Kardiotokografia oraz elektrokardiografia płodowa w śródporodowej ocenie stanu płodu

Transkrypt

1 Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 3, 23-27, 2007 Kardiotokografia oraz elektrokardiografia płodowa w śródporodowej ocenie stanu płodu SŁAWOMIR ŚWIDERSKI, MACIEJ ZIĘTEK, ZBIGNIEW CELEWICZ, MAREK BILAR The cardiotocography and foetal electrocardiography as methods for intrapartum foetal monitoring We evaluated two methods for intrapartum foetal monitoring: cardiotocography (CTG) and foetal electrocardiography (FECG). We observed statistically significant relation between abnormal FECG and abnormal CTG. Ones the abnormality appears in the CTG pattern, mostly we observed abnormalities in ECG. The lovermost probability (3%) is to coexist the abnormal FECG with normal CT G. More than 25% of women demonstrated abnormal CTG without any foetal distress syndromes in FEKG. This fact can lead to reduction of number of caesarean sections, performed for abnormal CTG patterns. Key words: cardiotocography, foetal electrocardiography W pracy oceniono dwie metody śródporodowego nadzoru nad płodem; kardiotokografię oraz płodową elektrokardiografię. Stwierdzono wysoką zależność między nieprawidłowymi wynikami obu metod diagnostycznych. Ewolucji zmian ze stanu prawidłowego do nieprawidłowego w jednej z metod towarzyszy statystycznie istotnie często analogiczna zmiana obserwowana w drugiej metodzie. Najniższe, wynoszące niespełna 3% jest prawdopodobieństwo wystąpienia nieprawidłowego zapisu EKG płodowego przy równoczesnym prawidłowym obrazie KTG. U ponad 25% monitorowanych rodzących stwierdzono nieprawidłowy zapis KTG, współistniejący z brakiem cech zagrożenia płodu w płodowym EKG. Przemawia to za możliwością redukcji ilości interwencji położniczych podejmowanych z powodu nieprawidłowych zapisów KTG. Wstęp Monitorowanie biofizyczne płodu podczas porodu stanowi integralną część opieki okołoporodowej, decydującej o stanie klinicznym noworodka. Powszechnie uznaną, stosowaną w praktyce klinicznej od ponad 30 lat i określaną mianem złotego standardu metodą monitorowania stanu płodu jest kardiotokografia (KTG). Metoda ta ze względu na złożoność i dowolność interpretacji zapisów pozostaje jednak nadal niepewną formą monitorowania płodu [15]. Prawidłowy zapis KTG jest wykładnikiem funkcji nieuszkodzonego ośrodkowego układu nerwowego, stanowi więc dobrą metodę oceny dobrostanu płodu. Odmiennie przedstawia się interpretacja nieprawidłowych zapisów KTG, bowiem metoda ta w niewielkim tylko zakresie dostarcza informacji o stopniu niedotlenienia płodu. Znaczenie rokownicze nieprawidłowych zapisów KTG uzależnione jest od wielu czynników takich jak czas trwania oraz stopień nasilenia zmian. Ponadto wykazano, iż interpretacja niejednoznacznych zapisów KTG przez różnych lekarzy jest odmienna aż w 65% [17]. Wiadomo, że zmiany akcji serca płodu mogą być spowodowane innymi czynnikami niż niedotlenienie [1]. W rezultacie prowadzi to w wielu przypadkach do niepotrzebnych interwencji położniczych. Z drugiej strony istnieją opinie, że ciągłe kardiotokograficzne monitorowanie stanu płodu nie wykazuje wyższości w stosunku do okresowego osłuchiwania serca płodu u ciężarnych z ciążą niepowikłaną [8, 6]. Wszystkie powyższe fakty skłaniają do poszukiwania dodatkowych metod, umożliwiających wczesną diagnostykę niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu. Metodą, w której pokładane są duże nadzieje, jest elektrokardiografia płodowa. Mimo że pierwszy zapis EKG płodowego (FEKG) pochodzi z początku XX wieku, ze względu na trudności techniczne oraz brak możliwości usunięcia zakłóceń i szumów tła, a także niską amplitudę załamków, metoda ta nie znajdowała praktycznego zastosowania w śródporodowej ocenie stanu płodu. W roku 1963 po raz pierwszy zwrócono uwagę na zmiany w zapisie EKG uzyskanego za pomocą elektrody skalpowej u płodu obumierającego [4]. Identyfikacja poszczególnych załamków zapisu EKG miała miejsce dopiero w latach osiemdziesiątych [9, 20]. Od tego czasu nastąpił intensywny wzrost zainteresowania oceną FEKG. W badaniach przeprowadzonych u płodów zwierzęcych w warunkach niedotlenienia, obserwowano istotne zmiany charakteru załamka ST oraz T, korelujące ze spadkiem sercowej puli glikogenu i rozwojem kwasicy metabolicznej [13, 19]. Podobne wyniki uzyskali autorzy innych prac, prowadzonych u płodów ludzkich [10-12, 14, 17]. Głównymi wykładnikami pogarszającego się stanu płodu są zmiany odcinka ST i załamka T, długości odcinka PQ oraz stosunku T/QRS [2, 21]. Stanowią one czuły marker niedotlenienia serca, wiążąc się bezpośrednio ze stanem metabolicznym poszczególnych jego obszarów. Powyższe parametry zapisu EKG płodowego (FEKG) możliwe są do oceny za pomocą systemu STAN S 21. Klinka Medycyny Matczyno-Płodowej, Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie

2 24 S. Świderski, M. Ziętek, Z. Celewicz, M. Bilar Tabela 1. Porównanie stanu pourodzeniowego noworodków Apgar w 1. minucie życia (APG 1), Apgar w 3. minucie życia (APG 3) i Apgar w 5. minucie życia (Apg 5) w zależności od prawidłowego (P) i nieprawidłowego (N) śródporodowego zapisu kardiotokograficznego (KTG) i elektrokardiograficznego (FEKG) Min Maks Me I kw. III kw. Zmienna p (P-N) BE!11,8 8!1,25!4,6 9 BE ns P ph 7,0450 7,417 7,3045 7,2480 7,3460 SAO2 ns APG APG PH ns KTG APG BE!11,8 91!2,75!4,5!1,4 APG 1 ns ,1 229 N ph 7,1350 7,459 7,3065 7,2735 7,3400 APG 3 ns APG APG APG 5 ns APG , BE!11,8 9,1!2,1!4,7 3 BE ns P ph 7,0450 7,459 7,3030 7,2510 7,3430 SAO2 ns APG APG PH ns F EKG APG BE!7,4 4,1!3,!3,6!2,2 APG 1 ns 0,3 28,4 14,05 7,7 218 N ph 7,1850 7,4480 7,3200 7,2640 7,3340 APG 3 ns APG APG APG 5 ns APG Technologia STAN polega na jednoczasowym analizowaniu FEKG oraz monitorowaniu kardiotokograficznym płodu. W myśl zaleceń autorów metody reaktywny zapis KTG świadczy o dobrostanie płodu, natomiast zmiany w zapisie kardiotokograficznym mogą być weryfikowane za pomocą FEKG, dostarczając informacji na temat stopnia niedotlenienia oraz uściślając wskazania do ewentualnej interwencji. Cel pracy Celem pracy była ocena przydatności śródporodowego monitorowania stanu płodu przy użyciu kardiotokografii oraz płodowej elektrokardiografii. Materiał i metoda Badania przeprowadzono u 135 rodzących oraz płodów i noworodków pochodzących z ciąż donoszonych, powyżej 37. t.c., w przebiegu których nie stwierdzano stanów mogących być przyczyną przedporodowego niedotlenienia wewnątrzmacicznego. U każdego badanego płodu rejestrowano zapisy kardiotokograficzne oraz elektrokardiograficzne dokonywane w sposób ciągły, w I i II okresie porodu. Do tego celu wykorzystany został aparat STAN S-21, z jednorazowymi elektrodami skalpowymi, przy spełnieniu warunków dla założenia elektrody skalpowej u płodu; płód żywy donoszony, część przodująca główka płodu, brak dolnego bieguna pęcherza płodowego, rozwarcie ujścia zewnętrznego i wewnętrznego powyżej 3 cm. Rodzące podzielono na 4 grupy w zależności od stwierdzanych nieprawidłowości w zapisach KTG i FEKG. Kryterium zakwalifikowania ciężarnej do grupy nieprawidłowego KTG stanowiła obecność w zapisie kardiotokograficznym powtarzających się późnych deceleracji, deceleracji zmiennych oraz zawężenia oscylacji < 5 uderzeń na minutę. Za nieprawidłowy wynik zapisu elektrokardiograficznego uznano powtarzające się dwufazowe odcinki ST oraz wzrost współczynnika T/QRS. Brak wyżej wymienionych zmian w zapisach kardiotokograficznym i elektrokardiograficznym kwalifikował ciężarne odpowiednio do grupy prawidłowego KTG i prawidłowego EKG. W 90 przypadkach poród ukończono drogami natury, u 45 rodzących wykonano cięcie cesarskie. Stan pouro-

3 Kardiotokografia oraz elektrokardiografia płodowa w śródporodowej ocenie stanu płodu 25 dzeniowy noworodków oceniany w skali Apgar oraz za pomocą parametrów równowagi kwasowo-zasadowej i prężności tlenu nie różnił się w badanych grupach (tab. 1). Do obliczeń statystycznych wykorzystano test Chi 2 dla tablic wielodzielczych z poprawką Yatesa dla małych liczb. Dla oceny siły związku statystycznego (zależności) posłużono się współczynnikiem Fi. W obliczeniach za istotnie statystycznie przyjęto wartości na poziomie istotności p < 0,05. Wyniki Prawidłowy zapis KTG stwierdzono w 81 przypadkach, zaś nieprawidłowy u 54 rodzących. Nieprawidłowości w płodowym elektrokardiogramie obserwowano u 24 rodzących, a u 111 zapis FEKG oceniono jako prawidłowy. Pozwoliło to na wyodrębnienie czterech grup; w 77 przypadkach obserwowano zarówno prawidłowy zapis KTG, jak i FEKG (P/P), w 34 przypadkach nieprawidłowemu zapisowi KTG towarzyszył prawidłowy wynik FEKG (N/P), jedynie u 4 rodzących obserwowano prawidłowy zapis kardiotokograficzny przy nieprawidłowościach w zapisie FEKG (P/N), wreszcie u 20 rodzących stwierdzano nieprawidłowości w obu analizowanych zapisach (N/N) (tab. 2). Tabela 2. Podział rodzących w zależności od prawidłowego (P) lub nieprawidłowego (N) zapisu kardiotokograficznego (KTG) oraz elektrokardiograficznego płodu (FEKG) P % z kolumny 69,37% 16,67% % z wiersza 95,06% 4,94% % z całości 57,04% 2,96% 60,00% N % z kolumny 30,63% 83,33% % z wiersza 62,96% 37,04% % z całości 25,19% 14,81% 40,00% Razem % z całości 82,22% 17,78% 100,00% p = 0,00001; Fi = 0, Przeanalizowano zapis FEKG w rozbiciu na występowanie wzrostu współczynnika T/QRS oraz nieprawidłowych, dwufazowych odcinków ST. W 77 przypadkach stwierdzono jednocześnie prawidłowy zapis KTG i prawidłowy współczynnik T/QRS (P/P), w 37 przypadkach nieprawidłowemu zapisowi kardiotokograficznemu towarzyszył prawidłowy współczynnik T/QRS (N/P), tylko u 4 rodzących prawidłowy KTG współistniał ze wzrostem współczynnika T/QRS (P/N), a u 17 rodzących stwierdzano nieprawidłowości obu badanych parametrów (N/N) tabela 3. Tabela 3. Podział rodzących w zależności od prawidłowego (P) i nieprawidłowego (N) współczynnika T/QRS w zapisie FEKG oraz zapisu kardiotokograficznego (KTG) T/QRS P % z kolumny 67,54% 19,05% % z wiersza 95,06% 4,94% % z całości 57,04% 2,96% 60,00% N % z kolumny 32,46% 80,95% % z wiersza 68,52% 31,48% % z całości 27,41% 12,59% 40,00% Razem % z całości 84,44% 15,56% 100,00% p = 0,00009; Fi = 0, W 78 przypadkach stwierdzono jednocześnie prawidłowy zapis KTG i prawidłowy obraz odcinka ST (P/P), w 42 przypadkach nieprawidłowemu zapisowi kardiotokograficznemu towarzyszył prawidłowy odcinek ST w FEKG (N/P), jedynie u 3 rodzących prawidłowy KTG współistniał z dwufazowym odcinkiem ST (P/N), a u 12 rodzących stwierdzano nieprawidłowości zarówno w zapisie kardiotokograficznym, jak i obrazie odcinka ST (N/N) tabela 4. FEKG Tabela 4. Podział rodzących w zależności od prawidłowego (P) i nieprawidłowego (N) odcinka ST w zapisie FEKG oraz zapisu kardiotokograficznego (KTG) P ST % z kolumny 65,00% 20,00% % z wiersza 96,30% 3,70% % z całości 57,78% 2,22% 60,00% N % z kolumny 35,00% 80,00% % z wiersza 77,78% 22,22% % z całości 31,11% 8,89% 40,00% Razem % z całości 88,89% 11,11% 100,00% p = 0,00211; Fi = 0, Z powyższych danych wynika, że analizowane parametry są od siebie istotnie zależne (p < 0,05). Na podstawie dość dużej wartości Fi (szczególnie widocznej w danych przedstawionych w tabeli II) możemy stwierdzić, że istnieje tendencja polegająca na tym, że przejściu ze stanu

4 26 S. Świderski, M. Ziętek, Z. Celewicz, M. Bilar prawidłowego do nieprawidłowego w KTG lub EKG towarzyszy analogiczne przejście w drugiej zmiennej. Dyskusja Większość badaczy sugeruje wysoką przydatność EKG płodowego w monitorowaniu śródporodowym płodu. Wskazuje się na ograniczenie liczby cięć cesarskich oraz statystycznie istotnie mniejszy odsetek noworodków urodzonych w złym stanie. Przeprowadzona przez Murraya [11] analiza 155 rodzących kobiet, u których nadzór płodu prowadzono za pomocą kardiotokografii oraz elektrokardiografii płodowej, pozwoliła zróżnicować nieprawidłowe zmiany zapisu KTG związane z odpowiedzią autonomiczną płodu od tych, które były wyrazem kwasicy metabolicznej. W randomizowanej metaanalizie 2400 rodzących, u których prowadzono monitorowanie płodu za pomocą KTG z oceną FEKG, stwierdzono zmniejszenie odsetka operacyjnych interwencji położniczych o 46%, a także mniejszy odsetek noworodków urodzonych w złym stanie w porównaniu z grupą nadzorowaną za pomocą samego KTG [18]. Kwee i wsp. [5] wykazali, iż KTG połączone z jednoczesną analizą odcinka ST systemem STAN jest metodą bardziej specyficzną w wykrywaniu kwasicy u płodu w porównaniu z monitorowaniem wyłącznie kardiotokograficznym. Autorzy ci obserwowali zmiany odcinka ST we wszystkich przypadkach ciężkiej kwasicy metabolicznej (ph 7,0). W retrospektywnej analizie 265 kobiet rodzących, w grupie pacjentek nadzorowanych za pomocą KTG oraz EKG płodowego wykazano potencjalną możliwość zmniejszenia odsetka wykonywanych nieuzasadnionych badań gazometrycznych włośniczkowej krwi płodowej pobieranej ze skalpu płodu z 85,6 do 26,8% oraz przypadków kwasicy metabolicznej u noworodków w porównaniu z grupą pacjentek monitorowanych tylko przy użyciu KTG [7]. Istnieją jednak doniesienia sugerujące brak istotnych korzyści w zakresie stosowania FEKG. Strachan i wsp. [16] analizując przypadki monitorowane wyłącznie kardiotokograficznie oraz za pomocą KTG i FEKG, nie stwierdzili istotnych korzyści ze stosowania elektrokardiografii. Autorzy ci nie obserwowali znaczącej redukcji interwencji położniczych oraz nie znajdowali różnic w stanie pourodzeniowym noworodków. Również Dervaitis i wsp. [3] stosując śródporodowe monitorowanie płodu metodą STAN stwierdzili niską pozytywną wartość predykcyjną oraz czułość poniżej 50% dla przewidywania kwasicy metabolicznej u noworodka. W przedstawionych badaniach własnych, w początkowym okresie stosowania metody STAN, wskazania do interwencji położniczej stawiano każdorazowo na podstawie nieprawidłowych zapisów kardiotokograficznych, traktując płodowe EKG jedynie jako metodę pomocniczą. Jak wykazano stan pourodzeniowy noworodków nie różnił się pomiędzy badanymi grupami, co, jak można przyjąć, wynikało z odpowiednio wczesnej interwencji w przypadku stwierdzanych nieprawidłowości. Ponieważ wszystkie przedstawione (tab. 2, 3, 4) wartości procentowe możemy traktować jako prawdopodobieństwa przypadków, można przyjąć, że prawdopodobieństwo wystąpienia nieprawidłowego zapisu FEKG przy prawidłowym zapisie KTG wynosi tylko 4,94%. Natomiast prawdopodobieństwo wystąpienia nieprawidłowego KTG przy nieprawidłowym EKG jest duże i wynosi 83,33%. Szansa wystapienia wśród rodzących przypadku z nieprawidłowym KTG i prawidłowym FEKG wynosiła zaś tylko 2,96 %. Powyższe obserwacje odnoszą się zarówno do zmian współczynnika T/QRS (tab. 3), jak i odcinka ST (tab. 4), a także obu powyższych parametrów stanowiących o prawidłowości płodowego EKG (tab. 2). Stwierdzona przez nas zależność pomiędzy kardiotokografią i płodowym EKG świadczy to o wysokiej, porównywalnej skuteczności obu metod. Warto jednak zaznaczyć, że w grupie 54 rodzących z nieprawidłowymi zapisami KTG aż w 34 (62,9%) przypadkach obserwowano prawidłowy elektrokardiogram płodowy. Prawdopodobieństwo jednoczesnego wystąpienia nieprawidłowego wyniku badania KTG i prawidłowego EKG wynosiło w całym podanym przez nas materiale aż 25,2%. W świetle danych z piśmiennictwa [5, 7, 11] można więc przypuszczać, że w dużej części przypadków możliwe jest przyjęcie postawy wyczekującej w sytuacjach położniczych, w których do tej pory podejmowano decyzję o zabiegowym ukończeniu porodu. Wnioski 1) Śródporodowa ocena EKG płodowego jest dobrą, porównywalną z kardiotokografią, metodą w przewidywaniu zagrożenia płodu. 2) Częste współistnienie nieprawidłowych zapisów kardiotokograficznych przy równoczesnym braku cech niedotlenienia płodu w płodowym elektrokardiogramie daje szansę na ograniczenie ilości porodów zabiegowych. Piśmiennictwo [1] Arlkumaran S., Chua S. (1997) Kardiotokografia podczas porodu. Wiadomości położniczo-ginekologiczne. 5: [2] Arulkumaran S. et al. (1990) Fetal ECG waveform analysis should improve fetal surveillance in labour? J. Perinat. Med. 18: [3] Dervaitis K.L. et al. (2005) ST segment analysis of the fetal electrocardiogram plus electronic fetal heart rate monitoring in labor and its relationship to umbilical cord arterial blood gases. Am. J. Obstet. Gynecol. 193: [4] Hon E.H., Lee S.T. (1963) The fetal electrocardiogram. I. The electrocardiogram of the dying fetus. Am. J. Obstet. Gynecol. 87: [5] Kwee A. et al. (2004) STAN S21 fetal heart monitor for fetal surveillance during labor: an observational study in 637 patients. J. Matern. Fetal Neonatal. Med. 15: [6] Leveno K.J. et al. (1986) A prospective comparison of selective and universal electronic fetal monitoring in pregnancies. New Engl. J. Med. 315:

5 Kardiotokografia oraz elektrokardiografia płodowa w śródporodowej ocenie stanu płodu 27 [7] Luzietti R. et al. (1999) European Community Multi-Center Trial. Fetal ECG analysis during labor : ST plus CTG analysis. J. Perinat. Med. 27: [8] MacDonald D. et al. (1985) The Dublin randomized control of intrapartum fetal heart rate monitoring. Am. J. Obstet. Gynecol. 52: [9] Marvell C.J. et al. (1980) The normal condition of the fetal electrocardiogram during labour. Br. J. Obstet. Gynecol. 87: [10] Murphy K.W. et al. (1992) Clinical assessment of fetal electrocardiogram during labor. Br. J. Obstet. Gynecol. 99: [11] Murray H.G. (1986) The fetal electrocardiogram: current clinical developments in Nottingham. J. Perinat. Med. 14: [12] Reed N.N. et al. (1996) The potential impact of PR interval analysis of the fetal electrocardiogram (FECG) on intrapartum fetal monitoring. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 68: [13] Rosen K.G. et al. (1984) The relationship between circulating catecholamines and ST waveform in the fetal lamb electrocardiogram during hypoxia. Am. J. Obstet. Gynecol. 149: [14] Rozen K.G. et al. (1989) STAN the Gothenburg model for the fetal surveillance during labour by ST analysis of the fetal electrocardiogram. Clin. Phys. Physiol. Meas. 10: [15] Słomko Z. (1991) Biofizyczne monitorowanie w medycynie perinatalnej. PWN, Warszawa-Poznań, [16] Strachan B.K. et al. (2000) Cardiotocography only versus cardiotocography plus PR-interval analysis in intrapartum surveillance: a randomised, multicentre trial. Lancet 355: [17] Trimbos J.B., Keirse M.J. (1978) Cardiotocography in intrapartum surveillance. Obstet. Gynecol. 85: [18] Westgate J. et al. (1993) Plymuth randomised trial of cardiotocogram only versus ST waveform plus cardiotocogram for intrapartum monitoring in 2400 cases. Am. J. Obstet. Gynecol. 169: [19] Westgate J.A. et al.(2001) ST waveform changes during repeated umbilical cords occlusions in near-term fetal sheep. Am. J. Obstet. Gynecol. 184: [20] Widmark C. et al. (1989) Electrocardiographic waveform changes and catecholamine responses during acute hypoxia in the immature and mature fetal lamb. Am. J. Obstet. Gynecol. 160: [21] Wijngaarden W. et al. (1996) The fetal electrocardiogram. Bailliere s. Clin. Obstet. Gynecol. 10: J Sławomir Świderski Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej Pomorska Akademia Medyczna Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1