Załącznik nr 3 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów WSZiB w Poznaniu

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW na rok akademicki 2014/2015 na semestr letni r.a. 2014/2015 Załącznik nr 3 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów WSZiB w Poznaniu Niniejszym jako student Wyższej Szkoły Zarządzania i Bankowości w Poznaniu - Nr rej. MENiS 9/92 wnoszę o przyznanie zgodnie z Regulaminem pomocy materialnej dla studentów WSZiB w Poznaniu stypendium rektora dla najlepszych studentów za: (właściwe zaznaczyć) wysoką średnią ocen (należy wypełnić również załącznik nr 3a) minimalna średnia uprawniająca do ubiegania się o stypendium wynosi 4,40 osiągnięcia naukowe (należy wypełnić również załącznik nr 3b) osiągnięcia artystyczne (należy wypełnić również załącznik nr 3b) wysokie wyniki sportowe we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym (należy wypełnić również załącznik nr 3c) I. WYPEŁNIA STUDENT: semestr studiów:... poziom studiów:.. nr albumu :... pierwszego stopnia, drugiego stopnia kierunek studiów:. tryb studiów:.. administracja, zarządzanie stacjonarny, niestacjonarny, niestacjonarny na odległość A. DANE OSOBOWE STUDENTA: Nazwisko:... Imię:... Adres stałego zamieszkania:... Adres do korespondencji:... Nr PESEL: Telefon:... adres ... Numer rachunku Nazwa banku w przypadku gdy posiadaczem podanego rachunku bankowego nie jest student, należy podać dane właściciela rachunku (imię, nazwisko, adres) Załączniki dołączone do wniosku: załącznik nr 14, B. OŚWIADCZENIA STUDENTA: Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny, Dz.U. nr 88, poz. 553, z późn. zm.), oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych aż do wydalenia mnie z Uczelni oraz obowiązku zwrotu pobranych środków pomocy materialnej włącznie (zgodnie z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym, Dz.U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.) - oświadczam, że: o zaliczyłem/am poprzedni semestr (nie dotyczy studentów pierwszego semestr studiów pierwszego i drugiego stopnia), o o o o podane we wniosku informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do otrzymania świadczeń pomocy materialnej są i zgodne ze stanem faktycznym, zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie WSZiB w Poznaniu wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie pomocy materialnej. Wiem o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych oraz ich aktualizacji. wymieniony we wniosku kierunek studiów wskazuję jako ten, na którym staram się o świadczenia pomocy materialnej, ukończyłem/am studia: NIE TAK. (data egzaminu dyplomowego-dzień/miesiąc/rok oraz nazwa uczelni) (miejscowość oraz data)

2 II. WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIAŁU ROZLICZEŃ FINANSOWYCH: Dotyczy wniosku o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów Pani/Pana... (imię i nazwisko oraz numer albumu) potwierdzam kompletność wymaganych dokumentów, umożliwiającą rozpatrzenie niniejszego wniosku. stwierdzam niekompletność dokumentów, uniemożliwiającą rozpatrzenie niniejszego wniosku. Wnioskodawca został poinformowany o brakach w dokumentacji. Nie uzupełnienie brakujących dokumentów w wyznaczonym terminie skutkować będzie negatywnym rozpatrzeniem wniosku. Uzyskana średnia ocen wynosi:.. Podsumowanie liczby uzyskanych punktów na podstawie załączników dołączonych do wniosku Liczba uzyskanych punktów z tytułu: wysokiej średniej ocen osiągnięć naukowych osiągnięć artystycznych osiągnięć sportowych łączna liczba punktów Ustalenie miejsca na liście rankingowej Na podstawie liczby uzyskanych punktów miejsce na liście rankingowej:... /data i podpis pracownika DRF sprawdzającego wniosek) III. DECYZJA REKTORA W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ: Po rozpatrzeniu w dniu.. wniosku o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów postanawiam: (właściwe zaznaczyć) przyznać stypendium Rektora dla najlepszych studentów w wysokości. zł miesięcznie, na okres... miesięcy, tj. od.. do nie przyznać stypendium Rektora dla najlepszych studentów: Uzasadnienie decyzji negatywnej: średnia ocen poniżej 4,40 tj. średniej uprawniającej do ubiegania się o przyznanie stypendium uzyskane miejsce na liście rankingowej nie uprawnia do otrzymania stypendium (znajduje się poza limitem 10% liczby studentów kierunku administracja / zarządzanie * ), uzyskana średnia ocen plasuje studenta na końcu grupy 10 % najlepszych studentów z taką samą średnią ocen, która uniemożliwia wyłonienie grupy 10 % najlepszych studentów na kierunku administracja / zarządzanie * inne przyczyny:..... /pieczątka oraz podpis Rektora / IV. DECYZJA REKTORA W SPRAWIE PONOWNEGO ROZPATRZENIA WNIOSKU O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ: Po rozpatrzeniu w dniu.. odwołania studenta/tki od decyzji Rektora z dnia.. w sprawie przyznania stypendium Rektora dla najlepszych studentów postanawiam: (właściwe zaznaczyć) przyznać stypendium Rektora dla najlepszych studentów w wysokości.. zł miesięcznie, na okres... miesięcy, tj. od.. do nie przyznać stypendium Rektora dla najlepszych studentów: Uzasadnienie decyzji negatywnej: średnia poniżej 4,40 tj. średniej uprawniającej do ubiegania się o przyznanie stypendium uzyskane miejsce na liście rankingowej nie uprawnia do otrzymania stypendium (znajduje się poza limitem 10% liczby studentów kierunku administracja / zarządzanie * ), uzyskana średnia ocen plasuje studenta na końcu grupy 10 % najlepszych studentów z taką samą średnią ocen, która uniemożliwia wyłonienie grupy 10 % najlepszych studentów na kierunku administracja / zarządzanie * inne przyczyny:... /* niepotrzebne skreślić.. /pieczątka oraz podpis Rektora /

3 Załącznik nr 14 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów WSZiB w Poznaniu (imię i nazwisko studenta)... (nr albumu).. (kierunek studiów) OŚWIADCZENIE O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ NA WIĘCEJ NIŻ JEDNYM KIERUNKU Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks Karny (Dz.U. nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, zgodnie z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku - Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.) Stosownie do przepisu art. 184 ust. 7 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym, ja niżej podpisany/a oświadczam, że w roku akademickim 2014/2015: 1. Nie pobieram świadczeń pomocy materialnej (tj. stypendium socjalnego, stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych, stypendium rektora dla najlepszych studentów, zapomogi, stypendium ministra za wybitne osiągnięcia) na więcej niż jednym kierunku studiów (w tym także na innej uczelni). 2. Świadczenia pomocy materialnej będę pobierać tylko w Wyższej Szkole Zarządzania i Bankowości w Poznaniu na wskazanym wyżej kierunku. 3. W przypadku otrzymania i pobierania świadczeń pomocy materialnej na innym kierunku lub na innej uczelni, zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tym fakcie Komisję Stypendialną Wyższej Szkoły Zarządzania i Bankowości. 4. Ponadto oświadczam, iż jest mi wiadome, że: zgodnie z art. 184 ust. 4 - Student studiujący równocześnie na kilku kierunkach studiów może otrzymywać stypendium socjalne, stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych, zapomogę, stypendium rektora dla najlepszych studentów i stypendium ministra za wybitne osiągnięcia tylko na jednym, wskazanym przez studenta kierunku studiów. zgodnie z art. 184 ust. 5 - Studentowi, który po ukończeniu jednego kierunku studiów kontynuuje naukę na drugim kierunku studiów świadczenia, o których mowa w pkt 1 nie przysługują, chyba że kontynuuje on studia po ukończeniu studiów pierwszego stopnia w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub równorzędnego, jednak nie dłużej niż przez okres 3 lat. zgodnie z art. 184 ust. 7 - Student jest obowiązany do złożenia oświadczenia o niepobieraniu świadczeń pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku. (miejscowość, data)...

4 Załącznik nr 3a Załącznik do wniosku o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów za WYSOKĄ ŚREDNIĄ OCEN MINIMALNA ŚREDNIA uprawniająca do ubiegania się o przyznanie stypendium WYNOSI 4,40 I. WYPEŁNIA STUDENT: Nazwisko.. Imię.... nr albumu kierunek... Oświadczam, że uzyskana przeze mnie średnia ocen a) uzyskanych w roku akademickim 2013/2014 za semestry: I oraz II / za semestry: III oraz IV / za semestry: V oraz VI / za semestr VII /* wynosi... Studenci pierwszego roku studiów II stopnia (studia uzupełniające magisterskie), którzy ukończyli studia I stopnia (studia licencjackie) w innej uczelni niż WSZiB w Poznaniu przedkładają niniejszy załącznik w poprzedniej Uczelni celem wypełnienia pkt III. Wykaz wszystkich obowiązkowych i przewidzianych w programie studiów przedmiotów realizowanych na danym kierunku i roku studiów wraz z uzyskanymi ocenami (również ocenami niedostatecznymi). W przypadku, gdy przedmiot prowadzony jest przez 2 semestry bierze się pod uwagę ocenę semestru kończącego ten przedmiot. W przypadku języka obcego bierze się pod uwagę: na II roku studiów ocenę z IV semestru, na III roku studiów ocenę z egzaminu z V semestru. Jeśli przedmiot kończy się zaliczeniem zarówno z wykładów, jak i ćwiczeń, brana jest pod uwagę tylko ocena z wykładów. Jeśli przedmiot kończy się w danym semestrze oceną z zaliczenia i z egzaminu, brana jest pod uwagę tylko ocena z egzaminu. Lp. Nazwa przedmiotu Ocena pierwszy termin Ocena - I poprawka Ocena - II poprawka Ocena - egzamin warunkowy

5 (miejscowość i data). POUCZENIE: a) średnia ocen z danego roku akademickiego to średnia arytmetyczna liczona z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (bez zaokrągleń) ze wszystkich ocen z zaliczeń i egzaminów uzyskanych w ramach wszystkich obowiązkowych i przewidzianych w programie studiów przedmiotów realizowanych na danym kierunku i roku studiów. przy obliczaniu średniej arytmetycznej ocen dzieli się sumę uzyskanych ocen pozytywnych i negatywnych (z wyjątkiem ocen negatywnych poprawionych na egzaminach komisyjnych z wynikiem pozytywnym) przez ogólną liczbę ocen. do średniej ocen nie wlicza się oceny z zaliczenia seminarium dyplomowego, pracy licencjackiej oraz z egzaminu licencjackiego. student I roku studiów drugiego stopnia może otrzymać stypendium, jeżeli rozpoczął studia drugiego stopnia w ciągu roku od ukończenia studiów I stopnia. II. POTWIERDZENIE DANYCH wypełnia Dziekanat Wyższej Szkoły Zarządzania i Bankowości w Poznaniu Średnia ocen w r.a.... uzyskana przez Studenta:... wynosi: Data ukończenia studiów pierwszego stopnia:. /data egzaminu dyplomowego/ Data i podpis Referenta Dziekanatu.. Data i podpis Kierownika Dziekanatu III. POTWIERDZENIE DANYCH - wypełnia UCZELNIA, w której student ukończył ostatni rok studiów pierwszego stopnia (poza WSZiB w Poznaniu) dotyczy studentów I semestru studiów drugiego stopnia 1. Pan/Pani.. ukończył/a studia pierwszego stopnia w terminie:.... /data egzaminu dyplomowego/ 2. Potwierdza się, że Pan/Pani za ostatni rok studiów pierwszego stopnia, tj. semestry V oraz VI lub w przypadku, gdy ostatni rok studiów trwał tylko jeden semestr za semestr VII pobierał/a ; nie pobierał/a * stypendium za wysoką średnią ocen ze środków funduszu pomocy materialnej dla studentów z dotacji budżetu państwa. Pieczęć Uczelni /pieczątka imienna i podpis Kierownika Dziekanatu/ /* niepotrzebne skreślić

6 Załącznik nr 3b Załącznik do wniosku o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów za OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE, ARTYSTYCZNE Nazwisko Imię. nr albumu... kierunek... Oświadczam, że w roku akademickim 2013/2014 uzyskałem/uzyskałam następujące osiągnięcia: I.OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE 1. aktywna praca w kole naukowym-należy podać: nazwę koła naukowego, okres aktywnej przynależności do koła, pełnioną funkcję, opis pracy wykonywanej w ramach koła aktywność w kole naukowym musi być poświadczona przez opiekuna koła oraz przewodniczącego lub wiceprzewodniczącego koła (w przypadku pełnienia funkcji przewodniczącego koła) praca naukowa, udział w pracach naukowo-badawczych -należy podać: miejsce (nazwę jednostki uczelni, ośrodka naukowego, etc.), okres trwania wykonywanej pracy naukowej, opis wykonywanej pracy, rodzaj pracy np. udział w badaniach laboratoryjnych, badaniach terenowych, badaniach ankietowych, badaniach innych oraz dodatkowo cel tych badań - nie należy tu wykazywać badań oraz prac naukowych prowadzonych w związku z przygotowywaną przez studenta pracą dyplomową, gdyż jest to element realizowanego programu studiów współpraca naukowa z innymi ośrodkami akademickimi lub naukowymi, w tym z zagranicznymi-należy podać: okres prowadzenia współpracy, miejsce (nazwę ośrodka akademickiego lub naukowego, instytutu, uczelni, etc.), charakter i opis współpracy, cel współpracy. Za współpracę naukową uznaje się przede wszystkim współpracę z innymi uczelniami np. odbyte studia w ramach stypendium zagranicznego np. Erasmus, staż naukowy w innej uczelni lub ośrodku naukowym, badania prowadzone w innej uczelni lub ośrodku badawczym publikacje w wydawnictwach naukowych lub popularnonaukowych-należy podać: tytuł publikacji/artykułu/rozdziału/książki, miejsce publikacji (nazwa czasopisma, tytuł książki), rodzaj publikacji, dokładna data publikacji, numer ISSN, ISBN, ISAN (jeżeli został nadany). Należy określić czy jest to artykuł w czasopiśmie, w zeszytach naukowych czy publikacja książkowa publikacja musi być udokumentowana np. poświadczona przez redaktora lub recenzenta opracowania lub referaty nieobjęte programem nauczania-należy podać: tytuł referatu lub opracowania, typ referatu lub opracowania np. plakat, poster, pokaz multimedialny, artykuł, etc., data i miejsce wygłoszenia lub przedstawienia opracowania oraz jego opis czynny udział w konferencjach naukowych-należy podać: datę i miejsce konferencji, nazwę konferencji, zasięg konferencji np. wydziałowa, ogólnopolska, międzynarodowa, charakter uczestnictwa czynny lub bierny, wygłoszony referat czynny udział w konferencji musi być udokumentowany najlepiej certyfikatem. Może to być również harmonogram konferencji podpisany przez organizatora poświadczającego, że udział ten był rzeczywiście czynny twórczy i aktywny udział w konkursach naukowych, nagrody, wyróżnienia, dyplomy otrzymane w olimpiadach-należy podać: datę i miejsce konkursu, pełną nazwę konkursu, zasięg/rodzaj konkursu, charakter uczestnictwa, nazwę nagrody, określenie podmiotu przyznającego nagrody oraz za co zostały przyznane udział w konkursie musi być udokumentowany dyplomem lub innym dokumentem poświadczonym przez organizatora konkursu praktyki, staże lub ukończone kursy, nieobjęte programem nauczania-należy podać: okres i miejsce odbywania oraz czas trwania praktyki, stażu lub kursu, nazwę kursu lub warsztatu, organizatora praktyki, stażu lub kursu należy przedłożyć zaświadczenie potwierdzające uczestnictwo. Nie uwzględnia się praktyk, staży lub kursów o charakterze nienaukowym np. kurs prawa jazdy, kurs żeglarski itp

7 certyfikaty potwierdzające znajomość języków obcych co najmniej na poziomie B2 w skali globalnej biegłości językowej według Common European Framework of Reference for Languages: learning, teaching, assessment - Europejski system opisu kształcenia językowego: uczenie się, nauczanie, ocenianie - należy podać: datę uzyskania certyfikatu, pełną nazwę certyfikatu, nazwę podmiotu wystawiającego certyfikat, poziom certyfikatu) nie uwzględnia się tu certyfikatów, dyplomów ukończenia kursu języka obcego (ukończone kursy należy podać w pkt 8) inne rodzaje osiągnięć naukowych i aktywności naukowej, nie wymienione wyżej np. posiadane patenty, wzory użytkowe, praca w redakcji czasopisma o charakterze naukowym nie uwzględnia się tu działalności w samorządzie studenckim, organach uczelnianych lub komisjach wydziałowych II.OSIĄGNIĘCIA ARTYSTYCZNE 1. udział w konkursach artystycznych, festiwalach-należy podać: datę i miejsce konkursu/festiwalu, nazwę konkursu/ festiwalu, zasięg/rodzaj konkursu/festiwalu, charakter uczestnictwa, uzyskane miejsce, dyplomy) realizacja własnych projektów związanych z działalnością artystyczną, prezentacja prac artystycznych np. wystawa, prezentacja utworu muzycznego np. koncert, lub inne formy popularyzacji własnej twórczości-należy podać: datę i miejsce wystawy/koncertu, nazwę wystawy/koncertu) publikacje prac artystycznych np. album, publikacje utworu muzycznego np. płyta-należy podać: tytuł publikacji, rodzaj publikacji, datę publikacji III. Do wniosku załączam następujące dokumenty potwierdzające wymienione wyżej osiągnięcia naukowe, artystyczne:..... (miejscowość i data) IV. POTWIERDZENIE ZE STRONY KIEROWNIKA DZIEKANATU WSZiB W POZNANIU: Potwierdzam, zgodnie z załączoną dokumentacją ww. osiągnięcia naukowe*, artystyczne* studenta (imię i nazwisko) Suma punktów za osiągnięcia naukowe wynosi. Suma punktów za osiągnięcia artystyczne wynosi. (data, podpis, imienna pieczątka Kierownika Dziekanatu) *niepotrzebne skreślić

8 Załącznik nr 3c I. WYPEŁNIA STUDENT: Załącznik do wniosku o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów za OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE Nazwisko Imię. nr albumu kierunek.... Niniejszym oświadczam, że posiadam osiągnięcia sportowe uzyskane w roku akademickim 2013/2014 Uprawiana dyscyplina sportu Osiągnięcia we współzawodnictwie międzynarodowym: (należy podać uzyskane miejsce, pełną nazwę zawodów w tym miejscowość i kraj, datę zawodów) Osiągnięcia we współzawodnictwie krajowym: (należy podać uzyskane miejsce, pełną nazwę zawodów w tym miejscowość i kraj, datę zawodów) Do wniosku załączam następujące dokumenty potwierdzające wymienione wyżej osiągnięcia sportowe: (miejscowość i data) II. WYPEŁNIA UCZELNIA: POTWIERDZENIE ZE STRONY KIEROWNIKA DZIEKANATU WSZiB W POZNANIU: Potwierdzam, zgodnie z załączoną dokumentacją ww. osiągnięcia sportowe uzyskane przez studenta (imię i nazwisko) Suma punktów za osiągnięcia sportowe wynosi. (data, podpis, imienna pieczątka Kierownika Dziekanatu)