... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego"

Transkrypt

1 ZGŁOSZE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC dróg) *) niepotrzebne skreślić I. SEKCJA OGÓLNA 1. UBEZPIECZAJĄCY 2. UBEZPIECZONY 3. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ Powiat Sokólski reprezentowany przez Zarząd Powiatu Sokólskiego Ul. Marsz. J. Piłsudskiego 8, Sokółka Powiatowy Zarząd Dróg w Sokółce ul. Torowa 12, Sokółka InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Oddział Białystok Białystok, ul. Warszawska SERIA I NUMER POLISY Polisa seria OC-E numer OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ - POSZKODOWANY a) imię i nazwisko: b) adres: c) PESEL: d) numer tel.: e) stan cywilny, liczba i wiek dzieci - podać tylko w przypadku szkody na osobie 6. DATA i GODZINA WYPADKU 7. MIEJSCE WYPADKU (określić jak najdokładniej konkretny odcinek drogi, na którym doszło do zdarzenia, np: nr drogi, nr posesji, kierunek jazdy, najbliższe miejscowości itp.) 8. ŚWIADKOWIE WYPADKU a) imię i nazwisko: b) adres: c) PESEL: d) numer tel.: 9. Czy poinformowano o zdarzeniu odpowiednie służby? jeśli tak to jakie: Policję: data zgłoszenia i dane komisariatu Policji:. Pogotowie ratunkowe: Straż Pożarną: Straż Miejską: 10. Przyczyna powstania szkody: Inne: 11. Czy poszkodowany przyczynił się do powstania szkody?

2 12. Jakiego rodzaju szkody spowodował wypadek? osobowe w pojeździe pozostałe rzeczowe 13. Czy poszkodowany był: pieszym kierowcą pojazdu mechanicznego rowerzystą pasażerem pojazdu mechanicznego pasażerem innego pojazdu, prosimy o wskazanie danych właściciela pojazdu i nr rejestracyjnego pojazdu 14. Czy poszkodowany w chwili wypadku znajdował się: pod wpływem alkoholu narkotyków, środków odurzających lub psychotropowych 15. Dokładny opis wypadku (wykonać szkic sytuacyjny na str. 4), przyczyna szkody i zakres uszkodzeń: 16. Oświadczam, że jestem / nie jestem płatnikiem VAT i mogę / nie mogę odliczyć podatek VAT *). 17. Wysokość roszczenia wstępna wycena strat na podstawie kosztorysu / przedłożonych rachunków *) : Kwota:.... Słownie: Dyspozycja płatnicza: a) świadczenie proszę przekazać na konto bankowe: Zobowiązuję się do pisemnego powiadomienia jednostki likwidującej szkodę o zmianie ww. numeru konta. b) świadczenie proszę przekazać za pośrednictwem poczty: 19. Czy wdrożono postępowanie karne i przeciwko komu?.. Nr rachunku bankowego:.. Właściciel konta (imię i nazwisko):.. Adres do przekazu pocztowego:..

3 II. SZKODY OSOBOWE 20. Proszę określić istotę szkody, czy wypadek spowodował np.: uszkodzenia ciała śmierć jeżeli nie, jak długo może trwać leczenie, czy istnieje możliwość trwałego kalectwa? inne.. III. SZKODY W POJEŹDZIE 21. DANE POJAZDU a) marka, model i typ pojazdu: b) rodzaj pojazdu: c) nr rejestracyjny pojazdu i rok produkcji: d) nr VIN: 22. Miejsce postoju uszkodzonego pojazdu: Adres, pod którym można dokonać oględzin: W czyjej obecności można dokonać oględzin pojazdu? a) Imię i Nazwisko: b) nr telefonu: 23. Czy pojazd jest przedmiotem zastawu? 24. Czy na pojeździe jest ustanowiona cesja? 25. Czy pojazd o nr rejestracyjnym:. został użyty w dniu zdarzenia za zgoda i wiedzą właściciela? za zgodą i wiedzą właściciela bez zgody i wiedzy właściciela IV. POZOSTAŁE SZKODY RZECZOWE 26. Co zostało uszkodzone i w jakim stopniu? 27. Ile w przybliżeniu wyniesie koszt naprawy uszkodzonej rzeczy? 28. Kiedy, gdzie i za jaką cenę zostały nabyte uszkodzone w wypadku przedmioty? 29. Czy zgłoszono już roszczenia o odszkodowanie z dobrowolnego ubezpieczenia np. AC? W jakiej wysokości? Gdzie zgłoszono roszczenie? Wysokość roszczenia:... Zgłoszono:....

4 V. SZKIC SYTUACYJNY 30. SZKIC SYTUACYJNY obrazujący widok z góry, miejsce powstania szkody, miejsce uszkodzenia drogi, punkty odniesienia np.: znak drogowy, drzewa, most, słup, budynek, itp. Prosimy o dokładne odzwierciedlenie sytuacji, w której doszło do wypadku z uwzględnieniem położenia pojazdu, innych pojazdów, kierunku jazdy i punktów odniesienia.

5 Do zgłoszenia załączam: kserokopię dowodu osobistego kserokopię prawa jazdy kserokopię dowodu rejestracyjnego (w przypadku uszkodzeń w pojeździe) dokumentacja fotograficzna z miejsca zdarzenia oraz uszkodzonego / zniszczonego mienia (aparat z datownikiem) inne (wymienić jakie): Na powyższe pytania odpowiedziałem/łam zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Oświadczam, że w przypadku ustalenia innych okoliczności zdarzenia niż te, które podałem w niniejszym zgłoszeniu szkody, skutkujące odmową wypłaty odszkodowania, poniosę pełne koszty postępowania dowodowego i likwidacji szkody. W związku z likwidacją powyższej szkody, zobowiązuję się do zwrotu odszkodowania w terminie 7 dni od wezwania przez InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group jeżeli zostaną ujawnione inne okoliczności niż te, które stanowiły podstawę do ustalenia wysokości odszkodowania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych dotyczących stanu zdrowia przez Powiatowy Zarząd Dróg w Sokółce, ul. Torowa 12, Sokółka i biuro brokerów ubezpieczeniowych INTER - BROKER Sp. z o.o. z siedzibą w Toruniu, ul. Żeglarska 31, KRS w tym oddział w Białymstoku: INTER BROKER, ul. Młynowa 17/2, Białystok oraz InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, ul. Noakowskiego 22 w tym oddział w Białymstoku: InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, ul. Warszawska 34, Białystok, w celu i zakresie realizacji procesu likwidacji szkody zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz.883). Administratorem danych osobowych jest Powiatowy Zarząd Dróg w Sokółce, ul. Torowa 12, Sokółka. Dane przetwarzane są w celu realizacji procesu likwidacji szkody. Informujemy, że dane osobowe będą udostępniane jedynie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa oraz ubezpieczycielowi. Ma Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne dla realizacji procesu likwidacji szkody.

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań (druk zgłoszeniowy InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeniowe S.A.) Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkody w pojeździe lub uszczerbku na

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC ZA PRODUKT nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy:

Bardziej szczegółowo

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e pl. 20 Października 1 tel. +48 61 8109 500 62-050 Mosina fax +48 61 8109 558 www.mosina.pl boi@mosina.pl Godziny urzędowania Poniedziałek: 9.00 17.00; Wtorek Piątek:

Bardziej szczegółowo

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.0 1/7... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych TUW Biuro Regionalne w Bydgoszczy ul. Gdańska 47, 85005 Bydgoszcz ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Nazwisko

Bardziej szczegółowo

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody w pojeździe

Zgłoszenie szkody w pojeździe Zgłoszenie szkody w pojeździe z umowy ubezpieczenia autocasco Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Numer polisy: 2. Ubezpieczony Imię,

Bardziej szczegółowo

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody w pojeździe

Zgłoszenie szkody w pojeździe Zgłoszenie szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Data powstania

Bardziej szczegółowo

z AUTOCASCO NR SZKODY / / /

z AUTOCASCO NR SZKODY / / / KZ 2.0 1/6... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z AUTOCASCO NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data godzina

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWLANYCH (CAR) / MONTAŻOWYCH (EAR) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE ZGŁOSZE SZKOY W POJEŹZIE ata zdarzenia: ANE WŁAŚCICIELA POJAZU POSZKOOWANEGO: Imię i nazwisko (nazwa firmy): ok urodzenia: EGON NIP PESEL ANE KIEUJĄCEGO POJAZE POSZKOOWANEGO: PESEL Prawo jazdy nr: Kategoria:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC Proszę wypełniać drukowanymi literami NR SZKODY 1. Data zdarzenia - - godzina : 2. Polisa AC/OC nr / 3. Dane właściciela pojazdu /nazwa firmy /REGON NIP - - - adres zameldowania:

Bardziej szczegółowo

nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD

nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD DRUK NR 5 - Formularz nr5 (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) WYKAZ PERSONELU wykaz osób z ramienia Wykonawcy odpowiedzialnych za realizację zamówienia

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie

Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Data

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Dane dotyczące

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO Dane dotyczące zdarzenia DATA I GODZ. ZDARZENIA

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody majątkowej - rzeczowej

Zgłoszenie szkody majątkowej - rzeczowej Zgłosze szkody majątkowej - rzeczowej powstałej z przyczyn innych niż kradzież z włamam Numer szkody (wypełnia Allianz) : 1. Numer polisy 2. Ubezpieczający Imię nazwisko/nazwa Adres zamieszkania/siedziba

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...

Bardziej szczegółowo

KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI

KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI Strona nr 1 Stron 2 Wydanie nr 6 1. Nazwa usługi: Odszkodowanie OC za uszkodzenie pojazdu na drodze powiatowej 2. Podstawa prawna: a) art. 20 pkt

Bardziej szczegółowo

Wykaz dróg wojewódzkich położonych w granicach administracyjnych Gminy Miejskiej Dzierżoniów

Wykaz dróg wojewódzkich położonych w granicach administracyjnych Gminy Miejskiej Dzierżoniów Załącznik nr 1 z dnia... Wykaz dróg wojewódzkich położonych w granicach administracyjnych Gminy Miejskiej Dzierżoniów Nr drogi odcinek km długośd 382 Dzierżoniów 27+200-31+700 4,500 383 Dzierżoniów 26+800-29+300

Bardziej szczegółowo

J a n _ B o n i f a c y

J a n _ B o n i f a c y WZÓR KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA

Bardziej szczegółowo

DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO

DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO DANE ZARZĄDU DROGI: Nazwa: Starostwo Powiatowe w Policach Wydział Komunikacji Transportu i Dróg Adres siedziby:

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Nr szkody:... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody: miejscowość:...ulica:... trasa

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

Rodzaj szkody: zniszczenie utrata / kradzież uchybienie inne:

Rodzaj szkody: zniszczenie utrata / kradzież uchybienie inne: Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. (Oddział w Polsce) ul. Walczaka 112; 66-400 Gorzów Wielkopolski e-mail: kancelaria@pl.capitallegis.com tel. (22) 270 12 12 ZGŁOSZENIE SZKODY MAJĄTKOWEJ

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Nr szkody:... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody: miejscowość:...ulica:... trasa

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Data i czas pozostawienia pojazdu (zaparkowania w miejscu kradzieży): - - godzina... Data i czas ostatniego

Bardziej szczegółowo

Następstwo wypadku: obrażenie ciała, ciężkie kalectwo, śmierd

Następstwo wypadku: obrażenie ciała, ciężkie kalectwo, śmierd Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. (Oddział w Polsce) ul. Walczaka 112; 66-400 Gorzów Wielkopolski e-mail: kancelaria@pl.capitallegis.com tel. (22) 270 12 12 ZGŁOSZENIE SZKODY - KOMUNIKACYJNEJ

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OGÓLNA LIKWIDACJI SZKÓD

PROCEDURA OGÓLNA LIKWIDACJI SZKÓD PROCEDURA OGÓLNA LIKWIDACJI SZKÓD Załącznik nr 0 do SIWZ Wykonawca (Zakład Ubezpieczeń):. Zamawiający (Ubezpieczający): Administracja Domów Miejskich ADM Spółka z o.o. z siedzibą w Bydgoszczy (85-0), przy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden

Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden Data zdarzenia / Unfalldatum... Godzina /Uhrzeit... Miejscowośd / Unfallort... Paostwo / Staat... Osoby ranne

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia, prosimy o dokładne wypełnienie załączonego formularza. A Informacje ogólne

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO INFORM ACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie:

Bardziej szczegółowo

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18) ...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ INFORMACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie: ubezpieczenia następstw

Bardziej szczegółowo

Człowiek najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Człowiek najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Nazwisko i imię Data urodzenia PESEL Załącznik nr 1 w projekcie Wyższe kwalifikacje pewniejsza przyszłość na rynku pracy. Miejsce urodzenia Wiek Płeć K M Dokument tożsamości Nazwa Wydany przez Numer Wykształcenie

Bardziej szczegółowo

Opis Nieruchomości i Wierzytelności

Opis Nieruchomości i Wierzytelności Wypełnienie przez Państwa poniższej tabeli pozwoli nam zweryfikować zasadność Państwa roszczenia oraz określić wstępną wysokość odszkodowania. Prosimy zatem o rzetelne wypełnienie poniższej tabeli. W razie

Bardziej szczegółowo

GZWiK 15. Udostępnienie wody z hydrantu.

GZWiK 15. Udostępnienie wody z hydrantu. Wydanie z dn. 03.04.2015 r. GMINNY ZAKŁAD WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI GZWiK 15. Udostępnienie wody z hydrantu. Wymagane dokumenty: 1. Wniosek. 2. Oświadczenie odbiorcy o przeszkoleniu w zakresie obsługi zestawu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o udzielenie kredytu na działalność gospodarczą

WNIOSEK o udzielenie kredytu na działalność gospodarczą Numer podmiotu... Data wpływu... Konto... Oddział w... Numer w rejestrze... WNIOSEK o udzielenie kredytu na działalność gospodarczą 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba/ Adres Wnioskodawcy Forma

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego

Bardziej szczegółowo

Aplikacja mobilna UFG

Aplikacja mobilna UFG NA WYPADEK Aplikacja mobilna UFG REGULAMIN KORZYSTANIA Z APLIKACJI MOBILNEJ NA WYPADEK UBEZPIECZENIOWEGO FUNDUSZU GWARANCYJNEGO UBEZPIECZENIOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY CHRONIMY POSZKODOWANYCH IDENTYFIKUJEMY

Bardziej szczegółowo

MASTERCARD EUROPE FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Bank Zachodni WBK S.A. World MasterCard - Numer polisy 0202008101 INFORMACJE OGÓLNE

MASTERCARD EUROPE FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Bank Zachodni WBK S.A. World MasterCard - Numer polisy 0202008101 INFORMACJE OGÓLNE INFORMACJE OGÓLNE Zgłoszenie roszczenia powinno zostać przesłane do : Chartis Europe Spółka Akcyjna Oddział w Polsce Dział Likwidacji Szkód NNW Saski Point Ul. Marszałkowska 111 00-102 Warszawa Polska

Bardziej szczegółowo

Zaproszenie do złożenia oferty cenowej na wykonanie usługi transportowej

Zaproszenie do złożenia oferty cenowej na wykonanie usługi transportowej Zaproszenie do złożenia oferty cenowej na wykonanie usługi transportowej Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Wielbarku zaprasza do złożenia oferty cenowej na usługi transportowe (przewóz osób) Przedmiot

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA PAKIET I

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA PAKIET I Strona 1 z 5 Załącznik nr 1 do SIWZ nr 312/2014/N/Lubliniec SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA Zamawiający: Nazwa: Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Lublińcu Adres siedziby: ul. Sobieskiego

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Formularz zgłoszeniowy Imiona i nazwisko PESEL Miejsce urodzenia Adres e-mail Telefon kom. Adres zamieszkania: Jestem zainteresowany udziałem w Projekcie Standardy działania III sektora executive education

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Strona 1 z 8 Formularz zgłoszeniowy Imiona i nazwisko PESEL Miejsce urodzenia Adres e-mail Telefon kom. Adres zamieszkania: Jestem zainteresowany udziałem w Projekcie WySPA Zarządzania studia podyplomowe

Bardziej szczegółowo

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W PROJEKCIE ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU Priorytet VI Program Operacyjny Kapitał Ludzki - Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

kredyt w rachunku bieżącym kredyt obrotowy kredyt rewolwingowy kredyt płatniczy kredyt inwestycyjny WNIOSEK KREDYTOWY

kredyt w rachunku bieżącym kredyt obrotowy kredyt rewolwingowy kredyt płatniczy kredyt inwestycyjny WNIOSEK KREDYTOWY WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy/ Imię i Nazwisko Wnioskodawcy Siedziba / Adres Wnioskodawcy Seria i Nr dowodu osobistego ** PESEL** KRS NIP

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej funkcjonariuszy publicznych opis warunków ubezpieczenia oferowanych przez STU ERGO HESTIA S.A.

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej funkcjonariuszy publicznych opis warunków ubezpieczenia oferowanych przez STU ERGO HESTIA S.A. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej funkcjonariuszy publicznych opis warunków ubezpieczenia oferowanych przez STU ERGO HESTIA S.A. Definicje 1. za Ustawę uważa się Ustawę z dnia 20 stycznia 2011 o

Bardziej szczegółowo

BUDŻET OBYWATELSKI 2015

BUDŻET OBYWATELSKI 2015 Załącznik nr 2 do Regulaminu Budżetu Obywatelskiego 2015 dla Siemianowic Śląskich BUDŻET OBYWATELSKI 2015 Formularz zgłoszenia propozycji inwestycji Imię i nazwisko zgłaszającego (Nazwa organizacji) Adres

Bardziej szczegółowo

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia. Nr sprawy: BPM.ZZP.271.196.2012 Załącznik nr 9 do specyfikacji dla Zadania III Wersja: 1.

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia. Nr sprawy: BPM.ZZP.271.196.2012 Załącznik nr 9 do specyfikacji dla Zadania III Wersja: 1. UMOWA Nr... WZÓR zawarta w Nowym Sączu, w dniu... pomiędzy: Miastem Nowy Sącz Urząd Miasta Nowego Sącza, z siedzibą ul. Rynek 1, 33-300 Nowy Sącz, Nr ewidencyjny NIP: 734-350-70-21, REGON: 491893167, reprezentowanym

Bardziej szczegółowo

Kwota Waluta PLN EUR USD. Słownie. Okres kredytowania. od do /dzień/miesiąc/rok/ Karencja* miesięcy. Przeznaczenie kredytu

Kwota Waluta PLN EUR USD. Słownie. Okres kredytowania. od do /dzień/miesiąc/rok/ Karencja* miesięcy. Przeznaczenie kredytu WNIOSEK KREDYTOWY Załącznik nr 1. do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej cz. I I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy/ Imię i Nazwisko Wnioskodawcy Siedziba

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Przeworsku

Bank Spółdzielczy w Przeworsku I WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTOWEJ LINII HIPOTECZNEJ/ POŻYCZKI I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba/ Adres Wnioskodawcy Regon/ NIP Nr telefonu e-mail Forma

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY BYTOM WNIOSEK KREDYTOWY. Seria i Nr dowodu osobistego ** PESEL** KRS NIP REGON

BANK SPÓŁDZIELCZY BYTOM WNIOSEK KREDYTOWY. Seria i Nr dowodu osobistego ** PESEL** KRS NIP REGON BANK SPÓŁDZIELCZY BYTOM WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy/ Imię i Nazwisko Wnioskodawcy Siedziba / Adres Wnioskodawcy Seria i Nr dowodu osobistego

Bardziej szczegółowo

Kontynuacja ubezpieczenia

Kontynuacja ubezpieczenia Data dokumentu 10 kwietnia 2014 Nr Twojej Polisy 3227647 22 599 95 22 22 599 95 95 odnowienia@axadirect.pl www.axadirect.pl Pani Hanna Siemińska Sękowo 9 09-411 Stara Biała Kontynuacja ubezpieczenia nr:

Bardziej szczegółowo

OFERTA ... ... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) ... ... (dokładny adres wykonawcy)

OFERTA ... ... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) ... ... (dokładny adres wykonawcy) Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 4/2011 OFERTA...... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy)...... (dokładny adres wykonawcy) Tel. Fax.. Nawiązując do zapytania ofertowego nr 4/2011 mającego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres:

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres: Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne i szczegółowe wypeł poniższego formularza A Informacje

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. miejscowość i data Dane oferenta: 1. Imię i nazwisko/nazwa firmy*:. 2. Adres zamieszkania/siedziba*:.

FORMULARZ OFERTY. miejscowość i data Dane oferenta: 1. Imię i nazwisko/nazwa firmy*:. 2. Adres zamieszkania/siedziba*:. Załącznik nr 1 do ogłoszenia o przetargu FORMULARZ OFERTY miejscowość i data Dane oferenta: 1. Imię i nazwisko/nazwa firmy*:. 2. Adres zamieszkania/siedziba*:... 3. Numer telefonu/faksu/e-mail:.. 4. NIP..

Bardziej szczegółowo

PESEL :... Numer dowodu tożsamości :... Nazwisko... Imiona... Adres zamieszkania...

PESEL :... Numer dowodu tożsamości :... Nazwisko... Imiona... Adres zamieszkania... BANK SPÓŁDZIELCZY W SUCHEDNIOWIE Załącznik nr I.3. do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej część I KWESTIONARIUSZ OSOBISTY dotyczy osób fizycznych KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA/DŁUŻNIKA Z TYTUŁU

Bardziej szczegółowo

Szczegółowy wykaz pojazdów wchodzących w skład przedmiotu zamówienia:

Szczegółowy wykaz pojazdów wchodzących w skład przedmiotu zamówienia: Szczegółowy wykaz pojazdów wchodzących w skład przedmiotu zamówienia: Załącznik Nr 1 L.p. Nr rejestracyjny Marka typ Rodzaj Rok produkcji Suma ubezpieczenia AC z VAT Uwagi 1 65NJ Nissan Micra 2006 34.000,-

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Nidzicy

Bank Spółdzielczy w Nidzicy Bank Spółdzielczy w Nidzicy Grupa BPS www.bsnidzica.pl data wpływu... numer rejestru... A. Wypełnia podmiot wnioskujący o kredyt Wniosek o udzielenie kredytu inwestycyjnego 1 ), obrotowego 1 ) na wznowienie

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN KORZYSTANIA Z KART PROFAMILIA VOTUM S.A. 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE

REGULAMIN KORZYSTANIA Z KART PROFAMILIA VOTUM S.A. 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE REGULAMIN KORZYSTANIA Z KART PROFAMILIA VOTUM S.A. 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Niniejszy Regulamin określa zasady korzystania z Kart Profamilia VOTUM S.A. 2. Użyte w niniejszym Regulaminie określenia oznaczają:

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Wypełnia WSB Numer albumu 1. DANE PERSONALNE KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Imię (imiona) Nazwisko Zdjęcie Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia urodzenia Imię ojca, matki Płeć (K / M) PESEL Wiek

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Profesjonalna kadra studia podyplomowe przygotowujące do nauczania przedmiotów zawodowych" Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK KREDYTOWY - działalność rolnicza PESEL** KRS NIP REGON

WNIOSEK KREDYTOWY - działalność rolnicza PESEL** KRS NIP REGON WNIOSEK KREDYTOWY - działalność rolnicza I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy/ Imię i Nazwisko Wnioskodawcy Siedziba / Adres Wnioskodawcy Seria i Nr dowodu osobistego

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do SIWZ Część 04- Opis Przedmiotu Zamówienia Szczegółowe Warunki Ubezpieczenia

Załącznik nr 1 do SIWZ Część 04- Opis Przedmiotu Zamówienia Szczegółowe Warunki Ubezpieczenia 1. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE 1.1. POSTANOWIENIA WSPÓLNE DLA UBEZPIECZEŃ KOMUNIKACYJNYCH 1.1.1. Zostanie zawarta jedna Umowa Ubezpieczeń Komunikacyjnych w zakresie OC/AC/NNW/Assistance Polska na warunkach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres:

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres: Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne i szczegółowe wypeł poniższego formularza A Informacje

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK KREDYTOWY BANK SPÓŁDZIELCZY W ŻMIGRODZIE/ODDZIAŁ W WIŃSKU*/WOŁOWIE* I. Wnioskodawca/ Wnioskodawcy*:

WNIOSEK KREDYTOWY BANK SPÓŁDZIELCZY W ŻMIGRODZIE/ODDZIAŁ W WIŃSKU*/WOŁOWIE* I. Wnioskodawca/ Wnioskodawcy*: Załącznik nr 1 do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej BANK SPÓŁDZIELCZY W ŻMIGRODZIE WNIOSEK KREDYTOWY BANK SPÓŁDZIELCZY W ŻMIGRODZIE/ODDZIAŁ W WIŃSKU*/WOŁOWIE* I. Wnioskodawca/ Wnioskodawcy*:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA 2. W celu uniknięcia wydłużenia procesu rozpatrywania roszczenia prosimy upewnić się, że wniosek został wypełniony kompletnie i dołączone zostały wszystkie wymagane dokumenty

Bardziej szczegółowo

Do formularza niezbędne jest załączenie:

Do formularza niezbędne jest załączenie: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Działanie 7.2.1. POKL: Nr umowy:uda-pokl.07.02.01-18-057/13-00 Okres realizacji projektu: 01.02.2014 r. 31.08.2015 r. Prosimy o wypełnianie ankiety PISMEM DRUKOWANYM.

Bardziej szczegółowo

UMOWA Nr... Zawarta w Mińsku Mazowieckim, dnia... 2013 r., pomiędzy Powiatem Mińskim reprezentowanym przez Zarząd Powiatu w imieniu którego działają:

UMOWA Nr... Zawarta w Mińsku Mazowieckim, dnia... 2013 r., pomiędzy Powiatem Mińskim reprezentowanym przez Zarząd Powiatu w imieniu którego działają: Załącznik nr 6b wzór umowy dotyczący części II zamówienia WZÓR UMOWY UMOWA Nr... Zawarta w Mińsku Mazowieckim, dnia... 2013 r., pomiędzy Powiatem Mińskim reprezentowanym przez Zarząd Powiatu w imieniu

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA PAKIET I 1. OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU WYKONUJACEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA PAKIET I 1. OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU WYKONUJACEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ Strona 1 z 6 Załącznik nr 1 do SIWZ nr 245/2014/N/Lubliniec SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA Zamawiający: Nazwa: Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Lublińcu Adres siedziby: ul. Sobieskiego

Bardziej szczegółowo

ANKIETA REKRUTACYJNA

ANKIETA REKRUTACYJNA Data i godzina wpłynięcia deklaracji/ ankiety do biura projektu:. Osoba przyjmująca ankietę: ANKIETA REKRUTACYJNA Dotyczy projektu Staże u pracodawców- szansą na start zawodowy dla młodzieży Powiatu Biłgorajskiego

Bardziej szczegółowo

Umowa kupna / sprzedaży samochodu. W dniu roku w, pomiędzy: miejscowość.... zamieszkałym w

Umowa kupna / sprzedaży samochodu. W dniu roku w, pomiędzy: miejscowość.... zamieszkałym w Umowa kupna / sprzedaży samochodu W dniu roku w, pomiędzy: data... zamieszkałym w imię nazwisko przy ulicy legitymującym się dowodem osobistym wydanym przez.. wskazać organ wydający posiadającym nr PESEL

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin )

REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin ) REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin ) 1 1. Organizatorem Promocji prowadzonej pod nazwą Mieszkaj Bezpiecznie (dalej Promocja ) jest Open Finance S.A., z siedzibą w Warszawie, przy

Bardziej szczegółowo

Formularz danych osobowych

Formularz danych osobowych Formularz danych osobowych 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Data urodzenia Dane uczestnika projektu : 5. PESEL Brak Podstawowe 6. Wykształcenie [proszę zaznaczyć właściwą kratkę] Gimnazjalne Ponadgimnazjalne

Bardziej szczegółowo

OFERTA. Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 1/2012 ... ... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) ... ... (dokładny adres wykonawcy) Fax..

OFERTA. Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 1/2012 ... ... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) ... ... (dokładny adres wykonawcy) Fax.. Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 1/2012 OFERTA (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) (dokładny adres wykonawcy) Tel. Fax.. REGON NIP. e-mail:..... Nawiązując do zapytania ofertowego nr 1/2012,

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU...... Nr sprawy Data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER ARCHITEKTONICZNYCH, W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Wąsewo Wypełnia Biuro Projektu: Data wpływu: godz... Nr ewidencyjny... Przyjął:.. Formularz

Bardziej szczegółowo

UMOWA NAJMU. Stronami niniejszej umowy są :... zwany właścicielem, oraz... zwany klientem.

UMOWA NAJMU. Stronami niniejszej umowy są :... zwany właścicielem, oraz... zwany klientem. UMOWA NAJMU Suszec, dnia......... Stronami niniejszej umowy są : zwany właścicielem, oraz zwany klientem. 1. FIRMA wynajmuje pojazd klientowi w dobrym stanie, sprawny technicznie, bez śladów uszkodzeń

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO OTWARTY FUNDUSZ EMERYTALNY POCZTYLION WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO POCZTYLION UWAGA! Rubryki prosimy

Bardziej szczegółowo

I. RODZAJ KREDYTU. BANK SPÓŁDZIELCZY w SZCZEKOCINACH Oddział /Filia... WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ ACH*

I. RODZAJ KREDYTU. BANK SPÓŁDZIELCZY w SZCZEKOCINACH Oddział /Filia... WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ ACH* BANK SPÓŁDZIELCZY w SZCZEKOCINACH Oddział /Filia... Załącznik nr 1 Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego... WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO I. RODZAJ KREDYTU Gotówkowy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW BUDOWY PODŁĄCZEŃ BUDYNKÓW DO KANALIZACJI SANITARNEJ. imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW BUDOWY PODŁĄCZEŃ BUDYNKÓW DO KANALIZACJI SANITARNEJ. imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW BUDOWY PODŁĄCZEŃ BUDYNKÓW DO KANALIZACJI SANITARNEJ imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy ulica, nr kod pocztowy, miejscowość telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

GRUPA MLC Sp. z o. o.

GRUPA MLC Sp. z o. o. Wniosek kredytowy Grupa MLC Sp. z o. o. Produkt finansowy Kredyt gotówkowy Kredyt konsolidacyjny Kredyt oddłużeniowy Pożyczka krótkoterminowa Leasing Nr Konta Wnioskodawcy 1 Dane wnioskodawcy Imię i Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Krzyżanowicach

Bank Spółdzielczy w Krzyżanowicach Bank Spółdzielczy w Krzyżanowicach WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Imię i Nazwisko Wnioskodawcy Adres Wnioskodawcy Seria i Nr dowodu osobistego Organ wydający,

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR LII/490/14 RADY MIASTA KUTNO. z dnia 16 lipca 2014 r.

UCHWAŁA NR LII/490/14 RADY MIASTA KUTNO. z dnia 16 lipca 2014 r. UCHWAŁA NR LII/490/14 RADY MIASTA KUTNO z dnia 16 lipca 2014 r. w sprawie rozpatrzenia skargi z dnia 16 czerwca 2014 r. na działalność Prezydenta Miasta Kutno Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO)

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO) SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90.

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY W WOJSŁAWICACH

BANK SPÓŁDZIELCZY W WOJSŁAWICACH BANK SPÓŁDZIELCZY W WOJSŁAWICACH Załącznik nr I.1. do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej cz. I I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: WNIOSEK KREDYTOWY Nazwa Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo