TOMASZ FUCHS, MICHAŁ POMORSKI, ARTUR WIATROWSKI, MARIUSZ ZIMMER

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 4, zeszyt 1, 22-26, 2011 Ocena stanu płodu w przypadkach wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu (IUGR) oraz nadciśnienia indukowanego ciążą (PIH), w II i III trymestrze ciąży możliwości diagnostyczno-terapeutyczne TOMASZ FUCHS, MICHAŁ POMORSKI, ARTUR WIATROWSKI, MARIUSZ ZIMMER Streszczenie Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu (ang. Intrauterine Growth Restriction IUGR) oraz nadciśnienie indukowane ciążą (ang. Pregnancy Induced Hypertension PIH) są powikłaniami ciąży zwiększającymi umieralność okołoporodową zarówno matek, jak i płodów. W obu przypadkach u podstaw leżą nieprawidłowości w zakresie budowy i funkcji łożyska. W pracy przedstawiono aktualne metody diagnostyczne stosowane w rozpoznawaniu i diagnostyce wewntrzmacicznego stanu płodu w przypadkach PIH oraz IUGR, jak również kierunki badań prowadzonych nad poszukiwaniem nowych. Zaproponowano algorytm nadzoru nad płodem oraz postępowania terapeutycznego w przypadku ciąż powikłanych wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu i nadciśnieniem indukowanym ciążą. Słowa kluczowe: wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, nadciśnienie indukowane ciażą, dobrostan płodu, ultrasonografia, doppler Wstęp Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu płodu (ang. Intrauterine Growth Restriction IUGR) oraz nadciśnienie indukowane ciążą (ang. Pregnancy Induced Hypertension PIH) są powikłaniami ciąży zwiększającymi umieralność okołoporodową zarówno matek, jak i płodów. O ile zespół IUGR może dla kobiety ciężarnej przebiegać bezobjawowo i stanowi wtedy zagrożenie głównie dla nienarodzonego dziecka, o tyle PIH może stanowić zagrożenie zarówno dla matki, jak i płodu. Występowanie nadciśnienia indukowanego ciążą, szczególnie, już w drugim trymestrze wiąże się zazwyczaj z współwystępowaniem hipotrofii u płodu, toteż z punktu widzenia diagnostyki płodu schorzenia te są przedstawiane razem. Według teorii Barkera wystąpienie zespołu IUGR w życiu płodowym, rzutuje na dalszy rozwój człowieka także poza łonem matki i to zarówno w okresie dzieciństwa, jak i życia dorosłego. U dzieci urodzonych z deficytem wzrostu zaobserwowano częstsze występowanie otyłości w dzieciństwie, a w życiu dorosłym nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu drugiego, chorób układu sercowo-naczyniowego czy osteoporozy. Wynika to z faktu, że podczas życia płodowego czynniki zewnętrzne pochodzenia środowiskowego i matczynego działając na płód, zmieniają ekspresję jego genów, co doprowadza do kodowania innych niż zamierzone sekwencji białek. Zaburzenie metabolizmu na tym etapie rozwoju płodu powoduje późniejsze niewłaściwe działanie i rozwój jego narządów wewnętrznych. Zarówno wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu, jak i nadciśnienie indukowane ciążą są jednostkami chorobowymi, w których dochodzi do nieprawidłowości w zakresie budowy i funkcji łożyska. Zaburzenie implantacji powoduje zmniejszenie przepływu przez naczynia łożyska, a w konsekwencji zmniejsza perfuzję przez ten narząd. Zmniejszenie perfuzji może prowadzić do pojawienia się hipotrofii typu asymetrycznego spowodowanego niewydolnością łożyska, a w przypadku istnienia dodatkowych czynników konstytucjonalnych u matki, czynników środowiskowych czy genetycznych może dojść do wystąpienia objawów nadciśnienia indukowanego ciążą. Jednakże nie we wszystkich przypadkach nieprawidłowych przepływów przez tętnice maciczne dochodzi do współistnienia wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu płodu. Tłumaczy się to adaptacją łożyska, a właściwie kosmków łożyskowych do zmniejszonej podaży tlenu poprzez zwiększenie ich powierzchni, a przez to lepszemu pozyskiwania tlenu z krwi matczynej. Wszystkie te czynniki powodują, że przypadki wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu i nadciśnienia indukowanego ciążą stanowią jednostki chorobowe o wielu podobieństwach i wspólnych patomechanizmach. Z drugiej jednak strony wskutek licznych uwarunkowań i czynników, interakcji pomiędzy nimi, jak również wskutek różnie wyrażonych mechanizmów kompensacyjnych ze strony płodu i łożyska, jest to grupa bardzo zróżnicowana i niejednorodna, co powoduje trudności w ich ocenie, a tym samym trudności w precyzyjnej ocenie wewnątrzmacicznego stanu płodu. W chwili obecnej wysiłki medycyny perinatalnej skoncentrowane są na tym, aby poprzez optymalne postępowanie diagnostyczne wychwycić jak najwcześniej te przypadki ciąż w których istnieje ryzyko wystąpienia IUGR i PIH. Niestety możliwości leczenia wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu są bardzo ograniczone, a główny nacisk w przypadku zespołu IUGR kładzie się na: 1) pewne rozpoznanie przypadków zahamowania wzros- Klinika Rozrodczości i Położnictwa Akademii Medycznej we Wrocławiu

2 Ocena stanu płodu w przypadkach wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu (IUGR) tu i odróżnienie ich od prawidłowo rozwijających się małych płodów, 2) wychwycenie i zdiagnozowanie zespołów IUGR będących wynikiem nieprawidłowego kariotypu płodu, wad wrozonych oraz infekcji wewnątrzmacicznych, 3) jak najbardziej precyzyjne monitorowanie wewnątrzmacicznego stanu płodu celem ustalenia optymalnego czasu rozwiązania ciąży, tj. momentu, kiedy korzyści wynikające z przebywania w łonie matki są niższe, niż ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia ciąży. Diagnostyka IUGR Pierwszym elementem postępowania diagnostycznego w przypadku podejrzenia IUGR jest dokładne określenie wieku ciążowego. Najpewniejszy jest wynik badania USG w I trymestrze ciąży, gdyż badania wskazują, że 20-40% kobiet podaje błędne dane na temat daty ostatniej miesiączki, co rzutuje na błędną datę obliczanego terminu porodu. Dokonując oceny płodu podczas badania USG rozróżniamy dwie postacie IUGR: 1) Postać symetryczną, gdzie mamy do czynienia z symetrycznym i proporcjonalnym zmniejszeniem wymiaru całego ciała dziecka. Występuje ona w II trymestrze ciąży i jest wynikiem infekcji wrodzonej (toksoplazmoza, cytomegalia i inne infekcje wirusowe), chorób układowych matki, występowania aneuploidii i innych zespołów genetycznych czy zespołów wad wrodzonych u płodu. 2) Postać niesymetryczną związaną z ograniczeniem wzrastania płodu będącym wynikiem niedoborów pokarmowych i przewlekłego niedotlenienia. Występuje pod koniec II i w III trymestrze ciąży. W przypadkach tych w badaniu USG obserwuje się zahamowanie wzrostu obwodu brzuszka i kości udowej. Jako jedno z kryteriów klasyfikujących przynależność do grupy płodów z wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrastania płodu proponowano przyjąć wielkość płodu poniżej 10. percentyla dla danego wieku ciążowego, jednak z uwagi na niską swoistość tego sposobu postępowania obecnie proponowane jest zaostrzenie tych kryteriów do poniżej 5., a nawet 3. percentyla. Ultrasonografia w diagnostyce IUGR Ultrasonografia jest metodą z wyboru przy diagnostyce IUGR, gdyż pomaga rozpoznać przypadki wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu, wykluczyć inne przyczyny, takie jak aneuploidie i inne zespoły genetyczne i wady wrodzone czy infekcje wirusowe. Proponowanym kryterium rozpoznania IUGR jest obniżenie masy płodu szacowanej w badaniu USG o ponad 2 odchylenia standardowe od średniej dla danej populacji i wieku ciążowego. Pojedyncze parametry oceniające wiek ciążowy płodu w badaniu USG, takie jak wymiar międzyciemieniowy (BPD) czy obwód główki ( HC) są słabymi parametrami do diagnostyki IUGR. Znacznie bardziej przydatnym jest pomiar obwodu brzuszka (AC), gdyż odzwierciedla on wielkość wątroby narządu, którego wzrost w przypadku zahamowania wzrostu jest upośledzony. Najbardziej wiarygodne wyniki uzyskuje się, gdy pomiary wykonywane są seryjnie w odstępach ponad 14-dniowych. Stosunek HC/ AC jest zaburzony u około 70% noworodków, u których występuje asymetryczny IUGR. Jest on w tych przypadkach niższy o 2 odchylenia standardowe od normy. Jednakże zarówno czułość, jak i swoistość tej metody diagnostycznej IUGR okazała się niewielka. Podejmowane były próby stosowania wskaźnika opierającego się na stosunku FL/AC, ale jego przydatność w rozpoznawaniu IUGR również okazała się niska. Ultrasonografia dopplerowska W przypadku podejrzenia ograniczenia wzrastania płodu, a potem podczas monitorowania jego stanu, nieocenione usługi oddaje ultrasonografia dopplerowska. Zmiany degeneracyjne zachodzące w łożysku, zmniejszona perfuzja krwi przez łożysko, zmniejszenie prężności tlenu we krwi płodu, a nawet spadek ph krwi płodu ma odzwierciedlenie w przepływie krwi przez poszczególne obszary krążenia płodu. Zarówno w przypadku hipotrofii, jak i nadciśnienia indukowanego ciążą, dochodzi do niewielkich zawałów w obrębie trofoblastu, występujących jeszcze przed głęboką inwazją naczyń trofoblastu i przebudową naczyń w obrębie miejsca. Nie jest wiadomo, dlaczego w części przypadków nadciśnienia indukowanego ciążą dochodzi do zahamowania wzrostu płodu, a w części nie, pomimo występowania w obu przypadkach zaburzeń perfuzji łożyska. Potwierdzono natomiast, że w obu przypadkach dochodzi do dysfunkcji łożyska. W 80% przypadków objawy nadciśnienia indukowanego ciążą współistnieją z prawidłowym wzrostem płodu i nieznacznymi zmianami w zakresie przepływów przez tętnice spiralne, natomiast w przypadkach wczesnego wystąpienia preeklampsji dochodzi do wyraźnych zmian w przepływach w zakresie tętnic spiralnych oraz do zahamowania wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu. W zależności od stopnia zaburzeń w krążeniu płodowym, w przypadkach IUGR najpierw nieprawidłowości występują w tętnicy pępowinowej i w naczyniach tętniczych płodu, a potem w naczyniach żylnych. Krążenie tętnicze Ocena przepływu przez tętnicę pępowinową jest podstawowym badaniem. Zwiększenie oporu w łożysku skutkuje zmniejszeniem przepływów w fazie rozkurczowej w tętnicy pępowinowej. Zaobserwowano, że w przypadku obecności objawu AEDV (ang. absence of end-diastolic velocity brak przepływu w fazie rozkurczowej) czterokrotnie zwiększa się umieralność okołoporodowa, a w przypadku stwierdzenia objawu REDV (ang. reversed end-dia-

3 24 T. Fuchs, M. Pomorski, A. Wiatrowski, M. Zimmer stolic velocity wsteczny przepływ w fazie rozkurczowej) wzrost ten jest dziesięciokrotny. W 1991 roku Gudmundsson i Marsal zaproponowali bardzo użyteczną klasyfikację do oceny spektrum fali przepływu przez tętnice BFC (ang. Blood Flow Classes). Charakter przepływu związany był ze stopniem upośledzenia funkcji łożyska, a zaproponowanych 5 stopni obejmowało (Gudmundsson i Marsal 1991). Prawidłowe spektrum przepływu (BFC prawidłowe): BFC I PI powyżej 2SD, ale mniej niż 3SD, BFC II PI powyżej 3 SD, BFC IIIA obecny objaw AEDV, BFC IIIB obecny objaw REDV. Pozwala ona na bardziej precyzyjny podział grupy płodów hipotroficznych w zależności od stopnia dysfunkcji łożyska, jak również jest pomocna w podejmowaniu decyzji o czasie rozwiązania ciąży. W przypadkach IUGR dochodzi do redystrybucji krwi w obrębie płodu, tak aby chronić kluczowe dla życia organy. Następuje zwiększenie przepływu krwi przez naczynia tętnicze mózgu, tętnice wieńcowe i nadnerczowe kosztem zmniejszenia przepływu przez trzewia i mięśnie. Skutkuje to zmianami wartości współczynnika mózgowo-łożyskowego. Im ograniczenie w zaopatrzeniu w tlen jest większe, tym większy jest spadek wartości współczynnika mózgowo-łożyskowego. Wartość jego stanowi iloraz wartości współczynnika PI w tętnicy środkowej mózgu przez wartość współczynnika PI w tętnicy pępowinowej. Prawidłowo wartość współczynnika jest wyższa od 1. Jego pomiar pozwala na monitorowanie stopnia dysfunkcji łożyska przy jednoczesnej ocenie mechanizmów kompensacyjnych ze strony płodu. Badanie przepływu krwi przez tętnicę maciczną na początku II trymestru ciąży zostało zaproponowana jako badanie przesiewowe we wczesnej diagnostyce zespołu IUGR oraz PIH. Hernandez i wsp. zaproponowali skalę punktową oceny przepływu przez tętnice maciczne (ang. Uterine Artery Score UAS) (Hernandez-Andrade i wsp. 1991). Skala ta punktowo ocenia charakter przepływu: 0 przepływ prawidłowy bez obecności wcięcia wczesnorozkurczowego PI w normie dla wieku ciążowego; 1 jedna cecha nieprawidłowa, tj. PI > 2 SD lub obecność wcięcia wczesnorozkurczowego; 2 dwie cechy nieprawidłowe; 3 trzy cech nieprawidłowe; 4 cztery cechy nieprawidłowe, tj. obustronnie wartość PI > 2 SD i obustronna obecność wcięcia wczesnorozkurczowego. Zastosowanie pomiarów tych przepływów pozwala na wcześniejsze wyodrębnienie przypadków, w których istnieje zagrożenie wystąpieniem ograniczenia wzrastania płodu lub nadciśnienia indukowanego ciążą, a co za tym idzie precyzyjniej zaplanować nadzór nad taką ciążą. Krążenie żylne W monitorowaniu stanu płodu w ciążach powikłanych IUGR przydatne jest monitorowanie stanu jego krążenia również poprzez ocenę jego części żylnej. Dotyczy to w głównej mierze oceny przepływu przez przewód żylny, żyłę pępowinową i żyłę główną dolną. Ocena przepływów przez te naczynia jest przydatna szczególnie wtedy, gdy mamy do czynienia ze znacznymi nieprawidłowościami w przepływach przez naczynia tętnicze płodu, np. w przypadku obecności objawu AEDV czy REDV w tętnicy pępowinowej, świadczącymi o dużej dysfunkcji łożyska. Dysponując wynikami oceny przepływów w części żylnej łatwiej podjąć jest decyzję co do kontynuowania trwania ciąży lub też bardziej precyzyjnego ustalenia czasu jej rozwiązania. Dzięki nim możemy precyzyjnie wychwycić fazę dekompensacji krążenia płodowego, a tym samym zapobiec wewnątrzmacicznemu obumarciu płodu Należy bowiem pamiętać że szanse na przeżycie noworodka z ciąży powikłanej IUGR oraz porodem przedwczesnym (zazwyczaj jatrogennym) zależą zarówno od stopnia wcześniactwa, jak również od stanu układu krążenia i jego równowagi kwasowo-zasadowej. Nieprawidłowe przepływy przez żyłę główną dolną i przewód żylny wiążą się z gwałtownym spadkiem ph krwi płodu, a w przypadku dołączenia się pulsacyjnego przepływu przez żyłę pępowinową można przewidywać, że wartość ph będzie niższa od 7,20. Kardiotokografia Stosowanie kardiotokografii ma również znaczenie w ocenie stanów płodów z IUGR. Sama kardiotokografia lub jako element biofizycznego profilu płodu opisuje jego stan jako jedna ze zmiennych, a takie parametry jak obniżenie częstości akcji serca płodu, incydenty bradykardii, późnych deceleracji, zawężenie oscylacji, może z dużym prawdopodobieństwem wskazywać na zaburzenia wymiany gazowej na poziomie łożyska. Dodatkowo zaobserwowano, że w komputerowej analizie KTG zmniejszenie zmienności krótkoterminowej poniżej 3,5 milisekundy jest dobrym wskaźnikiem obniżenia ph krwi płodu poniżej 7,2. Kardiotokografia okazuje się bardzo przydatna w krótkoterminowym monitorowaniu ciąż powikłanych dysfunkcją łożyska, a wykonanie testu oksytocynowego, szczególnie w przypadkach niewielkich zaburzeń w przepływach przez łożysko pozwala precyzyjniej zaplanować czas rozwiązania ciąży i jego drogę. Narzędzia i metody diagnostyczne pozostające w sferze badań naukowych Wciąż trwają poszukiwania metod jeszcze bardziej precyzyjnie określających wewnątrzmaciczny stan płodu. Obecnie trwają badania nad zastosowaniem elektrokardiografii płodowej w diagnostyce wewnątrzmacicznego stanu płodu. Na razie metoda ta zdobywa powoli uznanie w diagnostyce niedotlenienia śródporodowego. Elektroda umieszczona na skalpie płodu rejestruje elektrokardiogram płodowy. Analizowany jest odcinek ST, którego ocena jest przydatna w diagnostyce niedolenienia. W przypadku oce-

4 Ocena stanu płodu w przypadkach wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu (IUGR) ny przedporodowej stosowany jest okład elektrod zlokalizowanych na brzuchu matki rejestrujących pracę serca płodu. Duże nadzieje budzi również zastosowanie spektrofotometrii w podczerwieni NIRS (ang. Near Infrared Spectroscopy spektroskopia w bliskiej podczerwieni NIRS). Metoda ta jest stosowana do badania utlenowania tkanek. W chwili obecnej stosowana jest na oddziałach reanimacji czy neurochirurgii celem oceny utlenowania tkanki mózgowej. Poprzez aplikację elektrody na główkę płodu istnieją próby oceny śródporodowego utlenowania tkanki mózgowej płodu. Prowadzone są też badania nad zastosowaniem tej metody do oceny przedporodowej stanu płodu wówczas sonda umieszczana jest na brzuchu matki bezpośrednio nad główką płodu. Nadzieje budzi również zastosowanie ultrasonografii trójwymiarowej i metody Power Doppler w ocenie unaczynienia łożyska jako dodatkowego elementu w diagnostyce IUGR. Metody te nie są jeszcze stosowane powszechnie, ale w przyszłości znajdą zapewne zastosowanie w diagnostyce dobrostanu płodu. Postępowanie w przypadkach ciąż powikłanych IUGR W przypadkach ciąż powikłanych zespołem IUGR będącym wynikiem niewydolności łożyska logiczne wydaje się, aby podejmowane próby leczenia miały na uwadzę zwiększenie i poprawę przepływu krwi przez naczynia łożyska. Niestety próby stosowane dotychczas nie przyniosły spodziewanych rezultatów. Reżim łóżkowy mający poprawić przepływ przez tętnice maciczne i łożysko, stosowanie antyoksydantów, tlenku azotu, tlenoterapia, stosowanie aspiryny, heparyn drobnocząsteczkowych, tokolityków, inhibitorów fosfodiesterazy czy estrogenów wszystkie te metody jak do tej pory nie okazały się efektywne w leczeniu wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu i nie znalazły zastosowania w praktyce klinicznej. Istotniejsze jest promowanie zdrowego trybu życia w okresie przedkoncepcyjnym i w czasie trwania ciąży, promowanie mody na niepalenie, unikanie dymu tytoniowego stosowanie właściwej diety, suplementacja witaminami zwłaszcza witaminami z grupy B i kwasem foliowym, utrzymywanie prawidłowych wartości poziomu żelaza. Wymienione czynniki wpływają korzystnie na zmniejszenie ilości przypadków IUGR w populacji kobiet ciężarnych i warto o nich pamiętać. Sposób i czas rozwiązania ciąży powikłanej IUGR Brak jest jednoznacznych wytycznych dotyczących czasu zakończenia ciąży w ciąży powikłanej IUGR. W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że rozwiązanie ciąży należy rozważać wtedy, gdy korzyści wynikające z dalszego przebywania w łonie matki są niższe niż ryzyko z tym związane. Według zaleceń Brytyjskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów należy rozwiązać ciążę po 34. tyg. powikłaną IUGR z widocznym objawem AEDV lub REDV. Jednak sprawa jest dyskusyjna, gdy mamy do czynienia z ciążami poniżej 34. tygodnia, gdzie objawom AEDV czy REDV towarzyszą nieprawidłowości w zakresie przepływu przez naczynia żylne płodu. Należy cały czas pamiętać, że z jednej strony podejmując próbę ratowania takiego płodu wyciągamy go na zewnątrz ze środowiska, które zaczyna zagrażać jego życiu, z drugiej strony jednak doprowadzamy do jatrogennego porodu przedwczesnego z wszystkimi tego konsekwencjami, świadomie narażając dziecko na zagrożenia związane z wcześniactwem. Pamiętanie cały czas o tych dwóch faktach pozwala jak najbardziej precyzyjnie określić czas rozwiązania. Co do sposobu porodu płodów w przypadku ciąż powikłanych IUGR brak jest również rekomendacji dotyczących sposobu postępowania. Przeważa jednak pogląd, że rozwiązanie ciąż powikłanych IUGR, szczególnie w II trymestrze ciąży i na początku III trymestru powinno odbyć się przez cięcie cesarskie, gdyż upośledzenie przepływu krwi przez łożysko nie gwarantuje możliwości bezpiecznego porodu siłami natury, Sytuacja ta wymagałaby dodatkowej podaży tlenu dla płodu podczas porodu, a tego niewydolne łożysko nie jest w stanie zapewnić. Proponowane postępowanie diagnostyczno- -terapetyczne W chwili obecnej, mimo iż panuje zgoda co do tego za pomocą jakich metod powinny być monitorowane płody, w ciążach powikłanych wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrastania płodu, brak jest randomizowanych badań na temat częstości wykonywania badań dopplerowskich, profilu biofizycznego płodu czy KTG. Z tego powodu standardy postępowania różnią się między ośrodkami. Wszyscy są zgodni co do tego, że w przypadku rozpoznania wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu i obecności objawów zagrożenia płodu pod postacią objawu AEDV lub REDV po 34. tygodniu ciąży, należy ją jak najszybciej rozwiązać. Z drugiej strony trudności w podjęciu decyzji stają się większe w przypadkach im bardziej niedojrzały jest płód. Ośrodki amerykańskie dużą wagę przywiązują do wyniku profilu biofizycznego płodu, podczas gdy ma on mniejsze znaczenie w ośrodkach europejskich, gdzie raczej bierze się pod uwagę wynik samego KTG. Dodatkowo czas rozwiązania zależy również od współpracującego z oddziałem położniczym ośrodka neonatologicznego i jego doświadczenia. Wszystko to powoduje, że decyzja o sposobie monitorowania płodu i czasie zakończenia ciąży jest uwarunkowana wieloma czynnikami. Proponowany algorytm postępowania 1) Wykonywanie u wszystkich ciężarnych badań USG zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego: tj w tyg. ciąży, tyg. ciąży i tyg. ciąży. 2) Wytypowanie w populacji kobiet ciężarnych zagrożonych zwiększonym prawdopodobieństwem wystą-

5 26 T. Fuchs, M. Pomorski, A. Wiatrowski, M. Zimmer pienia zespołu IUGR w przebiegu ciąży (wywiad, badanie USG, badanie przepływu przez tętnice maciczne w II trymestrze ciąży). 3) Objęcie wzmożonym nadzorem ciąż w przypadkach gdy u płodu stwierdzano obwód brzuszka (AC) lub szacowaną masą (EFW) poniżej 10. percentyla. 4) Rozszerzona diagnostyka w kierunku wad wrodzonych (USG + echo serca płodu), infekcji i badań genetycznych w przypadkach IUGR poniżej 28. t.c. 5) Ocena przepływu przez tętnice maciczne. W przypadkach występowania jedno- lub obustronnego objawu notch cotygodniowa ocena przepływów w tętnicy pępowinowej, tętnicy środkowej mózgu, wskaźnik mózgowo-łożyskowy, AFI, KTG1 dziennie. Fetometria co 2 tygodnie. 6) W przypadkach: pogłębiania się zahamowania wzrostu w 2 kolejnych badaniach USG, pogłębiania się patologii przepływu przez tętnicę pępowinową, spadku wskaźnika mózgowo-łożyskowego, pojawienia się małowodzia konieczna jest hospitalizacja z intensywnym nadzorem płodu: badania dopplerowskie tętnica pępowinowa, tętnica środkowa mózgu, przewód żylny, KTG 2 dziennie, AFI, podanie sterydów w przypadku ciąży poniżej 34. tygodnia. 7) W przypadku wystąpienia objawu AEDV poniżej 32. tygodnia ciąży konieczne jest codzienne badanie dopplerowskie z uwzględnieniem naczyń tętniczych (UA, MCA) i żylnych( DV, UV), KTG 2 dziennie, podanie sterydów, w przypadkach pogorszenia się parametrów przepływu lub wyników badań KTG rozwiązanie ciąży. 8) W przypadkach wystąpienia objawu REDV i nieprawidłowych przepływach żylnych, nieprawidłowym wyniki badania KTG po 30. tygodniu ciąży rozwiązanie ciąży. 9) W przypadkach wystąpienia objawu REDV przed 30. tygodniem ciąży podanie sterydów i postępowanie zindywidualizowane. Piśmiennictwo [1] Brodszki J., Morsing E., Malcus P. i wsp. (2009) Early intervention in management of very preterm growth-restricted fetuses: 2-year outcome of infants delivered on fetal indication before 30 gestational weeks. Ultrasound Obstet. Gynecol. 34: [2] Marsál K. (2009) Obstetric management of intrauterine growth restriction Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 23: [3] Turan S., Turan O.M., Berg C. i wsp. (2007) Computerized fetal heart rate analysis, Doppler ultrasound and biophysical profile score in the prediction of acid-base status of growthrestricted fetuses.ultrasound. Obstet. Gynecol. 30: [4] Barker D.J. (2006) Adult consequences of fetal growth restriction. Clin. Obstet. Gynecol. 49: [5] Peebles D.M. Spencer J.A.D., Edwards A.D. i wsp. (2005) Relation Between frequency of uterine contractions and human fetal cerebral oxygen saturation studied during labour by near infrared spectroscopy. BJOG 101: [6] Baschat A.A., Hecher K. (2004) Fetal growth restriction due to placental disease. Semin. Perinatol. 28: [7] Rosen K.G., Amer Wahkin I., Luzietti R. i wsp. (2004) Waveform analysis. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 18: [8] Baschat A.A., Gembruch U., Weiner C.P., Harman C.R. (2003) Qualitive venous Doppler waveform analysis improves prediction of critical perinatal outcomes in premature growthrestricted fetuses. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 22: [9] Cunningham S. Cameron I.T. (2003) Consequences of fetal growth restriction during childhood and adult life. Cur. Obst. Gyn. 13: [10] Hernandez-Andrade E., Brodszki J., Lingman G. i wsp. (2002) Uterine artery score and perinatal outcome. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 19: [11] Baschat A.A., Gembruch U., Reiss I., i wsp. (2000) Relationship between arterial and venous Doppler and perinatal outcome in fetal growth restriction. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 16: [12] Fuchs T., Zalewski J., Zimmer M. i wsp. (2000) Ocena współczynników mózgowo-łożyskowych w ciążach powikłanych wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu i ich korelacja ze stanem pourodzeniowym noworodków. Ginekol. Pol. 71: [13] Gudmundsson S., Marsál K. (1991) Blood velocity waveforms in the fetal aorta and umbilical artery as predictor of fetal outcome: a comparison. Am. J. Perinatol. 8: 1-6. J Tomasz Fuchs Klinika Rozrodczości i Położnictwa Akademia Medyczna we Wrocławiu Wrocław, ul. Dyrekcyjna 5/7 Evaluation status of the fetus in cases of intrauterine growth restriction (IUGR) and pregnancy induced hypertension (PIH) in II and III trimester Intrauterine growth restriction and pregnancy induced hypertension are common pregnancy complications increasing maternal and fetal mortality. In both cases placental malfunction is crucial for further abnormalities during pregnancy. In this paper current diagnostic methods and future perspective were described. Diagnostic-therapeutic schedule for fetal well-being monitoring and therapeutic options in pregnancies complicated by IUGR and PIH were proposed. Key words: intrauterine growth restriction, pregnancy induced hypertension, fetal well-being, ultrasound, doppler