Analiza czynników mających wpływ na nieprawidłowy wynik emisji otoakustycznej u niemowląt

Transkrypt

1 otolaryngologia polska 67 (2013) Dostępne online journal homepage: Artykuł oryginalny/original research article Analiza czynników mających wpływ na nieprawidłowy wynik emisji otoakustycznej u niemowląt Analysis of factors affecting the abnormal otoacoustic emissions in infants Sebastian Kocoń, Maciej Wiatr *, Paweł Stręk, Jacek Składzień, Piotr Muszyński, Anna Przeklasa-Muszyńska Katedra i Klinika Otolaryngologii CMUJ, Kierownik: Prof. dr hab. Jacek Składzień, Kraków, Poland informacje o artykule abstract Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: DPOAE badania przesiewowe słuchu niedosłuch u noworodków Keywords: DPOAE Screening hearing test Hearing loss in newborns Introduction: Otoacoustic emissions are routine diagnostics in hearing examination of newborns. Lack of right responses in DPOAE is an indication to father diagnostic procedures to know the reason and institute treatment. Aim: The aim of this paper is analysis of hearing impairment factors in children which are treated in the audiological out-patients ward. Material and methods: We analyzed retrospectively 168 consecutive children in which diagnostic of hearing apparatus was perform in the first year of life. Children were divided into three groups: with bilateral lack of otoacoustic emissions in newborn ward, with unilateral lack of otoacoustic emissions in newborn ward and with right responses in otoacoustic emissions but with presence of risk factors of hearing impairment in history. Results: In 36 cases results of screening otoacoustic emissions was wrong. Unilateral disturbance of this examination was observed in 24 cases and bilateral in 12 cases. 132 children have right responses in otoacoustic emissions but risk factors of hearing impairment were present. Conclusions: 1. Immaturity, low birthweight and therapy in intensive care ward are important reasons of disturbance in otoacoustic emissions. 2. Administration of ototoxic medications in pregnancy is the most common risk factor of hearing impairment in children Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. Wstęp Prawidłowy rozwój dziecka jest ściśle uzależniony od stymulacji bodźcami ze środowiska zewnętrznego. Dlatego tak istotne jest wczesne rozpoznanie wszelkich nieprawidłowości narządów zmysłu. Wykrycie zaburzeń słuchu u dzieci pozwala na szybkie wdrożenie adekwatnego postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego. Nowoczesna diagnostyka audiologiczna pozwala na wykrywanie w pierwszych dniach życia zaburzeń narządu słuchu, co umożliwia kierowanie dzieci do wczesnego * Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Otolaryngologii CMUJ, ul. Śniadeckich 2, , Kraków, Polska. Tel.: Adresy mwiatr@mp.pl, wiatrmaciej@gmail.com (M. Wiatr) /$ see front matter 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 210 otolaryngologia polska 67 (2013) leczenia lub protezowania narządu słuchu. Z uwagi na powszechność występowania czynników ryzyka, takich jak: wcześniactwo, leki zażywane przez matkę w czasie ciąży, infekcje w trakcie ciąży, czynnik dziedziczny, wszystkie nowonarodzone dzieci podlegają badaniom przesiewowym narządu słuchu. W badaniach tych zastosowanie znajdują otoemisje akustyczne [1 4]. Pomiar otoemisji akustycznych służy ocenie funkcji ucha wewnętrznego, w szczególności narządu Cortiego. W spoczynku komórki rzęsate zewnętrzne wykazują pewną aktywność elektromotoryczną, która może być mierzona przez przewód słuchowy zewnętrzny. Zjawisko to nosi nazwę spontanicznych otoemisji akustycznych. Występuje jednakże tylko u 60% zdrowych uszu. Wobec powyższego, w diagnostyce niedosłuchu, w tym również w badaniach przesiewowych, na oddziałach noworodkowych znajdują zastosowanie otoemisje akustyczne wywołane. Istnieją różne metody stymulacji narządu Cortiego. W badaniach przesiewowych u dzieci wykorzystuje się emisję zniekształceń nieliniowych DPOAE, które rutynowo wykonywane są u wszystkich nowonarodzonych dzieci. W DPOAE mierzona jest odpowiedź ucha wewnętrznego na stymulację parami tonów o zbliżonych częstotliwościach. Tą drogą uzyskuje się bezcenne informacje na temat funkcji ucha wewnętrznego. Brak odpowiedzi otoemisji akustycznych wywołanych w badaniu przesiewowym kwalifikuje dziecko do dalszej obserwacji w rejonowej poradni audiologicznej [5 7]. Nieuzyskanie odpowiedzi DPOAE w badaniach kontrolnych stanowi podstawę do wczesnego postawienia diagnozy i ewentualnie leczenia lub protezowania słuchu. Cel pracy Celem prowadzonej analizy jest przegląd najczęściej obserwowanych czynników ryzyka mających wpływ na nieprawidłowe funkcjonowanie ucha wewnętrznego u dzieci. z wadą słuchu, żółtaczka wymagająca transfuzji. Badania DPOAE wykonywane były na sprzęcie i oprogramowaniu SCOUT v firmy Bio-Logic. Z uwagi na rutynowy charakter diagnostyki prowadzone badania nie wymagały zgody Komisji Bioetycznej. Analizowane parametry zebrano w postaci przygotowanych uprzednio formularzy z zachowaniem anonimowości pacjentów. Rodzice w każdym przypadku wyrazili zgodę na analizę uzyskanych wyników badań. Zebrane w kwestionariuszach dane poddano analizie statystycznej w Zakładzie Teleinformatyki Medycznej UJ CM. Wyniki Kontrolowano łącznie 36 niemowląt, u których wynik badania przesiewowego w szpitalu był nieprawidłowy (Ryc. 1). Zaburzenie emisji otoakustycznych w 24 przypadkach było jednostronne, a w 12 obustronne. U pozostałych 132 dzieci obarczonych czynnikami ryzyka otoemisja traktowana była jako badanie kontrolne. Diagnozowane dzieci podzielono na trzy grupy (Ryc. 2): Obustronny brak odpowiedzi w DPOAE na oddziale noworodkowym Grupa ta obejmowała 12 dzieci. Średni wiek matki wynosił 29,3 roku. W jednym przypadku matka przebyła w ciąży infekcję, w jednym przypadku w rodzinie była wada słuchu, a dwoje dzieci urodziło się przedwcześnie z masą urodzeniową poniżej 1500 g. Najczęstszym czynnikiem ryzyka w tej grupie był niski wynik w skali Apgar u 66% dzieci. Jedno dziecko wymagało leczenia w OIOM. W 1 przypadku stwierdzono rozszczep podniebienia. U 10 dzieci należących do tej podgrupy kolejne badania kontrolne wykazały prawidłowy zapis DPOAE. W dwóch przypadkach nie uzyskano jednostronnie odpowiedzi otoemisji wywołanych. [(Ryc._1)TD$FIG] Materiał i metoda Przeprowadzono retrospektywną analizę wyników 168 dzieci, u których wykonano diagnostykę narządu słuchu w poradni audiologicznej w pierwszym roku życia. Wszystkie dzieci badane były na tym samym sprzęcie. Analizowana grupa obejmowała niemowlęta, u których w badaniu przesiewowym na oddziale noworodkowym stwierdzono nieprawidłowy wynik DPOAE, oraz te, u których z uwagi na czynniki ryzyka istniała możliwość upośledzenia słuchu. W zbieraniu danych opisujących tę grupę oparto się na kwestionariuszu opisującym niekorzystne dla prawidłowego słyszenia czynniki ze strony matki i dziecka oraz wyniki emisji zniekształceń nieliniowych DPOAE. Pod uwagę brano obciążenia ze strony matki, takie jak: wiek oraz przebyte w ciąży infekcje (Herpes, toksoplazmoza, cytomegalia, różyczka). Czynniki ryzyka dziecka to: wcześniactwo (33. hbd) i konieczność obserwacji w ramach OIOM, niska masa urodzeniowa (<1500 g), niski wynik skali Apgar (<4 w 1. min lub < 6 w 5. min), wady wrodzone mogące współistnieć Ryc. 1 Odsetek nieprawidłowych DPOAE w badaniu przesiewowym na oddziale noworodkowym Fig. 1 Percentage of wrong answers of DPOAE in screening test in neonatal unit

3 [(Ryc._2)TD$FIG] otolaryngologia polska 67 (2013) Ryc. 2 Grupy niemowląt podlegające badaniom przesiewowym Fig. 2 Groups of newborns established in screening test Jednostronny brak odpowiedzi w DPOAE na oddziale noworodkowym Grupę tę tworzyło 24 dzieci. Brak odpowiedzi w badaniu przesiewowym w 20 przypadkach dotyczył lewego, a w 4 prawego ucha. Średni wiek matki wynosił 32,7 roku. W 6 przypadkach w badaniu kontrolnym dalej utrzymywał się brak odpowiedzi w DPOAE, dodatkowo w jednym przypadku ze wspomnianej szóstki niemowląt podczas badania kontrolnego nie udało się uzyskać odpowiedzi również w drugim uchu (przy braku czynników ryzyka ze strony matki oraz dziecka). U pozostałych 18 dzieci zapis kontrolny otoemisji był prawidłowy, 4 dzieci urodzonych było przedwcześnie (<33. hbd) z niską masą urodzeniową i wymagały one opieki w ramach OIOM, co nie miało jednak wpływu na prawidłowy wynik DPOAE w badaniu kontrolnym. Matka 1 dziecka przebyła w ciąży infekcję Herpes zlokalizowaną na wardze górnej, a ono urodziło się o czasie, ale z rozszczepem podniebienia. U tego niemowlęcia próg słuchu uzyskany na podstawie wyniku ABR był na poziomie 30 db (UL) i 60 db (UP). urodzonych było przedwcześnie (w tym 30 z niską masą urodzeniową). Niski APGAR stwierdzono u 82 dzieci, w 10 przypadkach występowała żółtaczka wymagająca transfuzji, 4-krotnie stwierdzono infekcję TORCH (toksoplazmoza). W dwudziestu przypadkach dzieci wymagały opieki w ramach OIOM (w tym u 14 konieczna była sztuczna wentylacja). Leki ototoksyczne stosowane były przez 70 kobiet podczas ciąży. Wady wrodzone współistniejące z niedosłuchem stwierdzono w 16 przypadkach. Większość wymienionych czynników ryzyka współistniała ze sobą. Przegląd ważniejszych czynników ryzyka przedstawiono na rycinie 3. Analizowano wiek matki między rozpatrywanymi grupami (obustronny brak odpowiedzi, jednostronny brak odpowiedzi, obustronnie obecne odpowiedzi w DPOAE przy istniejących czynnikach ryzyka) (Ryc. 4). Stwierdzono, że z wiekiem matki istotnie rośnie ryzyko obustronnego niedosłuchu odbiorczego u dziecka wyrażające się brakiem odpowiedzi w DPOAE. Poszukując czynników ryzyka zaburzeń słuchu u dzieci w analizowanej populacji, ustalono odsetek dzieci urodzonych przedwcześnie oraz odsetek matek stosujących w ciąży leki ototoksyczne. Zarówno jedno-, jak i obustronny brak otoemisji wywołanych współistniały w około 16% z wcześniactwem i w porównywalnym odsetku z zażywaniem przez matkę wciąży leków ototoksycznych (Ryc. 5, 6). Czynniki te często współistniały ze sobą. Do analizy statystycznej wykorzystano test tablic wielodzielczych, w którym wyznaczono współczynnik x 2 Pearsona. Wyznaczono siłę tego związku wg współczynnika Cramera. Współczynnik Cramera dla tej zależności wynosi 0,82. Test ten potwierdzono testem x 2 NW. Związek badano dla przedziału ufności a=0,05. Wykazano istotną statystycznie zależność (x 2 = 32,6) między niedosłuchem wrodzonym a wcześniactwem. Stwierdzono także statystycznie istotną zależność między niedosłuchem wrodzonym a zażywaniem leków ototoksycznych przez matkę w okresie ciąży. Najczęstszym statystycznie istotnym powikłaniem stosowania leków ototoksycznych w ciąży jest niedosłuch u dziecka. [(Ryc._3)TD$FIG] Prawidłowy wynik w DPOAE na oddziale noworodkowym, przy istniejących czynnikach ryzyka Prawidłowy wynik DPOAE przy istniejących czynnikach ryzyka zarejestrowano u 132 dzieci. W tej grupie nieprawidłowy zapis DPOAE podczas badań kontrolnych stwierdzono w 6 przypadkach, przy czym u 4 dzieci brak odpowiedzi był obustronny, pomimo obustronnych prawidłowych zapisów w badaniu przesiewowym. W 2 przypadkach badanie na oddziale neonatologicznym wykazało jednostronny brak odpowiedzi w DPOAE, a kontrolne badanie wykazało obustronny brak odpowiedzi. Dwoje dzieci było wcześniakami (<33. hbd). U pozostałych 4 dzieci czynnikiem kwalifikującym do kontrolnych badań audiologicznych był niski APGAR (< 4 w 1. min lub < 6 w 5. min). Średni wiek matki w tej grupie wynosił 31,5 roku. Wada słuchu w rodzinie opisana była w 18, a wada głowy i szyi w 10 przypadkach. 36 dzieci Ryc. 3 Czynniki ryzyka niedosłuchu u dzieci obserwowanych w poradni audiologicznej Fig. 3 Risk factors of hearing loss in children diagnosed in the audiological outpatients clinic

4 212 [(Ryc._4)TD$FIG] otolaryngologia polska 67 (2013) [(Ryc._6)TD$FIG] Ryc. 4 Średni wiek matki w analizowanych grupach dzieci Fig. 4 Average mothers' age in analyzed groups [(Ryc._5)TD$FIG] Ryc. 6 Odsetek matek zażywajacych w ciąży leki ototoksyczne w analizowanych grupach Fig. 6 Ototoxic treatment of mothers during pregnancy in the established groups Ryc. 5 Odsetek dzieci urodzonych przedwcześnie w analizowanych grupach Fig. 5 Percentage of immaturity in the established groups Omówienie Otoemisje akustyczne wywołane (w szczególności DPOAE) mają ugruntowaną pozycję w badaniach przesiewowych na oddziałach neonatologicznych, w badaniach u niemowląt oraz małych dzieci. Wczesne wykrycie niedosłuchu umożliwia szybkie wdrożenie właściwego postępowania, co jest niezmiernie istotne z punktu widzenia dalszego prawidłowego rozwoju dziecka. Według dostępnej literatury, występowanie przynajmniej jednego czynnika ryzyka upośledzenia narządu słuchu szacuje się na blisko 20% nowonarodzonych dzieci. U około 5% populacji noworodków jednocześnie stwierdza się współistnienie kilku czynników ryzyka [7 9]. W analizowanej populacji większość badanych dzieci to wcześniaki z niską masą urodzeniową, niskimi wartościami Apgar, często wymagające opieki w ramach OIOM. U ponad 50% matek w wywiadzie stwierdza się kontakt z lekami, które mogą prowadzić do upośledzenia słuchu. Znamienne jest współistnienie wcześniactwa oraz stosowania przez matkę w ciąży leków ototoksycznych [10 12]. Nieprawidłowy wynik otoemisji akustycznych w badaniach przesiewowych szacuje się na 2 do nawet 35% populacji [8, 9]. Natomiast w grupie dzieci obciążonych czynnikami ryzyka jedno- lub obustronny brak DPOAE obserwuje się u 15 50% [13, 14]. Tak dużą rozpiętość przytoczonych danych można tłumaczyć prowadzeniem badań w różnych krajach, o różnej kulturze zdrowotnej, a także statusie ekonomicznym. Istotna jest świadomość lekarzy, szczególnie w aspekcie przepisywania pacjentkom leków ototoksycznych. Uzyskane przez autorów wyniki są zbieżne z przytoczonymi danymi. W analizowanej grupie u 50% dzieci stwierdzono co najmniej jeden czynnik ryzyka niedosłuchu. U co szóstego dziecka z brakiem odpowiedzi w DPOAE w wywiadzie stwierdzono zażywanie przez matkę leków ototoksycznych. Obserwacja ta dotyczyła dzieci zarówno z jednostronnym, jak i obustronnym brakiem odpowiedzi w badaniu przesiewowym. Istotnym czynnikiem ryzyka wydaje się być podwyższenie wieku matek decydujących się na pierwsze dziecko. Znajduje to swoje odzwierciedlenie w wynikach naszych badań. Wiek matki wynosił około 30 lat. Najwyższą średnią, ponad 32 lata, obserwowano u matek dzieci z jednostronnym brakiem odpowiedzi w DPOAE [15, 16]. Pomimo wyjściowo nieprawidłowych zapisów w DPOAE u większości dzieci badania kontrolne pokazały normalizację odpowiedzi uzyskanych z ucha wewnętrznego. U pozostałych pacjentów wczesne postawienie diagnozy umożliwiło szybkie zaprotezowanie dzieci z ubytkiem słuchu.

5 otolaryngologia polska 67 (2013) U żadnego z dzieci, których matki przebyły infekcje w czasie ciąży, nie stwierdzono braku odpowiedzi otoemisji akustycznych. Wnioski 1. Wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, a szczególnie konieczność leczenia w ramach OIOM są istotnymi przyczynami nieprawidłowych odpowiedzi w DPOAE. 2. Leki ototoksyczne stosowane przez matkę w ciąży są najczęściej obserwowanymi czynnikami ryzyka upośledzenia słuchu u dzieci. Wkład autorów/authors' contributions SK koncepcja pracy, zebranie danych, analiza statystyczna, pozyskanie środków (finansowania). MW zebranie i interpretacja danych, przygotowanie literatury. PM zebranie danych, analiza statystyczna, pozyskanie środków, przygotowanie literatury. PS analiza statystyczna, interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji. JS akceptacja ostatecznej wersji. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej, a ich uczestnicy wyrazili pisemną zgodę. pismiennictwo/references [1] Saurini P, Nola G, Lendvai D. Otoacoustic emissions: a new method for newborn hearing screening. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2004;8(3): [2] Thompson DC, McPhillips H, Davis RL, Lieu TL, Homer CJ, Helfand M. Universal newborn hearing screening: summary of evidence. JAMA 2001;24-31;286(16): [3] Nelson HD, Bougatsos C, Nygren P US Preventive Services Task Force. Universal newborn hearing screening: systematic review to update the 2001 US Preventive Services Task Force Recommendation. Pediatrics 2008; 122(1):e266 e276. [4] Kowalska S, Sułkowski W, Murowaniecki Z. Preliminary results of otoacoustic emission measurement and standard values in young subjects with normal hearing. Part I: Measurement of spontaneous and click-evoked otoacoustic emissions (SOAE, EOAE). Otolaryngol Pol 1994;48(4): [5] Constantinescu RM, Georgescu M, Pascu A, Hristea A, Aramă V, Băicuş C, et al. Otoacoustic emissions analysers for monitoring aminoglycosides ototoxicity. Rom J Intern Med 2009;47(3): [6] Jacob LC, Aguiar FP, Tomiasi AA, Tschoeke SN, Bitencourt RF. Auditory monitoring in ototoxicity. Braz J Otorhinolaryngol 2006;72(6): [7] Skarżyński H, Mueller-Malesińska M. Wczesne wykrywanie uszkodzeń słuchu u noworodków i niemowląt. Przew Lek 2001;1-2(25-26): [8] Skarżyński H, Mueller-Malesińska M, Kochanek K. 12 lat polskich doświadczeń w realizacji programu badań przesiewowych słuchu u noworodków i niemowląt. Post Neonatol 2003;5: [9] Rak J, Pośpiech L, Mazur M, Gawron W, Czyżewska M. Ocena słuchu u noworodków z grupy ryzyka uszkodzenia słuchu przy wykorzystaniu metody pomiaru otoemisji akustycznej (TEOAE). Post Neonatol 2003;1(5): [10] Knight KR, Kraemer DF, Winter C, Neuwelt EA. Early changes in auditory function as a result of platinum chemotherapy: use of extended high-frequency audiometry and evoked distortion product otoacoustic emissions. J Clin Oncol 2007;25(10): [11] Walker EM, Fazekas-May MA, Bowen WR. Nephrotoxic and ototoxic agents. Clin Lab Med 1990;10: [12] Wrześniok D, Buszman E, Matusiński B. Ototoksyczność substancji leczniczych. Część II. Diuretyki pętlowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwnowotworowe i przeciwmalaryczne. Wiad Lek 2003;56(7 8): [13] Wróblewska-Seniuk K, Chojnacka K, Puchar B, Szczapa J, Gadzinowski J, Grzegorowski M. The results of newborn hearing screening by means of transient evoced otoacoustic emissions. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005;69(10): [14] Dobrzańska A, Gołkowska M, Janowska J, Czech-Kowalska J, Pleskaczyńska A. Kliniczne zastosowanie otoemisji akustycznych we wczesnej diagnostyce uszkodzenia słuchu u noworodków i niemowląt. Post Neonatol 2003;1(5): [15] Chiodo AA, Alberti PW. Experimental, clinical and preventive aspects of Ototoxicity. Eur Arch Otorhinolaryngol 1994;251: [16] De Capua B, De Felice C, Costantini D, Bagnoli F, Passali D. Newborn hearing screening by transient evoked otoacoustic emissions: analysis of response as a function of risk factors. Acta Otorhinolaryngol Ital 2003;23(1):16 20.