TECHNIKA TECHNOLOGIA. matką i jej dzieckiem w czasie ciąży, podczas porodu oraz w okresie połogu. Działania podejmowane

Transkrypt

1 fot. Thinkstock Kardiotokografy i systemy nadzoru okołoporodowego Działania podejmowane w ramach opieki okołoporodowej mają duże znaczenie we wczesnym wykrywaniu nieprawidłowości w rozwoju ciąży lub płodu. W celu oceny stanu położniczego i stanu płodu konieczne jest korzystanie z zasobu sprzętu medycznego, który obejmuje m.in.: aparaty KTG, aparaty UDT, pulsoksymetry i elektrohisterografy. DR N. MED. GRAŻYNA IWANOWICZ-PALUS, MGR POŁ. MAGDALENA KORŻYŃSKA-PIĘTAS, MGR POŁ. MARTA ZARAJCZYK Samodzielna Pracownia Umiejętności Położniczych, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, kierownik p.o.: dr n. med. Grażyna Iwanowicz-Palus 34 Opieką okołoporodową nazywamy opiekę nad matką i jej dzieckiem w czasie ciąży, podczas porodu oraz w okresie połogu. Działania podejmowane w tym celu mają bardzo ważne znaczenie w profilaktyce i we wczesnym wykrywaniu nieprawidłowości rozwoju ciąży lub płodu. W czasie wizyt kontrolnych w okresie ciąży oraz podczas porodu oprócz wywiadu, badania zewnętrznego, wewnętrznego oraz badań laboratoryjnych ważne jest używanie sprzętu medycznego w celu oceny stanu położniczego i stanu płodu. Nowoczesna aparatura wykorzystywana w opiece okołoporodowej przyczynia się do ograniczenia nieuzasadnionych interwencji medycznych, a tym samym do podniesienia jakości opieki. Obecnie na rynku jest dostępnych wiele urządzeń, które stają się bardzo pomocne w pracy lekarzy ginekologów, położników oraz położnych. Aparatura wykorzystywana w tym przypadku to przede wszystkim: aparaty KTG (kardiotokografy), aparaty UDT (detektory tętna płodu), pulsoksymetry, elektrohisterografy, aparaty USG (ze względu na szeroki opis i zastosowanie oraz różnorodność aparatury USG niemożliwe jest przedstawienie jej w poniższym artykule). Zgodnie z 7 ust. 1 załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 81, poz. 484) sprzęt medyczny i aparatura medyczna wykorzystywane do udzielania wszelkich świadczeń medycznych powinny posiadać certyfikaty uprawniające do dopuszczenia ich do użytku. Obowiązkowe są również przeglądy serwisowe wykonywane przez uprawnione podmioty. W okresie ciąży osłuchiwanie czynności serca za pomocą aparatu UDT jest możliwe już od

2 OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 6/ tygodnia ciąży (hbd). Na początku ciąży jedynie osłuchuje się czynność serca płodu przez minimum minutę na każdej wizycie kontrolnej, a od 30. hbd istnieje możliwość wykonania zapisu KTG. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu i opieki nad noworodkiem (Dz.U. z 2012 r., poz. 1100) wskazuje, że minimalna liczba aparatów KTG na oddziale obejmuje co najmniej jeden sprawny aparat na dwa łóżka ciężarnych/rodzących. To rozporządzenie, zwane polskim standardem opieki okołoporodowej, jasno określa również częstotliwość wykonywania badania czynności serca płodu za pomocą aparatów UDT oraz KTG w czasie porodu. Zgodnie z tym dokumentem ocena czynności serca płodu powinna być dokonywana w I okresie porodu co min przez minimum minutę za pomocą aparatu UDT. W medycznie uzasadnionych przypadkach dopuszcza się wykonanie zapisu KTG w I okresie. W II okresie porodu osłuchiwania czynności serca płodu należy dokonywać po każdym skurczu macicy. W związku z tym tego typu aparaty stają się niezbędnym wyposażeniem sali porodowych. Aparaty UDT Detektory pracy serca płodu są urządzeniami szeroko rozpowszechnionymi w pracy lekarzy ginekologów, położników, położnych rodzinnych oraz położnych pracujących w oddziałach szpitalnych. Mają na celu skryningową ocenę czynności serca płodu. Aby badanie było wykonane prawidłowo, osłuchiwanie serca płodu powinno trwać przynajmniej minutę. Dokonywanie tych pomiarów rutynowo na wizytach kontrolnych w czasie ciąży, kilkukrotnie w ciągu doby u ciężarnych hospitalizowanych oraz podczas porodu przyczynia się do szybkiego wychwycenia potencjalnie mogących pojawić się zaburzeń w czynności serca płodu. W razie pojawiających się wątpliwości co do stanu płodu należy zastosować inną metodę, np. badanie KTG. Szybko rozwijająca się świadomość polskiego społeczeństwa na temat rozwoju wewnątrzmacicznego płodu spowodowała, że coraz częściej kobiety ciężarne sięgają po detektory tętna dla swoich domowych potrzeb. Nowoczesne detektory mają wysoką czułość pozwalającą na wysłuchanie czynności serca już w tygodniu ciąży. Działanie tego typu aparatów opiera się na zjawisku Dopplera. Ruchomy obiekt na drodze fali ultradźwiękowej zmienia jej częstotliwość. Zmiany częstotliwości są zależne od prędkości obiektu, od którego fale są odbijane, w tym przypadku jest to serce płodu oraz płynąca krew w żyłach matki i dziecka. Natężenie ultradźwięków stosowanych w aparatach UDT dopuszczonych do użytku mieści się w granicach ustalonych przez Amerykański Instytut Ultradźwięków w Medycynie (AIUM). W urządzeniach tego rodzaju wykorzystywany jest przetwornik, tzw. sonda zawierająca kryształy pizoelektryka ulegające mechanicznej deformacji pod wpływem zewnętrznego pola elektrycznego. Sonda wysyła krótkie sygnały ultradźwiękowe, które napotykając na tkanki, są odbijane w kierunku głowicy. Głowica, odbierając ultradźwięki, przetwarza je na sygnały elektryczne, które zostają filtrowane i po wzmocnieniu zamieniane na fale dźwiękowe. Nowoczesne detektory mają wysoką czułość pozwalającą na wysłuchanie czynności serca już w tygodniu ciąży Ponadto w większości aparatów sygnały podawane są na układ mikroprocesorowy, który mierzy częstość uderzeń serca płodu, a wartość obrazowana jest na wyświetlaczu na ekranie monitora. W niektórych modelach może być dodatkowo rejestrowana przez drukarkę na papierze w postaci wykresu. Istnieją również modele, przy których zamontowany jest ręczny zaznacznik ruchów płodu, dzięki czemu na wykres nanoszone są odpowiednie znaki obrazujące moment poruszenia się dziecka. Na rynku polskim dostępna jest szeroka oferta aparatów UDT. Funkcjonują wersje z wąskokątną i szerokokątną głowicą. Wąskokątna głowica ma mniejsze pole widzenia i wymaga dokładniejszego ustawienia jej nad sercem płodu, co wpływa na dłuższy czas poszukiwania odpowiedniego miejsca osłuchiwania tonów serca. W okresie wczesnej ciąży ograniczone pole widzenia głowicy staje się zaletą. Zbiera ona mniej dodatkowych sygnałów pochodzących z naczyń krwionośnych matki, które w pierwszych miesiącach ciąży są znacznie lepiej słyszalne niż czynność serca płodu. W przypadku głowicy szerokokątnej w zaawansowanej ciąży zlokalizowanie tętna płodu jest niemalże natychmiastowe, a zakłócenia z organizmu matki nie są już tak znaczące. Zakres odczytywanej czynności serca płodu przeważnie waha się w granicach bpm. W większości aparatów producenci stosują automatyczne osłabienie lub całkowite zniesienie zakłóceń kontaktowych, które powstają w momencie poszukiwania odpowiedniego miejsca do osłuchiwania. Objawiają się one głośnymi szumami, które mogą wzbudzać niepokój ciężarnej, lub w przypadku stosowania zestawów słuchawkowych ogłuszają na moment osobę wykonującą pomiar. W aparatach możliwa jest ręczna lub automatyczna (z możliwością zapamiętania odpowiednich ustawień) regulacja 35

3 głośności, która pozwala na ograniczenie nieprzyjemnych szumów i wzmocnienie sygnału w chwili odnalezienie tętna płodu. W przypadku użytkowania detektorów na salach porodowych, na których odbywają się porody w wodzie i porody do wody, należy wybrać opcję aparatu z wodoodporną pelotą. Taki wybór umożliwia osłuchiwanie pracy serca płodu bez potrzeby opuszczania wanny przez rodzącą. Zasilanie aparatów jest zróżnicowane. Istnieją wersje zasilane jedynie sieciowo, stacjonarne oraz przenośne, zasilane za pomocą akumulatorów lub baterii. W przypadku zasilania niesieciowego czas pracy ciągłej waha się w granicach godzin, w zależności od producenta. Dodatkową zaletą wersji przenośnych aparatów jest ich niewielki rozmiar pozwalający na łatwy transport aparatu, np. w przypadku położnych rodzinnych. Najnowocześniejsze kardiotokografy są wyposażone w specjalne moduły umożliwiające rejestrację czynności elektrycznej serca płodu Przy doborze odpowiedniego sprzętu należy określić swoje potrzeby i według nich wybrać odpowiedni model. Należy również zwrócić uwagę na posiadanie certyfikatu bezpieczeństwa CE dla urządzeń medycznych, zgodnie z dyrektywą 93/42/EEC. Aparaty KTG Istnieje wiele technik oceny aktywności skurczowej macicy; od najprostszego palpacyjnego badania napięcia mięśnia macicy, do stosowania zaawansowanych metod wykorzystujących sprzęt komputerowy najwyższej klasy. Obecnie większość elektronicznych urządzeń do monitorowania stanu płodu pozwala na jednoczesną ocenę aktywności skurczowej mięśnia macicy, co wpływa korzystnie na wzbogacanie wiedzy o przebiegu porodu. Kardiotokografia jest integralną częścią okołoporodowego nadzoru płodu. W literaturze fachowej definiowana jest jako ciągły, jednoczasowy zapis częstotliwości czynności serca płodu i skurczów macicy. Czynność serca płodu (FHR, Fetal Heart Rate) jest rejestrowana przy pomocy przetwornika ultradźwięków, natomiast siła skurczów macicy jest zapisywana dzięki czujnikowi tokografu tokodynamometrowi. Badanie kardiotokograficzne składa się z: tokografii rejestracji czynności skurczowej macicy przez czujnik zewnętrzny umieszczony na brzuchu ciężarnej/rodzącej lub rejestracji zmiany ci- śnienia wewnątrz jamy macicy, mierzonego przy pomocy cewnika, kardiografii ciągłego badania czynności serca płodu przy pomocy elektrokardiografu lub ultrasonograficznej sondy rejestrującej czynność skurczowo-rozkurczową serca, przy wykorzystaniu efektu Dopplera. W kardiotokografii klasycznej zapis czynności serca płodu i czynności skurczowej macicy jest prezentowany graficznie w postaci krzywych kreślonych na taśmie skalowanego papieru. Ruchy płodu są zaznaczone w kardiotokogramie jako punkty. Czujnik ruchu aktograf jest połączony z głowicą, która rejestruje czynność serca płodu. Sygnały o niskiej częstotliwości wywołane przez ruchy płodu są odbierane dzięki technice Dopplera i oddzielane od sygnałów o wysokiej częstotliwości, pochodzącej z serca płodu. Zapis oddzielnych sygnałów umożliwia ocenę aktywności ruchowej płodu oraz jej wpływ na występowanie zmienności akcji serca. De Wit i Nijhuis zbadali, że zgodność pomiędzy aktywnością płodu rejestrowaną przez aktograf a rzeczywistą widoczną w USG wynosi prawie 64% przed 34. tygodniem ciąży i 72% w ostatnich tygodniach ciąży. Zapis czynności serca płodu polega na pomiarze czasu trwania kolejnych cykli pracy tego narządu, które są przeliczane i opisywane przez liczbę uderzeń serca w ciągu minuty. Chwilową wartość czynności serca oblicza się wg wzoru: FHR(bpm) = 60000/T gdzie: T czas upływający pomiędzy kolejnymi ewolucjami serca (ms); bpm (beats per minute) liczba uderzeń serca na minutę; FHR (featal heart rate) częstość uderzeń serca płodu. Wartość chwilową FHR określa się, mierząc odległość między charakterystycznymi zjawiskami odpowiadającymi określonej, powtarzalnej fazie pracy serca. Wielu autorów podkreśla, że analiza wzrokowa klasycznego kardiotokogramu uniemożliwia wydobycie całej zawartej w zapisie informacji. Jest to spowodowane złożonością i różnorodnością krzywych kardiotokograficznych. Ponadto wymaga zrozumienia pojęć i terminów dotyczących cech zapisu. W 1987 roku organizacja FIGO opracowała i opublikowała szczegółowe zalecenia dotyczące zasad interpretacji kardiotokogramów oraz podstawowej terminologii w tym zakresie. Zbadano, że interpretacja zapisu jest uzależniona od czynników subiektywnych, takich jak doświadczenie, zmęczenie oraz nastawienie emocjonalne osoby analizującej. Kardiotokografia wspomagana technikami komputerowymi poprawia skuteczność prognozowania stanów zagrożenia płodu. Komputerowa analiza zapisu kardiotokograficznego po raz pierwszy została opisana i opublikowana przez Dawesa i Redmana w 1993 roku. 36

4 OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 6/2014 W systemach komputerowego wspomagania monitorowania płodu wysuwająca się taśma papieru jest zastąpiona przez ekran monitora, na którym prezentowane są krzywe kardiotokograficzne. Wielu producentów sprzętu kardiotokograficznego podkreśla, że ważne jest, aby proponowane formy graficzne ekranów nie wymagały od badającego zmiany dotychczasowych przyzwyczajeń, a co za tym idzie nie wpływały na wynik interpretacji kardiotokogramu. W nowoczesnych aparatach skale wyświetlanych krzywych KTG na ekranie są dobrane tak, aby odpowiadały prędkości wysuwu papieru z rejestratora. Najważniejszą różnicą pomiędzy kardiotokografią klasyczną a komputerową jest to, że na ekranie monitora w danej chwili może być widoczny tylko fragment zapisu. Długość fragmentu uzależniona jest od skali, w jakiej prezentowany jest zapis. Funkcja przewijania umożliwia wyświetlenie wcześniejszej części zapisu. Systemy komputerowe są wyposażone w ikony informujące o stanach nagłych, podawanych lekach i komentarzach do zaistniałych sytuacji. Ponadto wartości progowe parametrów zapisu, których przekroczenie generuje alarm, mogą być dowolnie ustawiane przez personel medyczny opiekujący się pacjentką. Do przykładowych sytuacji alarmowych zalicza się: przedłużający się brak sygnału rejestrowanego, wystąpienie u płodu ciężkiej bradykardii, tachykardii lub długotrwałej oscylacji milczącej. Nowoczesne aparaty wyposażone są w funkcję przedstawiania godzinnego zapisu KTG widocznego w całości na ekranie monitora. Kardiotokografia wspomagana komputerowo umożliwia rozpoznawanie stanów wewnątrzmacicznego zagrożenia płodu. Precyzyjnej analizie mogą być poddane elementy zapisu kardiotokograficznego, które są nieosiągalne dla oka ludzkiego, a zalicza się do nich: zmienność długoterminową, zmienność krótkoterminową, epizody dużej i małej zmienności. Podstawową zaletą systemów jest zapewnienie, dzięki automatycznej analizie zapisu, obiektywności i powtarzalności oceny kardiotokogramu. Informacje o wykrytych sytuacjach alarmowych pomagają w podejmowaniu przez lekarza szybkich i właściwych decyzji. Dane zgromadzone w archiwum stanowią bazę dla późniejszych analiz statystycznych, badań naukowych czy przygotowania dokumentacji położniczej dla celów formalnoprawnych. Komputerowy system nadzoru kardiotokograficznego łączy w sobie trzy podstawowe funkcje: równoległe monitorowanie wielu pacjentek, automatyczną analizę rejestrowanych zapisów i pomoc w prowadzeniu dokumentacji medycznej. Najnowocześniejsze kardiotokografy są wyposażone w specjalne moduły umożliwiające rejestrację czynności elektrycznej serca płodu oraz monitorowanie podstawowych parametrów życiowych pacjentki, w tym matczynego EKG. Dodatkowo niektóre z nich mają funkcję pomiaru ph śródtkankowego i prężności tlenu w surowicy krwi płodu. Obecnie na rynku sprzętu medycznego dostępne są aparaty z funkcją analizy bezprzewodowej, co znacznie poprawia komfort ciężarnej podczas badania. System centralnego nadzoru położniczego pozwala na dostosowanie go do potrzeb każdego ośrodka medycznego. Może być on rozbudowywany przez dodawanie kolejnych stacji monitorujących, co umożliwia współpracę z dowolną liczbą kardiotokografów. Zapisy badań z wszystkich stacji monitorujących i informacje wprowadzane przez personel są przesyłane do wspólnej bazy danych poprzez lokalną sieć komputerową szpitala. Ponadto w bardziej zaawansowanych systemach możliwe jest podłączenie do sieci komputerowej dodatkowych stanowisk roboczych, które zapewniają nieograniczony dostęp do bazy danych w celu uzupełniania dokumentacji medycznej. System stacji monitorujących umożliwia podłączenie kilkunastu kardiotokografów, zapisywanie i wyświetlanie rejestrowanych przez nie sygnałów. Dzięki tej funkcji jedna osoba może nadzorować badanie wielu pacjentek; w ten sposób zwiększają się efektywność i standard opieki. Tokografy Monitorowanie czynności skurczowej mięśnia macicy może być realizowane poprzez rejestrację zmian parametrów mechanicznych narządu. Podstawowymi 37

5 technikami są w tym przypadku tokografia wewnętrzna (pomiar ciśnienia wewnątrzmacicznego) i tokografia zewnętrzna (pomiar siły nacisku macicy na powłoki brzuszne). Czynność skurczową macicy można również badać w oparciu o pomiar potencjałów czynnościowych generowanych przez kurczący się mięsień. Badaniem wykorzystującym tę prawidłowość jest elektrohisterografia. Tokografia zewnętrzna jest badaniem nieinwazyjnym i powszechnie stosowanym w położnictwie. Najbardziej znanym przetwornikiem tokodynamometrycznym jest przetwornik Smytha. Umieszcza się go w taki sposób, by ściśle przylegał do powłok brzusznych pacjentki. Centralna część przetwornika mierzy zmiany naprężenia mięśnia macicy. Otaczający ją pierścień ochronny ma za zadanie ograniczenie wpływu sił powstających na obwodzie przetwornika, które mogą być spowodowane np. ruchami matki. Elementy tensometryczne lub piezoelektryczne zamieniają zmiany naprężenia na sygnał elektryczny, który jest następnie przetwarzany w torze pomiarowym urządzenia rejestrującego. Należy podkreślić, że pomiar zewnętrzny nie jest wystarczająco dokładny, ponieważ czujnik umieszczony na powłokach brzusznych rejestruje naprężenia z ograniczonego obszaru macicy. Naprężenie mięśnia macicy mierzone jest w jednostkach względnych od 0 do 100. Pomiar ciśnienia wewnątrzmacicznego umożliwia dokładniejszą analizę obrazu skurczów. Tokografia wewnętrzna jest metodą inwazyjną i nie jest już używana. Badanie dostarczało pomiarów ciśnienia podstawowego, częstości skurczów, ich czasu trwania i amplitudy. Ciśnienie podstawowe i amplituda opisywane są w bezwzględnych jednostkach ciśnienia mmhg lub kpa. Elektrohisterografia Elektrohisterografia jest metodą umożliwiającą rejestrację sygnału zawierającego pełną informację o bioelektrycznych właściwościach mięśnia macicy. Ponadto analiza elektrohisterogramu określa źródło czynności skurczowej, podczas gdy większość stosowanych powszechnie metod rejestruje jedynie jej skutki. Uważa się tę metodę jako alternatywę do klasycznej tokografii. Badanie może być wykonywane u pacjentek od 20. tygodnia ciąży. Elektrody używane podczas badania mogą zostać przyłożone bezpośrednio do mięśnia macicy lub przyklejone do powłok brzusznych. W latach 50. ubiegłego wieku rejestracja bezpośrednia była przeprowadzana u kobiet podczas cięcia cesarskiego. Obecnie w diagnostyce klinicznej stosuje się nieinwazyjną elektrohisterografię. Pulsoksymetry płodowe Pulsoksymetria jest metodą nadzoru, która umożliwia ocenę saturacji krwi tętniczej płodu (SpO 2 ). Badanie prowadzi się jednocześnie z oceną KTG. Należy podkreślić, że pulsoksymetrii płodowej nie można uznać za metodę uzupełniającą monitorowanie czynności serca płodu podczas porodu oraz w przypadku niereaktywnego zapisu KTG. Pulsoksymetria płodowa jest metodą uzupełniającą śródporodowe oznaczanie ph w próbce krwi z części owłosionej główki płodu przy utrzymującym się nieprawidłowym zapisie KTG. Metoda może być także stosowana podczas zakładania znieczulenia zewnątrzoponowego przy utracie sygnału w zapisie KTG oraz w niemiarowości pracy serca płodu. Pulsoksymetria płodowa, wykonywana z elektronicznym monitorowaniem płodu lub bez niego, nie jest zalecana jako rutynowe badanie. Podczas wykonywania badania lekarz może mieć problemy z umocowaniem czujnika na główce płodu. Stosowanie wygiętych igiełek, przyssawek lub wkręcanych w skórę elementów czujnika umożliwiających przyleganie do części przodującej płodu ogranicza się ze względu na inwazyjność korzystanie z tej metody. Na rynku sprzętu medycznego dostępne są pulsoksymetry wyposażone w miękki czujnik zakładany na policzek płodu lub na owłosioną część główki. Podsumowanie Należy podkreślić, że aparatura wykorzystywana w opiece okołoporodowej ma nieocenione znaczenie. Pozwala na szybkie wykrycie pojawiających się patologii okresu ciąży i życia płodowego. Główną zaletą jest jej nieinwazyjność w przypadku zastosowania aparatów UDT oraz KTG, które coraz częściej stają się sprzętem przenośnym, ułatwiającym dotarcie do ciężarnych w różnym miejscu, np. położnym rodzinnym. Ich zalety przyczyniają się do znacznego podniesienia jakości opieki perinatalnej. Piśmiennictwo 1. Bartkowiak P., Marinowski P., Sikora J., Bręborowicz G.H.: Kardiotokografia [W:] Bręborowicz G.H. (red.): Diagnostyka biofizyczna i biochemiczna w medycynie perinatalnej. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2012, De Wit A.C., Nijhuis J.G: Validity of the Hewellet Pockard actograph in detecting featal movments. Ultrasound Obstetric Gynecology, 2003, 22, Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz.U. z 2012 r., poz. 1100). 4. Rzepka R., Czajka R.: Monitorowanie stanu płodu w czasie porodu powikłanego zielonym zabarwieniem płynu owodniowego oraz w czasie indukcji porodu. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, 2009, 2 (1), Załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 81, poz. 484, 7, ust. 1). 6. Ziętek J., Sikora J., Horoba K.: Aktywność mechaniczna i elektryczna macicy. Część I. Monitorowanie skurczów. Ginekologia Polska, 2008, 79,