Wmedycynie dorosłych badanie fizykalne pacjenta ma

Transkrypt

1 169 5 Przedporodowa ocena płodu za pomocą ultrasonografii: profil biofizyczny płodu Martin R. Chavez, Yinka Oyelese i Anthony M. Vintzileos Technika przeprowadzania oceny profilu biofizycznego Profil biofizyczny: wyniki początkowe Weryfikacja profilu biofizycznego: korelacja z okołoporodową umieralnością płodów Fizjologiczne podstawy profilu biofizycznego Pojawianie się składowych profilu biofizycznego wraz z wiekiem ciążowym Profil biofizyczny i stan gospodarki kwasowo-zasadowej płodu Koncepcja stopniowego niedotlenienia Wpływ koncepcji stopniowego niedotlenienia na interpretację profilu biofizycznego Wpływ przedwczesnego pęknięcia błon płodowych na profil biofizyczny Rola testu niestresowego (NST) w profilu biofizycznym Profil biofizyczny w prowadzeniu ciąży wysokiego ryzyka Proponowany algorytm zastosowania profilu biofizycznego w praktyce klinicznej Rola profilu biofizycznego płodu w wykrywaniu infekcji wewnątrzmacicznej u pacjentek z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych Wpływ leków na profil biofizyczny Wnioski Wmedycynie dorosłych badanie fizykalne pacjenta ma kluczowe znaczenie dla oceny zdrowia. Oznaki życia (akcja serca, częstość oddechu, temperatura, diureza, stan czuwania i aktywności) są uniwersalnie używane w wykrywaniu stanu zdrowia lub choroby. Podobnie w punktacji Apgar służącej do oceny stanu noworodka określa się akcję serca, wysiłek oddechowy, wygląd, napięcie mięśni, reakcję na bodźce. Pojawienie się ultrasonografii w czasie rzeczywistym umożliwiło wykonywanie podobnego bezpośredniego badania płodu w celu oceny jego stanu zdrowia. W 1980 r. Manning i wsp. [1] wprowadzili profil biofizyczny (BPP) do oceny płodu. Skala ta składała się z 5 parametrów: ruchów oddechowych, ruchów płodu, jego napięcia, akcji serca płodu i ilości wydalanego przez płód moczu (objętości płynu owodniowego). W tym rozdziale omówiono rolę pierwotnego BPP i jego modyfikacji (tab. 5-1 i 5-2) w ocenie zdrowia płodu. Co ważne, dokonano przeglądu podstaw fizjologicznych i patofizjologicznych różnych składowych płodowego BPP i roli każdej ze składowych lub ich kombinacji w przewidywaniu zamartwicy płodu, a także omówiono zastosowanie kliniczne BPP u pacjentek wysokiego ryzyka. Główne cele każdej z metod nadzorowania płodu są dwojakie: po pierwsze identyfikacja płodów z grupy ryzyka wewnątrzmacicznej lub pozamacicznej śmierci lub ciężkiego zachorowania; po drugie wychwycenie potencjalnych zagrożeń na tyle wcześnie, aby umożliwić interwencję przeciwdziałającą niekorzystnemu rezultatowi. W celu zrozumienia, jak w najlepszy sposób można ocenić stan zdrowia płodu, istotne jest uświadomienie sobie, że choroby płodu mogą powstawać na kilka różnych sposobów, a testy sprawdzające dobrostan płodu powinny być odpowiednio dobrane do specyficznych warunków patologicznych, powodujących zaliczenie płodu do grupy ryzyka. Dlatego też ostatnio zostały zaprezentowane argumenty przemawiające za przedporodowym badaniem specyficznym względem czynnika wywołującego, ponieważ forma nadzoru idealna dla jednego czynnika patologicznego może być zupełnie nieodpowiednia dla innego [3]. Elektroniczny monitoring akcji serca płodu w formie testu niestresowego (NST) jest najpowszechniej używaną metodą wykrywania przedurodzeniowej zamartwicy płodu. Jednakże jest to metoda mającą ograniczenia, ponieważ polega jedynie na obserwacji jednego parametru akcji serca, w celu ustalenia stanu zdrowia płodu. Mimo że reaktywny NST jest przydatny do ustalenia, że płód nie znajduje się w stanie niedotlenienia w czasie wykonywania testu, jest on skojarzony z wysokim wskaźnikiem wyników fałszywie dodatnich (50 75%). Dlatego też nieakceptowalnie wysoki odsetek płodów poddanych temu badaniu będzie uznawany za zagrożony niedotlenieniem po wykonaniu NST i poddawany niepotrzebnym interwencjom. BPP daje pełniejszą ocenę stanu zdrowia płodu i przezwycięża problem fałszywie dodatnich wyników NST przez ocenę innych parametrów dobrostanu płodu, poprawiając dokładność diagnostyki przedurodzeniowej kwasicy płodu. TECHNIKA PRZEPROWADZANIA oceny PROFILU BIOFIZYCZNEGO Pierwszym krokiem w przeprowadzaniu BPP jest wykonanie ciągłego monitoringu akcji serca płodu, zwanego NST (ryc. 5-1). Jest on uznawany za reaktywny lub uspokajający, jeśli podstawowa akcja serca płodu mieści się w zakresie uderzeń/min i występują 2 lub większa liczba akceleracji w okresie 20 minut. Akcelerację definiuje się jako wzrost akcji serca płodu ponad wartość podstawową o co najmniej 15 uderzeń/min, trwający co najmniej 15 sekund [7]. Po

2 Przedporodowa ocena płodu za pomocą ultrasonografii: profil biofizyczny płodu Tabela 5-1 Skala punktowa profilu biofizycznego płodu Zmienna 2 punkty 0 punktów Ruchy oddechowe płodu Ruchy płodu Reaktywność płodu Jakościowa ocena objętości płynu owodniowego Utrzymujące się co najmniej 30 sekund ruchy oddechowe podczas 30 minut obserwacji 3 lub więcej ruchów ciała płodu podczas 30 min obserwacji; równoczesne ruchy kończyn i tułowia są traktowane jako pojedynczy ruch Co najmniej 1 epizod ruchu kończyn z pozycji zgiętej do wyprostu i szybkiego powrotu do zgięcia Obecność 2 lub więcej akceleracji akcji serca płodu o co najmniej 15 uderzeń/min, trwających co najmniej 15 sekund, powiązanych z ruchami płodu, w czasie 40 min Kieszonka płynu owodniowego mierząca co najmniej 1 cm w 2 prostopadłych płaszczyznach Maksymalna liczba punktów 10 Minimalna liczba punktów 0 Trwające poniżej 30 sekund ruchy oddechowe płodu podczas 30 minut obserwacji 2 lub mniej ruchów ciała płodu w czasie 30 min obserwacji Płód w pozycji z częściowo lub w pełni wyprostowanymi kończynami bez powrotu do zgięcia podczas ruchu; brak ruchów płodu jest liczony jako brak napięcia Brak akceleracji lub mniej niż 2 akceleracje w czasie 40 min obserwacji Największa kieszonka płynu owodniowego mierząca poniżej 1 cm w 2 prostopadłych płaszczyznach Za: Manning FA, Platt LD, Sipos L: Antepartum fetal evaluation: Development of a fetal biophysical profile score. Am J Obstet Gynecol 136:787, Tabela 5-2 Kryteria punktacji zmiennych biofizycznych (maksymalnie 12, minimalnie 0 punktów) Punkty Kryteria Test niestresowy 2 (NST2) 5 lub więcej akceleracji akcji serca płodu w czasie 20 min o co najmniej 15 uderzeń/min w amplitudzie i trwających co najmniej 15 sekund, skojarzonych z ruchami płodu 1 (NST1) 2 4 akceleracji w akcji serca płodu w czasie 20 min o co najmniej 15 uderzeń/min w amplitudzie i trwających co najmniej 15 sekund, skojarzonych z ruchami płodu 0 (NST0) 1 lub mniej akceleracji w czasie 20 min Ruchy płodu 2 (FM2) Co najmniej 3 całkowite (tułów i kończyny) epizody ruchów płodu podczas 30 min, jednoczesne ruchy tułowia i kończyn liczone jako 1 ruch 1 (FM1) 1 lub 2 ruchy płodu podczas 30 min 0 (FM0) Brak ruchów płodu podczas 30 min Ruchy oddechowe płodu 2 (FBM2) Co najmniej 1 epizod ruchów oddechowych płodu trwających co najmniej 60 s podczas 30 min obserwacji 1 (FBM1) Co najmniej 1 epizod ruchów oddechowych płodu trwających co najmniej s podczas 30 min obserwacji 0 (FBM0) Brak ruchów oddechowych płodu lub epizod ruchów oddechowych płodu trwających poniżej 30 s podczas 30 min obserwacji 2 (FT2) Co najmniej 1 epizod wyprostu kończyn z powrotem do zgięcia i także 1 epizod wyprostu kręgosłupa z powrotem do pozycji zgięciowej 1 (FT1) Co najmniej 1 epizod wyprostu kończyn z powrotem do zgięcia lub 1 epizod wyprostu kręgosłupa z powrotem do pozycji zgięciowej 0 (FT0) Kończyny w wyproście; po ruchach płodu nie następuje powrót do pozycji zgięciowej; otwarta dłoń Objętość płynu owodniowego 2 (AF2) Płyn owodniowy ewidentnie widoczny w całej jamie macicy; kieszonka płynu owodniowego mierząca 2 cm lub więcej w wymiarze pionowym 1 (AF1) Kieszonka płynu owodniowego mierząca poniżej 2 cm, ale powyżej 1 cm w wymiarze pionowym 0 (AF0) Stłoczenie części drobnych płodu; największa kieszonka poniżej 1 cm w wymiarze pionowym 2 (PL2) Stopień 0, 1 lub 2 1 (PL1) Łożysko na ścianie tylnej trudne do oceny 0 (PL0) Stopień 3 Stopniowanie łożyska Za: Vintzileos AM, Campbell WA, Ingardia CJ et al: The fetal biophysical profile and its predictive value. Obstet Gynecol 62:271, Zgoda na publikację: The American College of Obstetricians and Gynecologists.

3 171 A Akcja serca płodu A Aktywność macicy Akcja serca płodu B Aktywność macicy RYCINA 5-1. A. Reaktywny test niestresowy. Wyraźnie widoczne akceleracje akcji serca płodu (zakrzywione strzałki) o co najmniej 15 uderzeń/min, trwające co najmniej 15 s. B. Niereaktywny test niestresowy. Brak akceleracji (strzałki). Taki zapis może wskazywać na sen płodu, wpływ zastosowanych leków lub niedotlenienie. teście NST wykonuje się USG w czasie rzeczywistym w celu oceny biofizycznej aktywności płodu (zob. tab. 5-1 i 5-2) [1, 2]. Ważne, aby osoba wykonująca badanie posiadała odpowiednie umiejętności i doświadczenie, poza tym wymagana jest odpowiednia technika [8]. Pomiary objętości płynu owodniowego powinny być wykonywane wyłącznie w wolnych od pępowiny kieszonkach płynu owodniowego (ryc. 5-2) [8]. Płodowe ruchy oddechowe powinny być uznawane za obecne jedynie wówczas, gdy występują ciągle przez co najmniej 30 s z przerwami od oddechu do oddechu trwającymi mniej niż 6 s [8]. Prawidłową płaszczyznę do oceny płodowych ruchów oddechowych pokazano na rycinie 5-3. Podobnie całkowite ruchy płodu są uznawane za obecne tylko wówczas, gdy 3 lub więcej skręcających ruchów tułowia obserwuje się w czasie 30 min [8]. Izolowane ruchy kończyn nie spełniają kryteriów punktacji całkowitych ruchów płodu w BPP. Badanie jest ukończone, kiedy zostanie osiągnięta prawidłowa wartość punktacji biofizycznej (8/8 w BPP

4 Przedporodowa ocena płodu za pomocą ultrasonografii: profil biofizyczny płodu RYCINA 5-2. Obraz USG ukazujący pomiar ilości płynu owodniowego w ramach wykonywania profilu biofizycznego. Kieszonka płynu owodniowego jest mierzona w 2 prostopadłych płaszczyznach. RYCINA 5-3. Obraz USG w płaszczyźnie podłużnej ukazujący płaszczyznę przekroju zalecaną do oceny ruchów oddechowych płodu. Ku dołowi może być widoczny ruch przepony płodu (D) i brzucha, a do środka kołyszący się ruch klatki piersiowej płodu (T), gdy płód oddycha. S żołądek. według Manninga [1] lub 12/12 w skali według Vintzileosa i wsp. [2]) lub po 30 min ciągłego badania ultrasonograficznego w czasie rzeczywistym (zob. tab. 5-1 i 5-2). Powyżej 90% prawidłowych testów kończy się w czasie pierwszych 4 minut badania, przeciętny czas testu wynosi mniej niż 8 min [9]. Niektórzy sugerują zastosowanie stymulacji akustycznej płodu w celu skrócenia czasu badania. Pinette i wsp. [10] używali stymulacji akustycznej u 412 kobiet, jeśli punktacja nie była uspokajająca podczas 5 min wykonywania testu, i porównali te wyniki z 458 badaniami kontrolnymi, w których nie używano stymulacji akustycznej. Stwierdzono, że grupa, w której zastosowano stymulację akustyczną, wymagała krótszego czasu trwania testu (3 min), mniejsza była w niej liczba testów niesatysfakcjonujących (5%) i mniejsza liczba testów bez ruchów oddechowych płodu. Istnieją różnice między dwoma systemami punktowymi. W pierwotnym BPP, opisanym przez Manninga i wsp. [1], za każdy z 5 ocenianych parametrów przyznawano 2 punkty, jeżeli występował prawidłowo, lub 0, jeżeli był nieprawidłowy, bez żadnych wartości pośrednich (zob. tab. 5-1). W wyniku tego płód, u którego były obecne ruchy i napięcie, ale w zakresie nieprzekraczającym wymagań do przyznania 2 punktów, był oceniany na 0, tak samo, jak płód, u którego nie stwierdzono żadnych ruchów ani napięcia. Aby poradzić sobie z tym ograniczeniem, Vintzileos i wsp. [2] w 1983 roku zaproponowali inny system punktowy (zob. tab. 5-2), który umożliwia podawanie pośredniej punktacji i zawiera także stopniowanie rozwoju łożyska jako jednej ze zmiennych biofizycznych. Prawidłowa liczba punktów w profilu biofizycznym (powyżej 8) jest uważana za wartość predykcyjną dla wykluczenia kwasicy u płodu. Małowodzie w każdym z systemów punktowych jest uważane za objaw nieprawidłowy, ponieważ zmniejszona ilość wód płodowych naraża płód na ryzyko ucisku pępowiny, śmierci lub niepomyślnego rokowania okołoporodowego, niezależnie od liczby punktów uzyskanych za inne parametry biofizyczne. Wartość BPP jest istotna, ale nie jako całościowa wartość punktowa sama w sobie, ponieważ różne składowe BPP mają odmienne następstwa kliniczne [8,11]. Jest to omawiane w dalszej części rozdziału. Profil biofizyczny: wyniki początkowe Przed opracowaniem BPP zauważono, że ultrasonograficzna ocena ruchów oddechowych płodu jest równie dokładną wartością predykcyjną dobrostanu płodu, jak reaktywny NST, a połączenie NST z oszacowaniem ruchów oddechowych płodu daje mniejszy wskaźnik wyników fałszywie dodatnich [12]. Spowodowało to poruszenie kwestii możliwości używania innych form nadzoru stanu płodu, dopełniających ocenę akcji serca płodu. W oryginalnym badaniu BPP, przeprowadzonym przez Manninga i wsp. [1], do którego zakwalifikowano 216 kobiet z ciążą wysokiego ryzyka, NST wykonywano tuż przed badaniem USG. Postępowanie z pacjentkami różniło się w zależności od wyniku NST, a lekarze nie znali wyników innych składowych BPP, dlatego też wyniki te nie wpływały na rokowanie. Mimo że pacjentki oceniano w różnych odstępach czasu, tylko ostatnia obserwacja przed porodem została użyta do oceny badania i we wszystkich przypadkach było to w trakcie tygodnia przed porodem. W wynikach końcowych oceniano wartość punktacji Apgar w 5 minucie, obecność ciężkiego stanu płodu (zdefiniowanego jako nieprawidłowa akcja serca płodu, wymagająca natychmiastowego urodzenia płodu)

5 173 Tabela 5-3 Ośrodki centralnego układu nerwowego płodu Test Ośrodek Kora (obszar podkorowy?) Ruchy płodu Jądra korowe Ruchy oddechowe płodu Powierzchnia brzuszna komory czwartej Embriogeneza Niedotlenienie Test niestresowy Tylne podwzgórze, rdzeń Za: Vintzileos AM, Campbell WA, Ingardia CJ et al.: The fetal biophysical profile and its predictive value. Obstet Gynecol 62:271, Zgoda na publikację: The American College of Obstetricians and Gynecologists. i umieralność okołoporodową. Badacze stwierdzili istnienie związku między nieprawidłową wartością punktacji w profilu biofizycznym i niską punktacją w skali Apgar w 5 minucie. Zauważyli także, że brak ruchów oddechowych płodu był najbardziej czułym czynnikiem rokowniczym ciężkiego stanu płodu przy porodzie, bardziej czułym niż niereaktywny NST. Co ważne, nie stwierdzono przypadków zgonów okołoporodowych noworodków, jeżeli punktacja w BPP wynosiła 10/10. Wskaźnik zgonów płodów po pojedynczym prawidłowym teście mieścił się w zakresie od 6,1/1000 dla płodów z prawidłowym napięciem do 12,8/1000 dla płodów z reaktywnym NST [1]. Było to statystycznie nieistotne, ale występowanie zgonu płodu po stwierdzeniu każdego pojedynczego prawidłowego parametru było znacznie niższe niż w populacji ogólnej. Na odwrót, u płodów z jakimkolwiek nieprawidłowym parametrem wskaźnik umieralności był wyższy niż w populacji ogólnej i mieścił się w zakresie 58,8/1000 u płodów z niereaktywnym NST do 142/1000 w przypadku braku ruchów płodu. Dlatego też brak ruchów płodu był najbardziej swoistym spośród wszystkich parametrów do przewidywania zgonu płodu. Vintzileos i wsp. [2] ocenili 150 przypadków ciąż wysokiego ryzyka, używając zmodyfikowanego BPP z włączeniem oceny stopnia rozwoju łożyska i z ustaleniem pośrednich wartości punktowych dla płodów prezentujących aktywność biofizyczną niewystarczającą, aby ocenić ją jako istniejącą według kryteriów Manninga. Autorzy ci ustalili, że zmodyfikowany BPP był dokładniejszym sposobem identyfikacji płodów z niedotlenieniem niż jakakolwiek alternatywna pojedyncza metoda. W obu wersjach BPP oryginalnej i zmodyfikowanej, sprawdzanych w badaniach obserwacyjnych, wykazano wprost proporcjonalną zależność pomiędzy nieprawidłową punktacją w profilu biofizycznym i niepomyślnym rokowaniem okołoporodowym. Wykazano także zależność odwrotnie proporcjonalną między prawidłową punktacją w profilu biofizycznym i niepomyślnym rokowaniem okołoporodowym. Weryfikacja profilu biofizycznego: korelacja z okołoporodową umieralnością płodów W 1981 Manning i wsp. [13] opublikowali wyniki badania prospektywnego zastosowania BPP u 1184 pacjentek wysokiego ryzyka. Wśród płodów, urodzonych przez ciężarne z tej grupy, pojawiło się 6 przypadków zgonów okołoporodowych, dając wskaźnik umieralności okołoporodowej 5,06/1000. Było to znacząco mniej niż w przypadku uprzednio stwierdzonego wskaźnika umieralności okołoporodowej, wynoszącego 65/1000 urodzeń, obserwowanego w podobnej populacji wysokiego ryzyka w tym samym rejonie w poprzednim roku. W 1984 r. Baskett i wsp. [14] opublikowali wyniki zastosowania BPP w postępowaniu w 2485 przypadkach ciąż wysokiego ryzyka. Całkowita umieralność okołoporodowa wynosiła 9,2/1000. Jednakże wśród płodów z prawidłowym BPP umieralność okołoporodowa wynosiła 1/1000. W tym samym roku Manning i wsp. [15] opublikowali wyniki pierwszego randomizowanego badania kontrolnego porównującego BPP (375 pacjentek) z NST (360 pacjentek). Zauważyli, że BPP ma wyższą wartość predykcyjną wystąpienia niskiej punktacji w skali Apgar. Mimo iż BPP miało wyższą czułość, specyficzność i dokładność niż NST, różnice te nie okazały się statystycznie istotne. W badaniu 29 płodów z punktacją w BPP wynoszącą 0/10 punktów Manning i wsp. [16] stwierdzili, że prawie u połowy (48,3%) wystąpił zgon okołoporodowy. Zgony płodów występowały w zakresie od 30 min do 11 dni po uzyskaniu powyższego wyniku w BPP. Mimo że wśród płodów z punktacją w BPP wynoszącą 0 występowała niezwykle wysoka zachorowalność, niektóre z nich przeżyły. Dlatego całkowita nieprawidłowa wartość w punktacji BPP wynosząca 0 niekoniecznie jest sprzeczna z przeżywaniem po porodzie; dlatego też brak działania w przypadku płodu z BPP 0, oparty na założeniu, że rokowanie jest fatalne, nie jest usprawiedliwiony. Manning i wsp. [17,18] dalej zgłębiali zastosowanie BPP oceniając płody pacjentek wysokiego ryzyka. Kiedy BPP wynosiło 8 lub więcej punktów, umieralność okołoporodowa wynosiła 0,652 na 1000 testów, a kiedy wynik BPP był wysoce patologiczny (0 punktów), umieralność okołoporodowa gwałtownie wzrastała do 187 na 1000 testów, wykazując bezpośrednią korelację między punktacją w BPP i umieralnością okołoporodową. Skorygowany wskaźnik wyników fałszywie ujemnych wynosił 0,634 na W następnym badaniu, przeprowadzonym przez ten sam zespół, przebadano przypadków ciąż wysokiego ryzyka [18] i ustalono, że częstość wewnątrzmacicznego zgonu płodu po prawidłowym wyniku BPP (8 lub więcej) wynosiła tylko 0,726 na Manning i wsp. [19] w badaniu ciąż wysokiego ryzyka wykazali silną odwrotnie proporcjonalną liniową korelację między wartością w punktacji BPP i zachorowalnością okołoporodową.