NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS

Transkrypt

1 NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS A BIMONTHLY SCIENTIFIC JOURNAL PUBLISHED BY POZNAN UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES POLAND Rok założenia Founded in (81) ISSN Indeksowane w/indexed in: Polska Bibliografia Lekarska, MNiSW Pełne teksty prac/full texts on line:

2

3 Nowiny Lekarskie 2012, 81, 4, BEATA PUCHER 1, KATARZYNA JOŃCZYK-POTOCZNA 2, KATARZYNA JAKUBCZAK-SZYMAŃSKA 1, JARO- SŁAW SZYDŁOWSKI 1, EWA GAJEWSKA 3 ZDROWA MAMA, ZDROWY NOWORODEK CZYNNIKI RYZYKA USZKODZENIA SŁUCHU U NIEMOWLĄT W MATERIALE KLINIKI OTOLARYNGOLOGII DZIECIĘCEJ UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU HEALTHY MOTHER AND NEWBORN HEARING DEFECT RISK FACTORS IN INFANTS FROM PEDIATRIC ENT DEPARTMENT OF POZNAN UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES 1 Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Katedry Otolaryngologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr hab. med. Jarosław Szydłowski 2 Zakład Radiologii Pediatrycznej Katedry Radiologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Bogdan Pawlak 3 Katedra Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Włodzimierz Samborski Streszczenie Wstęp. Słuch zaczyna się rozwijać już w życiu płodowym. Najważniejsze dla rozwoju zdolności słyszenia i rozumienia mowy są pierwsze 3 lata życia dziecka. Wczesne rozpoczęcie rehabilitacji zaburzeń słuchu (przed 6 miesiącem życia) powoduje, niezależnie od wielkości niedosłuchu, znacznie lepsze efekty rozwoju języka i mowy niż opóźnione wdrożenie takiego postępowania. Dzięki programowi powszechnych przesiewowych badań słuchu u noworodków możliwa jest ocena słuchu u dziecka, bez względu na wiek i stopień współpracy małego pacjenta. Materiał i metody. Grupę badanych stanowiło 1214 dzieci, które trafiły do Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu od lutego 2008 r. do maja 2010 r. Analizie poddano 1214 poprawnie wypełnionych kart przesiewowego badania słuchu. Wyniki i wnioski. W badanym materiale Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, wiodącym czynnikiem ryzyka uszkodzenia słuchu u niemowląt są leki ototoksyczne 38,71% badanych dzieci. Wśród dzieci, które miały nieprawidłowe wyniki zarówno w I, jak i w II badaniu u 64,29% nie zidentyfikowano żadnego z czynników ryzyka uszkodzenia słuchu określonego w karcie badania. Z czynników określonych największy wpływ na tę grupę miały leki ototoksyczne. W badanej grupie 1214 dzieci nie poznano przyczyny nieprawidłowych wyników badania emisji otoakustycznej u 318 dzieci tj. 26,19% przeanalizowanych ankiet. SŁOWA KLUCZOWE: otoemisja akustyczna, niedosłuch, czynniki ryzyka niedosłuchu. Summary Introduction. Hearing starts to develop in the fetal life. The most important for speech development in children are the first 3 years of life. Early hearing loss rehabilitation (before 6 months of life) increases the possibility of appropriate speech and language development. The universal newborn hearing screening program provides early detection of hearing impairment. Material and methods. Retrospective analysis of medical charts of 1214 infants examined in the Pediatric ENT Dept in Poznań from February 2008 to May Results and conclusions. The most common risk factor was administration of ototoxic medication in 38.71% of examined infants. Among children who failed the first and the second hearing screening test there were 64.29% in whom the risk factor was not identified. The risk factor which affected the result of hearing screening in these infants was administration of ototoxic medication. In the group of 1214 children there were 318 (26.19%) in whom the cause of positive hearing screening test result remained unknown. KEY WORDS: otoacoustic emission, hypoacusis, hearing loss risk factors. Słuch zaczyna się rozwijać już w życiu płodowym, o czym świadczy reakcja płodu na głośne dźwięki [1]. Najważniejsze dla rozwoju zdolności słyszenia i rozumienia mowy są pierwsze 3 lata życia dziecka [2]. Według Yoshinaga-Itano wczesne rozpoczęcie rehabilitacji zaburzeń słuchu (przed 6 miesiącem życia) powoduje, niezależnie od wielkości niedosłuchu, znacznie lepsze efekty rozwoju języka i mowy niż opóźnione wdrożenie takiego postępowania [3, 4]. Dostępne obecnie urządzenia, dzięki wdrożeniu programu powszechnych badań przesiewowych słuchu u noworodków umożliwiają ocenę słuchu każdego dziecka, bez względu na wiek i stopień współpracy małego pacjenta. PRACE ORYGINALNE

4 312 Beata Pucher i inni Badania przesiewowe i wykrywanie niedosłuchu u noworodków i niemowląt Wrodzone wady słuchu dominują pod względem częstości występowania wśród innych wad wrodzonych. Występują 20 razy częściej niż np. fenyloketonuria, której wykrywanie jest objęte programem badań przesiewowych [3]. Z przeprowadzonych w innych krajach przesiewowych badań słuchu wynika, że zaburzenia słuchu występują u 3 5 dzieci na 1000 urodzeń. Ponadto przeprowadzenie takich badań pozwala na wykrycie około 25% dzieci z zaburzeniami słuchu w pierwszych 3 tygodniach życia, 50% dzieci w pierwszych 5 tygodniach życia, 75% dzieci w pierwszych 3 miesiącach życia oraz 25% dzieci powyżej 6 miesiąca życia. Jako badanie do powszechnego przesiewowego badania słuchu wybrano badanie otoemisji akustycznej, zalecane m.in. przez Smurzyńskiego [5], a dokładniej badanie otoemisji akustycznej wywołanej (EOAE). Polega ono na podaniu do ucha dziecka krótkotrwałego impulsu tonalnego lub trzasku szerokopasmowego. Jest to badanie wymagające bardzo czułych mikrofonów, ponieważ stosuje się bardzo mały poziom natężenia dźwięku. Podczas badania umieszcza się miniaturowe sondy w kanale ucha zewnętrznego [6, 7, 8]. Badanie otoemisji akustycznej zostało określone przez Namysłowskiego jako jedno z najlepszych narzędzi oceniających mikromechanikę ślimaka [9]. Uważa się, że 50 60% dzieci i 30% dorosłych rejestruje otoemisję bez bodźca dźwiękowego, w życiu codziennym, co świadczy o prawidłowo działającym zmyśle słuchu [10]. Natomiast na otoemisję wywołaną reaguje 98% badanych [11]. U niemowląt, u których nie stwierdzono otoemisji akustycznej, należy przeprowadzić badanie słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu (auditory brainstem response audiometry ABR). Badanie to polega na rejestracji słabych potencjałów elektrycznych powstających na każdym odcinku drogi słuchowej w odpowiedzi na pobudzenie krótkotrwałym bodźcem akustycznym. Brak potencjałów wskazuje na upośledzenie słuchu i dziecko takie należy skierować na szczegółowe badania diagnostyczne [12]. Ocena słuchu w badaniu ABR jest obecnie najpewniejszą metodą oznaczenia progu słyszenia. Można ją stosować we wszystkich grupach wiekowych. U dzieci poniżej 1 roku życia badanie wykonuje się podczas ich naturalnego snu, u dzieci w wieku od 1 do 4 roku życia po indukcji snu środkami farmakologicznymi [13]. W wyniku zebrania interdyscyplinarnej komisji w 1994 roku The Joint Committee on Infant Hearing opracowano listę wskazań, tzw. czynników ryzyka do przeprowadzenia badań z uwzględnieniem stanów chorobowych, którym może towarzyszyć upośledzenie słuchu. Kwestionariusze z czynnikami ryzyka stanowią podstawę wyselekcjonowania grupy dzieci, u których należy okresowo monitorować słuch w celu wykrycia późno ujawniających się zaburzeń słuchu, w zależności od wyniku badania przesiewowego przeprowadzonego w okresie noworodkowym [14, 15]. W Polsce według zaleceń Programu Powszechnych Przesiewowych Badań Słuchu u Noworodków okresowo monitorowane są dzieci z następującymi czynnikami ryzyka uszkodzenia słuchu: wada słuchu w rodzinie, wada wrodzona głowy i szyi, wcześniactwo poniżej 33 hbd, masa urodzeniowa poniżej 1500 g, punktacja w skali Agar: poniżej 4 w 1 minucie lub poniżej 6 w 5 minucie po urodzeniu, sztuczna wentylacja trwająca co najmniej 5 dni, intensywna terapia powyżej 7 dni, hiperbilirubinemia wymagająca transfuzji wymiennej, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, infekcja TORCH, zespół wad skojarzony z niedosłuchem oraz leki ototoksyczne. Cel pracy Celem niniejszej pracy było przeprowadzenie analizy czynników ryzyka uszkodzenia słuchu u niemowląt na podstawie wyników otoemisji akustycznej w materiale Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Materiał i metody Grupę badaną stanowiło 1214 dzieci, które trafiły do Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, jako do ośrodka II poziomu referencyjnego Programu Powszechnych Przesiewowych Badań Słuchu u Noworodków, od lutego 2008 r. do maja 2010 r. Analizie poddano 1214 poprawnie wypełnionych kart przesiewowego badania słuchu, dostarczonych przez rodziców, którzy przywieźli dzieci na badanie otoemisji akustycznej do Kliniki. W grupie przebadanych dzieci znalazło się 515 niemowląt płci żeńskiej (co stanowi 42,42% wszystkich badanych) i 699 niemowląt płci męskiej 57,58% wszystkich badanych. Podział grupy badanej ze względu na płeć pokazany został na rycinie 1. Rycina 1. Podział procentowy grupy badanej ze względu na płeć. Figure 1. Percentage breakdown of the study group based on gender. Wyniki Spośród wszystkich dzieci 1214, przebadanych na II poziomie referencyjnym 470 dzieciom zostały podane leki ototoksyczne. Natomiast 201 dzieci urodziło się przedwcześnie. Wady słuchu w rodzinie wystąpiły u 170 dzieci. Na oddziale intensywnej terapii powyżej 7 dni przebywało 157 dzieci. Pozostałe czynniki ryzyka wystąpiły w kolejności: niska skala Apgar 12,19%, zasto- PRACE ORYGINALNE

5 Zdrowa mama, zdrowy noworodek czynniki ryzyka uszkodzenia słuchu u niemowląt 313 sowanie sztucznej wentylacji powyżej 5 dni 10,67%, niska masa urodzeniowa 9,97%, wada wrodzona głowy lub szyi 3,38%, infekcja TORCH 2,22%, zespół wad wrodzonych skojarzonych z niedosłuchem 0,99%, żółtaczka wymagająca transfuzji wymiennej 0,91% oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 0,16%. Wyniki przedstawiono w tabeli 1 oraz na wykresie graficznym rycina 2. Spośród 1214 dzieci u 49,26% stwierdzono obecność jednego czynnika ryzyka uszkodzenia słuchu. Natomiast u 318 dzieci tj. 26,19% wywiad nie był obciążony żadnym czynnikiem ryzyka. Dwa czynniki ryzyka wystąpiły u 10,96% dzieci. Wraz z ilością wspólnie występujących czynników ryzyka uszkodzenia słuchu ilość dzieci w grupie mających tak złożone zaburzenia zmniejszała się. Jedno dziecko z 1214 miało wywiad obciążony 7 czynnikami ryzyka (tabela 2). Tabela 1. Występowanie czynników ryzyka uszkodzenia słuchu wśród wszystkich dzieci objętych badaniem Table 1. Presence of risk factors of hearing impairment among all children in the study Lp. Czynnik ryzyka uszkodzenia słuchu Liczba dzieci z czynnikiem ryzyka % 1 Wady słuchu w rodzinie Wada wrodzona głowy lub szyi 41 3,38 3 Wcześniactwo < 33 hbd ,56 4 Masa urodzeniowa < 1500 g 121 9,97 5 Apgar < 4 w 1 min lub < 6 w ,19 6 Żółtaczka wymagająca transfuzji wymiennej 11 0,91 7 Infekcja TORCH 27 2,22 8 Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 2 0,16 9 Intensywna terapia > 7 dni ,93 10 Sztuczna wentylacja > 5 dni ,67 11 Leki ototoksyczne ,71 12 Zespół wad wrodzonych skojarzony z niedosłuchem 12 0,99 Rycina 2. Graficzne (%) przedstawienie występowania czynników ryzyka uszkodzenia słuchu wśród wszystkich dzieci objętych badaniem. Figure 2. Graphics (%) presenting risk factors of hearing impairment among all children in the study. PRACE ORYGINALNE

6 314 Beata Pucher i inni Tabela 2. Występowanie kilku czynników ryzyka w badanej grupie dzieci Table 2. The presence of several risk factors in the study group of children Ilość czynników ryzyka Ilość dzieci z czynnikami ryzyka , , , , , , , ,08 RAZEM W GRUPIE Analiza grupy badanej ze względu na wynik badania słuchu w I i II badaniu W pierwszym badaniu u 292 dzieci z grupy badanej nie zarejestrowano otoemisji akustycznej w uchu prawym, natomiast już w drugim badaniu wynik ten został zweryfikowany. Z 24,05% dzieci z nieprawidłowym wynikiem badania w prawym uchu w I badaniu, tylko 11,12% powtórnie uzyskało ten sam wynik w II badaniu. Podobnie sytuacja wygląda z rezultatami badania dla ucha lewego. Z 22,08% (tj. 268 dzieci) mających nieprawidłowy wynik otoemisji akustycznej w badaniu pierwszym, jedynie u 11,7% (142 dzieci) potwierdzono brak otoemisji w uchu lewym. Szczegółowy rozkład przedstawia tabela 3. Tabela 3. Wyniki nieprawidłowe I i II badania z ujęciem występowania nieprawidłowego wyniku w uchu prawym lub w uchu lewym Table 3. The abnormal results of the 1st and 2nd study with the occurrence of abnormal result in the right or left ear I badanie % II badanie Prawe ucho , ,12 Lewe ucho , ,70 Wśród 135 dzieci mających nieprawidłowy wynik drugiego badania prawego ucha 80 dzieci ma dodatkowo wynik nieprawidłowy w lewym. Oznacza to, że wśród badanej grupy dzieci 55 (4,53%) ma nieprawidłowy wynik badania w prawym uchu, 62 dzieci (5,10%) w uchu lewym, a 80 dzieci (6,59%) w obydwu uszach. W badanej grupie dzieci z nieprawidłowym wynikiem drugiego badania jest 197 dzieci (tj. 80 oba uszy, 55 prawe ucho, 62 lewe ucho), co stanowi 16,23% z 1214 dzieci. Poniżej graficznie przedstawiono wyniki nieprawidłowych badań słuchu z podziałem na uszkodzoną stronę rycina 3. % % Rycina 3. Ilość nieprawidłowych wyników badania słuchu w prawym i lewym uchu. Figure 3. Number of abnormal test results in the right ear and left ear. Dyskusja Najczęstszą przyczyną wystąpienia niedosłuchu u dzieci według analizowanego materiału są leki ototoksyczne. Wśród całej badanej grupy spowodowały one nieprawidłowe wyniki badania u 38,71% dzieci. Szczególnie leki ototoksyczne miały duży wpływ na uszkodzenie słuchu u dzieci z nieprawidłowym wynikiem obu badań w obu uszach tj. grupie A, podobnie jak w grupie C, D i E. Podobnie, wysoką częstość stosowania leków ototoksycznych zaobserwował Pruszewicz. Pokazuje, że u 62% badanych przez niego dzieci zastosowano antybiotyki ototoksyczne [16]. Wzrost stosowania leków ototoksycznych, a co za tym idzie wzrost niedosłuchu u dzieci został zaobserwowany również w badaniach Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej, Foniatrii i Audiologii Akademii Medycznej w Lublinie. Stwierdzono, że u 52,63% dzieci z niedosłuchem głównym czynnikiem to powodującym było zastosowanie leków [17]. Drugim czynnikiem ryzyka uszkodzenia słuchu mającym wpływ na zaburzenie słyszenia u dzieci w badanym materiale jest wcześniactwo poniżej 33 tygodnia ciąży. W badanej grupie występuje u 16,56% dzieci. Z tym czynnikiem ryzyka wyraźnie powiązane są inne, takie jak: niska punktacja w skali Apgar, intensywna terapia powyżej 7 dni 12,93% oraz niska masa urodzeniowa 9,97% oraz jednoczesne stosowanie leków ototoksycznych (7,87% grupy). Z badań przeprowadzonych przez Reroń i wsp. wynika, że u 100 noworodków urodzonych z obciążonym wywiadem i czynnikami ryzyka, nieprawidłowy wynik badania stwierdzono u 64% badanych [18]. Natomiast w analizowanym materiale Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej w Poznaniu, niedosłuch potwierdzono u 197 dzieci z 1214 badanych, co stanowi 16,23%. Odsetek dzieci, u których potwierdzono niedosłuch jest znacząco mniejszy w badaniach poznańskich. W krakowskich badaniach Reroń uzyskano informację na temat czynnika ryzyka mogącego spowodować niedosłuch w 78,20% badanych dzieci, u 21,8% etiologia pozostała nieznana [19]. W analizowanym materiale u 26,19% dzieci nie udało się zidentyfikować czynnika PRACE ORYGINALNE

7 Zdrowa mama, zdrowy noworodek czynniki ryzyka uszkodzenia słuchu u niemowląt 315 ryzyka, a dokładniej, u 318 dzieci żaden ze wskazanych w ankiecie czynników ryzyka nie został ujawniony. Wnioski 1. W badanym materiale Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, wiodącym czynnikiem ryzyka uszkodzenia słuchu u niemowląt są leki ototoksyczne 38,71% badanych dzieci. 2. Wśród dzieci, które miały nieprawidłowe wyniki zarówno w I, jak i w II badaniu u 64,29% nie zidentyfikowano żadnego z czynników ryzyka uszkodzenia słuchu określonego w karcie badania. Z czynników określonych największy wpływ na tę grupę miały leki ototoksyczne. 3. W badanej grupie 1214 dzieci nie poznano przyczyny nieprawidłowych wyników badania emisji otoakustycznej u 318 dzieci, tj. 26,19% przeanalizowanych ankiet. Piśmiennictwo 1. Downs M.P., Yoshinaga-Itano C.: The efficacy of early identification and intervention for children with hearing impairment. Pediatr. Clin. N. Amer., 1999, 46(1), Danikiewicz-Więcko D.: Zaburzenia słuchu w praktyce lekarza medycyny rodzinnej. Problemy laryngologiczne w codziennej praktyce. I/2002, (29), Kochanek K.: Powszechne badania przesiewowe słuchu u noworodków. Magazyn Otolaryngologiczny, 6, 2003, II(2), Yoshinaga-Itano C.: Benefits of early intervention for children with hearing loss. Otolaryngol. Clin. N. Amer., 1999, 32(6), Smurzyński J.: Kliniczne zastosowanie otoemisji akustycznej w laryngologii dziecięcej. Otolar. Pol., 1997, 50, 22, Konopka W.: Ocena i analiza hałasu impulsowego oraz badania jego wpływu na narząd słuchu z wykorzystaniem emisji oto akustycznych. Rozprawa na stopień doktora habilitowanego nauk medycznych. WAM w Łodzi, Piłka E. i wsp.: Detekcja emisji otoakustycznych w paśmie 500 Hz: osoby ze słuchem prawidłowym. Otorynolaryngologia, 2010, 9, 2, Świdziński P.: Otoemisje akustyczne emisje otoakustyczne. W: Pruszewicz A., Obrębowski A. (red), Audiologia Kliniczna. Zarys. Wyd. IV, Poznań 2010, Namysłowski G. i wsp.: Otoemisja akustyczna u dzieci z otitis media secretoria. Otolar. Pol., 1997, 50, 22, Zalesska-Kręcicka M., Kręcicki T.: Zarys otolaryngologii. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Wyd. III uzup., AM im. Piastów Śląskich, Wrocław 2008, Hotaling A.J., Stankiewicz J.A.: Otorynolaryngologia dziecięca. Wyd. Via Medica, Applebaum E. L.: Detection of hearing loss in children. Pediatric. Ann., 1999, 28, Pruszewicz A.: Zarys audiologii klinicznej. Wyd. AM w Poznaniu Folsom R.C., Diefendorf A.O.: Physiologic and behavioral approaches to pediatric hearing assessment. Pediatr. Clin. N. Amer., 1999, 46(1), Thompson D.C., McPhilips H., Davies R.L., Lieu T.L., Homer C.J., Helfand M.: Universal newborn hearing screening. JAMA, 2001, 286(16), Pruszewicz A. i wsp.: Zespół czynników ryzyka uszkodzenia słuchu u dzieci z mała masą urodzeniową. Otolar. Pol., 1994, 48, 18, Niedzielska G. i wsp.: Etiopatogeneza niedosłuchów odbiorczych w materiale Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej AM w Lublinie. Otolar. Pol., 1997, 50, 22, Reroń E.: Ocena ostrości słuchu u noworodków urodzonych z ryzykiem uszkodzenia narządu słuchu. Otolar. Pol., 1994, 48, 18, Reroń E.: Analiza czynników etiologicznych uszkadzających narząd słuchu u dzieci. Otolar. Pol., 1994, 48, 18, Adres do korespondencji: Dr n. med. Beata Pucher Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Katedry Otolaryngologii UM w Poznaniu Poznań ul. Szpitalna 27/33 bpucher@poczta.onet.pl PRACE ORYGINALNE

8 Nowiny Lekarskie 2012, 81, 4, JULIA JAJOR PŁEĆ A ROZWÓJ FUNKCJONALNY DZIECI W WIEKU DO 2 LAT GENDER AND THE FUNCTIONAL DEVELOPMENT OF CHILDREN AGED 0 2 YEARS Katedra Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Włodzimierz Samborski Streszczenie Wstęp. Prawidłowy rozwój psychoruchowy uzależniony jest od odpowiedniej pracy ośrodkowego układu nerwowego, który odpowiedzialny jest za utrzymywanie postawy ciała i rozwój umiejętności ruchowych. Kolejność przechodzenia przez następujące po sobie etapy rozwoju jest taka sama u chłopców i dziewczynek, jednak nie wszyscy przechodzą przez nie równie szybko. Niezwykle istotne jest wczesne rozpoznanie zaburzeń lub deficytów rozwoju. Służą temu różne skale prawidłowego rozwoju dziecka, do których zalicza się między innymi Monachijską Funkcjonalną Diagnostykę Rozwojową. Cel. Celem pracy było określenie związków pomiędzy punktacją w skali Apgar uzyskaną w 1. minucie życia, tygodniem rozwiązania ciąży, typem porodu (poród naturalny, cesarskie cięcie) a późniejszym rozwojem funkcjonalnym chłopców i dziewczynek w wieku do 2 lat. Metodyka. Metoda badawcza opierała się na analizie dokumentacji medycznej dzieci, które usprawniane były w Poradni Wczesnej Diagnostyki i Rehabilitacji Dzieci przy ul. Grunwaldzkiej 50 w Poznaniu oraz na ocenie rozwoju psychomotorycznego w oparciu o Monachijską Funkcjonalną Diagnostykę Rozwojową. Wyniki i wnioski. Stwierdzono, że chłopcy charakteryzują się szybszym rozwojem funkcjonalnym mierzonym za pomocą Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej. Jednakże odmienne wnioski można wyciągnąć w przypadku dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie, z ciąż niedonoszonych (wcześniaki urodzone przed 37. tygodniem ciąży) lub tych, które otrzymały niski wynik (0 3 w 10-punktowej skali) w badaniu skalą Apgar w 1. minucie życia. W tych przypadkach to dziewczynki rozwijały się szybciej od chłopców. SŁOWA KLUCZOWE: płeć, rozwój funkcjonalny, dzieci. Summary Introduction. The correct psychomotor development depends on adequate work of the central nervous system, responsible for the posture sustaining. The sequence of proceeding through subsequent stages of development is identical in boys and girls but the speed may be different. It is essential to evaluate disorders and development retardation. For this purpose there are several different scales of children s correct development. One of them is the Munich Functional Development Diagnostics. Aim. The aim of this study is to define the relation between Apgar score measured at 1st minute of life, the week of childbirth, type of childbirth (natural childbirth, caesarean section) and the later functional development of boys and girls aged 0 2 years. Methods. The method was based on analysis of medical records of children who were being improved in The Early Diagnostics and Children s Rehabilitation Clinic located at Grunwaldzka street in Poznan and analysis of psychomotor development according to the Munich Functional Development Diagnostics. Results and conclusions. Following this study, boys were characterized by a faster functional development measured with the Munich Functional Development Diagnostics. However, there are different conclusions when it comes to children born by caesarean section, preterm pregnancy (preterm infants delivered before 37 week of pregnancy) and those who achieved low Apgar score (0 3 in 10 points scale) in the examination conducted in the 1st minute of infant s life. These cases showed that girls developed better than boys. KEY WORDS: gender, functional development, children. Wstęp Rozwój psychoruchowy dzieci uwarunkowany jest fizjologicznym dojrzewaniem ośrodkowego układu nerwowego oraz narządów zmysłów i ich integracji. Przebiega on według tzw. sekwencji rozwojowych, czyli kolejnego pojawiania się poszczególnych umiejętności. Kolejność etapów jest taka sama u chłopców i dziewczynek, jednak nie wszyscy przechodzą przez nie równie szybko [1]. W przypadku opóźnienia rozwoju, bardzo ważna staje się kontrola rozwoju oraz analiza czynników ryzyka, a następnie rozpoczęcie usprawniania [2, 3]. Prawidłowości typowe dla danego okresu rozwoju zostały wyłonione na podstawie obserwacji rozwoju zdrowych dzieci. Na tej podstawie powstały skale prawidłowego rozwoju dziecka. Jedną z nich jest Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa, dzięki której można określić, czy dziecko zachowuje się w sposób odpowiedni dla swojego wieku. Wykorzystywana jest przede wszystkim do wczesnego wykrywania deficytów i opóźnień rozwojowych. Polega ona na obserwacji 8 najważniejszych funkcji psychoruchowych wieku niemowlęcego: wieku raczkowania, siadania, chodzenia, chwytania, percepcji, mówienia, rozumienia mowy oraz PRACE ORYGINALNE

9 Płeć a rozwój funkcjonalny dzieci w wieku do 2 lat 317 wieku społecznego. Każdy wiek określa rozwój pewnych umiejętności. Podstawą oceny według Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej jest tzw. skorygowany pourodzeniowy wiek kalendarzowy, którzy oblicza się w następujący sposób: wiek skorygowany = wiek metrykalny brakujące tygodnie do terminu porodu [4, 5]. Przy użyciu wieku skorygowanego przeprowadza się ocenę rozwoju psychoruchowego wcześniaków. Najczęściej stosowany jest do momentu ukończenia przez dziecko 24. miesiąca życia [6]. Materiał i metody Badaniom poddano grupę chłopców i dziewczynek usprawnianych w Poradni Wczesnej Diagnostyki i Rehabilitacji Dzieci przy ul. Grunwaldzkiej 50 w Poznaniu. Do analizy wybrane zostały te dzieci, które posiadały pełną dokumentację medyczną oraz ocenę rozwoju według Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej. Ocenie poddano 32 chłopców (62%) i 20 dziewczynek (38%) w wieku od 0 do 2 lat. Średnia urodzeniowa masa ciała chłopców była wyższa (3046,4 g) niż dziewczynek (2602,3 g). Czas trwania ciąży w przypadku płci męskiej wynosił średnio 37,6 tygodnia, z kolei u płci żeńskiej wynosił on 36,3 tygodnia. W grupie chłopców 15 przyszło na świat przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży, a 17 urodziło się w prawidłowym terminie. W grupie żeńskiej wystąpiło 6 przypadków dzieci urodzonych przedwcześnie i 14 ciąż donoszonych. W badanej grupie porody obywały się na 4 sposoby: poród naturalny, poród przedwczesny, poród vacum oraz poród kleszczowy. Dwa ostatnie rodzaje nie są brane pod uwagę, ze względu na małą ilość przypadków. Na potrzeby niniejszej pracy chłopców i dziewczynki podzielono na 3 grupy ze względu na liczbę punktów uzyskanych wg skali Apgar podczas badania w 1. minucie życia. Wyodrębniono: grupę z punktacją 8 10 punktów wg Apgar 22 chłopców, 10 dziewczynek grupę z punktacją 4 7 punktów wg Apgar 7 chłopców, 6 dziewczynek grupę z punktacją 0 3 punktów wg Apgar 3 chłopców, 4 dziewczynki. Chłopcy wykazali wyższą średnią punktacji Apgar w 1. minucie życia (7,78) niż dziewczynki (7,1). Metoda badawcza opierała się na analizie dokumentacji medycznej dzieci, które usprawniane były w Poradni Wczesnej Diagnostyki i Rehabilitacji Dzieci przy ul. Grunwaldzkiej 50 w Poznaniu oraz oceny rozwoju funkcjonalnego w oparciu o Monachijską Funkcjonalną Diagnostykę Rozwojową. Dokonano analizy tylko pełnej dokumentacji medycznej, która zawierała informacje na temat liczby punktów uzyskanych w badaniu skalą Apgar w 1. minucie życia, typu porodu (poród naturalny, poród przez cesarskie cięcie, poród kleszczowy, vacum), tygodnia rozwiązania ciąży oraz płci, urodzeniowej masy ciała oraz wieku w chwili badania. Przed badaniem został ustalony dokładny wiek chłopców i dziewczynek. Jeśli istniała taka potrzeba obliczono wiek skorygowany. Jest on wymagany w przypadku dzieci przedwcześnie urodzonych, ponieważ na podstawie informacji, że dziecko wykonuje daną funkcję np. na poziomie 5 miesiąca według Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej nie można określić, czy rozwój przebiega prawidłowo. W związku z tym, istotna jest znajomość wieku skorygowanego. W pracy skupiono się na odchyleniach poszczególnych dziedzin funkcji ocenianych według Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej od wieku skorygowanego. W ten sposób zobrazowano średnie opóźnienie w rozwoju danych umiejętności. Bazę danych, otrzymane wyniki, zależności oraz ich graficzne przedstawienie wykonano w programie Microsoft Excel W pracy wykorzystany został profil rozwojowy, który powstał na potrzeby Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej. Przedstawia on w sposób graficzny związki pomiędzy wartościami dla poszczególnych dziedzin funkcji. Analizuje się go pod kątem odchyleń negatywnych, czyli czy każdy wiek rozwojowy odpowiada danemu wiekowi skorygowanemu [5]. Na podstawie tych odchyleń oszacowano opóźnienia w rozwoju danych umiejętności. Wyniki Zbadano zależność między punktacją w skali Apgar mierzoną w 1. minucie życia, tygodniem rozwiązania ciąży i typem porodu a rozwojem 8 funkcji psychoruchowych ocenianych wg Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej. Pod uwagę wzięto następujące funkcje: raczkowanie, siadanie, chodzenie, chwytanie, percepcja, mówienie oraz funkcję społeczną. Każda funkcja określa rozwój pewnych umiejętności, np. percepcja stanowi miarę rozwoju postrzegania zmysłowego i umiejętności pojmowania, funkcja społeczna miarę rozwoju kontaktów społecznych [5]. Nie rozpatrzono wieku rozumienia mowy, ponieważ znajduje on zastosowanie dopiero od 10. miesiąca życia. Ze względu na małą ilość przypadków dzieci ocenianych po 10 miesiącu życia, ta cecha nie była brana pod uwagę. W celu zobrazowania zależności wykorzystano profile rozwojowe, które służą do graficznej prezentacji Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej. Należy zaznaczyć, iż wszystkie dane przedstawiane są jako średnie wyniki dla określonej grupy chłopców i dziewczynek. Poniżej przedstawiony został ogólny profil rozwojowy dla chłopców i dziewczynek (Rycina 1). Zarówno płeć męska, jak i żeńska, wykazują opóźnienie w rozwoju funkcjonalnym, z tym, że chłopcy rozwijają się szybciej. Najmniejsze odchylenia od wieku skorygowanego u chłopców występują w przypadku funkcji chodzenia, percepcji, rozwoju mowy oraz funkcji socjalnej. Rozwój dziewczynek wskazuje na większe odchylenia od średniego wieku skorygowanego. PRACE ORYGINALNE

10 318 Julia Jajor Rycina 1. Ogólny profil rozwojowy dla chłopców i dziewczynek. Figure 1. General developmental profile of boys and girls. Następnie sporządzono profile rozwojowe w zależności od liczby punktów otrzymanych podczas badania skalą Apgar w 1. minucie życia. Wykres poniżej ilustruje profil rozwojowy dla chłopców i dziewczynek, którzy podczas badania skalą Apgar w 1. minucie życia uzyskali 0 3 punktów (Rycina 2.). Rycina 3. Profil rozwojowy chłopców i dziewczynek, którzy podczas badania skalą Apgar w 1. minucie życia otrzymali 4 7 punktów. Figure 3. Developmental profile of boys and girls with Apgar 4 7 in the 1st minute. Widoczne opóźnienie rozwoju funkcjonalnego u obu badanych grup (Rycina 4.) występuje w przypadku otrzymania największej liczby punktów wg Apgar (8 10 punktów), z tym, że chłopcy wykazują mniejsze opóźnienie rozwoju. Funkcja raczkowania u obu płci jest najpóźniej rozwijającą się umiejętnością. Z kolei najmniej opóźnioną funkcją u chłopców jest percepcja, a u dziewczynek rozwój mowy. Rycina 2. Profil rozwojowy chłopców i dziewczynek, którzy podczas badania skalą Apgar w 1. minucie życia otrzymali 0 3 punktów. Figure 2. Developmental profile of boys and girls with Apgar 0 3 in the 1st minute. Wynika z niego, iż chłopcy rozwijają się wolniej w stosunku do dziewczynek. W przypadku płci męskiej wszystkie umiejętności przedstawiają odchylenia od wieku skorygowanego. Najbardziej opóźniona jest funkcja chwytania, chodzenia i siadania, natomiast najmniej opóźnione są funkcje percepcji i rozwoju mowy. Z kolei rozwój funkcjonalny dziewczynek nie jest opóźniony. Rozwijają się zgodnie z normą wieku skorygowanego. Zupełnie inaczej przedstawia się sytuacja w przypadku otrzymania przez chłopców i dziewczynki 4 7 punktów w badaniu skalą Apgar (Rycina 3.). Chłopcy, którzy otrzymali 4 7 punktów wg Apgar rozwijają się bez opóźnień. Wszystkie umiejętności wyprzedzają normę wieku skorygowanego, z wyjątkiem funkcji raczkowania, która pojawia się zgodnie z normą. Natomiast płeć żeńska w tym przypadku przedstawia opóźnienie całego rozwoju. Jedynie funkcja chwytania pojawia się zgodnie z wiekiem skorygowanym, czyli nie jest opóźniona. Rycina 4. Profil rozwojowy chłopców i dziewczynek, którzy podczas badania skalą Apgar w 1. minucie życia otrzymali 8 10 punktów. Figure 4. Developmental profile of boys and girls with Apgar 8 10 in the 1st minute. Sporządzono także profile rozwojowe w zależności od sposobu rozwiązania ciąży. Pod uwagę zostały wzięte dwa rodzaje rozwiązania: poród naturalny oraz poród przez cesarskie cięcie. Drogą porodu naturalnego przyszło na świat 18 chłopców i 7 dziewczynek. Poniżej przedstawiony został ich profil rozwojowy (Rycina 5.). Wynika z niego, iż w przypadku rozwiązania naturalnego szybciej rozwijają się chłopcy. Występuje u nich niewielkie opóźnienie w zakresie funkcji raczkowania, chwytania i siadania, natomiast chodzenie, percepcja, mowa oraz funkcje socjalne rozwijają się bez retardacji. Dziewczynki charakteryzują się ogólnym opóźnieniem rozwoju. Raczkowanie i percepcja pojawiają się z naj- PRACE ORYGINALNE

11 Płeć a rozwój funkcjonalny dzieci w wieku do 2 lat 319 większym opóźnieniem, pozostałe funkcje z jednomiesięczną retardacją. Funkcje raczkowania, chodzenia oraz rozwój mowy pojawiają się u dziewczynek z niewielkim opóźnieniem, pozostałe umiejętności rozwijają się zgodnie z normą wieku skorygowanego. Z kolei u chłopców występuje retardacja wszystkich umiejętności. W pracy stworzono także profile rozwojowe w zależności od terminu rozwiązania ciąży. Wykres poniżej ilustruje zależności dla chłopców i dziewczynek urodzonych przedwcześnie (Rycina 7.). Grupa dziewczynek, która urodziła się przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży cechuje się przyspieszeniem pojawienia się wszystkich umiejętności, z wyjątkiem funkcji rozwoju mowy, która rozwija się zgodnie z wiekiem skorygowanym. Chłopcy rozwijają się z niewielkim opóźnieniem w zakresie funkcji raczkowania, siadania oraz chwytania. Pozostałe umiejętności pojawiają się zgodnie z wiekiem skorygowanym. Rycina 5. Profil rozwojowy chłopców i dziewczynek urodzonych przez poród naturalny. Figure 5. Developmental profile of boys and girls born by natural childbirth. Odmiennie przedstawia się profil rozwojowy dla chłopców i dziewczynek urodzonych przez cesarskie cięcie. W tym przypadku to dziewczynki rozwijają się lepiej w stosunku do chłopców. Zależność ilustruje profil rozwojowy poniżej (Rycina 6.). Rycina 7. Profil rozwojowy chłopców i dziewczynek urodzonych przedwcześnie. Figure 7. Developmental profile of boys and girls born prematurely. Kolejną badaną grupą byli chłopcy i dziewczynki urodzeni w prawidłowym terminie. Poniżej został przedstawiony ich profil rozwojowy (Rycina 8.). Rycina 6. Profil rozwojowy chłopców i dziewczynek urodzonych przez cesarskie cięcie. Figure 6. Developmental profile of boys and girls born by caesarean section. Rycina 8. Profil rozwojowy chłopców i dziewczynek urodzonych w prawidłowym terminie ciąży. Figure 8. Developmental profile of boys and girls born on time. Profil rozwojowy chłopców i dziewczynek, którzy urodzili się w prawidłowym terminie ilustruje opóźnienie rozwoju zarówno w przypadku jednych, jak i drugich. Jednakże retardacja u płci męskiej jest mniejsza. Raczkowanie jest umiejętnością, która pojawia się najpóźniej u obu płci. Ze względu na charakter danych dokonano obliczeń statystycznych. Wykorzystany został Test U Mann a- Whitney a. Porównano wyniki między chłopcami i dziewczynkami. Jedynie dwie cechy wykazały różnice statystycznie istotne. W większej grupie chłopców wystąpiła zgodność wieku socjalnego z wiekiem skorygowanym (wartość Z = -2,25*), natomiast w przypadku większości dziewczynek wiek socjalny był niezgodny z wiekiem skorygowanym (wartość Z = -2,12*). Podobny związek wykazano w przypadku zgodności wszystkich dziedzin funkcji ocenianych według Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej z wiekiem skorygowanym. U chłopców wystąpiła większa zgodność niż u dziewczynek. PRACE ORYGINALNE

12 320 Julia Jajor Dyskusja W literaturze dostępne są różne doniesienia na temat różnic w rozwoju chłopców i dziewczynek. Na przykład Wolański uważa, że rozwój chłopców jest nieco opóźniony w stosunku do dziewczynek (szczególnie w zakresie rozwoju siadania, najmniej zaś dla rozwoju chodzenia). Twierdzi również, iż dziewczynki są przeciętnie mniejsze od chłopców i szybciej rozwijają swoje właściwości motoryczne, a przede wszystkim szybciej zaczynają mówić [7]. W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono, że to chłopcy rozwijają się szybciej w stosunku do dziewczynek, a chodzenie jest umiejętnością, która zdecydowanie wcześniej pojawia się u płci męskiej. Podobnie dziewczynki nie rozwijają szybciej swoich umiejętności motorycznych, jedynie funkcja percepcji pojawia się u nich wcześniej. Nie rozpoczynają także wcześniej mówić. Należy jednak pamiętać, że badana grupa chłopców i dziewczynek posiadała pewne zaburzenia rozwojowe i usprawniania była w Poradni Wczesnej Diagnostyki i Rehabilitacji. W skład badanej grupy wchodziło 15 chłopców i 6 dziewczynek urodzonych przedwcześnie. Przeprowadzone badania wprowadzają interesujące wnioski. Jak wynika z profilu rozwojowego, w porównaniu z chłopcami i dziewczynkami donoszonymi, wcześniaki rozwijają się zgodnie w wiekiem skorygowanym lub nawet wyprzedzają go. Zapewne ma to związek z najnowszą aparaturą oraz postępującym rozwojem metod opieki nad takimi dziećmi zaraz po porodzie. Dodatkowo może mieć to związek ze zjawiskiem catch-up growth, czyli doganianiu rozwoju dzieci urodzonych o czasie, w związku z czym szybciej nadrabiają zaległości rozwojowe. Zjawisko to dotyczy cech somatycznych, jednak pośrednio można przypuszczać, że wpływa także na rozwój funkcjonalny chłopców i dziewczynek [8]. Przeprowadzone badania wykazały, iż wiek rozwojowy nie zawsze przebiega zgodnie z wiekiem skorygowanym. Tylko niewielki procent chłopców i dziewczynek rozwijało się zgodnie z normą. Pozostali byli w większym lub mniejszym stopniu opóźnieni. Podobne wyniki obserwacji uzyskała Kempka-Dobra i wsp. [9] w badaniach dotyczących oceny rozwoju ruchowego dzieci z okołoporodowym uszkodzeniem mózgu. Korzystając z Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej zauważyła niezgodności pomiędzy wiekiem kalendarzowym a skorygowanym. Analizując wyniki można stwierdzić, że Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa jest trafną skalą, dzięki której w prosty sposób można ocenić rozwój psychoruchowy chłopców i dziewczynek. Pozwala uchwycić różnice między płcią męską i żeńską nie tylko pod względem ruchowym, ale także mowy, percepcji oraz rozwoju społecznego. Umożliwia wczesne wykrycie zaburzeń bądź opóźnień w zakresie jednej lub więcej dziedzin rozwoju, co pozwala na wczesną interwencję terapeutyczną w celu wyrównania deficytów rozwoju. Wnioski 1. Chłopcy charakteryzowali się szybszym rozwojem funkcjonalnym mierzonym za pomocą Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej. 2. Jednakże biorąc pod uwagę dzieci, które otrzymały 0 3 punktów w badaniu skalą Apgar w 1. minucie życia, dziewczynki rozwijały się szybciej niż chłopcy. 3. U dziewczynek urodzonych przez cesarskie cięcie zaobserwowano mniejsze opóźnienie w rozwoju funkcjonalnym niż u chłopców urodzonych w ten sam sposób. 4. W grupie dzieci urodzonych przedwcześnie, dziewczynki charakteryzowały się prawidłowym rozwojem w przeciwieństwie do chłopców. Piśmiennictwo 1. Borkowska M.: Dziecko niepełnosprawne ruchowo, Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1997, Stoińska B., Gajewska E., Pusz B.: Ocena rozwoju psychoruchowego noworodków z grup ryzyka. Metody wczesnego usprawniania noworodków i niemowląt. Ginek. Prakt., 2000, 8, Stoińska B., Gajewska E.: Ocena rozwoju i rehabilitacja noworodków, w: Neonatologia, Gadzinowski J., Vidyasager. Ośrodek Wyd. Naukowych, Poznań 2000, Sadowska L.: Neurokinezjologiczna diagnostyka i terapia dzieci z zaburzeniami rozwoju psychoruchowego. Cz. 1. Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, 2000, Hellbrügge T., Lajosi F.: Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa. Pierwszy rok życia. Antykwa, Kraków 1994, Stoińska B.: Rozwój somatyczny i psychoruchowy dzieci z urodzeniową masą ciała g w pierwszych dwóch latach życia. Seminaria z medycyny perinatalnej XXI, Ośrodek Wyd. Naukowych, Poznań 2009, Wolański N.: Rozwój biologiczny człowieka. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2005, , Zajkiewicz K., Ignasiak Z., Pop T.: Wpływ stopnia wcześniactwa na rozwój somatyczny w pierwszym roku życia dzieci urodzonych przedwcześnie. Fizjoter. Pol., 2005, 5 (2), Kempka-Dobra E., Steinborn B.: Ocena rozwoju ruchowego dzieci z okołoporodowym uszkodzeniem mózgu. Por. Lek., 2005, 9, Adres do korespondencji: Julia Jajor ul. Botaniczna 4/ Poznań PRACE ORYGINALNE

13 Nowiny Lekarskie 2012, 81, 4, MAGDALENA SOLA, EWA GAJEWSKA, WOJCIECH MANIKOWSKI WPŁYW OTYŁOŚCI NA JAKOŚĆ ŻYCIA ZWIĄZANĄ ZE STANEM ZDROWIA WŚRÓD DZIEWCZĄT I CHŁOPCÓW THE INFLUENCE OF OBESITY ON HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE AMONG GIRLS AND BOYS Zakład Fizjoterapii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr n. biol. Ewa Gajewska Streszczenie Wstęp. Celem badania było stwierdzenie czy i w jakim stopniu otyłość wpływa na jakość życia związaną ze stanem zdrowia w przebadanej grupie dzieci i młodzieży. Materiał i metoda. Badanie przeprowadzono wśród uczniów Szkoły Podstawowej oraz Gimnazjum w Poznaniu oraz w Szpitalu Dziecięcym Markiewicz w Ciechocinku i Przychodni Lekarzy Rodzinnych w Poznaniu. Ostatecznej analizie poddano 120 poprawnie wypełnionych ankiet. Badanych podzielono na dwie równoliczne grupy (60 osób): kontrolną o prawidłowiej masie ciała i badaną z otyłością. Do oceny jakości życia związanej ze stanem zdrowia wykorzystano Skalę PedsQL TM 4.0 Generic Core Scale, określaną za pomocą Pediatrycznego Kwestionariusza Jakości Życia PedsQL TM 4.0 w wersji polskiej oraz skalę autorstwa własnego określaną za pomocą kwestionariusza ankiety. Wyniki. Istotne różnice statystyczne wyników (przy p < 0,05) w grupie kontrolnej i badanej wykazano we wszystkich sferach jakości życia badanych przez skalę PedsQL i skalę autorstwa własnego. Niższe wyniki uzyskały dzieci i młodzież z grupy badanej. Wykryto proporcjonalnie odwrotną korelację zachodzącą pomiędzy wartością wskaźnika BMI z-score a ilością punktów uzyskiwanych w obu kwestionariuszach. Wykazano również dodatnią zależność pomiędzy subiektywnymi i obiektywnymi wyznacznikami jakości życia wykorzystanymi w badaniu. Wnioski. Otyłość wywiera negatywny wpływ na jakość życia związaną ze zdrowiem wśród dzieci i młodzieży z badanej grupie bez względu na ich płeć. Funkcjonowanie szkolne oraz samoocena wyglądu badanych z otyłością w największym stopniu wpływają na ich subiektywne odczuwanie jakości życia. SŁOWA KLUCZOWE: dzieci, otyłość, jakość życia, jakość życia związana ze stanem zdrowia. Summary Material and method. The study was conducted on a group of primary and middle school students in Poznań, as well as in "Markiewicz" Children's Hospital in Ciechocinek. 120 questionnaires were used for the final analysis. The sample was divided into two groups (60 subjects each): the control group of appropriate body mass (nonobese), and the experimental group with obesity. In order to assess health-related quality of life two questionnaires were administered: PedsQL TM 4.0 Generic Core Scale, which is determined by a Pediatric Questionnaire of Quality of Life PedsQL TM 4.0 in the Polish version, and a scale designed by the researchers determined by a survey questionnaire. Results. There were significant statistical differences (p < 0.005) between the control and the experimental group on all the spheres of the quality of life as measured by the PedsQL scale and the scale developed by the researchers. Children and adolescents from the experimental group got lower scores. An inversely proportional correlation was found between the BMI z-score and the score achieved in both questionnaires. There were also positive correlations between subjective and objective determinants of the quality of life used in the study. Conclusions. Obesity affects the health-related quality of life negatively among the children and adolescents in the experimental group irrespective of sex. The obese subject's functioning at school as well as their self-assessment of physical appearance affect their subjective feeling of their quality of life. KEY WORDS: children, obesity, quality of life, health-related quality of life. Wstęp W medycynie przez stulecia skupiano się przede wszystkim na biologicznym aspekcie choroby pogłębiając wiedzę z zakresu anatomii, lecząc przyczyny i objawy głównie natury fizycznej oraz niwelując ich skutki. Opozycją dla takiej medycyny zaczęła stawać się medycyna holistyczna wykorzystująca elementy psychologii, filozofii czy socjologii [1]. Zaczęto więc poszukiwać metod, pozwalających opisać zdolność chorego do normalnego funkcjonowania. Sformułowanie pojęcia jakość życia stało się taką metodą i dostarczyło narzędzi do pomiaru odpowiednich parametrów, co z kolei stworzyło warunki dla różnego rodzaju badań przydatnych w medycynie [2]. Rejeski i Mihalko zauważają, że stosowane pojęcie jakości życia odwołuje się na ogół do pojęcia psychologicznego [3] mierzonego oceną uczuć i emocji [4]. Jakość życia jest pojęciem trudnym do zdefiniowania. Anton Aggerna- PRACE ORYGINALNE

14 322 Magdalena Sola i inni es twierdzi, iż nikt nie ma wyłączności na definiowanie tego pojęcia, istnieje możliwość wyboru w zależności od założonego celu badania i kontekstu jego użycia [5]. Trudno nie zgodzić się też z Torrance em, iż jest to szerokie pojęcie zawierające wszystkie aspekty egzystencji jednostki [6]. W licznych definicjach odnajdujemy jednak cechy wspólne, jak odwoływanie się do określonych sfer funkcjonowania: fizycznego, psychicznego, społecznego, emocjonalnego [3]. Okazuje się, iż pojęcie jakości życia jest łatwiejsze do intuicyjnego zrozumienia, niż naukowego zdefiniowania [6]. Początek i rozwój badań nad jakością życia w naukach medycznych nierozerwalnie łączy się z wspomnianym rozwojem koncepcji zdrowia [5]. Termin jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia (Health Related Quality of Life, HRQoL) pojawił się na początku lat dziewięćdziesiątych, jednak pierwszy szczegółowy opis tego pojęcia podał Bert Spilker w 1990 i 1996 roku [5, 7]. Uważał on, iż jakość życia reprezentuje tę część życia, która ma bezpośredni związek ze zdrowiem jednostki [6]. Najbardziej jednak znaną definicja HRQoL jest propozycja Shipper a, która określa jakość życia, jako funkcjonalny efekt choroby oraz konsekwencje jej leczenia z punktu widzenia pacjenta [5, 6, 7, 8]. Heatlh Related Quality of Life zakłada, że poczucie zdrowia jest jednym z podstawowych wyznaczników dobrej jakości życia [9]. Według Awad a pojęcie dobrego samopoczucia (well-being) opisuje stan psychologiczny i emocjonalny, natomiast pojęcie jakości życia obejmuje także aspekty społeczne, poznawcze, fizyczne. Koncepcja HRQoL według WHO obejmuje funkcjonowanie w zasadniczych obszarach: fizycznym, psychicznym i społecznym oraz subiektywną ocenę pacjenta. Uwzględnia zatem wymiar zarówno obiektywny, jak i subiektywny [6]. Mimo iż problem powszechnego występowania nadwagi i otyłości został rozpoznany już dawno, to w ostatnich latach rozmiar tego zjawiska sprawił, iż obecnie otyłość stała się w krajach rozwiniętych jednym z najistotniejszych problemów społecznych i indywidualnych [10]. W 1998 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ogłosiła otyłość epidemią o zasięgu ogólnoświatowym [11] i jednym z najniebezpieczniejszych zagrożeń dla zdrowia publicznego z powodu znaczącego związku z chorobami przewlekłymi [10]. Problem otyłości znacząco nasila się również wśród dzieci i młodzieży. Według raportu International Obesity Task Force (IOTF) opublikowanego w 2004 roku 155 milionów dzieci w wieku szkolnym na świecie wykazuje nadwagę lub otyłość. Wśród tej grupy milionów to młodzież i dzieci otyłe w wieku od pięciu do siedemnastu lat oraz 22 miliony poniżej pięciu lat [12]. Dane z 2005 r. donoszą, że w Polsce co dwunaste dziecko cierpi na nadwagę. Zaistniała sytuacja spowodowana jest między innymi obecnością wielu czynników środowiskowych związanych z postępem cywilizacyjnym [13]. Otyłość definiowana jest jako ogólnoustrojowa, przewlekła choroba metaboliczna wynikająca z zaburzenia rów- nowagi między poborem a wydatkowaniem energii, objawiającą się zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej w organizmie [14]. Jej pierwotną przyczyną są zaburzenia popędu żywieniowego [15]. Jednocześnie jest ona najczęściej występującą w krajach wysoko rozwiniętych chorobą przewlekłą [16]. Naukowcy alarmują, że aż 77% przypadków otyłości prostej wieku dziecięcego utrzymuje się w wieku dojrzałym [17], a wraz z wydłużaniem czasu jej trwania, powstają poważne powikłania skracające długość życia [18]. Skutki somatyczne nadmiernej masy ciała mogą wynikać zarówno z zaburzeń metabolicznych i endokrynologicznych, indukowanych lub towarzyszących otyłości [19]. Należą do nich takie choroby jak cukrzyca typu II, zespół metaboliczny, nadciśnienie tętnicze i choroby sercowo-naczyniowe, zaburzenia oddychania i zespół bezdechu sennego, stłuszczenie wątroby oraz zmiany przeciążeniowe i zwyrodnieniowe dotyczące narządu ruchu [11, 17, 20]. Oprócz licznych powikłań somatycznych wśród skutków otyłości często wymienia się także wiele problemów zaburzających funkcjonowanie w sferze psychicznej i społecznej [21]. Kształty, które wykraczają poza wzorzec propagowany przez kulturę i społeczeństwo spotykają się z osądzaniem i nierzadko z dyskryminacją [22]. Psychologia społeczna sugeruje, iż istnieje zjawisko stygmatyzacji osób z nadwagą [23]. Niezadowolenie z własnego wyglądu wynikające z niemożności sprostania wewnętrznym standardom atrakcyjności w połączeniu z brakiem akceptacji i negatywnym nastawieniem środowiska prowadzą do negatywnych sądów o sobie, prowadzi do społecznego i psychologicznego doświadczenia bycia otyłym [24]. Według wielu autorów przyczynia się to także do częstszego występowania zaburzeń psychicznych np. zaburzenia nastroju, depresji, zespołu lękowo-depresyjnego [11, 17, 20, 23, 25]. Wyniki badań dotyczące występowania tych zjawisk są niejednoznaczne. W niektórych stwierdzono istnienie zależności między otyłością i zapadalnością na depresję [11, 26], inne wskazują na brak powiązania między tymi zaburzeniami [22]. Zalecenia międzynarodowej grupy roboczej przewidują ocenę jakości życia w następujących grupach osób: cierpiące na choroby przewlekłe, niepełnosprawne, chore terminalnie i stale korzystające z opieki medycznej, doświadczające silnego i przewlekłego stresu, z problemami w zakresie rozwoju osobowości oraz dzieci [1, 8, 27]. Szczególną grupą chorych są właśnie dzieci czy młodzież. W dostępnej literaturze przedmiotu dotyczącej pomiaru jakości życia wśród dzieci i młodzieży z nadwagą bądź otyłością, najczęstszymi narzędziami wykorzystanymi były: Kwestionariusz jakości życia dla dzieci i rodziców PedsQL Generic Core Scale [28, 29, 30], Impact of Weight on Quality of Life (IWQOL-A) (zaadaptowany na potrzeby badania dla młodzieży) oraz IWQOL-Kids [31, 32]. W 2008 i 2009 roku opublikowano również artykuły [33, 34] opisujące proces tworzenia i wstępnej walidacji nowego, specyficznego dla otyłości narzędzia do pomiaru jakości życia związanej ze zdrowiem dla dzieci Sizing Me Up, jak i do rodziców Sizing Them Up. PRACE ORYGINALNE

15 Wpływ otyłości na jakość życia związaną ze stanem zdrowia wśród dziewcząt i chłopców 323 Zwalczenie otyłości i odwrócenie jej niekorzystnych skutków zwykle trwa 2 3 lata, w trakcie których dziecko jest w stanie wytworzyć nowe racjonalne nawyki odżywiania i aktywności fizycznej [35]. Natomiast rehabilitacja dzieci otyłych jest długotrwała i wymaga kompleksowego działania [36]. Cel Celem niniejszej pracy było zbadanie czy otyłość w badanej grupie populacji wieku rozwojowego wpływa na jakość życia związaną ze zdrowiem oraz które z wyznaczników obiektywnych HRQoL wpływają w największym stopniu na funkcjonowanie emocjonalne, poczucie własnej wartości oraz subiektywne zadowolenie z życia dzieci i młodzieży z otyłością prostą. Materiał i metoda Badanie przeprowadzono wśród uczniów Szkoły Podstawowej oraz Gimnazjum w Poznaniu, a także w Szpitalu Dziecięcym Markiewicz w Ciechocinku i Przychodni Lekarzy Rodzinnych w Poznaniu. Łącznie w badaniu wzięło udział 159 dzieci i młodzieży w wieku od 11 do 16 lat. Dla określenia wieku kalendarzowego ankietowanych kierowano się zasadą, iż zawiera się on w przedziale: 6 miesięcy wiek kalendarzowy > + 6 miesięcy. Badanie przeprowadzono w dwóch grupach dzieci i młodzieży: z otyłością (grupa badana) oraz bez nadwagi i otyłości (grupa kontrolna). Do grupy otyłych na podstawie doboru celowego, zostali wybrani dzieci i młodzież ze stwierdzoną przez lekarza otyłością prostą, u których pozycja centylowa wynosiła 95 centyla. Dobór do grupy kontrolnej przeprowadzono na zasadzie doboru w pary do każdego badanego z otyłością został dobrany badany spełniający następujące kryteria: ta sama płeć i ten sam przedział wiekowy oraz wartość wskaźnika BMI między 25 a 75 centylem, bez stwierdzonej niepełnosprawności czy chorób przewlekłych. Ostatecznie analizie poddano 120 poprawnie wypełnionych ankiet, po 60 w grupie z otyłością oraz kontrolnej, badanych w wieku od 12 do 16 lat (Tabela 1). Największą grupę badanych stanowili 14-latkowie, natomiast najmniejszą młodzież w wieku szesnastu lat. Wśród grupy dzieci i młodzieży z otyłością większą grupę stanowiły dziewczęta, co wymusiło ich większy udział również w grupie kontrolnej z powodu doboru w pary. Analizę statystyczną wykonano przy pomocy programu STATISTICA 9.0. Wyliczono również wskaźnik BMI z-score w tej grupie (Tabela 2). W grupie badanej można stwierdzić niewielkie odchylenie standardowe wartości BMI z- score od średniej, a więc niewielkie zróżnicowanie grupy pod względem tego parametru. Do oceny jakości życia związanej ze stanem zdrowia wykorzystano Skalę PedsQL TM 4.0 Generic Core Scale, określaną za pomocą Pediatrycznego Kwestionariusza Jakości Życia PedsQL TM 4.0 w wersji polskiej oraz skalę autorstwa własnego określaną za pomocą kwestionariusza ankiety. Tabela 1. Grupa badana i kontrolna pod względem płci i wieku Table 1. Experimental and control group with respect to sex and age Ogółem Ogółem według wieku (w latach) (%) średnia (SD) CH.(%) DZ.(%) Grupa badana Grupa kontrolna (15) 15 (25) 21 (35) 11 (18) 13,76 (1,11) 4 (6,7) 13,89 (1,14) 26 (43,3) 34 (56,7) Ogółem ,83 (1,12) Legenda: CH. chłopcy, DZ. dziewczęta. Tabela 2. Wartości średnie wskaźnika BMI z-score dla grupy kontrolnej i badanej Table 2. Mean values of the BMI z-score for control and experimental group BMI z-score średnia SD Grupa badana 2 0,3 Grupa kontrolna 0,17 0,46 Ogółem 1,09 1 PRACE ORYGINALNE

16 324 Magdalena Sola i inni Skala PedsQL składa się z czterech wymiarów jakości życia związanego ze zdrowiem: funkcjonowanie fizyczne (mierzone przez 8 stwierdzeń), emocjonalne, socjalne, funkcjonowanie w szkole (każde mierzone przez 5 stwierdzeń). Każdemu pytaniu w Skali PedsQL przypisana jest pięciostopniowa skala Likreta z kategoriami odpowiedzi: nigdy (0), prawie nigdy (1), czasem (2), często (3), prawie zawsze (4). Wynik końcowy, jak i wyniki poszczególnych wymiarów mieszczą się w przedziale od 0 do100 punktów, gdzie wyższy wynik oznacza lepszą jakość życia. Ilość punktów uzyskana w pierwszym wymiarze składa się na Skalę Funkcjonowania Fizycznego, natomiast ilość punktów uzyskana z trzech ostatnich wymiarów składa się na Skalę Funkcjonowania Psychosocjalnego. Skala własna składa się z trzech wymiarów jakości życia: subiektywnego poziomu zadowolenia z życia i jego jakości (mierzonej przez 3 stwierdzenia), samooceny wyglądu (5 stwierdzeń) i poczucia własnej wartości (4 stwierdzenia). Pozycjom w kwestionariuszu własnym ankiety również przypisana jest pięciostopniowa skala (0 4) z różnymi kategoriami odpowiedzi, gdzie 0 oznacza najwyższą odpowiedź pozytywną (najwyżej punktowaną), 4 najniższą odpowiedź negatywną (najniżej punktowaną). Sposób punktowania jest analogiczny do sposobu punktowania w skali PedsQL. Na potrzeby badania przyjęto, iż skala funkcjonowania fizycznego, wymiar funkcjonowania socjalnego i wymiar funkcjonowania w szkole Skali PedsQL oraz samoocena wyglądu reprezentują obiektywną jakość życia, natomiast wymiar funkcjonowania emocjonalnego Skali PedsQL, subiektywny poziom zadowolenia z życia i jego jakości oraz poczucie własnej wartości odnoszą się do jej subiektywnego pojmowania. Opracowanie statystyczne danych wykonano przy pomocy programu statystycznego Statistica 9.0. Wyniki i omówienie W celu określenia czy grupa badana i kontrolna zostały dobrane prawidłowo zastosowano test U Manna- Whitneya w odniesieniu do wartości BMI z-score w obu grupach. Potwierdził istotność statystyczną różnic tego parametru (na poziomie p = 0,000), a brak różnic pomiędzy zmiennymi opisującymi demograficznie obie grupy był podstawą do podjęcia dalszej analizy. Za zmienne mogące wpływać na analizowaną jakość życia (czynniki) uznano następujące parametry: płeć, miejsce zamieszkania, ilość posiadanego rodzeństwa, wykształcenie matki, prace zarobkową rodziców oraz subiektywną ocenę zamożności rodziny (PFW Percieved Family Wealth). Charakterystykę demograficzną badanych grup przedstawia tabela 3. Analiza statystyczna wykazała brak istotnych różnic pomiędzy grupami w zakresie: ilości posiadanego rodzeństwa, wykształcenia matki, pracy zarobkowej rodziców oraz subiektywnie ocenianej zamożności Tabela 3. Rozkład zmiennych demograficznych w grupie kontrolnej i badanej Table 3. Distribution of demographic variables in control and experimental group Grupa badana (%) Grupa kontrolna (%) miejsce Miasto Wieś miasto Wieś zamieszkania 49 (81,7) 11 (18,3) 56 (93,3) 4 (6,7) czy matka Tak Nie tak Nie pracuje zarobkowo? 44 (73,3) 16 (26,7) 49 (81,7) 11 (18,3) czy ojciec Tak Nie tak Nie pracuje zarobkowo? 50 (83,3) 10 (16,7) 53 (88,3) 7 (11,7) poziom wykształcenia matki ilość posiadanego rodzeństwa subiektywny poziom zamożności rodziny P Z S W P Z S W 3 (5) 17 (28,3) 27 (45) 13 (21,7) 2 (3,3) 11 (18,3) 29 (48,3) 18 (30,0) (21,7) 22 (36,7) 18 (30,0) 6 (10,0) 1 (1,7) 11 (18,3) 31 (51,6) 12 (20,0) 5 (8,3) (26,7) 38 (63,3) 6 (10) 0 2 (3,3) 16 (26,7) 41 (68,3) 0 1 (1,7) 1 (1,7) Legenda: poziom wykształcenia matki: P podstawowe, Z zawodowe, S średnie, W wyższe, subiektywna ocena zamożności rodziny: 5 bardzo bogata, 4 raczej bogata, 3 przeciętna, 4 biedna, 5 bardzo biedna. PRACE ORYGINALNE

17 Wpływ otyłości na jakość życia związaną ze stanem zdrowia wśród dziewcząt i chłopców 325 rodziny. Miejsce zamieszkania jest jedyną zmienną różniącą obie grupy (p = 0,054). Dzieci i młodzież z grupy kontrolnej i badanej w większości pochodzą z miasta, jednakże w porównaniu do grupy kontrolnej większa liczba dzieci z grupy badanej pochodzi ze wsi (18,3% do 6,7%). Przeprowadzono test U-Manna-Whitneya, aby stwierdzić czy miejsce zamieszkania wywiera wpływ na ocenę jakości życia. Nie wykazano istotnych różnic (przy p < 0,05), pozwalając wykluczyć również ten czynnik. Wykazano odwrotnie proporcjonalną zależność pomiędzy wartością wskaźnika BMI z-score a ilością punktów uzyskiwanych przez badanych we wszystkich cząstkowych ocenach jakości życia Skali PedsQL oraz skali autorstwa własnego. Istotne wyniki korelacji przedstawia tabela 4. Najsilniejszą korelację wykazano pomiędzy wartością BMI z-score oraz wynikami w Skali Funkcjonowania Fizycznego PedsQL. Słabsza zależność zachodzi pomiędzy tym parametrem a ilością zdobytych punktów w wymiarze funkcjonowania socjalnego, ogólnym wynikiem Skali PedsQL oraz wymiarem samooceny wyglądu. Oznacza to, iż wraz ze wzrostem BMI z-score maleje poziom jakości życia związanej ze stanem zdrowia we wszystkich wymienionych jej aspektach. Istotne różnice statystyczne (przy p < 0,05) w grupie kontrolnej i badanej wykazano we wszystkich sferach jakości życia. Wyniki dla grupy kontrolnej oraz badanej wraz z poziomem istotności przedstawia tabela 5. Analiza statystyczna wykazała, iż wynik uzyskany w ocenie poszczególnych cech Skali Funkcjonowania Fizycznego PedsQL (Rycina 1a), porównując grupę dzieci i młodzieży z otyłością i bez, jest istotny statystycznie. Wykazano, iż dzieci i młodzież otyła cechują się gorszym funkcjonowaniem fizycznym w porównaniu z ich zdrowymi rówieśnikami. Biorąc pod uwagę badane cechy można stwierdzić, iż otyli ankietowani częściej spotykają się z takimi problemami jak trudności z chodem i bieganiem oraz uprawianiem sportu, brakiem siły, trudnościami w wykonywaniu domowych obowiązków i samoobsłudze podczas kąpieli, a także częstszym odczuwaniem bólu i zmęczenia. Różnice w wynikach uzyskanych przez dzieci i młodzież z prawidłową masą ciała oraz otyłością w zakresie cech wchodzących w skład wymiaru funkcjonowania emocjonalnego PedsQL są znamienne statystycznie. Grupa otyłych uzyskała ogólnie gorsze rezultaty. Wynika z tego, iż odczuwanie negatywnych emocji takich jak strach, smutek, złość, a także występowanie problemów ze snem, jest bardziej powszechne wśród badanych z nadmierną masą ciała. Grupa dzieci i młodzieży otyłych wykazuje gorsze funkcjonowanie społeczne, niż ich rówieśnicy z grupy kontrolnej. Świadczą o tym rozbieżności w wynikach dla wymiaru funkcjonowania socjalnego PedsQL uzyskane przez badanych z tych grup. Różnice wyników pomiędzy tymi grupami są istotne statystycznie. Tabela 4. Istotne korelacje pomiędzy BMI z-score a wymiarami jakości życia Table 4. Significant correlations between BMI z-score and quality of life parameter BMI z-score Siła związku Skala Funkcjonowania Fizycznego -0,528 Wysoka Wymiar Funkcjonowania Socjalnego -0,465 Przeciętna Skala PedsQL -0,428 Przeciętna Wymiar Samooceny Wyglądu -0,414 Przeciętna Tabela 5. Wyniki analizy wariancji wraz z wartościami średnimi dla grupy kontrolnej i badanej Table 5. Results of variance analysis with mean values for control and experimental group Grupa badana Grupa kontrolna Skala PedsQL min mediana max min mediana max poziom istotności (p) Skala Funkcjonowania Fizycznego 28,1 68,8 100,0 56,3 89,1 100,0 0,000 funkcjonowanie emocjonalne 25,0 60,0 100,0 35,0 75,0 100,0 0,000 funkcjonowanie socjalne 5,0 65,0 100,0 50,0 95,0 100,0 0,000 funkcjonowanie w szkole 25,0 70,0 100,0 30,0 80,0 100,0 0,001 Skala Funkcjonowania Psychosocjalnego 23,3 64,2 96,7 40,0 80,1 100,0 0,000 Ogółem 28,3 65,2 92,4 53,3 83,3 100,0 0,000 Skala własna samoocena wyglądu 0,0 45,0 90,0 0,0 62,5 100,0 0,000 poczucie własnej wartości 18,8 62,5 100,0 25,0 81,3 100,0 0,000 subiektywny poziom zadowolenia z życia 0,0 66,7 100,0 0,0 75,0 100,0 0,015 PRACE ORYGINALNE

18 326 Magdalena Sola i inni ilość punktów KONTROLNA porównywane grupy BADANA Rycina 1a. Porównanie wyników Skali Funkcjonowania Fizycznego PedsQL. Figure 1a. Comparison of results on Physical Functioning Scale PedsQL. ilość punktów KONTROLNA porównywane grupy BADANA Rycina 1b. Porównanie wyników Skali Funkcjonowania Psychosocjalnego PedsQL. Figure 1b. Comparison of results on Psychosocial Functioning Scale PedsQL. W zakresie wyników dla funkcjonowania w szkole PedsQL również wykazano różnice w ilości uzyskanych punków przez dzieci i młodzieży z otyłością i bez, a różnica ta jest istotna statystycznie. Po raz kolejny wykazano, iż większe natężenie problemów szkolnych występuje w grupie otyłych. Grupa dzieci i młodzieży bez stwierdzonej otyłości uzyskiwała średnio wyższe wyniki w zakresie Skali Funkcjonowania Psychosocjalnego PedsQL (Rycina 1b) Wyniki podsumowujące wszystkie wymiary jakości życia ujęte w skali PedsQL (Rycina 1b) w grupie badanej wypadają na niższym poziomie, niż w grupie kontrolnej. Różnica ta jest istotna statystycznie, a przedział ufności tego pomiaru wynosi 100 %. Otyłe dzieci i młodzież charakteryzują się ogólnie niższą jakością życia związaną ze stanem zdrowia i gorszym funkcjonowaniem w zakresie wszystkich jej aspektów, uwzględnionych w badaniu. Grupa otyłych i grupa kontrolna istotnie różnią się pod względem wyników dla badanych cech samooceny wyglądu. Uwzględniając badane cechy stwierdzono, iż otyłe nastolatki ogólnie oceniają się jako osoby mniej atrakcyjne, częściej też są niezadowolone z własnego wyglądu. Analiza statystyczna wykazała, iż różnica wyników uzyskanych w ocenie poszczególnych cech wymiaru poczucia własnej wartości w grupie kontrolnej i badanej jest istotna statystycznie. Wykazano, iż dzieci i młodzież otyła reprezentują niższy jej poziom. W celu określenia najsilniejszego związku pomiędzy poziomem jakości życia określanej przez wymiary uznane za obiektywne jej wyznaczniki a poziomem funkcjonowania emocjonalnego i subiektywnego poziomu zadowolenia z życia oraz poczuciem własnej wartości, które należą do subiektywnie postrzeganej jakości życia, przeprowadzono korelację porządku rang Spearmana. Wykazano dodatnią zależność pomiędzy wszystkimi zmiennymi obiektywnej jakości życia a subiektywnymi jej wyznacznikami. Najsilniejszy proporcjonalny związek wykryto pomiędzy wymiarem funkcjonowania w szkole a wymiarem funkcjonowania emocjonalnego (p = 0,768) oraz subiektywnym poziomem zadowolenia z życia (0,668) i jego jakości, i pomiędzy samooceną wyglądu i poczuciem własnej wartości (p = 0,700). Wykazano, iż im lepsze funkcjonowanie w szkole otyłego dziecka, tym lepsze jest jego samopoczucie emocjonalne i wyższe zadowolenie z życia, a im lepiej ocenia ono swój wygląd, tym wyższe jest jego poczucie własnej wartości. Wnioski 1. Otyłość wywiera negatywny wpływ na jakość życia związaną ze zdrowiem wśród dzieci i młodzieży z grupy badanej. 2. Otyłość wywiera większy wpływ na sferę funkcjonowania fizycznego niż na sferę funkcjonowania psychosocjalnego, jednakże najsilniej zaznaczonym problemem w tej sferze jest kontakt z innymi. 3. Płeć nie wpływa na ocenę jakości życia związaną ze zdrowiem wśród otyłych w analizowanej grupie 4. Zaburzone funkcjonowanie w szkole wywiera najsilniejszy negatywny wpływ na stan emocjonalny oraz subiektywne zadowolenie z życia i jego jakości pośród przebadanych dzieci i młodzieży z otyłością. Natomiast negatywna samoocena wyglądu najsilniej związana jest z niskim poczuciem własnej wartości. Skala PedsQL oraz skala autorstwa własnego wydają się być dobrymi narzędziami do oceny jakości życia związanej ze zdrowiem w odniesieniu do otyłości wieku rozwojowego. Dyskusja Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, przewlekły stan chorobowy wzmaga pojawienie się szeregu dodatkowych negatywnych zmian natury bio- i psychospołecznej funkcjonowania jednostki. W świetle przedsta- PRACE ORYGINALNE

19 Wpływ otyłości na jakość życia związaną ze stanem zdrowia wśród dziewcząt i chłopców 327 wionych w niniejszej pracy wyników dotyczących otyłości bez wątpienia można uznać ją za taki właśnie stan a jej uwarunkowania i skutki powinny być rozpatrywane pod kątem złożoności problemu w aspekcie wielu dyscyplin naukowych. Badanie jakości życia związanej ze stanem zdrowia dostarcza narzędzia do ewaluacji zagrożeń wynikających z otyłości wieku rozwojowego. Skala PedsQL, którą wykorzystano w badaniach odnosi się do wielowymiarowej koncepcji HRQoL zgodnej z definicją zdrowia zaproponowaną przez WHO [29, 37]. W badaniach własnych wykazano, iż istnieje zależność pomiędzy poziomem jakości życia a wartością BMI z-score mówiącej o obiektywnym stopniu nadwagi dziecka, bez względu na jego wiek i płeć. Okazało się, iż zależność ta jest odwrotnie proporcjonalna dla wszystkich zaproponowanych w badaniu wymiarów jakości życia. Przeciętny związek, BMI z-score wykryto w odniesieniu do ogólnego wyniku Skali PedsQL, jej wymiaru socjalnego oraz samooceny wyglądu. Słabe korelacje uzyskano dla subiektywnego poziomu zadowolenia z życia oraz poczucia własnej wartości, co pozwala przypuszczać, iż co prawda obiektywnie stwierdzony stopień otyłości wywiera na nie wpływ, ale istnieją również inne czynniki warunkujące to, jak dziecko postrzega siebie i jak wysoki jest jego poziom ogólnego zadowolenia. Najsilniejszą zależność od BMI wykazano w przypadku Skali Funkcjonowania Fizycznego. Poprawne funkcjonowanie w sferze fizycznej umożliwia udział w zabawach z rówieśnikami, co odgrywa ważną rolę w rozwoju stosunków międzyludzkich [38]. Związek pomiędzy otyłością a sferą funkcjonowania fizycznego potwierdziło również porównanie wyników Skali Funkcjonowania Fizycznego pomiędzy grupą kontrolną i badaną, gdzie dzieci i młodzież otyła funkcjonuje gorzej i jest mniej sprawna niż ich zdrowi rówieśnicy. W badanej grupie wykazano rozbieżności w poziomie jakości życia związanej ze stanem zdrowia, wszystkie różnice pomiędzy grupami były istotne statystycznie dla p < 0,01, poza wynikami dla subiektywnego poziomu zadowolenia z życia i jego jakości, gdzie różnice pomiędzy dziećmi z grupy kontrolnej i badanej były istotne przy p < 0,05. Badania Schwimmera i wsp., które również zostały przeprowadzone za pomocą Skali PedsQL wykazały znacząco niższą HRQoL dla tej grupy we wszystkich wymiarach Skali w porównaniu do zdrowych rówieśników. Dodatkowo wykazano, iż ta grupa badanych posiada HRQoL zbliżoną do dzieci i młodzieży cierpiących na raka, co uwidacznia skalę problemu [28]. Podobne wyniki z zastosowaniem Skali PedsQL uzyskali Williams i wsp. [29]. Z kolei badania Huges a i wsp. wykazały znaczącą różnicę w HRQoL wyłącznie dla funkcjonowania fizycznego otyłych i grupy kontrolnej [39]. Badania wykorzystujące inne skale jako narzędzie pomiarowe (general health item, KINDLR, Child Dynamic Health Assesement [40] Impact of Weight on Quality of Life IWQOL-A [31], IWQOL- Kids [32]) również potwierdzają negatywny wpływ otyłości na jakość życia populacji wieku rozwojowego. W przebadanej grupie największą różnicę w poziomie HRQoL można zaobserwować w przypadku wymiaru funkcjonowania socjalnego (30 pkt.), który jest niższy w grupie otyłych, natomiast najmniejsze w subiektywnym poziomie zadowolenia z życia i jego jakości (8,3 pkt.). Funkcjonowanie socjalne jest niesłychanie ważną sferą życia każdego człowieka i istotnym elementem, poprzez który postrzega swoją jakość życia [41]. Pozytywnie oceniane związki interpersonalne są jednym z czynników, które były wymieniane przez młodzież otyłą w badaniach przeprowadzonych przez Kochman i Czerwionkę-Szaflarską [37]. Dziecko otyłe przebywające w grupie szczupłych rówieśników często przyciąga uwagę swoją odmiennością i jest obiektem niewybrednych żartów i drwin [21]. Van der Berg wykazał, iż zjawisko dokuczania otyłym nastolatkom jest powszechne, bez względu na rasę i ich etniczne pochodzenie [42]. Doznawanie niepowodzeń społecznych prowadzi do przekonania, iż jest się nie wartym akceptacji i ma dalsze negatywne konsekwencje dla samooceny, co potwierdzają wyniki badań własnych. Ponadto istnieją liczne doniesienia potwierdzające tę zależność [21, 25, 37, 43, 44]. W badanej grupie wykazano niższy poziom sprawności w funkcjonowaniu szkolnym (choć był on najmniej zaburzony) w porównaniu z grupą kontrolną. Tabak twierdzi, iż początkowy etap przystosowania tych dzieci do nauki szkolnej jest trudniejszy niż ich zdrowych rówieśników [45]. Zdaniem Schroera otyły uczeń spotyka się z uprzedzeniami nie tylko ze strony innych uczniów, ale w takim samym stopniu nauczycieli, a w opinii Neumark-Sztainera właśnie negatywny sposób myślenia nauczycieli o otyłym uczniu wpływa na postawę jego rówieśników (za E. Obodyńską) [26]. Rozbieżność wartości środkowej dla samooceny wyglądu pomiędzy grupą badaną a kontrolną pozwala stwierdzić, iż jest ona drugim (po Skali Funkcjonowania Fizycznego) najbardziej zaburzonym wymiarem jakości życia wśród otyłych dzieci i młodzieży w grupie badanej. Dziecko czy nastolatek, który ocenia swoje ciało jako brzydkie, niezgrabne, nieatrakcyjne przypisuje mu rolę czynnika odpowiedzialnego za odrzucenie i izolację ze strony innych [21]. Badania Obodyńskiej wykazały, iż osoby z nadwagą i otyłością cechują się istotnie niższym poziomem akceptacji własnych rozmiarów ciała [26]. Podobne wnioski przynoszą badania przeprowadzone w 2007 przez Tabak [46]. Przytoczone wyżej badania wykazały ponadto, iż odpowiednio dziewczynki i kobiety częściej oceniają nieprzychylnie swoje ciało. Taki stan rzeczy sugeruje również Jugowar analizując wpływ odmienności somatycznych (w tym otyłości) na funkcjonowanie jednostki [21]. W badanej grupie nie wykazano takich zależności. Subiektywny poziom zadowolenia z życia i jego jakości jest istotnie mniejszy dla otyłych dzieci i młodzieży z grupy badanej, co w świetle przytoczonych wyżej faktów nie jest nieuzasadnione. Podobne wnioski wynikają z badań przeprowadzonych przez Kochman [37] oraz Oleś PRACE ORYGINALNE

20 328 Magdalena Sola i inni i Szewczyk [43]. Pierwsza z autorek stwierdziła mniejszy odsetek odpowiedzi pozytywnie oceniających zadowolenie z życia w stosunku do grupy porównawczej. W drugim badaniu stwierdzono istotne obniżenie ogólnego zadowolenia z życia dzieci i młodzieży z otyłością w porównaniu do grupy nastolatków chorujących na cukrzycę typu 1. W badanej grupie ponadto stwierdzono, iż największy wpływ spośród obiektywnych wyznaczników jakości życia na funkcjonowanie emocjonalne dziecka i subiektywne zadowolenie z życia wywiera jego sytuacja szkolna, a na poczucie własnej wartości jego samoocena wyglądu. Wydaje się więc, iż są to czynniki najsilniej oddziaływujące na subiektywny wymiar jakości życia i ogólne z niego zadowolenie w badanej grupie. Piśmiennictwo 1. Sierakowska M., Krajewska Kułak E.: Jakość życia w chorobach przewlekłych nowe spojrzenie na pacjenta i problemy zdrowotne w aspekcie subiektywnej oceny. Piel. XXI w., 2004, 2, Jaeschke R., Guyatt G., Cook D., Miller J.: Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP). Określanie i mierzenie jakości życia związanej ze zdrowiem. Med. Prakt., 1999, Kaczmarek M.: Koncepcja i pomiar jakości życia związanej ze zdrowiem człowieka. W: Między antropologią a medycyną. Koncepcje teoretyczne i implikacje praktyczne. Kaczmarek M., Szwed A. (red.), UAM, Poznań 2009, Wiatrowska A.: Jakość życia w zdrowiu i chorobie. W: Jakość życia w zaburzeniach odżywiania. UMCS, Lublin 2009, Jaracz K.: Jakość życia w naukach medycznych. W: Młodzież, styl życia i zdrowie. Konteksty i kontrowersje. Melosik Z. (red.). AM, Poznań, 2001, Górna K.: Obiektywny i subiektywny wymiar jakości życia chorych na schizofrenię po pierwszej hospitalizacji psychiatrycznej. AM, Poznań Jaracz K.: Jakość życia po niedokrwiennym udarze mózgu, uwarunkowania kliniczne funkcjonalne, psychospołeczne i czasowe. AM, Poznań 2002, Adamska R.: Dziecko i jego rodzic w obliczu choroby przewlekłej ocena jakości życia z astmą. Ped. Prakt., 2005, 13, Wołowicka L.: Przegląd badań nad jakością życia chorych. W: Jakość życia w naukach medycznych. Wołowicka L. (red.). AM, Poznań 2001, Doborowska B., Żaczek R.: Profilaktyka nadwagi i otyłości w populacji wieku rozwojowego. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, 2008, 3, Fichna P., Skowrońska B.: Powikłania otyłości wśród dzieci i młodzieży. Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego, 2006, 12, 3, International Association for the Study of Obesity, International Obesity Task Force, IOTF report says 155 million schoolchildren overweight Call for Action. otf.org/media/iotfmay12.htm. Data wejścia: Januszewicz P., Sygit M.: Kluczowe problemy zdrowia publicznego: otyłość u dzieci i młodzieży. Zdrowie Publiczne, 2005, 15, 1, Oblacińska A.: Definicja, etiologia i klasyfikacja otyłości. W: Jak pomóc otyłemu nastolatkowi? Oblacińska A., Tabak I. (red.). Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2006, Tatoń J., Czech A., Bernas M. (red.): Otyłość, zespół metaboliczny. PZWL, Warszawa 2007, Zachurzok-Buczyńska A., Firek-Pędras M., Małecka-Tendera E.: Różne aspekty otyłości u dzieci. Endokryn. Ped., 2005, Lenart-Domka E., Kwolek A.: Rehabilitacja dzieci otyłych czy jest rzeczywiście potrzebna? Przegl. Med. Uniw. Rrzeszow., 2007, 1, Fichna P., Skowrońska B.: Otyłość oraz zespół metaboliczny u dzieci i młodzieży. Family Medicine & Primary Care Review, 2008, 10/2, Oblacińska A.: Somatyczne skutki otyłości. W: Jak pomóc otyłemu nastolatkowi? Oblacińska A., Tabak I. (red.), Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2006, Kardasz M., Pawłowska D.: Wpływ otyłości w dzieciństwie na przyszłe życie człowieka dorosłego. Nowa Pediatria, 2008, 2, Jugowar B.: Dzieci somatycznie odmienne. W: Dziecko niepełnosprawne w rodzinnie. Obuchowska I. (red.), WSiP, Warszawa 1995, Pietrzykowska E., Wierusz-Wysocka B.: Psychologiczne aspekty nadwagi, otyłości i odchudzania się. Pol. Merk. Lek., 2008, 24, Łuszczyńska A.: Nadwaga i Otyłość. Interwencje Psychologiczne. PWN, Warszawa 2007, Oblacińska A. Tabak I.: Wstęp do: Jak pomóc otyłemu nastolatkowi?. Oblacińska A., Tabak I.(red), Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2006, Tabak I. Psychospołeczne skutki otyłości. W: Jak pomóc otyłemu nastolatkowi? Oblacińska A., Tabak I. (red.), Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2006, Obodyńska E.: Uczeń z otyłością jego problemy psychologiczne i pedagogiczne. Standardy Medyczne, 2008, 5, Bręborowicz A., Jopek A.: Jakość życia a wartość życia w wybranych chorobach układu oddechowego u dzieci. Ped. Prakt., 2005, Schwimmer J.B., Burnwinkle T.M., Varni J.W.: Health- Related Quality of Life of severely obese children and adolescents. JAMA, 2003, Williams J., Wake M., Hesketh K., Maher E., Waters E.: Health-Related Quality of Life of overweight and obese children. JAMA, 2005, Yackobovitch-Gavan M., Nagelberg N., Philip M., Ashkenazi-Hoffnung L., Herskovitz E., Shalitin S.: The influence of diet and/or exercise and parental compliance on health-related quality of life in obese children. Nutr. Res., 2009, Fallon E.M., Tanosky-Kraff M., Norman A.C. et al.: Health-related quality of life in overweight nd nonoverweight black and white adolescents. J. Pediat., 2005, Modi A.C., Loux T.J., Bell S.K Harmon C.M. et al.: Weight-specific health-related quality of life in adolescents with extreme obesity. Obesity, 2008, PRACE ORYGINALNE