WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Transkrypt

1 ul. STAWKI 10, WARSZAWA; Załącznik Nr 5 do Regulaminu bezzwrotnej pomocy materialnej dla studentów Załącznik nr 5 do Regulaminu bezzwrotnej pomocy materialnej studentów w Warszawie Collegium Medicum Wyższej Szkoły SłużbdlaMedycznych Wyższej Szkoły Biznesu w Dąbrowie Górniczej WPŁYNĘŁO ĘŁ Dnia Nr rejestru 2015/2016/ W P Ł Y/SSdON NĘŁO nr 1 do Regulaminu bezzwrotnej materialnej dla studentów ZałącznikZałącznik nr 5 do Regulaminu bezzwrotnej pomocy pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Biznesu w Dąbrowie Górniczej W ĘŁP Ł Y N Ę Ł O Wyższej Szkoły Biznesu w Dąbrowie Górniczej Symbol Wydziału WZIiNS/WZwC/WZwK/WZwO/WZwŻ PodpisĘŁ Dnia Dnia Nr rejestru 2015/2016/ Nr rejestru 2015/2016/ Podpis / SS /SSdON Wydziału WZIiNS/WZwC/WZwK/WZwO/WZwŻ SymbolSymbol Wydziału WZIiNS/WZwC/WZwK/WZwO/WZwŻ WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SEMESTRZE ZIMOWYM ROKU WNIOSEK AKADEMICKIEGO 2015/2016 O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO W SEMESTRZE. ROKU AKADEMICKIEGO / CZĘŚĆ I. DANE OSOBOWE STUDENTA (wypełnia wnioskodawca) SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LUB SOCJALNEGO W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI W SEMESTRZE ZIMOWYM Nazwisko i imię (wypełnić drukowanymi literami) ROKU AKADEMICKIEGO 2015/2016 Podpis W SEMESTRZE ZIMOWYM ROKU AKADEMICKIEGO 2015/2016 CZĘŚĆ I. DANE OSOBOWE STUDENTA (wypełnia wnioskodawca) CZĘŚĆ I. DANE OSOBOWE STUDENTA (wypełnia wnioskodawca) CZĘŚĆ I. DANE OSOBOWE STUDENTA (wypełnia wnioskodawca) zamieszkania pocztowy, miejscowość, ulica,nr domu, nr lokalu) Nazwisko i imię (kod (wypełnić drukowanymi literami) Nazwisko i imię (wypełnić drukowanymi literami) Forma (kod zamieszkania pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) I stopnia Stacjonarne Niestacjonarne II stopnia Forma inżynier Forma licencjat Kierunek Stacjonarne Stacjonarne Niestacjonarne Niestacjonarne I stopnia I stopnia licencjat licencjat Nr telefonu Kierunek Kierunek Nr telefonu Nr telefonu Rok Semestr II stopnia II stopnia inżynier inżynier Obywatelstwo Semestr Semestr Rok Rok Obywatelstwo Obywatelstwo CZĘŚĆ II. ORZECZONY STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (wypełnia wnioskodawca) Orzeczony stopieńo niepełnosprawności Wnoszę przyznanie stypendium CZĘŚĆ II. ORZECZONY STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (wypełnia wnioskodawca) SOCJALNEGO SOCJALNEGO WZNACZNY ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI LEKKI UMIARKOWANY adres CZĘŚĆ stopień II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE USTALENIA Orzeczony niepełnosprawności Obecny zamieszkania CharakterPRAWA orzeczonego stopnia niepełnosprawności DO STYPENDIUM SOCJALNEGO W LEKKI WYSOKOŚCI (wypełniaumiarkowany ZNACZNY ZWIĘKSZONEJ TRWAŁY/ NA STAŁE OKRESOWY DO - - r. wnioskodawca student stacjonarnych Oświadczam, że codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania do uczelni uniemożliwia mi lub w znacznym stopniu utrudnia studiowanie, Charakter orzeczonego stopnia niepełnosprawności ubiegający stypendium socjalne wmnie w co wiąże się się z o koniecznością zamieszkania domu studenckim lub obiekcie innym niż dom studencki. Załączniki do wniosku potwierdzającę stopieńprzeze niepełnosprawności (nazwa dokumentu, data wystawienia) zwiększonej wysokości, zaznaczając jedną Oświadczam, że zamieszkuję w domu studenckim lubzobiekcie innym niż dom studencki razem z niepracującym małżonkiem lub dzieckiem, TRWAŁY/ NA STAŁE OKRESOWY DOw znacznym - stopniu utrudnia -.r. a codzienny dojazd z miejsca stałegozameldowania zamieszkania do uczelni mi lub studiowanie poniższych opcji) stałego uniemożliwia Uzasadnienie wystąpienia z wnioskiem o przyznanie stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości (odległość/ niedogodne połączenia/ inne 1z6 (jakie): Załączniki do wniosku potwierdzającę stopień niepełnosprawności (nazwa dokumentu, data wystawienia)

2 Kierunek Rok Semestr Nr telefonu Obywatelstwo ul. STAWKI 10, WARSZAWA; CZĘŚĆ II. ORZECZONY STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (wypełnia wnioskodawca) CZĘŚĆ II. ORZECZONY STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (wypełnia wnioskodawca) Orzeczony stopień niepełnosprawności LEKKI UMIARKOWANY ZNACZNY Charakter orzeczonego stopnia niepełnosprawności TRWAŁY/ NA STAŁE OKRESOWY DO - - r. Załączniki do wniosku potwierdzającę stopień niepełnosprawności (nazwa dokumentu, data wystawienia) CZĘŚĆ III. OŚWIADCZENIE STUDENTA (wypełnia wnioskodawca) Strona 1 z 3 Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych aż do wydalenia mnie z Uczelni włącznie i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej - oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem(łam) się z Regulaminem bezzwrotnej pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Biznesu w Dąbrowie Górniczej. CZĘŚĆ Oświadczam, III. OŚWIADCZENIE że nie zostałem STUDENTA ukarany (wypełnia karą wnioskodawca) dyscyplinarną przez uczelnianą komisję dyscyplinarną Świadomy(a) albo odpowiedzialności sąd koleżeński samorządu karnej za podanie studenckiego nieprawdziwych za naruszenie danych przepisów aż do wydalenia obowiązujących mnie z Uczelni włącznie w uczelni i obowiązku oraz za czyny zwrotu uchybiające nieprawnie pobranej godności pomocy studenta. materialnej - oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Zgodnie z dyspozycją art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy dnia 29 sierpnia 1997 roku o Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem(łam) się z Regulaminem bezzwrotnej pomocy ochronie materialnej danych dla studentów osobowych Wyższej (Dz. Szkoły U. z Biznesu 2002 r. w nr Dąbrowie 101, poz. Górniczej. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie Oświadczam, moich że nie danych zostałem osobowych ukarany karą dotyczących dyscyplinarną przez przyznanego uczelnianą mi komisję stypendium. dyscyplinarną albo Zostałem sąd koleżeński poinformowany samorządu studenckiego o przysługującym za naruszenie mi przepisów prawie wglądu obowiązujących do moich w uczelni danych oraz i ich za czyny uchybiające godności studenta. aktualizacji. Zgodnie z dyspozycją art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych Stosownie (Dz. U. do z art r. nr ust. 101, 1 poz. Ustawy 926 z późn. dnia zm.) 27 lipca wyrażam 2005 zgodę roku na Prawo przetwarzanie o moich szkolnictwie danych osobowych wyższym dotyczących (Dz.U. przyznanego Nr 164, poz.1365 mi stypendium. z późn. zm.) oświadczam, że nie pobieram Zostałem stypendium poinformowany specjalnego o przysługującym dla osób mi niepełnosprawnych prawie wglądu do moich na danych innym i ich kierunku aktualizacji. niż Stosownie do art. 186 ust. 1 Ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. Nr 164, poz.1365 z późn. zm.) oświadczam, że nie pobieram stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych na innym kierunku niż wskazany przeze mnie w niniejszym wniosku. wskazany przeze mnie w niniejszym wniosku. Miejscowość, data Czytelny podpis wnioskodawcy 2 z 6

3 ul. STAWKI 10, WARSZAWA; DEKLARACJA PŁATNOŚCI STYPENDIUM (wnioskodawca wypełnia część A lub część B) CZĘŚĆ A wniosek o przekazanie stypendium na konto bankowe.., dnia. r.. (Nazwisko i imię). ( zamieszkania). COLLEGIUM MEDICUM DEKLARACJA PŁATNOŚCI STYPENDIUM Wyższa Szkoła Służb Medycznych (wnioskodawca wypełnia część A lub ul. część Stawki B) 10, Warszawa CZĘŚĆ Kierunek:... A wniosek o przekazanie stypendium na konto bankowe Rok :...Semestr: :... (Nazwisko i mię)... ( zamieszkania)., dnia... r.... Wyższa Szkoła Biznesu Kierunek:... w Dąbrowie Górniczej Wnoszę o przekazanie przyznanego(ej) mi w semestrze Ul. Cieplaka zimowym 1c / letnim* roku akad. 2015/2016 stypendium socjalnego*/ stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości*/ Dąbrowa Górnicza specjalnego dla osób niepełnosprawnych*/ stypendium rektora dla najlepszych studentów*/ zapomogi* na moje konto bankowe: Rok :...Semestr:... :... Miejscowość Wnoszę o przekazanie przyznanego(ej) mi w semestrze zimowym / letnim* roku akad. 2015/2016 stypendium socjalnego*/ stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości*/ specjalnego dla osób niepełnosprawnych*/ Nazwa Banku:. stypendium rektora dla najlepszych studentów*/ zapomogi* na moje konto bankowe: Nazwa banku:. nr rachunku bankowego... podpis czytelny podpis studenta UWAGA!!! musi to być indywidualne konto studenta; jeśli podane konto należy do innej osoby bank zwróci przelew UWAGA!!! musi to być indywidualne konto studenta; jeśli podane konto należy do innej osoby bank zwróci przelew. CZĘŚĆ B - wniosek o zaliczenie stypendium na poczet zobowiązań finansowych wobec Uczelni... (Nazwisko i mię), dnia... r. Miejscowość 3 z 6

4 ul. STAWKI 10, WARSZAWA; CZĘŚĆ B - wniosek o zaliczenie stypendium na poczet zobowiązań finansowych wobec Uczelni.. (Nazwisko i mię).. ( zamieszkania)..., dnia.. r. Kierunek: Rok :.. Semestr:.. : COLLEGIUM MEDICUM Wyższa Szkoła Służb Medycznych ul. Stawki 10, Warszawa Wnoszę o zaliczenie przyznanego mi w semestrze zimowym / letnim* roku ak. 2015/2016 stypendium socjalnego*/ stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości*/ specjalnego dla osób niepełnosprawnych*/ stypendium rektora dla najlepszych studentów*/ zapomogi* na poczet moich zobowiązań finansowych wobec COLLEGIUM MEDICUM Wyższej Szkoły Służb Medycznych w Warszawie.... czytelny podpis * niepotrzebne skreślić 4 z 6

5 ul. STAWKI 10, WARSZAWA; Nazwisko i imię (wypełnić drukowanymi literami) zamieszkania Tryb NIESTACJONARNE Poziom STUDIA PIERWSZEGO STOPNIA Kierunek RATOWNICTWO MEDYCZNE Rok Wydział NAUK O ZDROWIU Semestr Oświadczenie W związku z ubieganiem się o przyznanie świadczeń pomocy materialnej oświadczam, iż w roku akademickim 2015 / 2016 nie pobieram na więcej niż jednym kierunku (w tym także na innej uczelni) świadczeń pomocy materialnej, o których mowa w art. 173 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2005 Nr 164, poz z późn. zm.), tj.: stypendium socjalnego, stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości, stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych, zapomogi, stypendium rektora dla najlepszych studentów, stypendium ministra za wybitne osiągnięcia. Ponadto świadomy(a) odpowiedzialności karnej - Kodeks karny Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. z późn. zm.) oraz dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych aż do wydalenia mnie z Uczelni włącznie i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej - oświadczam, że: (Proszę zaznaczyć dwa właściwe stwierdzenia) 1) nie ukończyłem(łam) jeszcze pierwszego stopnia na żadnej uczelni, 2) ukończyłem(łam) studia pierwszego stopnia i kontynuuję kształcenie w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra, 3) posiadam już tytuł zawodowy magistra, 4) nie posiadam jeszcze tytułu zawodowego magistra. Miejscowość, data Czytelny podpis wnioskodawcy 5 z 6

6 POUCZENIE ul. STAWKI 10, WARSZAWA; USTAWA z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym Wyciąg Przepisy dotyczące świadczeń pomocy materialnej dla studentów Art [Okres pobierania stypendium] 1. Student może otrzymywać stypendia, o których mowa w art. 173 ust. 1 pkt 1-3 w danym roku akademickim przez okres do dziesięciu miesięcy, a gdy ostatni rok trwa jeden semestr przez okres do pięciu miesięcy. 2. Stypendia, o których mowa w art. 173 ust. 1 pkt 1-3, są przyznawane na semestr lub na rok akademicki, a stypendium ministra, o których mowa w art. 173 ust. 1 pkt na rok akademicki, z wyjątkiem przypadku gdy ostatni rok, zgodnie z planem, trwa jeden semestr. 3. Stypendia, o których mowa w art. 173 są wypłacane co miesiąc, z wyjątkiem stypendium ministra za wybitne osiągnięcia wypłacanego jednorazowo nie później niż 15 grudnia danego roku. 4. Student studiujący równocześnie na kilku kierunkach może otrzymywać stypendium socjalne, stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych, zapomogę, stypendium rektora dla najlepszych studentów i stypendium ministra za wybitne osiągnięcia tylko na jednym, wskazanym przez studenta kierunku. Studentowi, który po +ukończeniu jednego kierunku kontynuuje naukę na drugim kierunku, nie przysługują świadczenia, o których mowa w art. 173, chyba że kontynuuje on studia po ukończeniu pierwszego stopnia w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub równorzędnego, jednakże nie dłużej niż przez okres trzech lat. 5. Łączna miesięczna wysokość stypendiów, o których mowa w art. 173 ust. 1 pkt 1 i 3, nie może być większa niż 90% najniższego wynagrodzenia zasadniczego asystenta ustalonego w przepisach o wynagradzaniu nauczycieli akademickich. 6. Student jest obowiązany do złożenia oświadczenia o niepobieraniu świadczeń pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku. 6 z 6