Ocena wyników operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) z uwzględnieniem nowych metod operacyjnych

Transkrypt

1 Zofia Krauze-Balwińska, Mieczysław Fryczkowski, Andrzej Paradysz Ocena wyników operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu () z uwzględnieniem nowych metod operacyjnych Katedra i Klinika Urologii w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Mieczysław Fryczkowski Nietrzymanie moczu jest definiowane jako samoistny, niezależny od woli wypływ moczu przez cewkę, okresowy bądź stały, który ze względu na swój charakter musi być rozpatrywany nie tylko w kategorii objawu chorobowego, ale również w szerszym aspekcie problemu higieniczno-społecznego. Nietrzymanie moczu dotyczy obu płci, u mężczyzn jednak przeważa typ neurogenny i pourazowy, natomiast u kobiet występuje głównie wysiłkowe nietrzymanie moczu i nietrzymanie moczu z powodu parć naglących (, ). Szacuje się, że przypadłością tą dotkniętych jest około mln. Amerykanek w średnim i starszym wieku. Według danych statystycznych Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego z 997 roku około 5% kobiet w wieku 30-9 lat i ponad 30% kobiet w okresie menopauzalnym ma trudności z utrzymaniem moczu, szczególnie podczas wysiłku (3, ). Pod względem klinicznym wyróżnia się kilka rodzajów nietrzymania moczu. Wysiłkowe nietrzymanie moczu (), jak już wyżej wspominaliśmy, dotyczy prawie wyłącznie kobiet. Bezpośrednią przyczyną choroby jest zaburzenie statyki narządu moczowo-płciowego i zmiana kąta pęcherzowo-cewkowego, co występuje po przebytych porodach, rozległych zabiegach operacyjnych w obrębie miednicy mniejszej, w następstwie niedoborów hormonalnych okresu okołomenopauzalnego (hipoestrogenizm) lub też wiąże się z wykonywaniem ciężkiej pracy fizycznej (dźwiganie ciężarów) (,, 6). W momencie napięcia tłoczni brzusznej i wzrostu ciśnienia śródbrzusznego, np. kaszlu, kichania lub przy większym wysiłku, ciśnienie śródpęcherzowe spoczynkowe uzyskuje przewagę nad śródcewkowym, doprowadzając do bezwiednego wypływu moczu przez cewkę. Leczenie zachowawcze można stosować z powodzeniem jedynie w I o (interwencje behawioralne ćwiczenia mięśni miednicy, trening pęcherza, zabiegi fizykoterapeutyczne, psychoterapia, farmakoterapia leki α-adrenergiczne, leki sedatywne, leczenie hormonalne) (, 9, 0).

2 Tabela. Klasyfikacja międzynarodowa stopni (6, 7, ). Stopień Pozycja ciała Wypełnienie pęcherza Próba kaszlowa Leczenie I stojąca > 50 ml + farmakologiczne II stojąca > 50 ml ++ farmakologiczne lub operacyjne III leżąca > 50 ml +++ operacyjne I o nietrzymanie moczu w pozycji stojącej w trakcie dużego wysiłku, np. podczas dźwigania; II o nietrzymanie moczu w pozycji stojącej niezależnie od wypełnienia pęcherza, a także podczas kaszlu, kichania, niewielkiego wysiłku fizycznego; III o bezwiedne wyciekanie moczu nawet w pozycji leżącej. W II o podejmujemy próbę leczenia zachowawczego. Jednak częsty brak efektów tego postępowania skłania do leczenia operacyjnego. Tak więc przy II o i III o konieczny jest zabieg operacyjny, polegający na zbliżeniu cewki moczowej do spojenia łonowego i ustawieniu jej długiej osi pod odpowiednim kątem w stosunku do pęcherza moczowego. Uzyskuje się to obecnie albo na drodze podparcia cewki od strony pochwy, albo przez podniesienie cewki od góry do kości spojenia łonowego lub powięzi mięśnia prostego brzucha. Od należy odróżnić nietrzymanie moczu z powodu parć naglących, w którym wzrost ciśnienia śródpęcherzowego wystarczający do pokonania oporu cewkowego jest wywołany niezależnym od woli, niespodziewanym skurczem mięśnia wypieracza pęcherza wskutek jego niestabilności lub hiperreaktywności. Niezwykle istotne jest prawidłowe zróżnicowanie obu tych rodzajów nietrzymania moczu ze względu na odmienne postępowanie terapeutyczne i lecznicze (). W przypadku parć naglących stosuje się leczenie zachowawcze, interwencja chirurgiczna mogłaby jedynie pogorszyć stan i nasilić objawy chorobowe. Największą trudność diagnostyczną sprawiają postacie mieszane, w których współistnieje z parciami naglącymi. Cel pracy. Określenie skuteczności operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu () na podstawie przed- i pooperacyjnej oceny jakości życia pacjentek, jak i obiektywnej oceny mikcji w kontrolnej uroflowmetrii (UF).

3 . Wstępne porównanie konwencjonalnej metody podwieszenia szyi pęcherza moczowego Marschall-Marchetti-Krantza z metodą laparoskopową Burcha. Materiał i metoda W latach 9-99 w II Katedrze i Klinice Urologii ŚAM w Zabrzu z powodu II o i III o leczeniu operacyjnemu poddano 9 pacjentek. Stopień ustalono według norm międzynarodowych. Badania przedoperacyjne obejmowały: wywiad, badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym, próbą podparcia i próbą kaszlową Bonney a, badanie neurologiczne, badania laboratoryjne (morfologia, OB, poziom kreatyniny, mocznika, glukozy we krwi, badanie ogólne moczu, posiew moczu), USG jamy brzusznej, uroflowmetrię, a w wątpliwych przypadkach pełne badanie urodynamiczne, cystografię, a w uzasadnionych przypadkach urografię. U wszystkich chorych próba kaszlowa i próba podparcia Bonney a wypadły dodatnio. W badaniu neurologicznym przed operacją nie stwierdzono odchyleń od normy. Leczenie operacyjne przeprowadzono dwiema metodami. U 5 pacjentek wykonano zabieg podwieszenia szyi pęcherza moczowego metodą Marschall-Marschetti-Krantza. Cięciem pośrodkowym odsłonięto pęcherz i przednią ścianę cewki moczowej. Palcami wprowadzonymi do pochwy uniesiono powięź pochwowo-pęcherzową i ścianę przednią pochwy. Ustalony w cewce cewnik Foley a z wypełnionym balonem w pęcherzu umożliwił określenie miejsca założenia szwów. Następnie założono szwy po obu stronach cewki moczowej, chwytając powięź i okostną tylnej powierzchni spojenia łonowego []. U pacjentek w leczeniu zastosowano technikę pozaotrzewnowego, laparoskopowego podwieszenia pochwy metodą Burcha. wytworzono przestrzeń przedotrzewnową, wprowadzono trzy trokary, po odpreparowaniu powięzi poprzecznej i dojściu do dna miednicy wypełniono pęcherz moczowy 00 ml soli fizjologicznej oraz uniesiono palcami przednią ścianę pochwy. Za pomocą dwóch pasków taśmy polietylenowej (mesh) wielkości 5x cm kotwiczono klipsami metalowymi powięź ponad sklepieniem pochwy z więzadłem grzbietowym Coopera pod kontrolą wideolaparoskopii z obydwu stron cewki moczowej (3). Do kontroli pooperacyjnej zgłosiły się 6 pacjentki: 56 z nich zoperowano metodą Marschall-Marchetti-Krantza, a metodą laparoskopową Burcha. 3

4 Badania kontrolne obejmowały: wywiad dotyczący przed- i pooperacyjnej jakości życia pacjentek, obiektywną ocenę mikcji w badaniu uroflowmetrycznym, podstawowe badania laboratoryjne (morfologia krwi, OB, poziom glukozy, kreatyniny, mocznika we krwi, badanie ogólne moczu, posiew moczu). Tabela. Wiek, stopień i liczba chorych operowanych metodą Marschall-Marchetti- -Krantza. Wiek chorych (w latach) Stopień II Stopień III operowanych 35-3 (7%) (%) (%) (7%) Ogółem: 35 (63%) (37%) 56 (00%) Tabela 3. Wiek, stopień i liczba chorych operowanych metodą laparoskopową Burcha. Wiek chorych (w latach) Stopień II Stopień III operowanych 35- (5%) (37,5%) 5-5 (5%) (,5%) Ogółem: (5%) 6 (75%) (00%) Tabela. Wiek, stopień i liczba chorych ogółem. Wiek chorych (w latach) Stopień II Stopień III operowanych 35-6 (0%) (0%) (5%) (5%) Ogółem: 37 (5%) 7 (%) 6 (00%)

5 Badanie przepływów cewkowych wykonano za pomocą aparatu Dantec 000. Analizie poddawano: kształt krzywej mikcyjnej, czas trwania mikcji i przepływów, maksymalny przepływ cewkowy, średni przepływ cewkowy, czas upływający od początku mikcji do maksymalnego przepływu, tzw. czas wznoszenia się krzywej mikcyjnej, ilość wydalonego moczu, ilość zalegającego moczu po mikcji. Dane porównywano z normogramami podawanymi przez firmę Dantec (). U pacjentek (6%) posiew moczu wypadł dodatnio przed badaniem UF zastosowano u nich leczenie, zgodnie z antybiogramem, uzyskując dobre wyniki. Wyniki i omówienie Wiek chorych hospitalizowanych i operowanych z powodu wahał się od 35 do 70 lat (średnio 5 lata). Czas trwania choroby wynosił od 6 miesięcy do 0 lat (średnio 6 lat). Okres pooperacyjnej obserwacji u pacjentek operowanych metodą Marschall-Marchetti-Krantza to - lat (średnio 7,5 roku), a u pacjentek operowanych metodą laparoskopową Burcha - lata (średnio,5 roku). U 37 kobiet (5%) stwierdzono II o, natomiast u 7 (%) III o. W tym 35 kobiet (55%) II o i (33%) III o operowano metodą Marschall- Marchetti-Krantza; u (3%) kobiet II o i 6 (9%) III o operowano metodą laparoskopową Burcha. U wszystkich chorych próba kaszlowa i próba podparcia Bonney a wypadły dodatnio.w badaniu neurologicznym przed operacją nie stwierdzono odchyleń od normy. Pacjentki przebyły od do 6 ciąż (średnio 3), w tym - porody siłami natury (średnio 3 porody). U 7,5% kobiet pojawiło się po drugim i kolejnych porodach, szczególnie wtedy, gdy rodzące się dziecko było duże (> kg masy ciała), a podczas porodu nie nacinano krocza. (6%) chorych na wykonywało ciężkie prace fizyczne (podnoszenie ciężarów). O pozytywnym efekcie przeprowadzonego z powodu zabiegu operacyjnego 6 pacjentek powiadomiło Klinikę listownie lub telefonicznie, jednak ze względu na brak dokładniejszych informacji wyniki te nie zostały ujęte w przedstawionych danych statystycznych. U 56 pacjentek wykonano zabieg podwieszenia szyi pęcherza moczowego metodą Marschall-Marchetti-Krantza wynik bardzo dobry i dobry uzyskano w 7 przypadkach (%). U 5 kobiet (9%) uzyskano wynik mierny, tzn. okresowe nietrzymanie moczu w trakcie silnych infekcji, podnoszenia ciężarów, a u pozosta- 5

6 łych (7%) leczenie operacyjne nie przyniosło oczekiwanego efektu pacjentki nadal gubią mocz. U pacjentek w leczeniu zastosowano metodę laparoskopową Burcha uzyskując następujące wyniki: bardzo dobry i dobry u 5 chorych (63%), mierny u (%) oraz zły u (5%). Tabela 5. Wpływ porodów i ciężkiej pracy fizycznej na podstawie. chorych porodów (PSN) Ciężka praca fizyczna (%) 35 (55%) 0 (3%) (,5%) 6 (00%) 3 - (średnio ) 3 (5%) (3,5%) 5 (3%) (,5%) (6%) Tabela 6. Wyniki operacyjnego leczenia w zależności od wieku, stopnia nietrzymania moczu. Wiek chorych II o III o operowanych Efekt bardzo dobry i dobr Efekt mierny Efekt zły 35-6 (0%) (0%) (5%) (5%) Ogółem: 37 (5%) 7 (%) 6 (00%) 5 (%) 6 (9%) 6 (9%) Powikłania pooperacyjne zaobserwowano u 5 (%) kobiet operowanych metodą konwencjonalną. Zapalenie okostnej spojenia łonowego wystąpiło u (3%) chorych, a trudności mikcyjne u 3 chorych (5%). Trudności te ustąpiły po dwudniowym cewnikowaniu. W badaniu uroflowmetrycznym u 6 (97%) kobiet pojemność pęcherza moczowego wynosiła od 50 ml do 700 ml (średnio 0 ml). U (3%) parcia wystąpiły przy wypełnianiu pęcherza poniżej 00 ml, przebieg krzywej mikcyjnej był w obu przypadkach prawidłowy. Pomikcyjne zaleganie moczu u 6 (97%) pacjentek wahało się od 0 do 0 ml (średnio ml). U pozostałych pacjentek (3%) wystąpiło duże zaleganie pomikcyjne powyżej 00 ml z nieprawidłowymi przepływami cewkowymi i krzy- 6

7 Tabela 7. Wyniki operacyjnego leczenia w zależności od techniki operacyjnej. Technika operacyjna operowanych Efekt bardzo dobry i dobry Efekt mierny Efekt zły m. Marschall- -Marchetti-Krantza 56 (00%) 7 (%) 5 (9%) (7%) Technika operacyjna (00%) 5 (63%) (%) (5%) Tabela. Wyniki operacyjnego leczenia w zależności od liczby przebytych porodów. porodów 3 i więcej kobiet 35 Wynik dobry (00%) 9 (3%) 5 (7%) wymi mikcyjnymi. Ponadto nieprawidłowe krzywe mikcyjne wystąpiły również u 3 innych chorych, z których u wartości przepływów cewkowych znacznie odbiegały od normy. Chore te, poddane leczeniu farmakologicznemu, pozostają pod kontrolą. Tabela 9. Wyniki badania uroflowmetrycznego. kobiet Kształt krzywej mikcyjnej Przepływ cewkowy maksymalny Przepływ cewkowy średni Zaleganie po mikcji P N P N P N < 0 ml > 0 ml 6 00% 59 9% 5 % 6 95% 3 5% 6 95% 3 5% 6 97% 3% P prawidłowy N nieprawidłowy U 6 kobiet (97%) pojemność pęcherza moczowego wynosiła ml (średnio 0 ml). U kobiet (3%) potrzeba mikcji wystąpiła przy wypełnieniu pęcherza moczowego < 00 ml. Przeprowadzone badania potwierdziły istotny wpływ przebytych porodów (PSN), operacji ginekologicznych (ekstyrpacja macicy bez lub z przydatkami), 7

8 zaburzeń hormonalnych okresu okołomenopauzalnego oraz ciężkiej pracy fizycznej (dźwiganie ciężarów) na powstanie i rozwój (, 7, 9, 0, 5, 6). Spośród badanych kobiet aż 55 (6%) pracowało zawodowo, z czego (6%) wykonywało ciężkie prace fizyczne. Również liczba porodów lub więcej stwierdzona u 56 (7,5%) pacjentek jest statystycznie znamienna. U 9 (30%) kobiet nietrzymanie moczu wystąpiło bezpośrednio po porodzie, a u kobiet poniżej 5 roku życia (najmłodsza grupa badana) porody były w 3% główną przyczyną. Wykazano również, że wiek pacjentek odgrywa ważną rolę w przebiegu choroby i decyduje w znacznym stopniu o wynikach operacyjnego leczenia (, 7,, 9). Wyraźna przewaga kobiet w wieku przekwitania, tj. 5-5 lat (66%), pozwala przypuszczać, że zanikanie funkcji hormonalnej jajników ma duże znaczenie w etiopatogenezie tej jednostki chorobowej (, 9). U starszych kobiet (grupy badawcze: 5-5 oraz lat) zabieg operacyjny nie zawsze kończył się powodzeniem, skuteczność leczenia chirurgicznego wynosiła 73%, podczas gdy u kobiet w przedziałach wiekowych 35- i 5-5 wynik zadowalający osiągnięto w 00%, a bardzo dobry w 9%. Więcej niż jedną operację z powodu przebyło 7 kobiet (%): 3 metodą Dolerisa, Marschall-Marchetti-Krantza, Ingelmana-Sunberga, Burcha, przy czym u pacjentek po początkowo dobrym efekcie zabiegu przeprowadzonego w okresie przekwitania, nietrzymanie moczu wystąpiło ponownie. Spośród wszystkich 7 reoperowanych dobry wynik uzyskano jedynie w 3 przypadkach. Na wynik operacyjnego leczenia wpływ miała także liczba przebytych porodów siłami natury. U kobiet, które rodziły więcej niż dwa razy, skuteczność zabiegu operacyjnego wynosiła 7%. O efekcie przeprowadzonej operacji zadecydował również stopień, zwłaszcza u pacjentek starszych (wiek oraz niedobory hormonalne były dodatkowym czynnikiem obciążającym). Spośród pacjentek z III o aż u 0, tj. u %, leczenie chirurgiczne nie powiodło się uzyskano wynik mierny lub zły. Do prawidłowej diagnostyki wskazane jest pełne badanie urodynamiczne (, 0, ), ale ze względu na utrudniony dostęp do wysokiej klasy aparatów i duży koszt ich eksploatacji rutynowo wykonuje się u każdej pacjentki jedynie uroflowmetrię. Zaobserwowano, że badanie przepływów cewkowych w większości przypadków jest wystarczające do określenia stanu czynności dolnych dróg moczowych oraz obiektywnej oceny wyników przeprowadzonego zabiegu. Biorąc pod uwagę nieinwazyjność i nieszkodliwość UF oraz możliwość wielokrotnego powtarzania, badanie to powinno być wykonywane zarówno przed, jak i po operacji.

9 Uroflowmetria pozwoliła Zimmernowi i wsp. (5) wychwycić przypadki z nadmiernie podciągniętymi w trakcie operacji cewkami moczowymi i trudnościami w mikcji, dzięki czemu możliwa była korekcja. Istnieje jednak pewna grupa chorych, u których podstawą zakwalifikowania do zabiegu operacyjnego jest wyłącznie pełne badanie urodynamiczne. Oprócz konwencjonalnej metody podwieszenia szyi pęcherza moczowego Marschall-Marchetii-Krantza do leczenia operacyjnego wprowadzono metodę laparoskopową Burcha. Jej skuteczność ocenia się na około 63%, aczkolwiek niewielka liczba pacjentek i krótki okres obserwacji w porównaniu z zabiegiem Marschall-Marchetti-Krantza nie pozwala na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków. Mała inwazyjność i traumatyzacja tkanek, lepszy efekt kosmetyczny oraz krótszy okres rekonwalescencji i krótszy okres występowania dolegliwości bólowych po operacji są niewątpliwymi zaletami metody laparoskopowej, które być może przekonają więcej pacjentek cierpiących na do poddania się leczeniu operacyjnemu. Wnioski. Na ostateczny wynik operacyjnego leczenia pozytywny wpływ mają: a) niski stopień zaawansowania, b) młody wiek pacjentek; negatywny wpływ mają: a) przebyte liczne porody, b) wcześniejsze operacje dróg rodnych.. Operacyjne leczenie metodą MMK jest skutecznym sposobem leczenia tego schorzenia. 3. Mniejsza inwazyjność, krótszy okres rekonwalescencji i możliwość powtarzania metody laparoskopowej Burcha przemawiają za koniecznością dalszego jej rozwijania. Piśmiennictwo. Smith A. B. B. Hosker G. L. and Warrell D. W.: The role of patients denervation of the pelm floor in the aetiology of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine. Br. J. Obstel. Gynaecol., 99, 96,,.. Fourcroy J. L.: Postępy neurologii ginekologicznej. Nietrzymanie moczu. Medycyna po dyplomie. 999,,, Krauze-Balwińska Z., Fryczkowski M., Pietrzyk M.: Wyniki operacyjnego leczenia u kobiet w świetle badań przepływów cewkowych. Wiad. Lek. 99, 7,

10 Hampel C.: Prevalence and natural history of female incontinence. Eur. Urol., 997, 3,, 3-. Fantl J.: Urinary incontinence in adults: Acute and chronic menagement. Clinical Practice Guideline 996,. Zieliński J., Lenko J.: Urologia III: Wrodzone i nabyte, pierwotne, nieneurogenne zaburzenia urodynamiki. PZWL, Warszawa, 993, II, Blaivas J. G., Olsson C. A.: Stress incontinence. Classification and surgical approach. J. Urol., 9, 39(), 7-. Lesiewicz H., Miękoś E., Różański W.: Kwalifikowanie chorych do leczenia operacyjnego. Medycyna 000, 99, II, Kinn A. C., Lindoskog M.: Estrogens and phenylopropanolamine in combination for stress urinary incontinence in postmenopausal women. Urology, 9, 3, Poręba R., Dudkiewicz J.: Ocena wybranych parametrów farmakologicznych w leczeniu u kobiet. Gin. Pol., 9, 5(), J Sibley G.: Developments in our understanding of detrusor instability. J. Urol., 997, 0. Marschall V. F., Marchetti A. A., Krantz K. E.: The correction of stress incontinence by sirriple vesicourethral suspensio. Surg. Gynec. Obstet. 99,, 509. Miękoś E., Trzepizur Z., Majek A.: Laparoskopia w urologii: Metody laparoskopowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Fast Łódź, Łódź, 99, Haylen B. T.: Maximum and avarage urine flow rates in normal male and female populations the Liverpool Normograms. Br. J. Urol. 99, 6, Zimmern P. E., Hadley H. R., Leach G. E.: Female urethral obstruction after Marschall-Marchetti-Krantz operation. J. Urol., 97, 3, Szkodny A., Prajsner A., Olucha J.: Odległe wyniki operacyjnego leczenia u kobiet. Urol. Pol., l9, 35, 5-. Mięsik R., Kwinta A.: Odległe wyniki operacyjnego leczenia u kobiet sposobem Marschall-Marchetti-Krantza. Urol. Pol. 96, 39, -3. Witeska A., Daszkiewicz E.: Wyniki operacyjnego leczenia metodą Marschall-Marchetti-Krantza. Urol. Pol. l979, 3, Sprogis J., Krasoń S.: u kobiet leczone operacyjnie zmodyfikowaną metodą Marschall-Marchetti-Krantza. Urol. Pol., l97, 0,. Hastie K., Moiseycu J.: Are urodynamics necessary in female patients presenting with stress incontinence. J. Urol., 99. Nurkiewicz W.: Techniki badań urodynamicznych. Medycyna 000, 99, II,