Wstęp do pracy liczy 10 stron. Na jego początku mozna znaleźć infromację, że został opracowany na podstawie artykułu Budowa bariery jelitowej

Transkrypt

1 Recenzja pracy w przewodzie doktorskim lek. Dagmary Anny Węgrzyn p.t.: Wpływ wybranych parametrów matczyno-płodowych na stężenie zonuliny we krwi i stolcu zdrowych noworodków Wczesne rozpoznanie chorób układu pokarmowego noworodka takich jak np. martwicze zapalenie jelit (NEC) ma często podstawowe znaczenie dla włączenia skutecznego leczenia. Ich diagnostyka pozostaje jednak dużym wyzwaniem, szczególnie u pacjentów urodzonych przedwcześnie. W związku z powyższym poszukuje się markerów biochemicznych, które mogłyby ułatwić i przyspieszyć rozpoznanie chorób w przebiegu których dochodzi do uszkodzenia jelit. Zonulina jest markerem przepuszczalności bariery jelitowej, który został opisany po raz pierwszy ponad 20 lat temu, jednak jej przydatność w neonatologii jest jeszcze stosunkowo słabo poznana. W badaniach eksperymentalnych wzrost stężenia zonuliny wiązał się ze wzrostem przepuszczalności jelit. Jej podwyższone stężenia wiązano m.in. z procesami zapalnymi toczącymi się w obrębie jelit np. w chorobie Leśniowskiego- Crohna. Co szczególnie istotne, wykazano także wzrost stężenia zonuliny w badaniu przeprowadzonym na zwierzęcym modelu martwiczego zapalenia jelit (NEC) z potwierdzonym uszkodzeniem jelitowych połączeń ścisłych ( tight junction ). Podjęty przez Panią Doktor Dagmarę Annę Węgrzyn temat wpływu parametrów matczyno-płodowych na stężenie zonuliny we krwi i stolcu zdrowych noworodków jest interesujący zarówno ze względów naukowych, jak i potencjalnie klinicznych. Przedstawiona rozprawa doktorska rozpoczyna się od spisu treści i wykazu skrótów, po których następuje typowy układ pracy obejmujący wstęp, cele, materiał i metody, wyniki, dyskusję, wnioski, piśmiennictwo, streszczenia w języku polskim i angielskim, spis tabel i rycin oraz aneks. Praca liczy 59 stron; obejmuje 17 tabel, 2 ryciny i 93 pozycje piśmiennictwa. Rozprawa nie budzi większych zastrzeżeń pod względem językowym i interpunkcyjnym. W niektórych miejscach pojawiają się nieco zbyt dosłownie przetłumaczone terminy i zwroty, np. na stronie 6 spersonalizowane sterowanie składem mikroflory jelitowej, na stronie 11 motyw przypomniający nabłonkowy czynnik wzrostu i nieopanowana produkcja [...] zonuliny, na stronie 33 obesogeniczne bakterie. Na stronie 13 fragment spójnika wprawdzie napisany jest rozłącznie. 1

2 Wstęp do pracy liczy 10 stron. Na jego początku mozna znaleźć infromację, że został opracowany na podstawie artykułu Budowa bariery jelitowej opublikowanego w czasopismie Pomeranian J Life of Sci, którego pierwszym autorem jest Doktorantka. Z analizy tekstu artykułu, który załączono jako aneks wynika, że większa część wstępu pracy doktorskiej jest de facto kopią wspomnianej pracy. Zgodnie z przekazanymi recenzentowi informacjami jest to dopuszczalne przez władze Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. We wstępie przedstawiono najważniejsze informacje dotyczące funkcji i budowy bariery jelitowej. W jego pierwszej części szczególną uwagę poświęcono przepuszczalności bariery jelitowej, co stanowiło wprowadzenie do omówienia budowy i funkcji zonuliny będącej przedmiotem rozprawy doktorskiej. Zamieszczone ryciny zostały dobrze dobrane, jednak wydaje się, że w rozprawie doktorskiej napisanej w języku polskim nie powinno się zostawiać opisów anglojęzycznych. Ponadto opis ryciny 2 mógłby być bardziej czytelny gdyby umieszczono go pod grafiką. W tabeli 1 podsumowano choroby przewlekłe, w przebiegu których badano stężenie zonuliny. W punkcie układowe choroby zakaźne właściwe byłoby zastosowanie terminów sepsa zamiast posocznica oraz AIDS zamiast HIV. Cytowane pozycje literaturowe obejmują w większości prace oryginalne w języku angielskim z ostatnich lat. Piśmiennictwo jest aktualne, prawidłowo dobrane i zestawione. Pozycja 59 opisana jest w dyskusji jako nieopublikowana. Cele pracy zostały sformułowane w 4 podpunktach i obejmowały: 1) ustalenie zakresu norm stężenia zonuliny u kobiet w trakcie porodu i noworodków w pierwszym tygodniu życia, 2) wykazanie zależności między wybranymi czynnkami matczyno-płodowymi, a stężeniem zonuliny, 3) określenie wpływu stężenia zonuliny we krwi i stolcu matki na stężenie zonuliny we krwi i stolcu noworodków, 4) ocenę przydatności oznaczenia stężeń zonuliny w diagnostyce przepuszczalności jelit noworodków w okresie okołoporodowym. Dodatkowo opisano też założenia pracy, które są bardziej uzasadnieniem podjęcia badań i jako takie powinny zostać raczej umieszczone we wstępie. Nie są również jasne przesłanki do stawiania tezy, że stężenie zonuliny we krwi pępowinowej może być skutecznym testem służącym ocenie stanu bariery jelitowej noworodka. Do badania włączono 103 zdrowe, donoszone noworodki oraz 102 matki hospitalizowane w Klinice Położnictwa i Ginekologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego. Poza jednym wyjątkiem wszystkie noworodki pochodziły z ciąż pojedynczych. Większość dzieci pochodziła z porodów drogą cięcia cesarskiego (62,8%), co jest interesujące uwzględniając fakt, że 2

3 kobiety zakwalifikowane do badania były zdrowe, z niepowikłanym przebiegiem ciąży. Niestety w pracy nie podano informacji na temat wskazań do wykonania cięcia cesarskiego. Antybiotykoterapię w czasie porodu stosowano u aż 67,6% kobiet. Prawie 80% stanowiły noworodki eutroficzne, natomiast BMI >40% matek było poza normą (w tym otyłość przed ciążą występowała u 11,7% matek). Metodologia pracy została przedstawiona w większości punktów w dość przejrzysty sposób, jednak nie zawsze dokładnie np. niejasne jest jak Autorka oceniała adaptację pourodzeniową (tym bardziej, że nie przedstawiono w pracy wyników tej oceny). Narzędzia badawcze zostały dobrane i zastosowane prawidłowo. Do analizy stężenia zonuliny wykorzystano komercyjne testy immunoenzymatyczne ELISA. Podano informację, że oznaczano stężenia zonuliny w stolcu pobieranym w pierwszej fazie porodu, smółce oddanej w pierwszej dobie życia oraz stolcu oddanym w 7 dobie życia, natomiast nie wiadomo od ilu pacjentów dostępne były próbki. Dodatkowo oceniano CRP i IL-6 jednak wyniki tych oznaczeń nie zostały niestety podane w pracy. Na końcu rozdziału poświęconego metodom badawczym znalazły się punkty końcowe poddane analizie, co wydaje się niepotrzebnym powtórzeniem przedstawionych wcześniej informacji. Wyniki przedstawiono na 8 stronach, w 7 podrozdziałach, w formie opisowej oraz w 13 tabelach. Analizując przedstawione wyniki zwraca uwagę szeroki zakres stężeń zonuliny, przede wszystkim wysokie lub bardzo wysokie wartości maksymalne (1680 ng/ml na górnej granicy możliwości pomiarowych metody). Dotyczy to głównie oznaczeń w stolcu lub smółce, ale również stężenia oznaczane w surowicy były dość wysokie w porównaniu do wartości raportowanych przez innych autorów (nawet w porównaniu do pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit). Wyższe stężenia zonuliny w stolcu niż w surowicy nie są zaskoczeniem, jednak w przypadku skrajnie wysokich wartości istnieje ryzyko, że może być to związane z błędem pomiaru. W takiej sytuacji warto rozważyć wyłączenie wartości skrajnych z analiz. W podrozdziale dotyczącym oceny stężeń zonuliny w zależności od BMI w tabeli 7 przedstawiono analizę wartości tego markera w zależności od przyrostu BMI i jako punkt graniczny podano wartość 5,7. Nie jest jednak jasne dlaczego akurat taką wartość progową wybrano, a nie oparto się np. na stosowanym w piśmiennictwie podziale wg Institute of Medicine. Doktorantka wykazała istotnie wyższe stężenie zonuliny w stolcu noworodków urodzonych cięciem cesarskim. Mogłoby to sugerować wpływ trybu porodu na jakość bariery 3

4 jelitowej. Kolejną ważną obserwacją było wykazanie wpływu antybiotykoterapii na stężenie zonuliny w krwi pępowinowej i stolcu noworodków. W siedmiostronnicowej dyskusji Doktorantka omówiła uzyskane wyniki odnosząc się do wybranych pozycji piśmiennictwa z ostatnich lat, zwracając uwagę na pionierskie aspekty pracy związane z oznaczeniami zonuliny we krwi i stolcu matek oraz noworodków. Nie do końca jasne pozostaje zagadnienie związku stężeń zonuliny oznaczanych we krwi i stolcu. Wydaje się, że można było poświęcić temu więcej miejsca w omówieniu wyników. Autorka pracy cytuje wartości stężeń zonuliny opisywane przez innych badaczy. Jak wspomniano wcześniej, zastanawiające jest, że opisywane wartości zonuliny w analizowanych próbkach były znacznie wyższe od wartości opisywanych w piśmiennictwie. Co prawda trudno porównywać bezpośrednio wartości stężeń w krwi pępowinowej lub krwi matki z tym oznaczanymi u noworodka, jednak jest nieco zaskakujące, że wartości zonuliny we krwi pępowinowej bywały wyższe niż wartości tego markera oznaczane u noworodków z zakażeniem rotawirusowym. Jest to zagadnienie skomplikowane metodologicznie i stosunkowo słabo poznane, stąd zebrane wyniki będą niewątpliwie przydatne w dalszych badaniach nad wykorzystaniem zonuliny w neonatologii. Jeżeli jednak rozważamy wykorzystanie zonuliny jako markera diagnostycznego to absolutnie nie można się zgodzić z twierdzeniem Doktorantki, że wnioski można wyciągać porównując wyniki uzyskane przez jeden zespół badaczy, a nie publikowane w różnych pracach. Cenną obserwacją z przeprowadzonego badania jest wykazanie istotnych różnic w stężeniu zonuliny w zależności od drogi porodu, tłumaczenie tego różnicą w zakresie mikrobioty jest jednak jedynie popartą piśmiennictwem spekulacją, trudno nazywać to ścisłym związkiem, tym bardziej że w przeprowadzonym badaniu nie wykonywano badań mikrobiologicznych. Interesujący jest też wykazany w pracy związek antybiotykoterapii z różnicami w stężeniu zonuliny. Warto jednak zwrócić uwagę na pewne ograniczenia badania, które mogłby zostać ujęte w dyskusji. Biorąc po uwagę, że antybiotykoterapię otrzymywała większość pacjentek, których dzieci rodziły się drogą cięcia cesarskiego trudno zróżnicować, który z tych czynników faktycznie wpływa na stężnie zonuliny. Trudno też zróżnicować czy na wyższe stężenie zonuliny we krwi pępowinowej wpływa antybiotykoterapia stosowana w ciąży, czy podczas porodu, jeśli nie wiemy czy u części pacjentek nie stosowano leczenia zarówno w trakcie ciąży, jak i porodu. Ważnym punktem analizy wydaje się stwierdzenie istotnie 4

5 wyższego stężenia zonuliny u noworodków hipotroficznych, co może być punktem wyjścia dla kolejnych badań. Przedstawione wnioski odpowiadają celom pracy, są istotne pod względem naukowym i potencjalnie również klinicznym. Mogłyby być jednak zredagowane w bardziej precyzyjny sposób. Na przykład na wydzielanie zonuliny może wpływać nie mniejsza masa urodzeniowa ale masa urodzeniowa < 10 percentyla dla danego tygodnia ciąży. Nie udało się ustalić zakresu norm stężeń zonuliny, jednak nie ze względu na duże różnice stężenia zonuliny u matek i noworodków jak napisano w pracy, ponieważ trudno byłoby oczekiwać tych samych wartości referencyjnych u matek i noworodków, ale raczej ze względu na duży zakres zmierzonych wartości. Dość ogólny i nie do końca zrozumiały jest ostatni wniosek Autorka pisze o konieczności walidacji metody. Cenne byłoby rozwinięcie tej myśli, np. o propozycję sposobu przeprowadzenia takiej walidacji. Rozprawa doktorska Pani Dr Węgrzyn jest wartościowa ze względu na aspekt naukowy dotyczący wydzielania zonuliny u zdrowych noworodków i ich matek oraz informacje dotyczące potencjalnych możliwości wykorzystania tej metody w praktyce klinicznej. Na wyróżnienie zasługuje podjęcie analizy stężeń zonuliny zarówno w stolcu jak i w surowicy krwi w okresie okołoporodowym, co nie było dotychczas opisywane. Uzyskane wyniki mogą być podstawą do kontynuacji badań nad wykorzystaniem zonuliny w diagnostyce neonatologicznej. Po dokładnej analizie przedstawionej mi do oceny rozprawy doktorskiej lek. Dagmary Anny Węgrzyn stwierdzam, że spełnia ona wymagania stawiane rozprawom na stopień doktora nauk medycznych. W związku z powyższym zgłaszam do Rady Wydziału Lekarsko- Stomatologicznego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie wniosek o dopuszczenie lek. Dagmary Anny Węgrzyn do dalszych etapów przewodu doktorskiego. 5