/pododdzia³ów udarowych, ukierunkowanych na leczenie ostrego udaru mózgu, zapewniaj¹cych 24-godzinny dostêp do neuroobrazowania mózgu oraz badañ biochemicznych koniecznych do kwalifikacji do leczenia. Materia³ i metoda W celu stworzenia zintegrowanego systemu leczenia ostrego udaru mózgu na terenie miasta Krakowa w I etapie realizacji grantu przeprowadzono akcje informacyjn¹ dla osób ze zwiêkszonym ryzykiem zachorowania. W lokalnej gazecie codziennej, Dziennik Polski i w lokalnym miesiêczniku Kraków ukaza³y siê wywiad z lekarzami bior¹cymi udzia³ w realizacji projektu na temat objawów ostrego udaru mózgu oraz korzyœci wynikaj¹cych z jak najszybszego w³¹czenia leczenia. W lokalnej telewizji, TVP 3, ukazywa³y siê kilkakrotnie programy informacyjne na temat ostrego udaru mózgu i mo liwoœci jego leczenia. Równoczeœnie, w 2004 i 2005 roku, przeprowadzano regularne szkolenia na temat udaru mózgu dla lekarzy rodzinnych, lekarzy pogotowia, lekarzy SOR i ratowników medycznych, którzy obejmowali opiek¹ medyczn¹ osoby zamieszkuj¹ce rejony Krakowa obs³ugiwane przez 3 oddzia³y neurologiczne bior¹ce udzia³ w realizacji projektu (Szpitala im. Babiñskiego, Szpitala im. Rydygiera oraz Kliniki Neurologii CM UJ). Opracowano szczegó³owy protokó³ badania razem z kryteriami wy³¹czaj¹cymi (rycina 1) i w³¹czaj¹cymi do badania na ka dym etapie kwalifikacji radiologiczno-neurologicznej (rycina 2). Do badania klinicznego kwalifikowa³a siê w¹ska grupa pacjentów ze œwie ym udarem niedokrwiennym w wieku lat, którzy trafiali do Izby Przyjêæ Oddzia³u Udarowego w czasie do 4,5 godziny od zachorowania. Po pobraniu krwi do wymaganych protoko³em badañ biochemicznych (wysy³anych na cito do laboratorium analitycznego) pacjent kierowany by³ nastêpnie do pracowni TK, Zak³adu Diagnostyki Obrazowej Szpitala Uniwersyteckiego (ZDO SU), gdzie wykonywano przegl¹dowe badanie TK, badanie perfuzyjne TK (ptk) oraz angiografiê TK (angiotk). Podczas realizacji grantu, 24 godzinny dostêp do pracowni TK z mo liwoœci¹ wykonania zdefiniowanych w protokole badañ radiologicznych by³ mo liwy tylko w ZDO SU. Dlatego te wszystkie osoby z ostrym udarem mózgu, bez wzglêdu na to do którego z trzech oddzia- ³ów udarowych zosta³y przyjête, do dalszych badañ by³y kierowane do tej samej pracowni TK. Nazwisko i imiê pacjenta: Data ur. lub PESEL: (wiek lat) Data i godzina zachorowania (wpis na skierowaniu dokonany przez lekarza Pogotowia): Data i godzina przybycia do I.P. Neurologii: RR: (< 185/110) Cukier: (4 16mmol/l, mg%) Wywiad: Kryteria wy³¹czenia: zaznaczyæ + jeœli któreœ z poni szych wystêpuje upadek przy zachorowaniu (uraz g³owy): drgawki: podejrzenie SAH (typowy wywiad, oponowe): Inne choroby: - dolegliwoœci wieñcowe - EKG - nadciœnienie têtnicze 1) cukrzyca retinopatia krwotoczna (cukrzyca + udar w wywiadzie wyklucza pacjenta z badania) krwotok œródczaszkowy operacja w obrêbie CSN powa ny (utrata przytomnoœci, hospitalizacja) uraz g³owy w ci¹gu ostatnich 3 m-cy udar w ci¹gu ostatnich 3 m-cy ch.wrzodowa lub/i ylaki prze³yku w ci¹gu ostatnich 3 m-cy krwotok z przewodu pokarmowego, uk³adu moczowego, dróg rodnych, in. - w ci¹gu ostatnich 3 m-cy skaza krwotoczna schorzenia w¹troby (czynne zapalenie, marskoœæ, niewydolnoœæ) du y zabieg chirurgiczny w ci¹gu ostatnich 3 m-cy choroba nowotworowa resuscytacja w ci¹gu ostatnich 3 m-cy nak³ucie têtnicy w m-scu niemo liwym do uciœniêcia w ci¹gu ostatnich 7 dni za ywa antykoagulanty lub iniekcje heparyny (mo liwe wstêpne zakwalifikowanie pacjenta dalsze postêpowanie w zale noœci od czasu i wyników uk³adu krzepniêcia) kobieta w wieku rozrodczym data ostatniej miesi¹czki, ci¹ a, laktacja pacjent, który nie bêdzie wspó³pracowa³ (np.bezdomny, z. psychoorganiczny) Rycina 1 Formularz kwalifikacji pacjenta. Patent's qualification form. Zorganizowano system 24 godzinnych dy urów pe³nionych przez: radiologów, radiologów interwencyjnych (maj¹cych mo liwoœæ wykonania trombolizy dotêtniczej), neurologów podejmuj¹cych ostateczn¹ decyzjê o zakwalifikowaniu pacjenta do trombolizy oraz anestezjologów sprawiaj¹cych opiekê nad chorym podczas ca³ego jego pobytu w ZDO SU. Do dalszego postêpowania kwalifikowano chorych u których na podstawie badania TK rozpoznano niedokonany udar niedokrwienny (w ptk stosunek penumbry do obszaru udaru dokonanego by³ wiêkszy ni 1), a od momentu zachorowania nie minê³o 6 godzin (rycina 3,ad). Chory który znalaz³ siê w oknie czasowym do 3 godzin od zachorowania, podlega³ randomizacji do trombolizy do ylnej lub dotêtniczej, jeœli minê³a 3 godzina od zachorowania kwalifikowany by³ do trombolizy dotêtniczej, o ile mo na j¹ by³o zacz¹æ do 6 godzin od zachorowania. Po wykonaniu procedur diagnostyczno-terapeutycznych w ZDO SU, chory pod opiek¹ zespo³u neurologanestezjolog przewo ony by³ do w³aœciwego Oddzia³u Udarowego celem dalszego leczenia stacjonarnego. Wyniki W pocz¹tkowym okresie napotkano na du e problemy dotycz¹ce organizacji transportu sanitarnego dla chorych z udarem mózgu. Dotyczy³o to Krakowskiego Pogotowia Ratunkowego oraz Stacji Pogotowia Ratunkowego w Skawinie. Obie firmy odmawia³y transportu chorych ze wzglêdu na fakt posiadania monopolu na obs³ugiwanie Szpitala Uniwersyteckiego przez firmê FALCK. Z kolei Falck posiada³ za ma³o karetek typu R lub RW, aby zagwarantowaæ wydolnoœæ transportu dla pacjentów zakwalifikowanych do programu udarowego. Te trudnoœci spowodowa³y, od sierpnia 2004 do paÿdziernika 2005 roku do 3 szpitali bior¹cych udzia³ w badaniu w czasie do 2 godzin po zachorowaniu przyjêto zaledwie 43 osoby (12,3%). Realizacja projektu przebiega³a równolegle z reorganizacj¹ oddzia³ów neurologicznych, polegaj¹cej na wydzieleniu pododdzia- ³ów udarowych z dedykowanym dla nich personelem medycznym (lekarskim i pielêgniarskim). W tym czasie odby³y siê szkolenia dla lekarzy z zakresu kwalifikacji do leczenia trombolitycznego, oceny za pomoc¹ skali NIHSS i neuroobrazowania ostrego udaru mózgu dla lekarzy neurologów. W czasie realizacji projektu w trzech oddzia³ach bior¹cych udzia³ w badaniu hospitalizowano ³¹cznie 1150 chorych z pierwszym w yciu udarem niedokrwiennym, w tej grupie udar nadnamiotowy zdiagnozowano w 915 przypadkach (79,6%). Z tej grupy do dwu godzin po zachorowaniu przyjêto 167/915 chorych (18,3%), a 4.5 godzin po zachorowaniu 210/915 chorych (23%). Spoœród 167 osób przyjêtych do 2 godzin, jedynie 33 osoby (19,8%) kwalifikowa³y siê do w³¹czenia leczenia trombolitycznego, a wiêc wed³ug protoko³u ze wzglêdu na czas przyjêcia mog³y podlegaæ randomizacji. Natomiast spoœród 210 chorych przyjêtych do 4,5 godzin do leczenia trombolitycznego kwalifikowa³y siê 43 (20,5%) osoby, u których mo na by³o wykonaæ jedynie trombolizê dotêtnicz¹. Leczenie trombolityczne w³¹czono zaledwie u 4 z 33 osób (12,1%) spe³niaj¹cych kryteria w³¹czenia leczenia i przyjêtych do Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 285

3 Chory musi mieœciæ siê w nastêpuj¹cych skalach: Skale: NIHSS miêdzy 6 a 25 pkt. GCS > 9pkt Pacjent skierowany do Kl.Radiologii : okreœliæ podejrzewany zakres unaczynienia dla uœciœlenia perfuzji Skala œpi¹czki Glasgow (GCS) Otwarcie oczu brak 1 punkt na ból 2 na dÿwiêk 3 spontanicznie 4 OdpowiedŸ ruchowa brak reakcji 1 punkt prê enia wyprostne 2 prê enia zgiêciowe 3 obrona niecelowa 4 obrona celowa 5 spe³nia polecenia 6 OdpowiedŸ s³owna brak 1 punkt nieartyku³owane dÿwiêki 2 nieodpowiednie s³owa 3 zdezorientowany, lecz rozmawia 4 prawid³owa 5 Suma Pacjent:... Data:... Formularz oceny wg skali udarowej NIH (skrócony) Iloœæ punktów wg NIHSS: Godzina badania Lekarz: 1. Izba Przyjêæ Neurologii 2. Przed podaniem Actilyse 3. Po podaniu Actilyse 4. Izba Przyjêæ Neurologii Rycina 2 Kryteria w³¹czaj¹ce do badania - wype³nia neurolog kwalifikuj¹cy do trombolizy. Inclusion criteria to the study. 2 godzin po zachorowaniu i u tylko u 2 z 10 osób (20%) osób, które potencjalnie kwalifikowa³y siê do trombolizy dotêtniczej. Brak w³¹czenia leczenia trombolitycznego u 29 z 33 osób przyjêtych do 2 godzin po zachorowaniu i 37 z 43 osób przyjêtych do 4,5h godzin po zachorowaniu by³ spowodowany: - Trudnoœciami oceny tomografii komputerowej wynikaj¹cymi ze z³ej jakoœci uzyskanych obrazów, zdjêcia poruszone 6 chorych przyjêtych do 2 godzin po zachorowaniu, 6 chorych przyjêtych do 5 godzin po zachorowaniu. - Brakiem mo liwoœci uzyskania wyników biochemicznych koniecznych do rozpoczêcia badania w czasie trwania okna czasowego. 2 osoby przyjête do 2 godzin po zachorowaniu (ponad 50%) 11 osób przyjêtych do 5 godzin po zachorowaniu (ponad 50%) - Brakiem mo liwoœci uzyskania œwiadomej zgody chorego na uczestnictwo w badaniu: 16 osób przyjêtych do 2 godzin po zachorowaniu; 17 osób przyjêtych do 5 godzin po zachorowaniu. - Wycofaniem zgody na uczestnictwo w badaniu od pacjentów z zachowan¹ œwiadomoœci¹: 4 osoby przyjête do 2 godzin po zachorowaniu; 3 osoby przyjête do 5 godzin po zachorowaniu. - Wycofaniem siê objawów neurologicznych przed w³¹czeniem leczenia z powodu TIA 5 osób przyjêtych do 2 godzin po zachorowaniu; 6 osób przyjêtych do 5 godzin po zachorowaniu. W czasie trzech lat trwania badania trombolizê zastosowano u 6 osób: Trombolizê dotêtnicz¹ zastosowano u 2 osób. U jednej procedura zakoñczy³a siê pe³nym wycofaniem siê objawów klinicznych. U drugiej nast¹pi³o ukrwotocznienie ogniska niedokrwiennego, co doprowadzi³o w przeci¹gu kolejnych 2 tygodni do zgonu pacjenta. Trombolizê do yln¹ zastosowano u 4 osób: Zgon w czasie 2 tygodni po zachorowaniu wyst¹pi³ u 2 osób (1 przypadek - narastanie obszaru niedokrwienia, 1 przypadek - krwotok œródmózgowy). Poprawa stanu klinicznego i uzyskanie samodzielnoœci wyst¹pi³o 2 osób. Omówienie Uzyskane dane dotycz¹ce odsetka osób potencjalnie kwalifikuj¹cych siê do leczenia trombolitycznego s¹ podobne do danych uzyskanych w Warszawie [5], Cincinnati w USA [4] i w Kopenhadze w Danii [2]. Niestety, odsetek osób który otrzyma³ leczenie trombolityczne na terenie Krakowa w czasie 3 lat realizacji projektu by³ kilkakrotnie mniejszy w porównaniu z liczb¹ osób, która otrzyma³a takie leczenie na terenie Warszawy. Wœród chorych potencjalnie kwalifikuj¹cych siê do badania w ponad 50% przypadków niezbêdne wyniki badañ biochemicznych nie zosta³y wykonane w czasie 286 Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 T.J. Popiela i wsp.

4 Rycina 3 a Pacjent z podejrzeniem ostrego udaru niedokrwiennego mózgu. Badanie przegl¹dowe TK g³owy bez œrodka kontrastowego. Œwie e zmiany niedokrwienne niewidoczne. Patient with suspected acute ischemic stroke. Plain CT of head without contrast administration. Ischemic lesions in the brain not visualized. Rycina 3 b Pacjent z podejrzeniem ostrego udaru niedokrwiennego mózgu. Badanie ptk. Cerebral Blood Flow CBF. Widoczne ognisko niedokrwienia - strza³ka. Patient with suspected acute ischemic stroke. ppct examination. Cerebral Blood Flow CBF. Visible ischemic focus indicated by arrow. Rycina 3 c Pacjent z podejrzeniem ostrego udaru niedokrwiennego mózgu. c. Badanie ptk. Cerebral Blood Volume CBV. Zmiany niedokrwienne s³abo widoczne Patient with suspected acute ischemic stroke. pct examination. Cerebral Blood Volume CBV Ischemic lesions poorly visualized. Rycina 3 d Pacjent z podejrzeniem ostrego udaru niedokrwiennego mózgu. Badanie ptk. Time to peak TTP, rozleg³e ognisko zaburzonego przep³ywu krwi - strza³ki. Patient with suspected acute ischemic stroke. pct examination. Time to peak TTP, large area of disturbed blood flow indicated by arrow. Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 287

5 okna terapeutycznego. Du ym problemem by³o te uzyskanie œwiadomej zgody chorego na uczestnictwo w badaniu. Wiêkszoœæ pacjentów wykazywa³a afazjê, co automatycznie wyklucza³o pewnoœæ co do zachowania pe³nej œwiadomoœci pacjenta przy podejmowaniu wi¹ ¹cych decyzji. Jednoczeœnie niew¹tpliwie eksperymentalny charakter trombolizy dotêtniczej wi¹za³ siê z koniecznoœci¹ posiadania takiej zgody. W niektórych pañstwach problem ten rozwi¹zywany jest na pocz¹tku grantu, poprzez jednorazowe wyra enie zgody przez S¹d, na podstawie dostarczonego protoko³u badania, na stosowanie u nieprzytomnych chorych leczenia eksperymentalnego. W takiej sytuacji decyzjê o w³¹czeniu chorego nie bêd¹cego w stanie wyraziæ œwiadomej zgody, na podstawie kryteriów protoko³u podejmuje lekarz wskazany przez S¹d [3]. Uzyskane wyniki sugeruj¹, e niski odsetek osób, u których w³¹czono leczenie trombolityczne by³ wynikiem trudnoœci logistyczno-organizacyjnych (opóÿnienie w dostarczeniu wyników biochemicznych i radiologicznych do neurologa podejmuj¹cego decyzjê o leczeniu). Po doœwiadczeniach z realizacji grantu, w 2008 roku zorganizowano dostêp do tego typu danych klinicznych przez wewnêtrzn¹ sieæ informatyczn¹ Szpitala Uniwersyteckiego. Kolejnym powodem tak ma³ej liczby pacjentów zakwalifikowanych do leczenia by³y odmowy pacjentów potencjalnie kwalifikuj¹cych siê do tego typu procedury. Bezpoœredni¹ korzyœci¹ przeprowadzonego badania by³ wzrost wiedzy wœród grup ryzyka na temat celowoœci wczesnej diagnostyki i leczenia udaru mózgu. Przed realizacj¹ grantu œwiadomoœæ istnienia naczyniowych czynników ryzyka wœród mieszkañców Krakowa by³a znikoma, zaledwie 5% osób powy ej 50 roku zna³o swój poziom cholesterolu, obecnie tak¹ wiedzê ma 85% osób [1]. Przeprowadzenie kolejnych akcji informacyjnych na terenie miasta Krakowa oraz rutynowe u ywanie systemu szybkiego przekazu informacji na temat pacjenta (z zastosowaniem przekazu informacji drog¹ elektroniczn¹), powinno, jak wynika z wy ej przytoczonych danych, zwiêkszyæ liczbê osób kwalifikowanych do leczenia trombolitycznego oko³o 6 razy. Wnioski Zorganizowanie systemu diagnostyki i leczenia ostrego udaru niedokrwiennego mózgu na terenie miasta Krakowa, co by³o mo liwe dziêki realizacji projektu badawczego, spowodowa³o: 1. wypracowanie standardu postêpowania od zachorowania do przyjêcia do oddzia- ³u udarowego (szybki transport, protoko³y badañ biochemicznych i neuroobrazowania) 2. zwiêkszenie odsetka osób z pierwszym udarem niedokrwiennym przyjmowanych na hospitalizacjê do 2 i 5 godzin w oddzia³ach uczestnicz¹cych w badaniu do wartoœci uzyskiwanych w innych oddzia³ach neurologicznych w Polsce; 3. wdro enie standardów diagnostycznych i terapeutycznych w oddzia³ach udarowych bior¹cych udzia³ w badaniu (zmniejszenie œmiertelnoœci wewn¹trzszpitalnej do poziomu œredniej europejskiej); 4. przeszkolenie lekarzy neurologów w ocenie tomografii komputerowej pod k¹tem kwalifikacji do leczenia trombolitycznego. Piœmiennictwo 1. Jankowski P., Kawecka-Jaszcz K., Paj¹k A.: Wtórna prewencja choroby niedokrwiennej serca w praktyce szpitalnej w latach Wyniki Krakowskiego Programu Wtórnej Prewencji Choroby Niedo-krwiennej Serca oraz polskich czêœci badañ EUROASPIRE II i EUROASPIRE III. Kardiol. Pol. 2009, 67, Jorgensen H.S., Nakayama H., Kammersgaard L.P. et al.: Predicted impact of intravenous thrombolysis on prognosis of general population of stroke patients: simulation model. BMJ. 1999, 319, Kleindorfer D., Khoury J., Broderick J.P. et al.: Temporal trends in public awareness of stroke: warning signs, risk factors, and treatment. Stroke. 2009, 40, Kleindorfer D., Kissela B., Schneider A. et al.: Eligibility for recombinat tissue plasminogen activator in acute ischaemic stroke: a population - based study. Stroke. 2004, 35, Kobayashi A., Sarzyñska-D³ugosz I., Niewada M. i wsp.: Estimation of patient eligibility for thrombolysis in acute ischaemic stroke based on hospital stroke registry in Warsaw. Neurol. Neurochir. Pol. 2006, 40, Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 T.J. Popiela i wsp.