Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych-wg ubezpieczającego Confirmation of motor insurance claim record

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych-wg ubezpieczającego Confirmation of motor insurance claim record"

Michał Walczak
5 lat temu
Przeglądów:

1 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A Łódź, ul. Gdańska 132 tel , fax Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 121, NIP Kapitał zakładowy i wpłacony: zł data (Date) POZNAŃ miejsce wystawienia (Place of confirmation issue) Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych-wg ubezpieczającego Confirmation of motor insurance claim record L. dz. (Confirmation No.) UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA zaświadcza, że UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA hereby confirms for: TEATR WIELKI IM. STANISŁAWA MONIUSZKI W POZNANIU Imie i nazwisko (name and surname) PESEL/REGON FREDRY POZNAŃ Adres (adress) 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu (Policies issued in respect of owning the vehicle): 338A A A A A Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Okres od - from Okres do - to PO18GF OC ZK AC X PO71LL OC ZK AC X PO6552Y OC ZK AC X PO1839Y OC ZK AC X PO253GJ OC ZK AC X PO71LL OC X ZK AC PO6552Y OC X ZK AC PO18GF OC X ZK AC PO253GJ OC X ZK AC PO1839Y OC X ZK AC PO18GF OC ZK AC X PO71LL OC ZK AC X PO6552Y OC ZK AC X

2 PO1839Y OC ZK AC X PO253GJ OC X ZK AC PO18GF OC X ZK AC PO71LL OC X ZK AC PO6552Y OC X ZK AC PO1839Y OC X ZK AC PO253GJ OC ZK AC X PO1839Y OC ZK AC X PO6552Y OC ZK AC X PO253GJ OC X ZK AC PO18GF OC X ZK AC PO71LL OC X ZK AC PO6552Y OC X ZK AC PO1839Y OC X ZK AC PO253GJ OC ZK AC X PO18GF OC ZK AC X PO71LL OC ZK AC X PO1839Y OC X ZK AC PO18GF OC ZK AC X PO71LL OC ZK AC X PO6552Y OC ZK AC X PO253GJ OC ZK AC X PO253GJ OC X ZK AC PO18GF OC X ZK AC PO71LL OC X ZK AC

3 PO6552Y OC X ZK AC PO1839Y OC ZK AC X Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia (Claims paid or reserved from the above mentioned policies): [ [ ] [ Data wystąpienia szkody Date of claim Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of claims not paid, but reserved Wartość rezerwy Reserved OC ZK AC X ,59 PLN OC X ZK AC ,77 PLN OC ZK AC X ,88 PLN Uwagi (Remarks): Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance), AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer

4 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A Łódź, ul. Gdańska 132 tel , fax Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 121, NIP Kapitał zakładowy i wpłacony: zł data (Date) POZNAŃ miejsce wystawienia (Place of confirmation issue) L. dz. (Confirmation No.) Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych Confirmation of motor insurance claim record UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA zaświadcza, że UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA hereby confirms for: TEATR WIELKI IM. STANISŁAWA MONIUSZKI W POZNANIU Imie i nazwisko (name and surname) PESEL/REGON FREDRY POZNAŃ Adres (adress) 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu (Policies issued in respect of owning the vehicle): 338A A A A A Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type do do do do do do do Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Okres od - from Okres do - to PO18GF OC ZK AC X PO71LL OC ZK AC X PO6552Y OC ZK AC X PO1839Y OC ZK AC X PO253GJ OC ZK AC X PO71LL OC X ZK AC PO6552Y OC X ZK AC PO18GF OC X ZK AC PO253GJ OC X ZK AC PO1839Y OC X ZK AC PO18GF OC ZK AC X do PO71LL OC ZK AC X

5 do do do do do do do do do do do do do do PO6552Y OC ZK AC X PO1839Y OC ZK AC X PO253GJ OC X ZK AC PO18GF OC X ZK AC PO71LL OC X ZK AC PO6552Y OC X ZK AC PO1839Y OC X ZK AC PO253GJ OC ZK AC X PO1839Y OC ZK AC X PO6552Y OC ZK AC X PO253GJ OC X ZK AC PO18GF OC X ZK AC PO71LL OC X ZK AC PO6552Y OC X ZK AC PO1839Y OC X ZK AC PO253GJ OC ZK AC X PO18GF OC ZK AC X PO71LL OC ZK AC X PO1839Y OC X ZK AC PO18GF OC ZK AC X PO71LL OC ZK AC X PO6552Y OC ZK AC X PO253GJ OC ZK AC X PO253GJ OC X ZK AC

6 do do PO18GF OC X ZK AC PO71LL OC X ZK AC PO6552Y OC X ZK AC PO1839Y OC ZK AC X Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia (Claims paid or reserved from the above mentioned policies): [ [ ] [ Data wystąpienia szkody Date of claim Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of claims not paid, but reserved Wartość rezerwy Reserved OC ZK AC X ,59 PLN OC X ZK AC ,77 PLN OC ZK AC X ,88 PLN Uwagi (Remarks): Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance), AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer

Podobne dokumenty

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO OC

Strona 1 z 2 Pieczęć Oddziału ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO OC Confirmation of motor insurance claim record* REGON : 510734049 ZAKŁAD GOSPODARKI ODPADAMI KOMUNALNYMI SP. Z O.O.