Jacek J. Rożniecki. Streszczenie. Abstract. Medical Communications Sp. z o.o. All rights reserved. DOI: /AN

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Jacek J. Rożniecki. Streszczenie. Abstract. Medical Communications Sp. z o.o. All rights reserved. DOI: 10.15557/AN.2014.0026"

Transkrypt

1 Aktualn Neurol 2014, 14 (4), p Jacek J. Rożniecki Received: Accepted: Published: Leczenie przyczynowe (reperfuzyjne) w ostrej fazie niedokrwiennego udaru mózgu od pierwszych prób do dziś Causative (reperfusion) treatment in acute ischaemic stroke from the first attempts until today Klinika Neurologii, Udarów Mózgu i Neurorehabilitacji, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Adres do korespondencji: Klinika Neurologii, Udarów Mózgu i Neurorehabilitacji, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego, ul. Kopcińskiego 22, Łódź, Streszczenie W artykule przedstawiono, jak w ostatnich 20 latach rozwijały się metody przyczynowego a więc rekanalizującego leczenia w ostrej fazie niedokrwiennego udaru mózgu. Najwcześniejsze sposoby reperfuzji mózgu, wciąż stosowane, opierają się na dożylnym podaniu środka trombolitycznego; dzięki dopracowaniu protokołów leczenia udało się poszerzyć okno terapeutyczne dla tej metody z 3 godzin do 4,5 godziny (standardowo), a w niektórych przypadkach nawet do 6 godzin. Kolejnym etapem rozwoju metod reperfuzji mózgu było lokalne, dotętnicze podawanie leku trombolitycznego. Wreszcie pojawiły się mechaniczne procedury wewnątrznaczyniowe, pozwalające poszerzyć okno terapeutyczne do 8 godzin. Najbardziej zaawansowane podejścia, łączące dwie lub trzy metody, umożliwiają bezpieczne i skuteczne leczenie chorych nawet w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów udaru mózgu. Stwarza to nowe perspektywy rozwoju neurologii naczyniowej i radiologii neurointerwencyjnej. W przyszłości pacjenci doznający niedokrwiennego udaru mózgu będą zatem mieć znacznie większe szanse na przeżycie i sprawne funkcjonowanie niż jeszcze bardzo niedawno. Słowa kluczowe: udar mózgu, leczenie reperfuzyjne, tromboliza, fibrynoliza, rt-pa Abstract The review presents the development of causative treatment in the acute phase of ischaemic stroke over the past 20 years. The earliest methods of brain reperfusion, still in use today, are based on intravenous administration of a thrombolytic agent, but as the protocols improved, it was possible to extend the therapeutic time window for this method from initial 3 hours up to 4.5 hours (as standard), and even up to 6 hours in selected patients. The next step of brain reperfusion evolution was local, intra-arterial administration of a thrombolytic drug, and finally mechanical intravascular procedures were developed, which allowed the therapeutic window to be extended to 8 hours. The most advanced approaches, which combine 2 or 3 methods, enable safe and efficacious treatment of the acute phase of ischaemic stroke even up to 12 hours from its onset. This creates new perspectives for a development of vascular neurology and neurointerventional radiology, which in the future will give patients suffering from acute ischaemic stroke much more chances for survival and functional recovery than it has been very recently. Key words: stroke, reperfusion therapy, thrombolysis, fibrinolysis, rt-pa 228 Medical Communications Sp. z o.o. All rights reserved. DOI: /AN

2 Leczenie przyczynowe (reperfuzyjne) w ostrej fazie niedokrwiennego udaru mózgu od pierwszych prób do dziś Według światowych statystyk udar mózgu to pierwsza przyczyna (długo)trwałej niepełnosprawności dorosłych i trzecia przyczyna zgonów po chorobach serca i nowotworach (1,2). W skali globalnej, zgodnie z metaanalizą 119 badań epidemiologicznych z 58 krajów o wysokim dochodzie i 61 krajów o niskim bądź średnim dochodzie, w 2010 roku pierwszego w życiu udaru mózgu doznało 16,9 mln ludzi; 33 mln miały udar w ciągu 28 dni od badania, a umarło z powodu udaru 5,9 mln osób (3). W Polsce udar dotyka około 70 tysięcy ludzi rocznie. W pierwszych trzech miesiącach po udarze umiera około 21% pacjentów (4), a w ciągu roku 30%. Około 30% chorych jest na tyle niepełnosprawnych, że wymaga opieki innych. W utrwalonym udarze mózgu z dużym deficytem neurologicznym choć wciąż istnieje możliwość poprawy stanu neurologicznego, zwłaszcza pod wpływem intensywnej neurorehabilitacji szanse na powrót pełnej sprawności, a nawet poprawę do małej niepełnosprawności, są nikłe. W analogii do postępowania kardiologicznego sprzed lat, polegającego na farmakologicznej rekanalizacji naczynia wieńcowego, którego zamknięcie spowodowało zawał serca, czyniono próby rekanalizacji za pomocą leku trombolitycznego streptokinazy, ewentualnie urokinazy. W badaniu ASK (Australian Streptokinase Trial) leczenie aktywne (streptokinazą) dało gorsze rezultaty niż placebo, co wynikało głównie z powikłań krwotocznych i większej śmiertelności. Jedynie stosowana w ciągu pierwszych 3 godzin terapia ta nie wiązała się ze zwiększonym ryzykiem, ale nie udowodniono też jej znamiennej przewagi nad placebo (5). W badaniu MAST-E (Multicenter Acute Stroke Trial Europe), w którym stosowano streptokinazę w pierwszych 6 godzinach od wystąpienia objawów neurologicznych (6), oraz w badaniu MAST-I (Multicentre Acute Stroke Trial Italy), gdzie w takim samym czasie podawano albo samą streptokinazę, albo streptokinazę w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) (7), procent krwotoków domózgowych, zgonów, a w przypadku monoterapii dodatkowo brak znamiennej poprawy w porównaniu z grupą kontrolną nie dawały podstaw do stosowania tego leku fibrynolitycznego w niedokrwiennym udarze mózgu. Niemal równolegle prowadzono dwa badania z rt-pa (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu): europejskie ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) i amerykańskie NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study). Pierwsze z nich, w którym rt-pa włączano w ciągu 6 godzin od początku objawów udaru (w dawce 1,1 mg/kg masy ciała), również wiązało się ze zbyt dużym odsetkiem wewnątrzmózgowych powikłań krwotocznych (8). Przełom w leczeniu ostrej fazy udaru za pomocą leku trombolitycznego przyniosły wyniki badania NINDS. W tym przypadku rt-pa stosowano w dawce 0,9 mg/kg masy ciała, ale w oknie czasowym do 3 godzin. W ocenie statystycznej niemal wszystkie uwzględnione parametry wypadły znamiennie lepiej po leczeniu rt-pa niż w grupie kontrolnej (placebo). Odsetek objawowych wewnątrzmózgowych krwotoków w ciągu 36 godzin był wprawdzie 10-krotnie wyższy w grupie leczonej rt-pa, lecz śmiertelność w tej grupie okazała się niższa (choć nieznamiennie statystycznie) (9). Rezultaty badania stały się podstawą do wdrożenia terapii rt-pa podawanego dożylnie w trakcie 3-godzinnego okna terapeutycznego. Omawiana terapia była (i jest) uwarunkowana licznymi dodatkowymi kryteriami, stąd zwłaszcza w pierwszych latach po rejestracji leczono w ten sposób stosunkowo niewielu chorych. Protokół postępowania terapeutycznego z badania NINDS zaczął funkcjonować jako standard postępowania w większości krajów na świecie z roku na rok systematycznie wzrastał odsetek chorych z udarem niedokrwiennym leczonych trombolitycznie. Jednak 3-godzinne okno terapeutyczne wiązało się ze stosunkowo małym odsetkiem pacjentów z udarem trafiających do szpitali, których zgodnie z zasadami zaaprobowanymi przez FDA i EMEA można by leczyć trombolitycznie. Duże nadzieje na zwiększenie odsetka pacjentów z udarem kwalifikujących się do takiego leczenia pokładano w postępie europejsko-australijsko-azjatyckiego badania ECASS-II (Second European-Australasian Acute Stroke Study). Zredukowano dawkę leku z 1,1 (dawka stosowana w ECASS) do 0,9 mg/kg masy ciała, ale i tym razem podano go w ciągu pierwszych 6 godzin udaru niedokrwiennego. Niestety, i w tym badaniu nie wykazano klinicznych korzyści z leczenia trombolitycznego (poza analizą post hoc podgrupy leczonych), a ponad dwukrotnie większy procent krwotoków mózgowych nie dawał podstaw do aplikowania leku w tym dość szerokim oknie czasowym (10). Ostrożniejszym podejściem wykazał się zespół projektujący i prowadzący badanie ATLANTIS (11), w którym oceniano skuteczność leczenia trombolitycznego za pomocą rt-pa podjętego w czasie 3 5 godzin od pojawienia się objawów niedokrwiennego udaru mózgu. Nie wykazano jednak znamiennej różnicy w zakresie odniesionych korzyści między grupą leczoną rt-pa a tą otrzymującą placebo. Co więcej, dwukrotnie wyższa śmiertelność (związana z krwotokami) wśród osób aktywnie leczonych była dodatkowym argumentem za brakiem uzasadnienia terapii za pomocą rt-pa pacjentów w przedziale 3 5 godzin od początku udaru. Znaczne przyspieszenie wzrostu odsetka pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu leczonych trombolitycznie udało się uzyskać dzięki rezultatom badania ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III), oceniającego efekt leczenia trombolitycznego wdrożonego w czasie 3 4,5 godziny od początku udaru. Potwierdzono znamienną statystycznie różnicę w skuteczności leczenia między grupą otrzymującą rt-pa a grupą dostającą placebo (12). Wprawdzie częstość powikłań krwotocznych, w tym krwotoków wewnątrzczaszkowych, była w grupie z rt-pa większa, nie wpłynęło to jednak na śmiertelność, zbliżoną w obu grupach. Kiedy dokonano analizy 229

3 Jacek J. Rożniecki 230 skuteczności w podgrupach populacji badanej, okazało się, iż leczenie jest równie efektywne wśród pacjentów młodszych i starszych (po 65. roku życia), a także niezależne od stopnia ciężkości udaru przed zastosowaniem leczenia (13). Ponadto częstość występowania objawowego krwawienia wewnątrzczaszkowego była niezależna od wcześniejszego leczenia antyagregacyjnego i od czasu, jaki upłynął od pierwszych objawów udaru do momentu podjęcia terapii. Wśród pacjentów w wieku 65 lat i starszych okazała się jednak większa niż wśród osób przed 65. rokiem życia (13). Okno terapeutyczne obejmujące wcześniej 3 godziny, a teraz już 4,5 godziny od początku udaru mózgu zweryfikowanego w tomografii komputerowej jako udar niedokrwienny nie budzi już większych kontrowersji choć wiadomo, że im później zostanie zastosowane leczenie trombolityczne, tym mniejsze są szanse na poprawę stanu neurologicznego, czyli m.in. na powrót sprawności motorycznej. Przedziałem czasowym, o który obecnie toczy się bój, jest okres pogranicza witalności niedokrwionej parenchymy mózgowej. Biorąc pod uwagę fakt czasowego istnienia penumbry, czyli strefy półcienia w obszarze niedokrwienia mózgu, stworzono koncepcję badania skuteczności leczenia trombolitycznego opartego właśnie na tym zjawisku, a nie na bezwzględnym czasie, który upłynął od początku udaru. Rekrutacja pacjentów odbywała się na podstawie dysproporcji wolumetrycznej między obszarem już uszkodzonym, uwidocznionym w DWI MRI, a rejonem niedokrwionym, ale jeszcze w części żywym (perfusion-diffusion mismatch). Właśnie obszar penumbry tkanki nerwowej niedokrwionej, ale po rekanalizacji mogącej jeszcze odzyskać funkcje był celem strategii badania EPITHET (Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial). Leczenie rt-pa w przypadkach znaczącego mismatch wiązało się, wprawdzie nie znamiennie, ale na granicy znamienności statystycznej (p < 0,054), z mniejszym poszerzeniem się w pierwszych godzinach udaru obszaru zniszczonego przez niedokrwienie, ale reperfuzja w obszarze zawału korelowała wysoce znamiennie z ograniczeniem wzrostu strefy zawału oraz z poprawą stanu neurologicznego i końcowego stanu funkcjonalnego pacjentów (14). Podobne wyniki uzyskano w grupie pacjentów wyselekcjonowanych pod względem wielkości penumbry w badaniu DIAS (Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke), które dopuszczało leczenie nawet do 9 godzin od początku udaru mózgu (15), oraz w badaniu DEDAS (Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke), do którego kwalifikowano pacjentów na tej samej zasadzie, choć między 4. a 8. godziną objawów udaru (16). Znamiennego statystycznie efektu leczenia nie wykazano jednak w badaniu DIAS-2 (17), prowadzonym również w przedziale 3 9 godzin od pojawienia się objawów udaru, ale przyczyn takich rezultatów upatruje się w metodologii badania. W ostatnich trzech wymienionych badaniach, w których przy uwzględnieniu wyniku MRI znacząco rozszerzono okno terapeutyczne, nie zastosowano jednak (jak w poprzednich) alteplazy, ale nieco nowszy lek trombolityczny desmoteplazę, czyli białko śliny nietoperza Desmodus rotundus. Leku tego nie zarejestrowano jednak na razie ani w Europie, ani w Ameryce Północnej do rutynowego leczenia trombolitycznego niedokrwiennego udaru mózgu. Rozszerzenie okna terapeutycznego to jeden z celów; drugim jest utrzymanie najłatwiejszej, dożylnej drogi podania leku, co stanowi warunek uniwersalności i gwarantuje powszechność stosowania terapii fibrynolitycznej. Cele te udało się pogodzić w badaniu IST-3 (Third International Stroke Trial), którego wyniki opublikowano w 2012 roku (18). Dotyczyło ono pierwszych 6 godzin od początku udaru, ale w centrum zainteresowania znalazł się przedział czasowy 4,5 6 godzin. Choć wyniki nie były przełomowe, utrwaliły pogląd, że leczenie trombolityczne do 6 godzin od początku niedokrwiennego udaru mózgu zmniejsza niepełnosprawność w okresie 6 miesięcy, w którym to czasie dokonywano oceny choć nie wykazano jednoznacznej przewagi leczenia nad nieleczeniem w tym interwale czasowym ostrej fazy udaru. Leczenie może jednak przynieść wymierną poprawę stanu neurologicznego i niepełnosprawności u części chorych. U pacjentów starszych, po 80. roku życia, obserwowano lepsze wyniki późnego leczenia trombolitycznego niż u młodszych. Śmiertelność w grupie leczonej rt-pa była wprawdzie nieznacznie wyższa w pierwszych 7 dniach po podaniu leku, lecz w przedziale 7 dni 6 miesięcy okazała się mniejsza w grupie z rt-pa, a w ocenie łącznej po 6 miesiącach nie odnotowano różnic w śmiertelności między grupą aktywnie leczoną a grupą kontrolną. Ponadto wykazano, że pacjenci zarówno z małym (NIHSS <5), jak i dużym (NIHSS >25) deficytem neurologicznym odnoszą korzyść z leczenia trombolitycznego. Późniejsza analiza badania IST-3 w odniesieniu do wyników z 18 miesięcy po leczeniu ostrej fazy udaru w czasie 6 godzin od początku objawów nadal wykazywała brak różnic w śmiertelności w porównywanych grupach, ale jednocześnie istotną poprawę w odniesieniu do funkcjonalnego stanu klinicznego i oceny jakości życia związanej ze stanem zdrowia (19). Ważnym źródłem informacji o bezpieczeństwie i skuteczności leczenia trombolitycznego stało się badanie obserwacyjne/rejestr leczonych SITS-MOST. Siłę argumentów gwarantowała bardzo duża łączna liczba pacjentów z 285 ośrodków prowadzących rejestr. Wyniki oceny leczenia podjętego w pierwszych 3 godzinach były jednoznacznie pozytywne udowodniły bezpieczeństwo i skuteczność terapii, jej przewagę nad nieleczeniem (20). Ocena danych z tego samego okresu odnoszących się do leczenia wdrożonego w czasie 3 4,5 godziny potwierdziła bezpieczeństwo metody (21). Analiza przypadków pacjentów, których liczba znacząco wzrosła po opublikowaniu w 2008 roku wyników badania ECASS III i wśród których 2376 osób było leczonych w przedziale 3 4,5 godzin od początku udaru, wykazała wprawdzie nieco mniej

4 Leczenie przyczynowe (reperfuzyjne) w ostrej fazie niedokrwiennego udaru mózgu od pierwszych prób do dziś korzyści w tym przedziale niż w pierwszych 3 godzinach, ale jednoznacznie wskazała na możliwości odniesienia korzyści przez pacjentów, którzy nie zmieścili się w 3-godzinnym oknie terapeutycznym, i rekomendowała to leczenie (22). Podobne wnioski płynęły z metaanalizy badań ECASS, ATLANTIS, NINDS i EPITHET dotyczącej łącznie 2775 chorych w której polecano dożylne leczenie trombolityczne do 4,5 godziny (23). Największa dotychczasowa metaanaliza wyników badań klinicznych (NNINDS, ECASS I, ECASS II, ECASS III, ATLANTIS, EPITHET, IST-3; 6756 chorych) potwierdziła nie tylko bezwzględną korzyść z leczenia trombolitycznego zastosowanego w pierwszych 3 godzinach udaru, lecz także korzyść z leczenia późniejszego, podjętego 4,5 6 godzin od początku incydentu. Między 3. a 6. miesiącem korzyść ta była obarczona większym o 2% ryzykiem zgonu z powodu krwawienia śródczaszkowego, co jednak kompensowała mniejsza niepełnosprawność u 10% leczonych w pierwszych 3 godzinach i u 5% leczonych w czasie 3 4,5 godziny (24). Wyniki te stały się podstawą do wykreślenia na nowo krzywej korzyści klinicznych w odniesieniu do czasu zastosowania leczenia trombolitycznego w niedokrwiennym udarze mózgu. W kontekście dożylnego leczenia trombolitycznego warto jeszcze napomknąć o opublikowanych w ostatnim czasie wynikach badania z najnowszym środkiem tenekteplazą, którą stosowano w 4,5-godzinnym oknie terapeutycznym. Jej skuteczność porównywano z działaniem alteplazy. Wykazano, iż bezpieczeństwo, tolerancja i skuteczność obu leków są porównywalne (25). Leczenie dożylne z użyciem rt-pa można wspomagać za pomocą metody niefarmakologicznej ultradźwięków. Zastosowanie wiązki fal akustycznych skupionych na miejscu, gdzie skrzeplina zamyka światło naczynia mózgowego, zwiększa prawdopodobieństwo rozpuszczenia/ rozbicia tej skrzepliny i udrożnienia naczynia. Wykazały to: badanie CLOTBUST (26), badanie Eggersa i wsp. (27) i badanie TRUMBI (28). Charakteryzowały się one różnym stopniem rekanalizowania tętnicy mózgowej. Na niekorzyść wymienionych badań (zwłaszcza ostatniego z nich, które przerwano) działało zwiększenie ryzyka wewnątrzczaszkowych powikłań krwotocznych. Choć dożylne podanie leku fibrynolitycznego jest łatwe, wygodne i możliwe w każdym oddziale lub pododdziale udarowym, będącym z założenia jednostką certyfikowaną do leczenia trombolitycznego, od dawna rozważano podawanie środka rozpuszczającego skrzeplinę bezpośrednio do naczynia mózgowego lub szyjnego zamkniętego przez skrzeplinę, najlepiej tuż przy miejscu zamknięcia światła tętnicy. Dzięki temu dałoby się znacząco zredukować dawkę zastosowanego leku jego stężenie, nawet przy małej dawce, byłoby bowiem w pożądanym miejscu działania, czyli w miejscu zamknięcia światła tętnicy, względnie duże. Okazałoby się większe niż przy podaniu dożylnym, gdy lek rozcieńcza się w całym krążeniu systemowym i dociera do celu leczenia już w stężeniu niewielkim. Założenie, że lek (lokalnie stężony) podany bezpośrednio w miejsce, gdzie tkwi skrzeplina, będzie bardziej skuteczny, jest w pełni racjonalne, gdyż większe dawki środka trombolitycznego rozpuszczają skrzeplinę łatwiej niż mniejsze. Mniejsza dawka wprowadzona do krążenia oznacza z kolei mniejsze ryzyko ogólnoustrojowych krwawień, które wprawdzie nie są tak groźne jak krwawienia wewnątrzczaszkowe, ale również mogą znacząco pogorszyć rokowanie. Ponadto lek podany do jednego naczynia mózgowego nie będzie już działał w tym stężeniu w innych naczyniach mózgowych, a więc zmniejszy ryzyko krwotoku w innych obszarach mózgu niż rejon niedokrwienny, leczony w sposób celowany. W dwóch badaniach PROACT I i PROACT II podjęto próby leczenia niedokrwiennego udaru mózgu środkiem trombolitycznym podawanym dotętniczo. W pierwszym badaniu używano urokinazy (29), w drugim prourokinazy (30). Procedurę lokalnego, dotętniczego aplikowania leku rozpoczynano w czasie do 6 godzin od wystąpienia objawów udaru. W obu badaniach cel ataku stanowiła zamknięta tętnica środkowa mózgu. Badania udowodniły skuteczność tej metody leczenia, ale też wykazały wbrew pierwotnym założeniom zwiększony (nawet podwojony) odsetek mózgowych powikłań krwotocznych. W PROACT skuteczność pod względem pełnej lub częściowej rekanalizacji tętnic mózgowych wynosiła tylko 57,7%, a w PROACT II 66%. Wobec braku satysfakcjonujących wyników badań (w odniesieniu do wąskiego okna terapeutycznego i odsetka leczonych skutecznie, ale i bezpiecznie) nad dożylnym leczeniem trombolitycznym oraz niesatysfakcjonującego stopnia rekanalizacji naczynia i związanej z tym poprawy klinicznej przy miejscowym leczeniu tromboliycznym logiczne było spróbowanie metody łączonej, tj. zastosowanie procedury trombolizy dotętniczej w przypadku braku uzyskania pożądanego efektu po wcześniejszej próbie trombolizy dożylnej. Jednym z pierwszych badań klinicznych o takim podejściu metodologicznym było EMS (Emergency Management of Stroke). W ciągu pierwszych 3 godzin ostrej fazy udaru mózgu chorych leczono albo przez dożylne podanie rt-pa, albo terapią łączoną: najpierw podawano rt-pa dożylnie, a zaraz potem dotętniczo. Grupa pacjentów była mała, ale zarówno wyniki bezpieczeństwa obu strategii leczenia, jak i ich skuteczność w zakresie poprawy stanu neurologicznego nie różniły się znamiennie, mimo częstszej i większego stopnia rekanalizacji zamkniętego naczynia (31). Podobny protokół do poprzedniego miało badanie IMS (Interventional Management of Stroke Study), aczkolwiek dawka dożylnie podanego rt-pa była mniejsza niż standardowo, bo tylko 0,6 mg/kg masy ciała, a wyniki badań terapii łączonej odnoszono do wyników badania NINDS (32). Różnice w obu podejściach terapeutycznych nie okazały się znamienne statystycznie. W kolejnym badaniu z tej serii IMS II wprowadzono istotną różnicę metodologiczną, gdyż pacjenci leczeni początkowo dożylnym 231

5 Jacek J. Rożniecki 232 podaniem rt-pa (także w mniejszej dawce niż standardowa) zostali później poddani dotętniczemu leczeniu trombolitycznemu z dodatkowym wpływem ultradźwięków (generowanych z końcówki cewnika wewnątrznaczyniowego) lub bez niego (33). Wyniki leczenia kombinowanego były nieco lepsze od wyników grupy otrzymującej placebo w badaniu NINDS. Trzecie z badań, czyli IMS III, miało za zadanie porównać skuteczność terapii łączonej (dożylnej z dotętniczą) za pomocą rt-pa ze skutecznością klasycznego dożylnego podania rt-pa (34). Nie wykazano znamiennych różnic między metodami. Ze względu na brak znaczących i spektakularnych sukcesów w dotętniczym leczeniu trombolitycznym i leczeniu kombinowanym powstał nowy kierunek badań nad poprawą stanu klinicznego chorych w ostrej fazie udaru za pomocą urządzeń mechanicznych, mających za zadanie usunięcie skrzepliny ze światła zamkniętej tętnicy. Jednym z pierwszych urządzeń do mechanicznej trombektomii był MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia). Dwa badania (MERCI (35) i Multi-MERCI (36) ) z dwiema odmianami tego urządzenia o nieco innym zakończeniu cewnika, który miał służyć jako korkociąg wyciągający skrzeplinę z naczynia prowadzono na chorych w ostrej fazie udaru, z wyjątkowo dużym, bo aż 8-godzinnym oknem terapeutycznym. Pierwsze z badań wykazało 48-procentowy wskaźnik rekanalizacji naczynia mózgowego zamkniętego przez skrzeplinę; różnice w poprawie klinicznej i śmiertelności między pacjentami zrekanalizowanymi a niezrekanalizowanymi okazały się wysoce znamienne statystycznie. Badanie Multi-MERCI było nastawione na porównanie skuteczności w rekanalizacji i poprawie stanu klinicznego po wykonaniu trombektomii jednym z dwóch rodzajów cewników/ retriwerów z dodatkowym dotętniczym leczeniem trombolitycznym albo bez niego. Wykazano przewagę urządzenia nowej generacji nad retriwerem poprzedniego typu w stopniu udrażniania tętnic, zwłaszcza gdy pierwsze z wymienionych stosowano łącznie z metodą dotętniczej trombolizy. Różnice kliniczne nie były jednak znamienne statystycznie. Innym urządzeniem służącym do mechanicznego usuwania skrzeplin jest system PENUMBRA (37). Jego działanie polega na rozbiciu skrzepliny na drobniejsze fragmenty, a następnie ich aspiracji do cewnika naczyniowego. Dwa badania kliniczne z systemem PENUMBRA, Penumbra Phase 1 Stroke Trial (37) oraz Penumbra Pivotal Stroke Trial (38), oba z 8-godzinnym oknem terapeutycznym, wykazały, że w przypadku znacznej części pacjentów metoda jest bezpieczna i skuteczna. Pewną obawę budzi sama koncepcja pierwotnego rozdrobnienia skrzepliny, ponieważ jej fragmenty mogą popłynąć dalej, do naczyń mózgu o mniejszej średnicy. Kolejnym pomysłem na trombektomię były urządzenia przypominające stenty, czyli stent-retriwery. Jeden z nich to system TREVO, zastosowany w badaniu Trombectomy Revascularisation of Large Vessel Oclusion in AIS (TREVO 2), porównującym jego skuteczność ze skutecznością urządzenia MERCI (39). Jeśli chodzi o zdolność rekanalizacji i poprawy funkcjonalnego stanu klinicznego (zmodyfikowana skala Rankina, mrs), TREVO wypadło znamiennie statystycznie lepiej niż MERCI. Drugi z nowych stent-retriwerów, SOLITAIRE (Solitaire Flow Restoration Device), również był badany pod względem stopnia rekanalizacji, bezpieczeństwa i efektu klinicznego w odniesieniu do systemu MERCI, tak jak w badaniu TREVO 2, w oknie terapeutycznym 8 godzin od początku udaru niedokrwiennego. Okazało się, że system SOLI- TAIRE ma znaczącą przewagę nad MERCI pod względem każdego z badanych parametrów (40), a co za tym idzie najlepiej rokuje na szersze użycie w praktyce klinicznej. Wysoka ocena systemu SOLITAIRE jako stent-retriweru została potwierdzona w badaniu, które porównywało jego skuteczność z efektami leczenia trombolitycznego rt-pa (41). Zarówno w zakresie rewaskularyzacji bliższych odcinków tętnicy środkowej mózgu, jak i funkcjonalnej poprawy pacjentów system stent-retriwer okazał się lepszy. W 2013 roku wiele kontrowersji wzbudziły długo oczekiwane wyniki badań klinicznych: IMS III (Interventional Management of Stroke) (42), MR RESCUE (43) oraz SYNTHE- SIS EXPANSION (44). Pierwsze z nich porównywało skuteczność dożylnie podawanego rt-pa z następczo stosowanym wewnątrznaczyniowym podaniem leku przez cewnik z leczeniem rt-pa wyłącznie dożylnym. Okno terapeutyczne wynosiło 3 godziny. Nie wykazano znamiennych różnic między leczonymi grupami w zakresie głównego ocenianego parametru funkcjonalnej sprawności ocenianej w mrs. Do badania MR RESCUE pacjentów kwalifikowano na podstawie dostatecznie dużego obszaru penumbry, ocenianego w MRI lub CT. Porównywano skuteczność leczenia wewnątrznaczyniowego (trombektomii) za pomocą systemu MERCI lub PENUMBRA System w 8-godzinnym oknie terapeutycznym z wynikami leczenia standardowego (iv. rt-pa). Także w tym badaniu nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic w zakresie stanu funkcjonalnego leczonych pacjentów (ocenianego w mrs), aczkolwiek rozmiar zawału w grupie leczonej wewnątrznaczyniowo był znamiennie mniejszy niż u pacjentów leczonych standardowo. Trzecie z badań SYNTHESIS Expansion miało na celu porównanie skuteczności dożylnego leczenia trombolitycznego w czasie 4,5 godziny od początku objawów do efektów terapii naczyniowej (dotętniczego podania rt-pa, embolektomii, rozdrobnienia skrzepliny lub metody łączonej) stosowanej w 6-godzinnym oknie terapeutycznym. I w tym badaniu nie stwierdzono przewagi leczenia pojedynczą lub łączoną metodą wewnątrznaczyniową w odniesieniu do skutków leczenia systemowego. Wszystkie wymienione badania kliniczne wykazywały jednak liczne niedociągnięcia metodologiczne, dotyczące zarówno etapu planowania badań, jak i ich prowadzenia. Dużym przełomem okazały się za to trzy badania opublikowane w ostatnich miesiącach, a nawet tygodniach:

6 Leczenie przyczynowe (reperfuzyjne) w ostrej fazie niedokrwiennego udaru mózgu od pierwszych prób do dziś MR CLEAN (45), EXTEND-IA (46) i ESCAPE (47). Badanie MR CLEAN porównywało efekty leczenia wewnątrznaczyniowego (rt-pa lub trombektomią) w stosunku do efektów standardowej, dożylnej terapii rt-pa. Okno terapeutyczne dla leczenia wewnątrznaczyniowego wynosiło 6 godzin. Badanie wykazało, że metody wewnątrznaczyniowe są bezpieczne i skuteczne. W zakresie poprawy funkcjonalnej, ocenianej mrs, przyniosły większe korzyści niż standardowe, dożylne leczenie trombolityczne. W badaniu EXTEND-IA oceniano leczenie najpierw dożylnie podanym rt-pa, a potem, jeśli były do tego wskazania dodatkowo leczenie wewnątrznaczyniowe systemem SOLITAIRE, w porównaniu z samym leczeniem dożylnym rt-pa. Okno terapeutyczne dla obu trybów postępowania wynosiło 4,5 godziny. Wszyscy pacjenci mieli potwierdzone badaniami neuroobrazowymi niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej lub tętnicy środkowej mózgu, znaczny obszar penumbry i objętość rdzenia niedokrwienia nie większą niż 70 ml. Pacjenci leczeni trombektomią lub systemem SOLITAIRE mieli lepszą reperfuzję mózgu, wykazywali wcześniejszą poprawę neurologiczną i lepszy stan funkcjonalny. W związku z dobrymi wynikami nie kontynuowano badania po uzyskaniu danych od 70 leczonych osób. Badanie ESCAPE różniło się od dwóch poprzednich przede wszystkim bardzo dużym oknem terapeutycznym dla procedur wewnątrznaczyniowych, wynoszącym 12 godzin, i porównywało efekty leczenia skojarzonego (połączonego dożylnego leczenia trombolitycznego i późniejszej trombektomii) z leczeniem wyłącznie przez standardowe, dożylne podanie rt-pa. Kwalifikowani pacjenci mieli zamknięty bliższy odcinek w zakresie wewnątrzczaszkowego krążenia w dorzeczu tętnicy szyjnej, nie mogli zaś mieć dużej objętości rdzenia zawału w obszarze niedokrwienia ani braku krążenia obocznego. W grupie leczonej wewnątrznaczyniowo oceniane parametry, takie jak czas do pierwszej reperfuzji, niezależność funkcjonalna (oceniana mrs), a także śmiertelność, wypadły korzystniej. To badanie, podobnie jak poprzednie, zostało przerwane w związku z uzyskaniem bardzo dobrych wyników przed planowanym ukończeniem. Badania, których wyniki ukazały się w ostatnich tygodniach, znacząco różniły się od badań, również tych z zastosowaniem technik wewnątrznaczyniowych, które zakończono dwa lata temu; te późniejsze były lepiej zaprojektowane i przeprowadzone. Wydaje się więc, że najbliższe lata będą okresem rozwoju wyspecjalizowanych centrów interwencyjnego leczenia udarów, w których neurolodzy, wspólnie z radiologami neurointerwencyjnymi, coraz częściej będą stosować zawansowane procedury wewnątrztętnicze. Pozwoli to skuteczniej leczyć znacznie większą liczbę chorych w ostrym okresie niedokrwiennego udaru mózgu, a przewidywany odsetek przeżycia, lepszego stanu neurologicznego i sprawności funkcjonalnej tych pacjentów prawdopodobnie okaże się znacząco większy. Oczywiście nie znaczy to, że standardowa terapia rt-pa, podawana dożylnie, straci na znaczeniu przeciwnie, pozostanie najszybszą i najwygodniejszą metodą leczenia, pod warunkiem jednak, że pacjenci będą trafiać do szpitali, oddziałów udarowych albo centrów kompleksowego leczenia udarów szybko, w przewidzianym dla tej metody oknie terapeutycznym. W każdym przypadku bowiem czy to leczenia dożylnego, czy to leczenia wewnątrznaczyniowego najważniejszym czynnikiem decydującym o powodzeniu terapii jest i będzie czas jej zastosowania. Piśmiennictwo/Bibliography 1. Bergen D.C., Silberberg D.: Nervous system disorders: a global epidemic. Arch. Neurol. 2002; 59: Rosamond W., Flegal K., Furie K. i wsp.; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee: Heart disease and stroke statistics 2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008; 117: e25 e Feigin V.L., Forouzanfar M.H., Krishnamurthi R. i wsp.; Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2010 (GBD 2010) and the GBD Stroke Experts Group: Global and regional burden of stroke during : findings from the Global Burden of Disease Study Lancet 2014; 383: Heuschmann P.U., Wiedmann S., Wellwood I. i wsp.; European Registers of Stroke: Three-month stroke outcome: the European Registers of Stroke (EROS) investigators. Neurology 2011; 76: Donnan G.A., Davis S.M., Chambers B.R. i wsp.: Streptokinase for acute ischemic stroke with relationship to time of administration: Australian Streptokinase (ASK) Trial Study Group. JAMA 1996; 276: Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke. The Multicenter Acute Stroke Trial Europe Study Group. N. Engl. J. Med. 1996; 335: Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin, and combination of both in treatment of acute ischaemic stroke. Multicentre Acute Stroke Trial Italy (MAST-I) Group. Lancet 1995; 346: Hacke W., Kaste M., Fieschi C. i wsp.: Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995; 274: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. N. Engl. J. Med. 1995; 333: Hacke W., Kaste M., Fieschi C. i wsp.: Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998; 352: Clark W.M., Wissman S., Albers G.W. i wsp.: Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS Study: a randomized controlled trial. Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA 1999; 282: Hacke W., Kaste M., Bluhmki E. i wsp.; ECASS Investigators: Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2008; 359: Bluhmki E., Chamorro A., Dávalos A. i wsp.: Stroke treatment with alteplase given h after onset of acute ischaemic stroke (ECASS III): additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2009; 8: Davis S.M., Donnan G.A., Parsons M.W. i wsp.; EPITHET investigators: Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the 233

7 Jacek J. Rożniecki Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET): a placebo-controlled randomised trial. Lancet Neurol. 2008; 7: Hacke W., Albers G., Al-Rawi Y. i wsp.; DIAS Study Group: The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. Stroke 2005; 36: Furlan A.J., Eyding D., Albers G.W. i wsp.; DEDAS Investigators: Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke (DEDAS): evidence of safety and efficacy 3 to 9 hours after stroke onset. Stroke 2006; 37: Hacke W., Furlan A.J., Al-Rawi Y. i wsp.: Intravenous desmoteplase in patients with acute ischaemic stroke selected by MRI perfusion-diffusion weighted imaging or perfusion CT (DIAS-2): a prospective, randomised, double-blind, placebocontrolled study. Lancet Neurol. 2009; 8: IST-3 collaborative group; Sandercock P., Wardlaw J.M., Lindley R.I. i wsp.: The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial. Lancet 2012; 379: IST-3 collaborative group: Effect of thrombolysis with alteplase within 6 h of acute ischaemic stroke on long-term outcomes (the third International Stroke Trial [IST-3]): 18-month followup of a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2013; 12: Wahlgren N., Ahmed N., Dávalos A. i wsp.; SITS-MOST investigators: Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet 2007; 369: Wahlgren N., Ahmed N., Dávalos A. i wsp.; SITS investigators: Thrombolysis with alteplase h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study. Lancet 2008; 372: Ahmed N., Wahlgren N., Grond M. i wsp.; SITS investigators: Implementation and outcome of thrombolysis with alteplase h after an acute stroke: an updated analysis from SITS-ISTR. Lancet Neurol. 2010; 9: Lees K.R., Bluhmki E., von Kummer R. i wsp.: Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010; 375: Emberson J., Lees K.R., Lyden P. i wsp.; Stroke Thrombolysis Trialists Collaborative Group: Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2014; 384: Huang X., Cheripelli B.K., Lloyd S.M. i wsp.: Alteplase versus tenecteplase for thrombolysis after ischaemic stroke (ATTEST): a phase 2, randomised, open-label, blinded endpoint study. Lancet Neurol. 2015; 14: Alexandrov A.V., Molina C.A., Grotta J.C. i wsp.; CLOTBUST Investigators: Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2004; 351: Eggers J., Koch B., Meyer K. i wsp.: Effect of ultrasound on thrombolysis of middle cerebral artery occlusion. Ann. Neurol. 2003; 53: Daffertshofer M., Gass A., Ringleb P. i wsp.: Transcranial lowfrequency ultrasound-mediated thrombolysis in brain ischemia: increased risk of hemorrhage with combined ultrasound and tissue plasminogen activator: results of a phase II clinical trial. Stroke 2005; 36: del Zoppo G.J., Higashida R.T., Furlan A.J. i wsp.: PROACT: a phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke. PROACT Investigators. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Stroke 1998; 29: Furlan A., Higashida R., Wechsler L. i wsp.: Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999; 282: Lewandowski C.A., Frankel M., Tomsick T.A. i wsp.: Combined intravenous and intra-arterial r-tpa versus intra-arterial therapy of acute ischemic stroke: Emergency Management of Stroke (EMS) Bridging Trial. Stroke 1999; 30: IMS Study Investigators: Combined intravenous and intra-arterial recanalization for acute ischemic stroke: the Interventional Management of Stroke Study. Stroke 2004; 35: IMS II Trial Investigators: The Interventional Management of Stroke (IMS) II Study. Stroke 2007; 38: Broderick J.P., Palesch Y.Y., Demchuk A.M. i wsp.; Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators: Endovascular therapy after intravenous t-pa versus t-pa alone for stroke. N. Engl. J. Med. 2013; 368: Smith W.S., Sung G., Starkman S. i wsp.; MERCI Trial Investigators: Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI trial. Stroke 2005; 36: Smith W.S., Sung G., Saver J. i wsp.; Multi MERCI Investigators: Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: final results of the Multi MERCI trial. Stroke 2008; 39: Bose A., Henkes H., Alfke K. i wsp.; Penumbra Phase 1 Stroke Trial Investigators: The Penumbra System: a mechanical device for the treatment of acute stroke due to thromboembolism. Am. J. Neuroradiol. 2008; 29: Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators: The penumbra pivotal stroke trial: safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke 2009; 40: Nogueira R.G., Lutsep H.L., Gupta R. i wsp.; TREVO 2 Trialists: Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet 2012; 380: Saver J.L., Jahan R., Levy E.I. i wsp.; SWIFT Trialists: Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallelgroup, non-inferiority trial. Lancet 2012; 380: Leker R.R., Eichel R., Gomori J.M. i wsp.: Stent-based thrombectomy versus intravenous tissue plasminogen activator in patients with acute middle cerebral artery occlusion. Stroke 2012; 43: Broderick J.P., Palesch Y.Y., Demchuk A.M. i wsp.; Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators: Endovascular therapy after intravenous t-pa versus t-pa alone for stroke. N. Engl. J. Med. 2013; 368: Kidwell C.S., Jahan R., Gornbein J. i wsp.; MR RESCUE Investigators: A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2013; 368: Ciccone A., Valvassori L., Nichelatti M. i wsp.; SYNTHESIS Expansion Investigators: Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2013; 368: Berkhemer O.A., Fransen P.S., Beumer D. i wsp.; MR CLEAN Investigators: A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2015; 372: Campbell B.C., Mitchell P.J., Kleinig T.J. i wsp.; EXTEND-IA Investigators: Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N. Engl. J. Med. 2015; 372: Goyal M., Demchuk A.M., Menon B.K. i wsp.; ESCAPE Trial Investigators: Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2015; 372:

Czy można ograniczyć strefę udaru mózgu?

Czy można ograniczyć strefę udaru mózgu? Czy można ograniczyć strefę udaru mózgu? Agnieszka Słowik Klinika Neurologii UJ CM Epidemiologia udaru mózgu m w Polsce 70 000 przypadków rocznie 175/100 000 rocznie wśród mężczyzn 125/100 000 rocznie

Bardziej szczegółowo

Rozwój Neurologii Interwencyjnej

Rozwój Neurologii Interwencyjnej Rozwój Neurologii Interwencyjnej Centra Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu Adam Kobayashi Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu II Klinika Neurologiczna INSTYTUT PSYCHIATRII I NEUROLOGII, WARSZAWA

Bardziej szczegółowo

CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH

CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ W LUBLINIE Kierownik: Dr hab.n. med. Jacek Wroński UDROŻNIENIE T. SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ WSKAZANIA

Bardziej szczegółowo

Udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków

Udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków Udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków Dr hab. med. Adam Kobayashi INSTYTUT PSYCHIATRII I NEUROLOGII, WARSZAWA Pacjenci z AF cechują się w pięciokrotnie większym ryzykiem udaru niedokrwiennego

Bardziej szczegółowo

Udar mózgu u osób starszych: jak postępować. Agnieszka Słowik Katedra Neurologii UJ CM

Udar mózgu u osób starszych: jak postępować. Agnieszka Słowik Katedra Neurologii UJ CM Udar mózgu u osób starszych: jak postępować Agnieszka Słowik Katedra Neurologii UJ CM Udar mózgu: definicja i epidemiologia Udar mózgu to zespół kliniczny, który charakteryzuje nagłe, wystąpienie objawów

Bardziej szczegółowo

Trombektomia w udarze niedokrwiennym mózgu stanowisko Komitetu Nauk Neurologicznych Polskiej Akademii Nauk

Trombektomia w udarze niedokrwiennym mózgu stanowisko Komitetu Nauk Neurologicznych Polskiej Akademii Nauk NAUKA 3/2016 161-168 ADAM KOBAYASHI 1,2 *, MACIEJ NIEWADA 2,3, ANNA CZŁONKOWSKA 2,3, DANUTA RYGLEWICZ 4, TOMASZ TROJANOWSKI 5, URSZULA FISZER 6 Trombektomia w udarze niedokrwiennym mózgu stanowisko Komitetu

Bardziej szczegółowo

Tromboliza w udarze niedokrwiennym mózgu 8 lat doświadczeń

Tromboliza w udarze niedokrwiennym mózgu 8 lat doświadczeń PRACA ORYGINALNA Tromboliza w udarze niedokrwiennym mózgu 8 lat doświadczeń Thrombolysis in stroke 8 years of experience Maciej Wawrzyńczyk, Krystyna Pierzchała, Beata Łabuz-Roszak STRESZCZENIE WSTĘP Tromboliza

Bardziej szczegółowo

Ukrwotocznione zawały mózgu

Ukrwotocznione zawały mózgu Udar Mózgu 2001, tom 3, nr 2, 77 84 Copyright 2002 Via Medica ISSN 1505 6740 PRACA POGLĄDOWA Ukrwotocznione zawały mózgu Hemorrhagic transformation of brain infarct Konstanty Gurański, Ryszard Podemski,

Bardziej szczegółowo

Skojarzone dożylne i dotętnicze leczenie trombolityczne chorych z ostrym niedokrwiennym udarem mózgu opis czterech przypadków

Skojarzone dożylne i dotętnicze leczenie trombolityczne chorych z ostrym niedokrwiennym udarem mózgu opis czterech przypadków Postępy Psychiatrii i Neurologii 2011, 20(2): 127 134 Praca kazuistyczna Case report Instytut Psychiatrii i Neurologii Skojarzone dożylne i dotętnicze leczenie trombolityczne chorych z ostrym niedokrwiennym

Bardziej szczegółowo

Rozdział 36 Udar mózgu

Rozdział 36 Udar mózgu 36. Udar mózgu 36. Udar mózgu 245 Rozdział 36 Udar mózgu Istotne informacje Szybka ocena pacjentów z ostrym udarem mózgu, z wykorzystaniem TK głowy bez kontrastu, jest decydująca w różnicowaniu udarów

Bardziej szczegółowo

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem?

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem? Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem? Żylna Choroba Zakrzepowo-Zatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny ny, interdyscyplinarny problem współczesnej medycyny Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) (Deep

Bardziej szczegółowo

Kraniektomia dekompresyjna i kontrolowana hipotermia w udarze niedokrwiennym mózgu Kamil Chwojnicki Terapia ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu Tromboliza systemowa : skuteczna do 4,5 godz,, także

Bardziej szczegółowo

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )

Bardziej szczegółowo

Aspekty ekonomiczne dostępności do nowoczesnego leczenia przeciwkrzepliwego w profilaktyce udaru mózgu. Maciej Niewada

Aspekty ekonomiczne dostępności do nowoczesnego leczenia przeciwkrzepliwego w profilaktyce udaru mózgu. Maciej Niewada Aspekty ekonomiczne dostępności do nowoczesnego leczenia przeciwkrzepliwego w profilaktyce udaru mózgu Maciej Niewada PLAN Udar epidemia? Jak migotanie przedsionków wpływa na udar? Nowe leki przeciwkrzepliwe:

Bardziej szczegółowo

Leczenie trombolityczne w udarze niedokrwiennym mózgu

Leczenie trombolityczne w udarze niedokrwiennym mózgu FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII, 2005, 1, 5 18 Adam Kobayashi 1,2, Anna Cz³onkowska 1,2 Leczenie trombolityczne w udarze niedokrwiennym mózgu Trombolysis in acute ischemic stroke 1 Katedra i

Bardziej szczegółowo

Wydział: Zdrowia i Nauk Medycznych Kierunek: Ratownictwo Medyczne WSPÓŁCZESNE METODY LECZENIA OSTREJ FAZY UDARU NIEDOKRWIENNEGO MÓZGU

Wydział: Zdrowia i Nauk Medycznych Kierunek: Ratownictwo Medyczne WSPÓŁCZESNE METODY LECZENIA OSTREJ FAZY UDARU NIEDOKRWIENNEGO MÓZGU KRAKOWSKA AKADEMIA im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Wydział: Zdrowia i Nauk Medycznych Kierunek: Ratownictwo Medyczne Patryk Hajduk WSPÓŁCZESNE METODY LECZENIA OSTREJ FAZY UDARU NIEDOKRWIENNEGO MÓZGU

Bardziej szczegółowo

Analysis of infectious complications inf children with acute lymphoblastic leukemia treated in Voivodship Children's Hospital in Olsztyn

Analysis of infectious complications inf children with acute lymphoblastic leukemia treated in Voivodship Children's Hospital in Olsztyn Analiza powikłań infekcyjnych u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną leczonych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Olsztynie Analysis of infectious complications inf children with

Bardziej szczegółowo

Ostre Zespoły Wieńcowe znaczenie leczenia przeciwpłytkowego, możliwości realizacji w polskich warunkach

Ostre Zespoły Wieńcowe znaczenie leczenia przeciwpłytkowego, możliwości realizacji w polskich warunkach Ostre Zespoły Wieńcowe znaczenie leczenia przeciwpłytkowego, możliwości realizacji w polskich warunkach Andrzej Budaj Przewodniczący komisji Wytycznych i Szkolenia PTK Kierownik Kliniki Kardiologii CMKP,

Bardziej szczegółowo

Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014

Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014 Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014 Leki przeciwpłytkowe (ASA, clopidogrel) Leki przeciwzakrzepowe (heparyna, warfin, acenocumarol) Leki trombolityczne

Bardziej szczegółowo

Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta

Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Uwaga: Niniejsze zmiany do streszczenia charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta są wersją obowiązującą

Bardziej szczegółowo

Zabiegi wewnątrznaczyniowe w chorobach niedokrwiennych kończyn i OUN

Zabiegi wewnątrznaczyniowe w chorobach niedokrwiennych kończyn i OUN Zabiegi wewnątrznaczyniowe w chorobach niedokrwiennych kończyn i OUN KATERDA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ W LUBLINIE Kierownik: Dr hab. n. med. Jacek Wroński Techniki wewnątrznaczyniowe

Bardziej szczegółowo

S T R E S Z C Z E N I E

S T R E S Z C Z E N I E STRESZCZENIE Cel pracy: Celem pracy jest ocena wyników leczenia napromienianiem chorych z rozpoznaniem raka szyjki macicy w Świętokrzyskim Centrum Onkologii, porównanie wyników leczenia chorych napromienianych

Bardziej szczegółowo

Udar mózgu jest zespołem objawów neurologicznych występujących nagle w przebiegu niedokrwienia, krwotoku mózgowego lub krwotoku podpajęczynówkowego.

Udar mózgu jest zespołem objawów neurologicznych występujących nagle w przebiegu niedokrwienia, krwotoku mózgowego lub krwotoku podpajęczynówkowego. FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII 97, 4, 23-37 Anna Członkowska Postępowanie w udarze mózgu niedokrwiennym i krwotocznym II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Bardziej szczegółowo

PRACE ORYGINALNE. W celu zmniejszenia liczby powik³añ ostrego udaru niedokrwiennego mózgu oraz skrócenia czasu rehabilitacji

PRACE ORYGINALNE. W celu zmniejszenia liczby powik³añ ostrego udaru niedokrwiennego mózgu oraz skrócenia czasu rehabilitacji PRACE ORYGINALNE Tadeusz J. POPIELA 1 Andrzej URBANIK 1 Agnieszka S OWIK 2 Wyniki terapii trombolitycznej ostrego udaru mózgu realizowanego w Krakowie w ramach projektu badawczego Ministerstwa Nauki i

Bardziej szczegółowo

Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie

Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie Jak wspomniano we wcześniejszych artykułach cyklu, strategia postępowania w migotaniu przedsionków (AF) polega albo na kontroli częstości rytmu komór i zapobieganiu

Bardziej szczegółowo

Grzegorz Bojarski (Pracownia Kardiologii Inwazyjnej, Szpital Wojewódzki we Włocławku)

Grzegorz Bojarski (Pracownia Kardiologii Inwazyjnej, Szpital Wojewódzki we Włocławku) T. XXXIII Zeszyty Naukowe WSHE 2011 r. Grzegorz Bojarski (Pracownia Kardiologii Inwazyjnej, Szpital Wojewódzki we Włocławku) LECZENIE INWAZYJNE PACJENTÓW Z OSTRYM ZAWAŁEM SERCA Z UTRZYMUJĄCYM SIĘ UNIESIENIEM

Bardziej szczegółowo

Aneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej.

Aneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej. Aneks II Zmiany dotyczące odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego oraz ulotki dla pacjenta przedstawione przez Europejską Agencję Leków (EMA) Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego

Bardziej szczegółowo

Prof. dr hab. med. Leszek Pączek

Prof. dr hab. med. Leszek Pączek Prof. dr hab. med. Leszek Pączek Rada Naukowa Ministerstwa Zdrowia 16 marca 2011 roku 1 Znaczenie niekomercyjnych rejestrów medycznych w monitorowaniu jakości usług w Polsce: Wprowadzenie prof. Leszek

Bardziej szczegółowo

Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych. z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń

Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych. z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń Jan Z. Peruga, Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń wieńcowych II Katedra Kardiologii Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 1 Jednym

Bardziej szczegółowo

Różne stenty dla różnych chorych w różnych sytuacjach klinicznych, co każdy lekarz wiedzieć powinien. Dominik Wretowski

Różne stenty dla różnych chorych w różnych sytuacjach klinicznych, co każdy lekarz wiedzieć powinien. Dominik Wretowski Różne stenty dla różnych chorych w różnych sytuacjach klinicznych, co każdy lekarz wiedzieć powinien. Dominik Wretowski Dr Andreas Gruentzig (1939-1985) 23 lata po PCI Restenoza po 6 tygodniach Bezpieczeństwo

Bardziej szczegółowo

Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi

Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi Dr hab.n.med.barbara Małecka Krakowski Szpital Specjalistyczny im.jana Pawła II 1 1. Leczenie przeciwzakrzepowe wiąże

Bardziej szczegółowo

VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu Zanacodar Combi przeznaczone do publicznej wiadomości

VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu Zanacodar Combi przeznaczone do publicznej wiadomości VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu Zanacodar Combi przeznaczone do publicznej wiadomości VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Szacuje się, że wysokie ciśnienie krwi jest przyczyną

Bardziej szczegółowo

Pułapki leczenia trombolitycznego. Zakopane 20.11.2015

Pułapki leczenia trombolitycznego. Zakopane 20.11.2015 Pułapki leczenia trombolitycznego Zakopane 20.11.2015 Pułapki leczenia trombolitycznego Kwalifikacja Postępowanie w trakcie trombolizy Powikłania leczenia trombolitycznego Rokowanie Postępowanie z pacjentem

Bardziej szczegółowo

Migotanie przedsionków czynniki ograniczające dostępności do współczesnej terapii

Migotanie przedsionków czynniki ograniczające dostępności do współczesnej terapii Migotanie przedsionków czynniki ograniczające dostępności do współczesnej terapii Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Centrum Diagnostyki i Leczenia

Bardziej szczegółowo

BADANIA LABORATORYJNE WYKONYWANE W PRZYPADKU NIEDOKRWIENNEGO UDARU MÓZGU

BADANIA LABORATORYJNE WYKONYWANE W PRZYPADKU NIEDOKRWIENNEGO UDARU MÓZGU 442 Część II. Neurologia kliniczna BADANIA LABORATORYJNE WYKONYWANE W PRZYPADKU NIEDOKRWIENNEGO UDARU MÓZGU Badania neuroobrazowe Badanie tomografii komputerowej głowy Zasadniczym rozróżnieniem wydaje

Bardziej szczegółowo

Pragmatyczne badania III fazy w procesie decyzyjnym projekt GET REAL. Mateusz Nikodem

Pragmatyczne badania III fazy w procesie decyzyjnym projekt GET REAL. Mateusz Nikodem Pragmatyczne badania III fazy w procesie decyzyjnym projekt GET REAL Mateusz Nikodem > WP 2 To provide different possible options of designs for preauthorization studies to assess Relative Effectiveness

Bardziej szczegółowo

prof. dr hab. med. Radosław Kaźmierski Klinika Neurologii i Chorób Naczyniowych Układu Nerwowego

prof. dr hab. med. Radosław Kaźmierski Klinika Neurologii i Chorób Naczyniowych Układu Nerwowego Warszawa 29.06.2015 Choroby mózgu innowacyjne metody leczenia udaru i stwardnienia rozsianego prof. dr hab. med. Radosław Kaźmierski Klinika Neurologii i Chorób Naczyniowych Układu Nerwowego Uniwersytetu

Bardziej szczegółowo

Piotr Potemski. Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Szpital im. M. Kopernika w Łodzi

Piotr Potemski. Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Szpital im. M. Kopernika w Łodzi Piotr Potemski Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Szpital im. M. Kopernika w Łodzi VI Letnia Akademia Onkologiczna dla Dziennikarzy, Warszawa, 10-12.08.2016 1 Obserwowane są samoistne regresje zmian przerzutowych

Bardziej szczegółowo

Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją

Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją 234 Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją The effectiveness of local anesthetics in the reduction of needle

Bardziej szczegółowo

OPIEKA AMBULATORYJNA NAD CHORYMI Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA

OPIEKA AMBULATORYJNA NAD CHORYMI Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA OPIEKA AMBULATORYJNA NAD CHORYMI Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA dr hab. med. Ewa Konduracka Klinika Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Krakowski Szpital Specjalistyczny

Bardziej szczegółowo

Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją

Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją Ocena wiarygodności badania z randomizacją Każda grupa Wspólnie omawia odpowiedź na zadane pytanie Wybiera przedstawiciela, który w imieniu grupy przedstawia

Bardziej szczegółowo

Faza A badania Aggrastat to Zocor (A to Z)

Faza A badania Aggrastat to Zocor (A to Z) Faza A badania Aggrastat to Zocor (A to Z) Enoksaparyna w porównaniu z ufhw leczeniu ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST (NSTE ACS) podawanych łącznie z Tirofibanem i Aspiryną Faza A

Bardziej szczegółowo

ANEKS I. Strona 1 z 5

ANEKS I. Strona 1 z 5 ANEKS I WYKAZ NAZW, POSTAĆ FARMACEUTYCZNA, MOC WETERYNARYJNYCH PRODUKTÓW LECZNICZYCH, GATUNKI ZWIERZĄT, DROGA PODANIA, PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU W PAŃSTWACH

Bardziej szczegółowo

FARMAKOLOGIA W PROFILAKTYCE I LECZENIU UDARU MÓZGU - PUŁAPKI I ZAGROŻENIA

FARMAKOLOGIA W PROFILAKTYCE I LECZENIU UDARU MÓZGU - PUŁAPKI I ZAGROŻENIA Sekcja Chorób Naczyniowych i Oddział Warszawski Polskiego Towarzystwa Neurologicznego Komisja Chorób Naczyniowych Komitetu Nauk Neurologicznych Polskiej Akademii Nauk oraz II Klinika Neurologiczna Instytutu

Bardziej szczegółowo

Śmiertelność przypisana w tys; całość Ezzatti M. Lancet 2002; 360: 1347

Śmiertelność przypisana w tys; całość Ezzatti M. Lancet 2002; 360: 1347 Nadciśnienie tętnicze Prewencja i leczenie Prof. dr hab. med. Danuta Czarnecka I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Jagielloński, Kraków Warszawa.07.04.2013

Bardziej szczegółowo

Wpływ zanieczyszczeń powietrza na zdrowie, najnowsze wyniki badań

Wpływ zanieczyszczeń powietrza na zdrowie, najnowsze wyniki badań Wpływ zanieczyszczeń powietrza na zdrowie, najnowsze wyniki badań Łukasz Adamkiewicz Health and Environment Alliance (HEAL) 10 Marca 2014, Kraków HEAL reprezentuje interesy Ponad 65 organizacji członkowskich

Bardziej szczegółowo

Jakie metody diagnostyki obrazowej powinny być zastosowane w przypadku niedotlenienia-niedokrwienia u noworodków?

Jakie metody diagnostyki obrazowej powinny być zastosowane w przypadku niedotlenienia-niedokrwienia u noworodków? Jakie metody diagnostyki obrazowej powinny być zastosowane w przypadku niedotlenienia-niedokrwienia u noworodków? A. USG przezciemiączkowe B. USG i w drugiej kolejności TK C. USG i MR D. USG, TK i MR Badanie

Bardziej szczegółowo

Neurologia Organizacja i wycena świadczeń. Danuta Ryglewicz Instytut Psychiatrii i Neurologii Warszawa

Neurologia Organizacja i wycena świadczeń. Danuta Ryglewicz Instytut Psychiatrii i Neurologii Warszawa Neurologia Organizacja i wycena świadczeń Danuta Ryglewicz Instytut Psychiatrii i Neurologii Warszawa Choroby neurologiczne wg. WHO Bardzo wysokie wskażniki rozpowszechnienia aktualnie na świecie u miliarda

Bardziej szczegółowo

Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe

Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe We wszystkich obecnie dyscyplinach zabiegowych obowiązuje standard profilaktyki przeciwzakrzepowej z zastosowaniem heparyn (zwłaszcza drobnocząsteczkowych).

Bardziej szczegółowo

Udar mózgu perspektywy leczenia w Polsce w świetle osiągnięć światowych

Udar mózgu perspektywy leczenia w Polsce w świetle osiągnięć światowych Copyright 2005 Via Medica ISSN 1734 5251 Udar mózgu perspektywy leczenia w Polsce w świetle osiągnięć światowych Anna Członkowska II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie;

Bardziej szczegółowo

Wydłużenie życia chorych z rakiem płuca - nowe możliwości

Wydłużenie życia chorych z rakiem płuca - nowe możliwości Wydłużenie życia chorych z rakiem płuca - nowe możliwości Pulmonologia 2015, PAP, Warszawa, 26 maja 2015 1 Epidemiologia raka płuca w Polsce Pierwszy nowotwór w Polsce pod względem umieralności. Tendencja

Bardziej szczegółowo

Rozwój i nowe perspektywy leczenia udaru mózgu w Polsce. The development and new perspectives of stroke treatment in Poland

Rozwój i nowe perspektywy leczenia udaru mózgu w Polsce. The development and new perspectives of stroke treatment in Poland 376 Medical Review 2015; 13 (4): 376 386 Wydawnictwo UR 2015 ISSN 2450-6761 doi: 10.15584/medrev.2015.4.5 http://www.pmurz.rzeszow.pl/ Medical Review 2015; 13 (4): 376 386 PRACA POGLĄDOWA / REVIEW PAPER

Bardziej szczegółowo

(86) Data i numer zgłoszenia międzynarodowego: 13.12.1999,PCT/EP99/09864 (87) Data i numer publikacji zgłoszenia międzynarodowego:

(86) Data i numer zgłoszenia międzynarodowego: 13.12.1999,PCT/EP99/09864 (87) Data i numer publikacji zgłoszenia międzynarodowego: RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 202483 (21) Numer zgłoszenia: 349335 (13) B1 Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (22) Data zgłoszenia: 13.12.1999 (86) Data i numer zgłoszenia

Bardziej szczegółowo

Zdrowotne i społeczne problemy wieku starszego - sprzężenia zwrotne

Zdrowotne i społeczne problemy wieku starszego - sprzężenia zwrotne Zdrowotne i społeczne problemy wieku starszego - sprzężenia zwrotne Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej Szpital

Bardziej szczegółowo

POZA KLASYCZNYM DOSSIER I SPEŁNIANIEM WYMOGÓW FORMALNYCH WYKORZYSTANIE REAL WORLD DATA, PRZEGLĄDY BURDEN OF ILLNESS I UNMET NEED.

POZA KLASYCZNYM DOSSIER I SPEŁNIANIEM WYMOGÓW FORMALNYCH WYKORZYSTANIE REAL WORLD DATA, PRZEGLĄDY BURDEN OF ILLNESS I UNMET NEED. POZA KLASYCZNYM DOSSIER I SPEŁNIANIEM WYMOGÓW FORMALNYCH WYKORZYSTANIE REAL WORLD DATA, PRZEGLĄDY BURDEN OF ILLNESS I UNMET NEED Izabela Pieniążek Klasyczne dossier? Rozporządzenie MZ w sprawie MINIMALNYCH

Bardziej szczegółowo

Współczesna rola surfaktantu na Sali porodowej

Współczesna rola surfaktantu na Sali porodowej Współczesna rola surfaktantu na Sali porodowej dr n. med. Anita Chudzik Historia surfaktantu 1. 1959r. -AveryiMeadniedobórsurfaktantu odgrywa kluczowa rolę w patogenezierds. 2. 1972 r. -Enhorningand Robertsonpierwszedotchawiczepodanie

Bardziej szczegółowo

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia. Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:

Bardziej szczegółowo

Leczenie systemowe raka nie-jasnokomórkowego

Leczenie systemowe raka nie-jasnokomórkowego Leczenie systemowe raka nie-jasnokomórkowego Piotr Tomczak Uniwersytet Medyczny w Poznaniu Klinika Onkologii Jastrzębia Góra Nie-jasnokomórkowy rak nerki (ncc RCC) niejednorodna grupa o zróżnicowanej histologii

Bardziej szczegółowo

lek Magdalena Puławska-Stalmach STRESZCZENIE

lek Magdalena Puławska-Stalmach STRESZCZENIE lek Magdalena Puławska-Stalmach tytuł pracy: Kliniczne i radiologiczne aspekty tętniaków wewnątrzczaszkowych a wybór metody leczenia STRESZCZENIE Tętniak to miejscowe, nieprawidłowe poszerzenie światła

Bardziej szczegółowo

Leczenie i przeżycia 5-letnie dolnośląskich kobiet chorych na nowotwory złośliwe piersi z lat 2004-2008

Leczenie i przeżycia 5-letnie dolnośląskich kobiet chorych na nowotwory złośliwe piersi z lat 2004-2008 Leczenie i przeżycia 5-letnie dolnośląskich kobiet chorych na nowotwory złośliwe piersi z lat 2004-2008 W latach 2004-2008 w Dolnośląskim Rejestrze Nowotworów zarejestrowaliśmy 6.125 zachorowań na inwazyjne

Bardziej szczegółowo

Migotanie przedsionków, antykoagulacja a udar mózgu

Migotanie przedsionków, antykoagulacja a udar mózgu FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII 97, 4, 48-54 Tadeusz Mendel, Anna Członkowska Migotanie przedsionków, antykoagulacja a udar mózgu II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w

Bardziej szczegółowo

Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych

Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych S.Szymik-Kantorowicz, A.Taczanowska-Niemczuk, P.Łabuz, I.Honkisz, K.Górniak, A.Prokurat Klinika Chirurgii Dziecięcej CM

Bardziej szczegółowo

Typ histopatologiczny

Typ histopatologiczny Typ histopatologiczny Wiek Stopieo zróżnicowania nowotworu Typ I (hormonozależny) Adenocarcinoma Adenoacanthoma Naciekanie przestrzeni naczyniowych Wielkośd guza Typ II (hormononiezależny) Serous papillary

Bardziej szczegółowo

jest zbudowany i które są niezbędne do jego prawidłowej (fizjologicznej pracy) a taką zapewniają mu zgodnie z badaniami nnkt EPA+DHA omega-3.

jest zbudowany i które są niezbędne do jego prawidłowej (fizjologicznej pracy) a taką zapewniają mu zgodnie z badaniami nnkt EPA+DHA omega-3. Opis publikacji Tomasz Pawełczyk, Marta Grancow-Grabka, Magdalena Kotlicka-Antczak, Elżbieta Trafalska, Agnieszka Pawełczyk. A randomized controlled study of the efficacy of six-month supplementation with

Bardziej szczegółowo

Ocena czynników rokowniczych w raku płaskonabłonkowym przełyku w materiale Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku doniesienie wstępne

Ocena czynników rokowniczych w raku płaskonabłonkowym przełyku w materiale Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku doniesienie wstępne Ocena czynników rokowniczych w raku płaskonabłonkowym przełyku w materiale Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku doniesienie wstępne Świerblewski M. 1, Kopacz A. 1, Jastrzębski T. 1 1 Katedra i

Bardziej szczegółowo

Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki. Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa

Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki. Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa Nefrektomia Nefrektomia jest metodą umożliwiającą całkowite wyleczenie

Bardziej szczegółowo

Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego

Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego Wacław Karakuła Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii U.M. w Lublinie Kierownik Kliniki prof. Tomasz Zubilewicz Lublin, 27.02.2016 Zespół

Bardziej szczegółowo

TĘTNIAKI AORTY BRZUSZNEJ - obserwacja czy interwencja, operacja otwarta czy stent-graft?

TĘTNIAKI AORTY BRZUSZNEJ - obserwacja czy interwencja, operacja otwarta czy stent-graft? SŁAWOMIR NAZAREWSKI Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej W.U.M. Kierownik: Prof. dr hab. med. Sławomir Nazarewski TĘTNIAKI AORTY BRZUSZNEJ - obserwacja czy interwencja,

Bardziej szczegółowo

Stany nadkrzepliwości (trombofilie)

Stany nadkrzepliwości (trombofilie) Stany nadkrzepliwości (trombofilie) DEFINICJA I ETIOPATOGENEZA Genetycznie uwarunkowana lub nabyta skłonność do zakrzepicy żylnej lub (rzadko) tętniczej, związana z nieprawidłowościami hematologicznymi.

Bardziej szczegółowo

Czy wiemy jak u chorych na raka gruczołu krokowego optymalnie stosować leczenie systemowe w skojarzeniu z leczeniem miejscowym?

Czy wiemy jak u chorych na raka gruczołu krokowego optymalnie stosować leczenie systemowe w skojarzeniu z leczeniem miejscowym? Czy wiemy jak u chorych na raka gruczołu krokowego optymalnie stosować leczenie systemowe w skojarzeniu z leczeniem miejscowym? Piotr Potemski Klinika Chemioterapii Nowotworów Katedry Onkologii Uniwersytet

Bardziej szczegółowo

Leczenie przeciwzakrzepowe w ostrych zespołach wieńcowych historia i perspektywy

Leczenie przeciwzakrzepowe w ostrych zespołach wieńcowych historia i perspektywy Leczenie przeciwzakrzepowe w ostrych zespołach wieńcowych historia i perspektywy Tomasz Pasierski Oddział Kardiologii i Chorób Wewnętrznych Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie Rada Przejrzystości

Bardziej szczegółowo

Interferony beta w stwardnieniu rozsianym

Interferony beta w stwardnieniu rozsianym FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII, 2005, 3, 227 234 Karl A. Baum Interferony beta w stwardnieniu rozsianym Beta-Interferons in multiple sclerosis Department of Neurology, Klinik Hennigsdorf Streszczenie

Bardziej szczegółowo

Radiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. dr n.med. Jolanta Meller

Radiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. dr n.med. Jolanta Meller Radiologia zabiegowa dr n.med. Jolanta Meller Radiologia zabiegowa wykorzystuje metody obrazowania narządów oraz sprzęt i techniki stosowane w radiologii naczyniowej do przeprowadzania zabiegów leczniczych

Bardziej szczegółowo

Chory po ostrej zatorowości płucnej i co dalej (wytyczne ESC 2014)

Chory po ostrej zatorowości płucnej i co dalej (wytyczne ESC 2014) Chory po ostrej zatorowości płucnej i co dalej (wytyczne ESC 2014) Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej PP_1 PP_2

Bardziej szczegółowo

Wpływ rehabilitacji na stopień niedokrwienia kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy.

Wpływ rehabilitacji na stopień niedokrwienia kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy. Marek Ciecierski, Zygmunt Mackiewicz, Arkadiusz Jawień Wpływ rehabilitacji na stopień niedokrwienia kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy. Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Bydgoszczy Kierownik

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 załącznik nr 11 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Bardziej szczegółowo

Profilaktyka i leczenie czerniaka. Dr n. med. Jacek Calik

Profilaktyka i leczenie czerniaka. Dr n. med. Jacek Calik Profilaktyka i leczenie czerniaka Dr n. med. Jacek Calik Czerniaki Czerniaki są grupą nowotworów o bardzo zróżnicowanej biologii, przebiegu i rokowaniu. Nowotwory wywodzące się z melanocytów. Pochodzenie

Bardziej szczegółowo

Ocena immunologiczna i genetyczna białaczkowych komórek macierzystych

Ocena immunologiczna i genetyczna białaczkowych komórek macierzystych Karolina Klara Radomska Ocena immunologiczna i genetyczna białaczkowych komórek macierzystych Streszczenie Wstęp Ostre białaczki szpikowe (Acute Myeloid Leukemia, AML) to grupa nowotworów mieloidalnych,

Bardziej szczegółowo

Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010

Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010 Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010 1. Leczeniem powinni być objęci chorzy z ostrym, przewlekłym zapaleniem wątroby oraz wyrównaną

Bardziej szczegółowo

Nowa treść informacji o produkcie fragmenty zaleceń PRAC dotyczących zgłoszeń

Nowa treść informacji o produkcie fragmenty zaleceń PRAC dotyczących zgłoszeń 17 December 2015 EMA/PRAC/835763/2015 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) Nowa treść informacji o produkcie fragmenty zaleceń PRAC dotyczących zgłoszeń Przyjęto w dniach od 30 listopada

Bardziej szczegółowo

Poniżej prezentuję treść własnego wystąpienia w ramach spotkania okrągłego stołu. Główne punkty wystąpienia:

Poniżej prezentuję treść własnego wystąpienia w ramach spotkania okrągłego stołu. Główne punkty wystąpienia: Kwalifikacja do leczenia osteoporozy i kosztoefektywność leczenia osteoporozy w Polsce, polska wersja FRAX konferencja okrągłego stołu podczas IV Środkowo Europejskiego Kongresu Osteoporozy i Osteoartrozy

Bardziej szczegółowo

Grant NCN 2011/03/B/ST7/03649. Reguły systemu wsparcia decyzji: wskazania/przeciwskazania trombolizy

Grant NCN 2011/03/B/ST7/03649. Reguły systemu wsparcia decyzji: wskazania/przeciwskazania trombolizy Grant NCN 2011/03/B/ST7/03649 Reguły systemu wsparcia decyzji: wskazania/przeciwskazania trombolizy Kryterium Dane (jakie) Dane (źródło) Reguła Moduł wiek wiek pacjent/osoba > 18 lat (włączająca) kliniczne

Bardziej szczegółowo

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Actilyse 50 50 mg proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Substancja czynna: 1 ml

Bardziej szczegółowo

Rak pęcherza moczowego - chemioterapia jako element leczenia skojarzonego

Rak pęcherza moczowego - chemioterapia jako element leczenia skojarzonego Rak pęcherza moczowego - chemioterapia jako element leczenia skojarzonego Elżbieta Senkus-Konefka Klinika Onkologii i Radioterapii Gdański Uniwersytet Medyczny Kliknij ikonę, aby dodać obraz 888 cystektomii

Bardziej szczegółowo

Wytyczne ACC/AHA dla STEMI

Wytyczne ACC/AHA dla STEMI Wytyczne ACC/AHA dla STEMI Podsumowanie wytyczne ACC/AHA postępowania z pacjentami z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Podsumowanie wytyczne ACC/AHA postępowania z pacjentami z zawałem serca

Bardziej szczegółowo

LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1)

LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1) Załącznik B.14. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych imatinibem 1.1 Kryteria kwalifikacji Świadczeniobiorcy

Bardziej szczegółowo

LECZENIE BIOLOGICZNE CHORÓB

LECZENIE BIOLOGICZNE CHORÓB LECZENIE BIOLOGICZNE CHORÓB REUMATYCZNYCH U PACJENTÓW 65+ Włodzimierz Samborski Katedra Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu LECZENIE BIOLOGICZNE CHORÓB REUMATYCZNYCH

Bardziej szczegółowo

Dostępność terapii z zastosowaniem pomp insulinowych. Dr hab.n.med. Tomasz Klupa Uniwersytet Jagielloński, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych

Dostępność terapii z zastosowaniem pomp insulinowych. Dr hab.n.med. Tomasz Klupa Uniwersytet Jagielloński, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Dostępność terapii z zastosowaniem pomp insulinowych Dr hab.n.med. Tomasz Klupa Uniwersytet Jagielloński, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Konflikt interesów Wykłady i seminaria dla firmy Medtronic.w

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XIX/169/2008 Rady Miasta Marki z dnia 18 czerwca 2008 roku

Uchwała Nr XIX/169/2008 Rady Miasta Marki z dnia 18 czerwca 2008 roku Uchwała Nr XIX/169/2008 Rady Miasta Marki z dnia 18 czerwca 2008 roku w sprawie wyrażenia zgody na realizację programu zdrowotnego w zakresie szczepień ochronnych przeciwko grypie, dla mieszkańców Miasta

Bardziej szczegółowo

30. DWULETNIA OBSERWACJI WYNIKÓW PROFILAKTYKI I LECZENIA OSTEOPOROZY. PROGRAM POMOST

30. DWULETNIA OBSERWACJI WYNIKÓW PROFILAKTYKI I LECZENIA OSTEOPOROZY. PROGRAM POMOST 30. DWULETNIA OBSERWACJI WYNIKÓW PROFILAKTYKI I LECZENIA OSTEOPOROZY. PROGRAM POMOST Przedlacki J, Księżopolska-Orłowska K, Grodzki A, Sikorska-Siudek K, Bartuszek T, Bartuszek D, Świrski A, Musiał J,

Bardziej szczegółowo

Czy chore na raka piersi z mutacją BRCA powinny otrzymywać wstępną. Klinika Onkologii i Radioterapii

Czy chore na raka piersi z mutacją BRCA powinny otrzymywać wstępną. Klinika Onkologii i Radioterapii Czy chore na raka piersi z mutacją BRCA powinny otrzymywać wstępną chemioterapię z udziałem cisplatyny? Jacek Jassem Klinika Onkologii i Radioterapii Gdańskiego ń Uniwersytetu t Medycznego Jaka jest siła

Bardziej szczegółowo

Decompressive hemicraniectomy for massive infarction in the middle cerebral artery area in patients treated with rt-pa a report of two cases

Decompressive hemicraniectomy for massive infarction in the middle cerebral artery area in patients treated with rt-pa a report of two cases Postępy Psychiatrii i Neurologii 2011, 20(3): 207 211 Praca kazuistyczna Case report Instytut Psychiatrii i Neurologii Zastosowanie hemikraniektomii w masywnym udarze niedokrwiennym mózgu w obszarze tętnicy

Bardziej szczegółowo

Zasady leczenia nowo rozpoznanej padaczki

Zasady leczenia nowo rozpoznanej padaczki Zasady leczenia nowo rozpoznanej padaczki Ewa Nagańska Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP Zasady ogólne jeden incydent napadowy wait and see diagnostyka: wywiad!!!! EEG, TK + kontrast, MRI, wideo-eeg

Bardziej szczegółowo

Informacja. Bo liczy się każda minuta. Twój przedstawiciel Boehringer Ingelheim udzieli informacji gdzie wysłać niniejszy formularz

Informacja. Bo liczy się każda minuta. Twój przedstawiciel Boehringer Ingelheim udzieli informacji gdzie wysłać niniejszy formularz PROCEDURA ALARMOWA "RYZYKO UDARU MÓZGU FORMULARZ GROMADZENIA DANYCH Dla WSZYSTKICH rozpoczętych postępowań dotyczących podejrzenia udaru mózgu Informacja Nazwa szpitala Nazwisko, imię i stanowisko członka

Bardziej szczegółowo

Przedział czasowy i czynniki predykcyjne ustępowania niesprawności po nawrocie niedokrwiennego udaru mózgu

Przedział czasowy i czynniki predykcyjne ustępowania niesprawności po nawrocie niedokrwiennego udaru mózgu Przedział czasowy i czynniki predykcyjne ustępowania niesprawności po nawrocie niedokrwiennego udaru mózgu G.J. Hankey, MD, FRCP, FRACP; J. Spiesser, MSc; Z. Hakimi, PharmD; P. Carita, PhD; i S. Gabriel,

Bardziej szczegółowo

Czy dobrze leczymy w Polsce ostre zespoły wieńcowe?

Czy dobrze leczymy w Polsce ostre zespoły wieńcowe? Czy dobrze leczymy w Polsce ostre zespoły wieńcowe? co można jeszcze poprawić? Grzegorz Opolski I Katedra i Klinika Kardiologii WUM Porównanie liczby ppci/mln mieszkańców w 37 krajach (dane za 2007 i

Bardziej szczegółowo

Nowotwory gruczołu krokowego skala problemu. Dr n med. Urszula Wojciechowska

Nowotwory gruczołu krokowego skala problemu. Dr n med. Urszula Wojciechowska Nowotwory gruczołu krokowego skala problemu Dr n med. Urszula Wojciechowska Rak gruczołu krokowego na świecie Rak gruczołu krokowego jest drugim najczęściej diagnozowanym rakiem i piątą co do częstości

Bardziej szczegółowo

Którzy pacjenci OIT mogą odnieść korzyści z wprowadzenia cewnika do tętnicy płucnej

Którzy pacjenci OIT mogą odnieść korzyści z wprowadzenia cewnika do tętnicy płucnej Którzy pacjenci OIT mogą odnieść korzyści z wprowadzenia cewnika do tętnicy płucnej D. Payen i E. Gayat Critical Care, listopad 2006r. Opracowała: lek. Paulina Kołat Cewnik do tętnicy płucnej PAC, Pulmonary

Bardziej szczegółowo

Cukrzyca typu 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o.

Cukrzyca typu 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. Cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu 2 Jeśli otrzymałeś tę ulotkę, prawdopodobnie zmagasz się z problemem cukrzycy. Musisz więc odpowiedzieć sobie na pytania: czy wiesz, jak żyć z cukrzycą? Jak postępować w wyjątkowych

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r. Dziennik Ustaw Nr 269 15678 Poz. 1593 1593 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych Na podstawie

Bardziej szczegółowo