FORMULARZ INFORMACJI O KLIENCIE

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do instrumentów finansowych na rachunek Klienta przez DM BOŚ S.A. Warszawa, dn...r. FORMULARZ INFORMACJI O KLIENCIE Zgodnie z wymogami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 24 września 2012 r. w sprawie trybu i warunków postępowania firm inwestycyjnych, banków, o których mowa w art. 70 ust. 2 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi, oraz banków powierniczych (Dz. U. 2012, poz. 1078) Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. zwraca się o przedstawienie informacji niezbędnych do dokonania oceny poziomu wiedzy o inwestowaniu w zakresie instrumentów finansowych, doświadczenia inwestycyjnego, sytuacji finansowej oraz celów inwestycyjnych. Informacje przedstawione przez Klienta zostaną wykorzystane wyłącznie dla celów dokonania oceny odpowiedniości usługi maklerskiej dla Klienta. Udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania jest dobrowolne, jednak brak odpowiedzi na pytania będzie przyczyną odmowy świadczenia usługi przez Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. Imię i Nazwisko :... Nr dokumentu tożsamości :... PESEL (data urodzenia w przypadku cudzoziemców)/ : Jakie zna Pan/Pani instrumenty finansowe? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź do wyniku testu brana jest pod uwagę najwyżej punktowana odpowiedź) Nie znam żadnych instrumentów finansowych Obligacje i/lub jednostki funduszy inwestycyjnych Akcje Instrumenty pochodne 2. Czy inwestował/-a Pan/Pani samodzielnie na rynku kapitałowym? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź do wyniku testu brana jest pod uwagę najwyżej punktowana odpowiedź) Nie, nigdy nie inwestowałem/-am samodzielnie Tak inwestowałem/-am w obligacje lub/i fundusze bezpieczne Tak, inwestowałem/- am w akcje lub fundusze akcji/ mieszane Tak, inwestowałem/-am w różnego rodzaju instrumenty finansowe, w tym w instrumenty pochodne 3. Od jak dawna Pan/Pani inwestuje w instrumenty finansowe zaznaczone w pytaniu nr 2? W ogóle Krócej niż 1 rok 1 5 lat Ponad 5 lat 4. Jaką kwotę Pan/Pani zainwestował/-a w instrumenty zaznaczone w pytaniu nr 2 w okresie zaznaczonym w pytaniu nr 3? 0 zł Poniżej zł zł zł Powyżej zł 5. Ile transakcji na instrumentach zaznaczonych w pytaniu nr 2 dokonał/-a Pan/Pani w ciągu ostatniego roku? W ogóle Powyżej Proszę zaznaczyć stwierdzenie, z którym Pan/Pani się zgadza: A. Strategie inwestycyjne różnią się oczekiwanym zyskiem oraz poziomem ryzyka inwestycyjnego: Tak Nie B. Strategie inwestycyjne nie gwarantują osiągnięcia zysku, a historyczne wyniki strategii nie stanowią gwarancji uzyskania podobnych wyników w przyszłości: Tak Nie C. Zalecany okres inwestowania zależy od wybranej strategii: Tak Nie

2 7. Proszę o wskazanie poziomu swojego wykształcenia: Wyższe ekonomiczne Inne wyższe Średnie ekonomiczne Inne średnie Podstawowe 8. Czy wykonuje Pan/Pani obecnie lub wykonywał/-a w przeszłości zawód, który wymaga wiedzy zawodowej dotyczącej transakcji w zakresie instrumentów finansowych lub usług maklerskich? Nie wykonuję Wykonywałem/-am lub wykonuję krócej niż rok Wykonywałem/-am lub wykonuję ponad rok 9. Proszę wskazać główne źródło Pana/Pani dochodów i posiadanych oszczędności: Emerytura lub renta Spadek, darowizna, wygrana losowa itp. Umowa o pracę Samodzielna działalność gospodarcza, udziały w przedsiębiorstwach, wolny zawód 10. Proszę wskazać główne źródło Pana/Pani stałych zobowiązań finansowych? Wyłącznie bieżące koszty utrzymania Kredyt, pożyczka lub alimenty 11. Różnica moich stałych miesięcznych dochodów oraz stałych miesięcznych zobowiązań finansowych wynosi: Poniżej zł zł zł Powyżej zł 12. Jaki udział w Pana/Pani nadwyżkach finansowych stanowić będą inwestycje w instrumenty finansowe? (proszę oszacować udział i wskazać przedział) Do 1/3 1/3-2/3 Powyżej 2/3 13. Proszę wskazać jakie posiada Pan/Pani aktywa: (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź do wyniku testu brana jest pod uwagę najwyżej punktowana odpowiedź) Nie posiadam żadnych aktywów Posiadam udziały w spółkach/ jestem właścicielem przedsiębiorstwa Jestem właścicielem/ posiadam udziały w nieruchomości Posiadam aktywa płynne np. lokaty bankowe, obligacje skarbowe, jednostki TFI, akcje i inne instrumenty finansowe dopuszczone do obrotu regulowanego na GPW 14. Proszę wskazać przedział wartości posiadanych aktywów wskazanych w punkcie 13: Poniżej zł Od do zł Od do 1 mln zł Powyżej 1 mln zł 15. Jaki poziom straty zainwestowanego kapitału uznałby Pan/Pani za znaczący i niebezpieczny dla Pana/Pani sytuacji finansowej: Poniżej 5% Od 5 do 20 % Od 20 do 50 % Powyżej 50% 16. Jaki jest cel Pana/Pani inwestycji: Zabezpieczenie moich zobowiązań (np. kredytowych) Bezpieczne, długoterminowe pomnażanie moich oszczędności Dodatkowe źródło dochodu Znaczny wzrost aktywów w dłuższym terminie, bez aktualnie określonego celu 17. Proszę wskazać, jaki jest Pana/Pani stopień akceptacji ryzyka inwestycyjnego: Bezpieczne kumulowanie oszczędności Inwestowanie zakładające rentowość przewyższającą rentowność depozytów bankowych, przy akceptacji ryzyka spadku wartości inwestycji do 20% Pomnażanie zgromadzonych środków, przy akceptacji ryzyka spadku wartości inwestycji do 50% Maksymalizacja zysków, przy akceptacji znacznych wahań inwestycji w trakcie jej trwania bądź nawet utraty istotnej części inwestowanych środków

3 18. Proszę wskazać planowany okres inwestycji: Krócej niż rok 1 3 lata Dłużej niż 3 lata 19. Czy do tej pory inwestował Pan/Pani w ramach instytucji zarządzania aktywami? Nie, do tej pory nie inwestowałem/-am Tak, inwestuje lub inwestowałem/-am Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. Zostałem poinformowany, że udzielenie powyższych informacji jest dobrowolne ale odmowa ich udzielenia jest przyczyną odmowy świadczenia usług przez Dom Maklerski BOŚ S.A... Podpis Klienta Podpis Pracownika DM BOŚ S.A.

4 Ustalenie profilu inwestycyjnego: Na podstawie udzielonych przez Klienta informacji, zgodnie z obowiązującymi zasadami oceny testu, stwierdzam, że: o Klient uzyskał z testu.. punktów, co odpowiada następującemu profilowi inwestycyjnemu..: Suma punktów Opis Profil inwestycyjny Możliwe strategie inwestycyjne w danym profilu W tej kategorii ryzyka ochrona kapitału jest najważniejsza. W porównaniu do inflacji zwrot z inwestycji może być bardzo niski na poziomie lokat bankowych lub (w pewnym okresie) nawet ujemny. Konserwatywny W tej kategorii ryzyka oprócz ochrony kapitału istotne jest również pomnażanie kapitału przy niewielkim ryzyku. Mała skłonność do ryzyka widoczna jest w chęci uzyskania umiarkowanego zysku ponad inflację. Umiarkowanie Konserwatywny Stabilnego Wzrostu W tej kategorii ryzyka akceptowana jest możliwość wystąpienia straty jako naturalnej konsekwencji ryzyka inwestycyjnego towarzyszącego wyższej stopie zwrotu. Poziom ryzyka jest zazwyczaj obniżany poprzez dywersyfikację. Zrównoważony Stabilnego Wzrostu Zrównoważona W tej kategorii możliwe jest osiągnięcie wysokiej stopy zwrotu przy proporcjonalnie zwiększonym ryzyku. Inwestor dopuszcza czasowo niski poziom bezpieczeństwa instrumentów i częste zmiany portfela dostosowane do sytuacji na rynku. Umiarkowanie Ryzykowny Stabilnego Wzrostu Zrównoważona Aktywna Alokacja Inwestorzy w tej kategorii są skłonni ponosić duże ryzyko inwestycyjne w oczekiwaniu na wysokie stopy zwrotu. Inwestor dopuszcza niski poziom bezpiecznych instrumentów finansowych i częste zmiany portfela. Podstawowym celem inwestycji jest maksymalizacja zysków w długim terminie Inwestorzy w tej kategorii są skłonni ponosić bardzo duże ryzyko inwestycyjne w oczekiwaniu na wysokie stopy zwrotu. Inwestor dopuszcza niski poziom bezpiecznych instrumentów finansowych oraz udział kontraktów terminowych. Podstawowym celem inwestycji jest maksymalizacja zysków przy akceptacji dużego ryzyka w długim terminie. Ryzykowny Agresywny Stabilnego Wzrostu Zrównoważona Aktywna Alokacja Akcji Małe i Średnie Spółki Stabilnego Wzrostu Zrównoważona Aktywna Alokacja Akcji Małe i Średnie Spółki Zysk Absolutny

5 Klient wybrał poniższą strategię w ramach dozwolonego profilu inwestycyjnego: Strategia Obligacje, bony skarbowe i depozyty Alokacja 100 % Stabilnego Wzrostu Akcje 20% - 50 % Obligacje i bony skarbowe 50% - 80 % Akcje 30% - 70 % Zrównoważona Obligacje, bony skarbowe i depozyty 30% - 70 % Akcje % Aktywna Alokacja Obligacje, bony skarbowe i depozyty % Akcji Akcje 70% 100 % Małe i Średnie Spółki Obligacje, bony skarbowe i depozyty 0 30 % Akcje 0 100% Zysk Absolutny Instrumenty pochodne -100% % Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. oświadcza, że nie może świadczyć usługi zarządzania aktywami o profilu inwestycyjnym innym niż profil inwestycyjny Klienta określony na podstawie oceny testu. Oświadczam, że zostałem poinformowany o moim profilu inwestycyjnym i wybieram strategię inwestycyjną... Podpis Klienta Podpis Pracownika DM BOŚ S.A.

6 Załącznik nr 3A do instrumentów finansowych na rachunek Klienta przez DM BOŚ S.A. Warszawa, dn...r. FORMULARZ INFORMACJI O KLIENCIE FIRMA Zgodnie z wymogami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 24 września 2012 r. w sprawie trybu i warunków postępowania firm inwestycyjnych, banków, o których mowa w art. 70 ust. 2 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi, oraz banków powierniczych (Dz. U. 2012, poz. 1078) Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. zwraca się o przedstawienie informacji niezbędnych do dokonania oceny poziomu wiedzy o inwestowaniu w zakresie instrumentów finansowych, doświadczenia inwestycyjnego, sytuacji finansowej oraz celów inwestycyjnych. Informacje przedstawione przez Klienta zostaną wykorzystane wyłącznie dla celów dokonania oceny odpowiedniości usługi maklerskiej dla Klienta. Udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania jest dobrowolne, jednak brak odpowiedzi na pytania będzie przyczyną odmowy świadczenia usługi przez Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. Cześć A* Firma lub nazwa :... Nr rejestru :... REGON : Proszę podać przybliżoną wartość miesięcznego dochodu Państwa Firmy Poniżej zł zł zł Powyżej zł 2. Jaki udział w Państwa Firmie w nadwyżkach finansowych stanowić będą inwestycje w instrumenty finansowe? (proszę oszacować udział i wskazać przedział) Do 1/3 1/3-2/3 Powyżej 2/3 3. Proszę wskazać jakie posiada Państwa Firma aktywa: (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź do wyniku testu brana jest pod uwagę najwyżej punktowana odpowiedź) Nie posiada żadnych aktywów Posiada maszyny i urządzania (aktywa trwałe). Posiada nieruchomość. Posiada aktywa płynne np. lokaty bankowe, obligacje skarbowe, jednostki TFI, akcje i inne instrumenty finansowe dopuszczone do obrotu regulowanego na GPW 4. Proszę wskazać przedział wartości posiadanych aktywów wskazanych w punkcie 3: Poniżej zł Od do zł Od do 1 mln zł Powyżej 1 mln zł 5. Jaki poziom straty zainwestowanego kapitału uznaliby Państwo za znaczący i niebezpieczny dla sytuacji finansowej Państwa Firmy: Poniżej 5% Od 5 do 20 % Od 20 do 50 % Powyżej 50% 6. Jaki jest cel inwestycji Państwa Firmy: Zabezpieczenie naszych zobowiązań (np. kredytowych) Bezpieczne, długoterminowe pomnażanie moich oszczędności Dodatkowe źródło dochodu Znaczny wzrost aktywów w dłuższym terminie, bez aktualnie określonego celu 7. Proszę wskazać, jaki jest stopień akceptacji ryzyka inwestycyjnego dla Państwa Firmy: Bezpieczne kumulowanie oszczędności Inwestowanie zakładające rentowość przewyższającą rentowność depozytów bankowych, przy akceptacji ryzyka spadku wartości inwestycji do 20% Pomnażanie zgromadzonych środków, przy akceptacji ryzyka spadku wartości inwestycji do 50% Maksymalizacja zysków, przy akceptacji znacznych wahań inwestycji w trakcie jej trwania bądź nawet utraty istotnej części inwestowanych środków 8. Proszę wskazać planowany okres inwestycji: Krócej niż rok 1 3 lata Dłużej niż 3 lata

7 9. Czy do tej pory Państwa Firma inwestowała w ramach instytucji zarządzania aktywami? Nie, do tej pory nie inwestowała Tak, inwestuje lub inwestowała.. Podpis reprezentanta Klienta Podpis Pracownika DM BOŚ S.A... Podpis reprezentanta Klienta *część A wypełniają i podpisują łącznie reprezentanci Klienta (zgodnie z reprezentacją wskazaną w KRS lub innym rejestrze)

8 Część B** Imię i Nazwisko :... Nr dokumentu tożsamości :... PESEL (data urodzenia w przypadku cudzoziemców) : Jakie zna Pan/Pani instrumenty finansowe? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź do wyniku testu brana jest pod uwagę najwyżej punktowana odpowiedź) Nie znam żadnych instrumentów finansowych Obligacje i/lub jednostki funduszy inwestycyjnych Akcje Instrumenty pochodne 11. Czy inwestował/-a Pan/Pani samodzielnie na rynku kapitałowym? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź do wyniku testu brana jest pod uwagę najwyżej punktowana odpowiedź) Nie, nigdy nie inwestowałem/-am samodzielnie Tak, inwestowałem/- am w obligacje lub/i fundusze bezpieczne Tak, inwestowałem/- am w akcje lub fundusze akcji/ mieszane Tak, inwestowałem/-am w różnego rodzaju instrumenty finansowe, w tym w instrumenty pochodne 12. Od jak dawna Pan/Pani inwestuje w instrumenty finansowe zaznaczone w pytaniu nr 10? W ogóle Krócej niż 1 rok 1 5 lat Ponad 5 lat 13. Jaką kwotę Pan/Pani zainwestował/-a w instrumenty zaznaczone w pytaniu nr 10 w okresie zaznaczonym w pytaniu nr 11? 0 zł Poniżej zł zł zł Powyżej zł 14. Ile transakcji na instrumentach zaznaczonych w pytaniu nr 2 dokonał/-a Pan/Pani w ciągu ostatniego roku? W ogóle Powyżej Proszę zaznaczyć stwierdzenie, z którym Pan/Pani się zgadza: A. Strategie inwestycyjne różnią się oczekiwanym zyskiem oraz poziomem ryzyka inwestycyjnego: Tak Nie B. Strategie inwestycyjne nie gwarantują osiągnięcia zysku, a historyczne wyniki strategii nie stanowią gwarancji uzyskania podobnych wyników w przyszłości: Tak Nie C. Zalecany okres inwestowania zależy od wybranej strategii: Tak Nie 16. Proszę o wskazanie poziomu swojego wykształcenia: Wyższe ekonomiczne Inne wyższe Średnie ekonomiczne Inne średnie Podstawowe 17. Czy wykonuje Pan/Pani obecnie lub wykonywał/-a w przeszłości zawód, który wymaga wiedzy zawodowej dotyczącej transakcji w zakresie instrumentów finansowych lub usług maklerskich?

9 Nie wykonuję Wykonywałem/-am lub wykonuję krócej niż rok Wykonywałem/-am lub wykonuję ponad rok Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. Zostałem/am poinformowany, że udzielenie powyższych informacji jest dobrowolne ale odmowa ich udzielenia jest przyczyną odmowy świadczenia usług przez Dom Maklerski BOŚ S.A... Podpis reprezentanta Klienta * * Podpis Pracownika DM BOŚ S.A.

10 Ustalenie profilu inwestycyjnego: Na podstawie udzielonych przez Klienta informacji, zgodnie z obowiązującymi zasadami oceny testu, stwierdzam, że: o Klient uzyskał z testu.. punktów, co odpowiada następującemu profilowi inwestycyjnemu (suma pkt uzyskanych z części A i B): Suma punktów Opis Profil inwestycyjny Możliwe strategie inwestycyjne w danym profilu W tej kategorii ryzyka ochrona kapitału jest najważniejsza. W porównaniu do inflacji zwrot z inwestycji może być bardzo niski na poziomie lokat bankowych lub (w pewnym okresie) nawet ujemny. Konserwatywny W tej kategorii ryzyka oprócz ochrony kapitału istotne jest również pomnażanie kapitału przy niewielkim ryzyku. Mała skłonność do ryzyka widoczna jest w chęci uzyskania umiarkowanego zysku ponad inflację. Umiarkowanie Konserwatywny Stabilnego Wzrostu W tej kategorii ryzyka akceptowana jest możliwość wystąpienia straty jako naturalnej konsekwencji ryzyka inwestycyjnego towarzyszącego wyższej stopie zwrotu. Poziom ryzyka jest zazwyczaj obniżany poprzez dywersyfikację. Zrównoważony Stabilnego Wzrostu Zrównoważona W tej kategorii możliwe jest osiągnięcie wysokiej stopy zwrotu przy proporcjonalnie zwiększonym ryzyku. Inwestor dopuszcza czasowo niski poziom bezpieczeństwa instrumentów i częste zmiany portfela dostosowane do sytuacji na rynku. Umiarkowanie Ryzykowny Stabilnego Wzrostu Zrównoważona Aktywna Alokacja Inwestorzy w tej kategorii są skłonni ponosić duże ryzyko inwestycyjne w oczekiwaniu na wysokie stopy zwrotu. Inwestor dopuszcza niski poziom bezpiecznych instrumentów finansowych i częste zmiany portfela. Podstawowym celem inwestycji jest maksymalizacja zysków w długim terminie Inwestorzy w tej kategorii są skłonni ponosić bardzo duże ryzyko inwestycyjne w oczekiwaniu na wysokie stopy zwrotu. Inwestor dopuszcza niski poziom bezpiecznych instrumentów finansowych oraz udział kontraktów terminowych. Podstawowym celem inwestycji jest maksymalizacja zysków przy akceptacji dużego ryzyka w długim terminie. Ryzykowny Agresywny Stabilnego Wzrostu Zrównoważona Aktywna Alokacja Akcji Małe i Średnie Spółki Stabilnego Wzrostu Zrównoważona Aktywna Alokacja Akcji Małe i Średnie Spółki Zysk Absolutny

11 Klient wybrał poniższą strategię w ramach dozwolonego profilu inwestycyjnego: Strategia Obligacje, bony skarbowe i depozyty Alokacja 100 % Stabilnego Wzrostu Akcje 20% - 50 % Obligacje i bony skarbowe 50% - 80 % Akcje 30% - 70 % Zrównoważona Obligacje, bony skarbowe i depozyty 30% - 70 % Akcje % Aktywna Alokacja Obligacje, bony skarbowe i depozyty % Akcji Akcje 70% 100 % Małe i Średnie Spółki Obligacje, bony skarbowe i depozyty 0 30 % Akcje 0 100% Zysk Absolutny Instrumenty pochodne -100% % Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. oświadcza, że nie może świadczyć usługi zarządzania aktywami o profilu inwestycyjnym innym niż profil inwestycyjny Klienta określony na podstawie oceny testu. Oświadczam/y, że zostałem/am/zostaliśmy poinformowani o profilu inwestycyjnym i wybieram/y strategię inwestycyjną... Podpis reprezentanta Klienta Podpis Pracownika DM BOŚ S.A... Podpis reprezentanta Klienta

12 Załącznik nr 4 do instrumentów finansowych na rachunek Klienta przez DM BOŚ S.A - osoba fizyczna Dnia:... W przypadku nieudzielenia poniższych informacji Dom Maklerski BOŚ S.A. nie może zawrzeć z Panem/Panią umowy świadczenia usług maklerskich Formularz informacji GIIF Imię i nazwisko:... Pesel:... Numer dokumentu tożsamości:... Dom Maklerski BOŚ S.A. na podstawie art. 8b ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 455 z późn. zm.) zwraca się z prośbą o udzielenie następujących informacji. Proszę o zaznaczenie jednej odpowiedzi poprzez zakreślenie [X] 1. Proszę wskazać główne źródło Pana/Pani dochodów i posiadanych oszczędności: [ ] umowa o pracę [ ] samodzielna działalność gospodarcza lub udziały w przedsiębiorstwach lub wolny zawód [ ] spadek [ ] darowizna [ ] wygrana losowa [ ] emerytura lub renta [ ] kredyt [ ] inne: Proszę określić cel planowanych inwestycji: [ ] pomnażanie zgromadzonych środków przy akceptacji ryzyka spadku wartości inwestycji. [ ] inne... 3.Proszę wskazać beneficjenta rzeczywistego*, o ile występuje: [ ] nie występuje [ ] dane osobowe (imię i nazwisko, nr PESEL, nr dokumentu tożsamości, adres, obywatelstwo)... Oświadczam, że dane przedstawione w formularzu powyżej są zgodne z prawdą Czytelny podpis Klienta (zgodny z kartą wzorów podpisów) Pieczęć i podpis pracownika DM *beneficjent rzeczywisty: a) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzane są transakcje lub prowadzona jest działalność, b) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25% majątku w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności polegające na zarządzaniu portfelami, w skład których wchodzi jeden lub większa liczba instrumentów finansowych.

13 Załącznik nr 4A do instrumentów finansowych na rachunek Klienta przez DM BOŚ S.A...., dnia... Formularz informacji GIIF Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. (zwany dalej: DM ) na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 455 z późn. zm.) (zwanej dalej: Ustawą ) zwraca się z prośbą o udzielenie następujących informacji. Udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania jest dobrowolne, jednak brak odpowiedzi na pytania będzie przyczyną odmowy świadczenia usługi przez DM. Nazwa Klienta:... Numer rejestru podmiotu:... Kraj siedziby :... Nr rachunku:. Proszę o zaznaczenie jednej odpowiedzi: a. Proszę wskazać główne źródło dochodów i posiadanych oszczędności: kapitał zakładowy lub inne kapitały tworzone zgodnie z przepisami prawa kredyt inne:.. b. Proszę określić cel planowanych inwestycji: pomnażanie zgromadzonych środków przy akceptacji ryzyka spadku wartości inwestycji inne: Zgodnie z Ustawą DM został zobowiązany, do zidentyfikowania beneficjenta rzeczywistego. Zgodnie z Ustawą beneficjentem rzeczywistym jest : a) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzane są transakcje lub prowadzona jest działalność, b) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25% (w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela), wyjątkiem spółek akcyjnych, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego UE albo państwa równoważnego), c) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25% majątku w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności polegające na zarządzaniu portfelami, w skład których wchodzi jeden lub większa liczba instrumentów finansowych. W przypadku gdy właścicielem lub sprawującym kontrolę nad Klientem jest osoba prawna konieczne jest wskazanie osoby fizycznej będącej właścicielem lub sprawującej kontrolę nad tą osobą prawną. 1. Podmioty zwolnione z identyfikacji osób fizycznych jako rzeczywistych beneficjentów (zaznaczenie co najmniej jednej odpowiedzi zwalnia klienta z uzupełnienia pkt 2) Klient jest spółką, której papiery wartościowe są notowane w obrocie zorganizowanym podlegającą lub stosującą przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, Klient jest spółką, świadczącą usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego *, Klient jest organem władzy publicznej, * Państwa równoważne: Związek Australijski; Federacyjna Republika Brazylii; Japonia; Kanada; Meksykańskie Stany Zjednoczone; Nowa Zelandia; Federacja Rosyjska; Republika Południowej Afryki; Republika Singapuru; Stany Zjednoczone Ameryki; Konfederacja Szwajcarska; Terytoria Zamorskie Republiki Francuskiej: Mayotte, Nowa Kaledonia, Polinezja Francuska, Saint Pierre i Miquelon, Wallis i Futuna oraz Islandia, Lichtenstein, Norwegia (należące do Europejskiego Obszaru Gospodarczego).

14 2. Wskazanie struktury własnościowej i zależności Klienta. (Wskazanie danych dotyczących beneficjenta rzeczywistego zgodnie z artykułem 9 ust. 3 Ustawy) Proszę wskazać osobę fizyczną i/lub osobę prawną posiadającą udziały/akcje lub prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25 % w ww. podmiocie. (Należy wskazać strukturę własnościową podmiotu podając następujące dane: a) Dla osoby prawnej: Dane wymagane: nazwa podmiotu, KRS lub dla spółek nieposiadających siedziby w RP numer z odpowiedniego rejestru, siedziba, wysokość udziałów b) Dla osoby fizycznej: Dane wymagane: imię, nazwisko, adres, wysokość udziałów Dane opcjonalne: PESEL lub data urodzenia, nr dokumentu tożsamości) W przypadku niewskazania osób fizycznych posiadających powyżej 25 % udziałów/akcji lub praw głosu na zgromadzeniu wspólników, należy wskazać osoby sprawujące nadzór nad powyższym podmiotem (np. Prezes Zarządu, Członkowie Zarządu) podając następujące dane: (Osoba sprawująca nadzór, jeśli nie można ustalić beneficjenta rzeczywistego Dane wymagane: imię, nazwisko, adres, pełniona funkcja Dane opcjonalne: PESEL lub data urodzenia, nr dokumentu tożsamości) Na żądanie DM, Klient zobowiązany jest dostarczyć dokumenty potwierdzające jego strukturę własnościową, np. wyciąg z KRS, kopię umowy spółki, odpisy z księgi udziałów/ księgi akcyjnej, kopię dokumentów tożsamości. Niniejszym oświadczam, że powyższe informacje dotyczące głównego źródła dochodów i posiadanych oszczędności, celu planowanych inwestycji oraz struktury własnościowej i zależności zostały podane zgodnie z moją najlepszą wiedzą. W przypadku zaistnienia jakichkolwiek zmian w odniesieniu do informacji przedstawionych powyżej zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania w o tym DM w formie pisemnej. Imię i nazwisko osoby reprezentującej Klienta: podpis pracownika DM BOŚ S.A.

15 Umowa nr. o zarządzanie portfelem, w skład którego wchodzi jeden lub większa liczba instrumentów finansowych na rachunek Klienta przez Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. zawarta w dniu.. pomiędzy: Domem Maklerskim Banku Ochrony Środowiska S.A, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Marszałkowskiej 78/80, zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla m. St. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS , z kapitałem zakładowym w wysokości złotych wpłaconym w całości, NIP , zwaną w Umowie DM BOŚ, reprezentowaną przez: 1)... 2)... a: imię, nazwisko/ firma lub nazwa *..... adres / siedziba *.... PESEL / REGON *..... Nr dokumentu tożsamości / numer rejestru* NIP* Urząd Skarbowy, Telefon kontaktowy: Adres do korespondencji : Status Klienta: Klienta detaliczny zwanym (-ną) w treści Umowy Klientem. reprezentowana przez: * Klient zleca Zarządzanie własnym Portfelem, a DM BOŚ zobowiązuje się do podejmowania i realizacji decyzji inwestycyjnych na rachunek Klienta, w ramach pozostawionych przez Klienta do dyspozycji DM BOŚ środków pieniężnych lub instrumentów finansowych na podstawie niniejszej Umowy o zarządzanie portfelem, w skład którego wchodzi jeden lub większa liczba instrumentów finansowych na rachunek Klienta przez Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. oraz Regulaminu świadczenia usług zarządzania portfelami instrumentów finansowych przez Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. zwanego dalej Regulaminem. 2. Klient oświadcza, że otrzymał i zapoznał się z treścią Regulaminu, Tabeli opłat i prowizji maklerskich Domu Maklerskiego Banku Ochrony Środowiska S.A. związaną ze świadczeniem usług zarządzania portfelami instrumentów finansowych zwaną dalej Tabelą opłat i prowizji maklerskich oraz Tabeli Opłat i Prowizji Domu Maklerskiego Banku Ochrony Środowiska S.A. za zarządzanie portfelami instrumentów finansowych zwaną dalej Tabelą, które łącznie z Regulaminem stanowią integralną część niniejszej Umowy oraz z obowiązującymi w chwili zawierania Umowy Zarządzeniami Dyrektora DM BOŚ, akceptuje warunki w nich określone i zobowiązuje się do ich przestrzegania. 3. Klient oświadcza, iż otrzymał i zapoznał się ze Szczegółowymi informacjami dotyczącymi Domu Maklerskiego Banku Ochrony Środowiska S.A. oraz Ogólnym Opisem Istoty Instrumentów Finansowych oraz Ryzyka Związanego z Inwestowaniem w Instrumenty Finansowe a także z Opisem ryzyka inwestycyjnego związanego z przyjętą polityką inwestycyjną DM BOŚ, z uwzględnieniem opisu ryzyka związanego z inwestowaniem przez DM BOŚ w poszczególne instrumenty finansowe oraz ryzyka związanego z inwestowaniem i zarządzaniem Portfelem Klienta stanowiącym Załącznik nr 2 do Regulaminu. 4. Ponadto Klient oświadcza, że otrzymał i zapoznał się z treścią Polityki Ogólne Zasady Zarządzania Konfliktem Interesów, a także z Informacją o Polityce wykonywania zleceń i działania w najlepiej pojętym interesie Klienta w Domu Maklerskim Banku Ochrony Środowiska S.A. i wyraża zgodę na jej stosowanie do niniejszej Umowy Klient zobowiązuje się przekazać następujące aktywa w zarządzanie DM BOŚ:

16 a środki pieniężne w kwocie*... na rachunek nr.. prowadzony przez... b instrumenty finansowe*: c na rachunek nr... prowadzony przez... inne aktywa*: Wszystkie aktywa, poza instrumentami finansowymi niedopuszczonymi do obrotu zorganizowanego, przekazane na rachunki wymienione w ust. 1 uważa się za objęte usługą Zarządzania na podstawie niniejszej Umowy. 3. Wycenę powierzonych aktywów, o których mowa w ust. 1 i ust. 2, dokonuje się w sposób określony w Regulaminie. 4. Strony zgodnie postanawiają, iż warunki oprocentowania środków pieniężnych Klienta zdeponowanych na rachunku pieniężnym są określone w Regulaminie DM BOŚ zobowiązuje się do świadczenie usługi zarządzania zgodnie ze Strategią Inwestycyjną ustaloną przez Klienta zgodnie z postanowieniami Regulaminu, w załączniku nr 1 do niniejszej Umowy. 2. DM BOŚ zobowiązuje się do Zarządzania Portfelem Klienta z należytą starannością w najlepiej pojętym interesie Klienta w celu uzyskania możliwie najlepszych wyników dla Klienta, zgodnie z obowiązującą w DM BOŚ Polityką wykonywania zleceń i działania w najlepiej pojętym interesie Klienta w Domu Maklerskim Banku Ochrony Środowiska S.A., obowiązującymi przepisami prawa i zasadami uczciwego obrotu Klient oświadcza, że nie istnieją żadne pełnomocnictwa ustanowione na rzecz innych osób do dysponowania aktywami wchodzącymi w skład Zarządzanego Portfela oraz zobowiązuje się jednocześnie do nieudzielania innym osobom niż DM BOŚ pełnomocnictwa do dysponowania aktywami wchodzącymi w skład Portfela bez zgody DM BOŚ. 2. Klient oświadcza, że żadne aktywa wchodzące w skład tego Portfela nie są obciążone prawami osób trzecich. 3. Klient oświadcza, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie egzekucyjne (sądowe, administracyjne), które może wpłynąć na jego sytuację majątkową w sposób uniemożliwiający uregulowanie jego zobowiązań. Klient zobowiązuje się jednocześnie do informowania DM BOŚ o powstaniu takich postępowaniach niezwłocznie po powzięciu informacji o ich powstaniu Klient udziela DM BOŚ pełnomocnictwa do dokonywania czynności w zakresie określonym w dokumencie Pełnomocnictwo, stanowiącym załącznik nr 2 do Umowy. 2. Klient oświadcza, że nie będzie podejmować się wykonywania czynności objętych Pełnomocnictwem, dotyczących aktywów wchodzących w skład Zarządzanego Portfela, chyba że zgodę na to wyrazi DM BOŚ. Klient zobowiązuje się jednocześnie do nieudzielania innym osobom niż DM BOŚ pełnomocnictwa do dysponowania aktywami wchodzącymi w skład Portfela bez zgody DM BOŚ. Zgoda powinna określać zakres zezwolenia i powinna być stwierdzona na piśmie. 3. Klient zawierając Umowę zobowiązuje się do udzielania DM BOŚ wszelkich pełnomocnictw szczególnych z zachowaniem formy przewidzianej obowiązującymi przepisami prawa, jeżeli jest to niezbędne dla realizacji usług Zarządzania Portfelem, z zachowaniem należytej staranności. 6 DM BOŚ na żądanie Klienta może w czasie obowiązywania Umowy przekazać mu aktywa, w szczególności środki pieniężne, wchodzące w skład Zarządzanego Portfela, pod warunkiem złożenia przez Klienta pisemnej deklaracji,

17 z zastrzeżeniem postanowień punktu 44 Regulaminu. Wartość Zarządzanego Portfela po przekazaniu Klientowi aktywów nie może obniżyć się poniżej minimalnej wartości Portfela wymaganej do zawarcia Umowy, z zastrzeżeniem postanowień punktu 9 Regulaminu DM BOŚ zobowiązuje się informować Klienta o wszelkich zawartych w jego imieniu transakcjach oraz o stanie Portfela, przesyłając mu raporty zgodnie z postanowieniami Rozdziału VII Obowiązki informacyjne a w szczególności zgodnie z postanowieniami punktu 82 Regulaminu. 2. O ile Klient nie postanowi odrębnie w Załączniku nr 1 Preferowana Strategia Inwestycyjna Dodatkowe zalecenia - DM BOŚ będzie przekazywać raporty, o których mowa w ust. 1 raz na miesiąc. 3. Niezależnie od oświadczenia w ust. 2, Klient ma prawo zmienić terminy sporządzania raportów w dyspozycji dotyczącej sporządzania raportów, która stanowić będzie załącznik do Umowy na terminy sporządzania raportów określone w punkcie 82 Regulaminu lub w przypadku zmiany strategii inwestycyjnej w nowym dokumencie Preferowana Strategia Inwestycyjna lub w aneksie do niniejszej Umowy. 4. DM BOŚ informuje Klienta o spadku wartości portfela lub poniesionych stratach na instrumentach finansowych w przypadku spadku wartości portfela poniżej wartości początkowej portfela, o ile Klient nie ustalił odmiennie powyższego progu w Załączniku nr 1 Preferowana Strategia Inwestycyjna punkt Dodatkowe zalecenia - nie później niż do końca dnia, w którym ten spadek nastąpił, a jeżeli spadek nastąpił w dniu wolnym od pracy do końca pierwszego dnia roboczego następującego po tym dniu. 5. Raporty oraz inna korespondencja będzie przekazywana Klientowi: a) na adres do korespondencji listem poleconym* b) em na adres*... c) odbierane przez Klienta osobiście w centrali DM BOŚ w Warszawie * d) odbierana osobiście w oddziale DM BOŚ w., * e) odbierana osobiście w oddziale Banku Ochrony Środowiska S.A. w.* 6. Niezależnie od wyboru sposobu odbioru korespondencji określonego przez Klienta w ust. 5, DM BOŚ w uzasadnionych przypadkach, ma prawo przekazać Klientowi korespondencję, w tym raporty lub informacje o wykonanych zleceniach listem zwykłym lub poleconym, na co niniejszym Klient wyraża zgodę. 7. W przypadku nie złożenia przez Klienta dyspozycji określającej sposób odbioru raportów i korespondencji DM BOŚ przekaże korespondencję listem poleconym na adres Klienta wskazany w niniejszej Umowie na co niniejszym Klient wyraża zgodę. Klient ma prawo w każdym czasie dokonać zmiany sposobu odbioru korespondencji poprzez złożenie stosownej dyspozycji zmiany sposobu odbioru korespondencji. Zmiana sposobu odbioru korespondencji nie stanowi zmiany niniejszej Umowy. 8. Klient, który dokonał wyboru sposobu odbioru korespondencji zgodnie z ust. 5 lit b) wyraża niniejszym zgodę na przekazywanie informacji, które nie są adresowane indywidualnie do Klienta za pośrednictwem strony internetowej 9. W przypadku wyrażenia przez Klienta zgody na odbiór korespondencji za pośrednictwem poczty mailowej zgodnie z postanowieniami ust. 5 lit b), Klient wyraża jednocześnie zgodę na przekazywanie mu wszelkich informacji przy użyciu trwałego nośnika informacji innego niż papier Klient będzie / nie będzie* telefonicznie zasięgać informacji o aktualnej wartości Zarządzanego przez DM BOŚ Portfela. Przy zasięganiu telefonicznie informacji Klient będzie się posługiwał hasłem. 2. Klient będzie/ nie będzie* składać dyspozycji dotyczących Portfela drogą telefaksową i telefoniczną. Dyspozycje złożone drogą telefaksową powinny być potwierdzone przez Klienta detalicznego telefonicznie. Brak telefonicznego potwierdzenia dyspozycji złożonej drogą telefaksową przez Klienta detalicznego powoduje nieważność dyspozycji a Klient detaliczny nie ma prawa do wnoszenia jakichkolwiek roszczeń wobec DM BOŚ z tytułu nieprzekazania do realizacji dyspozycji niepotwierdzonej telefonicznie. 3. Identyfikacja Klienta składającego zlecenie drogą telefoniczną lub telefaksową odbywa się na zasadach określonych w postanowieniach pkt 49 Regulaminu. 4. Dla zasięgania informacji telefonicznych o aktualnej wartości Portfela* / W celu składania dyspozycji drogą telefoniczną lub telefaksowa * / W celu zasięgania informacji telefonicznych i składania dyspozycji drogą telefoniczną i telefaksową * Klient będzie się posługiwał hasłem o następującym brzmieniu: Umowa zostaje zawarta na czas nieokreślony i może zostać rozwiązana przez każdą ze stron za

18 wypowiedzeniem na zasadach określonych w Regulaminie. 2. Z chwilą rozwiązania Umowy DM BOŚ zaprzestaje czynności związanych z Zarządzanym Portfelem, stawia do dyspozycji Klienta aktywa wchodzące w skład Portfela, pomniejszone o należne Opłaty i Prowizje oraz opłaty i prowizje maklerskie a także dokonuje anulowania dokumentu Pełnomocnictwa. 3. Strony zgodnie ustalają, że wynagrodzenie DM BOŚ składać się będzie z: części stałej tzw. Opłaty, dla której stawka wynosi. %* części zmiennej tzw. Prowizji, dla której stawka wynosi..%* 4. Szczegółowy sposób obliczania i pobierania przez DM BOŚ Opłaty i Prowizji określa Regulamin oraz Tabela. 5. Ponadto Klient niezależnie od powyższej Opłaty i Prowizji zobowiązany jest ponosić opłaty i prowizje maklerskie związane z inwestowaniem w instrumenty finansowe, których wysokość określa Tabela opłat i prowizji maklerskich. 6. Wskaźnik Odniesienia, wykorzystywany do obliczania należnej Prowizji, o którym mowa w punkcie 76 Regulaminu określa się w sposób następujący: Sposób określenia Wskaźnika Odniesienia może zostać zmieniony za porozumieniem stron poprzez podpisanie aneksu do niniejszej Umowy W sprawach nieuregulowanych w Umowie oraz w Regulaminie stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego oraz przepisy dotyczące obrotu instrumentami finansowymi. 2. Wszelkie spory wynikające z niniejszej Umowy będą rozstrzygane przez właściwy Sąd Powszechny. 3. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron Data i podpis Klienta Podpis upoważnionego pracownika DM BOŚ * niepotrzebne skreślić

19 Załącznik nr 1 do instrumentów finansowych na rachunek Klienta przez DM BOŚ S.A. Umowa nr...z dnia.. Preferowana strategia inwestycyjna imię, nazwisko/ firma lub nazwa *... adres/ siedziba *... PESEL/ REGON *... Nr dokumentu tożsamości / numer rejestru* NIP *.. Status Klienta Klient detaliczny zwanym (-ną) w treści Umowy Klientem. reprezentowana przez: * oświadczam, że zapoznałem się z treścią załącznika nr 1 do Regulaminu pt. Strategie inwestycyjne realizowane przez DM BOŚ w ramach Zarządzania Portfelem oraz Ogólnym Opisem Istoty Instrumentów Finansowych oraz Ryzyka Związanego z Inwestowaniem w Instrumenty Finansowe a także z Opisem ryzyka inwestycyjnego związanego z przyjętą polityką inwestycyjną DM BOŚ, z uwzględnieniem opisu ryzyka związanego z inwestowaniem przez DM BOŚ w poszczególne instrumenty finansowe oraz ryzyka związanego z inwestowaniem i zarządzaniem Portfelem Klienta stanowiącym Załącznik nr 2 do Regulaminu. Profil inwestycyjny na podstawie Formularza Informacji o Kliencie:.. Jednocześnie postanawiam, że przekazane przeze mnie do DM BOŚ aktywa mają być inwestowane zgodnie ze strategią: - portfel bezpieczny* - portfel stabilnego wzrostu* - portfel zrównoważony* - portfel akcji* - portfel aktywnej alokacji* - portfel małych i średnich spółek* - portfel Zysk Absolutny * - portfel indywidualny* Portfel ślepy (brak informacji o zawartych transakcjach a jedynie o wartości portfela).* Dodatkowe zalecenia: Harmonogram wypłat*: Proszę o dokonywanie przelewów na mój rachunek bankowy numer: Prowadzony przez bank:.. Wybrana przeze mnie strategia dopuszcza / nie dopuszcza* zaciąganie kredytu pod zastaw Zarządzanych aktywów, z uwzględnieniem następujących warunków:... Jednocześnie oświadczam, że niniejsza strategia zastępuje wszystkie poprzednie wybrane przeze mnie strategie (dotyczy Klientów, którzy dokonują zmiany strategii) data i podpis Klienta Podpis upoważnionego pracownika DM BOŚ S.A. * niepotrzebne skreślić

20 Załącznik nr 2 do instrumentów finansowych na rachunek Klienta przez DM BOŚ S.A. Umowa nr...z dnia.. Pełnomocnictwo imię, nazwisko/ firma lub nazwa adres/ siedziba.. PESEL/ REGON... Nr dokumentu tożsamości / numer rejestru... NIP.. Status Klienta: Klient detaliczny zwanym (-ną) w treści Umowy Klientem. reprezentowana przez: udziela Domowi Maklerskiemu Banku Ochrony Środowiska S.A. (dalej DM BOŚ) pełnomocnictwa z prawem ustanowienia dalszych pełnomocników, do wykonywania w imieniu Klienta czynności związanych z Zarządzaniem Portfelem. DM BOŚ może udzielić swoim pracownikom pełnomocnictw do dokonywania czynności związanych z Zarządzaniem Portfelem Klienta. Pełnomocnictwo niniejsze obejmuje umocowanie do dokonywania w moim imieniu i na moją rzecz czynności niezbędnych do Zarządzania powierzonym Portfelem, a w szczególności do następujących działań: a) dokonywania operacji zakupu i sprzedaży aktywów wchodzących w skład Zarządzanego Portfela, a w szczególności: papierów wartościowych; derywatów (np. opcji, transakcji terminowych); walut; innych instrumentów finansowych; b) dysponowania środkami pieniężnymi zgromadzonymi na rachunkach pieniężnych objętych Umową o zarządzanie portfelem, w skład którego wchodzi jeden lub większa liczba instrumentów finansowych na rachunek Klienta przez Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. zwaną dalej Umową, c) wystawiania zleceń kupna i sprzedaży instrumentów finansowych w tym papierów wartościowych i derywatów oraz anulacja lub modyfikacja tych zleceń na podstawie wydanej przez Klienta dyspozycji telefonicznej lub przekazanej telefaksem, zgodnie z zasadami określonymi w zawartej przez Klienta Umowie i Regulaminie świadczenia usług zarządzania portfelami instrumentów finansowych przez Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. zwanym dalej Regulaminem, d) dokonywania zapisów na nowe emisje papierów wartościowych oraz zakupu papierów wartościowych znajdujących się już w obrocie wtórnym, a zbywanych w drodze publicznych zapisów (oferty publicznej) wraz ze składaniem oświadczeń w moim imieniu wymaganych przy zapisach tego rodzaju, do odbioru świadectw depozytowych oraz kwot wpłaconych w związku ze składaniem zapisów w moim imieniu, a także składania dyspozycji deponowania papierów wartościowych, e) zaciągania kredytów i pożyczek zabezpieczonych aktywami wchodzącymi w skład Zarządzanego Portfela oraz ustanawiania ograniczonych praw rzeczowych na instrumentach finansowych w celu zabezpieczenia tych kredytów i pożyczek *, f) przedstawiania w moim imieniu instrumentów finansowych do wykupu przez emitentów oraz składania dyspozycji żądania wypłaty świadczenia wynikającego z opcji lub warrantów typu amerykańskiego, bądź innych instrumentów finansowych, g) zapisywania się na wezwania lub zamianę akcji, a w szczególności: składania dyspozycji blokady akcji, odbioru i składania świadectwa depozytowego, dokonywania zapisów na sprzedaż lub zamianę akcji. h) nabywania i umarzania tytułów uczestnictwa w instytucjach wspólnego inwestowania w tym w szczególności jednostek uczestnictwa funduszy inwestycyjnych i powierniczych oraz certyfikatów inwestycyjnych zarówno nabytych na podstawie udzielonego pełnomocnictwa, jak i wniesionych w ramach Zarządzanego Portfela oraz odbioru kwot należnych w związku z umorzeniem w / w jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych, i) zawierania umów rachunku bankowego, rachunku instrumentów finansowych i innych rachunków służących Zarządzaniu Portfelem, a także w zakresie umów rachunku zawartych w moim imieniu przez umocowanego pracownika DM BOŚ, rozwiązywania tych umów i dysponowania środkami płatniczymi znajdującymi się na tych rachunkach w interesie Klienta w związku z podpisaną Umową, j) zawierania umów umożliwiających szczególne formy składania zleceń i ofert z podmiotami pośredniczącymi w obrocie instrumentami finansowymi i innymi instrumentami finansowymi,

21 k) odbioru z domu maklerskiego lub innej uprawnionej instytucji zawiadomień o zawarciu transakcji oraz wszelkich wyciągów o stanie rachunku (rachunków) objętych Umową, l) wykonywania w moim imieniu prawa do udziału w Walnych Zgromadzeniach, prawa głosu z akcji wchodzących w skład mojego portfela instrumentów finansowych, zaskarżania uchwał Walnych Zgromadzeń, m) dokonywania wszelkich innych czynności, które pełnomocnik uzna za uzasadnione w celu korzystnego ulokowania aktywów wchodzących w skład Zarządzanego Portfela. Pełnomocnictwo dopuszcza powstanie zobowiązania wobec domu maklerskiego na rachunkach wchodzących w skład Zarządzanego Portfela z tytułu zawartych na rzecz Klienta transakcji. Niniejsze pełnomocnictwo pozostaje w mocy w przypadku mojej śmierci lub utraty przeze mnie zdolności do czynności prawnych...., dn podpis mocodawcy * niepotrzebne skreślić

22 Załącznik nr 5 do instrumentów finansowych na rachunek Klienta przez DM BOŚ S.A. Nr rachunku Klienta:....,... miejscowość data Imię i nazwisko:... Adres zameldowania:... Nr dokumentu tożsamości:... PESEL:... PEŁNOMOCNICTWO Ja niżej podpisany/a... zamieszkały/a... legitymujący/a się dowodem osobistym nr..., PESEL... udzielam Pani/Panu... zamieszkały/a... nr dowodu osobistego..., PESEL... pełnomocnictwa: do działania w moim imieniu w poniżej wybranym zakresie, z tym zastrzeżeniem, iż niezależnie od zakresu pełnomocnictwa określonego poniżej, niniejsze pełnomocnictwo nie uprawnia do zmiany lub wypowiedzenia Umowy nr...z dnia... o zarządzanie portfelem, w skład którego wchodzi jeden lub większa liczba instrumentów finansowych na rachunek Klienta przez Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. w imieniu Klienta: 1. [ ] nieograniczonym, przysługującym Klientowi z tytułu zawartej Umowy o zarządzanie portfelem, w skład którego wchodzi jeden lub większa liczba instrumentów finansowych na rachunek Klienta przez Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A., w tym do dokonywania w imieniu Klienta czynności faktycznych i prawnych, 2. [ ]szczególnym, przysługującym Klientowi z tytułu zawartej Umowy o zarządzanie portfelem, w skład którego wchodzi jeden lub większa liczba instrumentów finansowych na rachunek Klienta przez Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A., uprawniającym do:.... [ ] Wybierz zakres określony w pkt 1 lub w pkt 2 poprzez zakreślenie odpowiedniego punku. Zakreślenie więcej niż jednego punktu lub nie zakreślenie żadnego będzie przez DM BOŚ S.A. traktowane jako wybór punktu o najwęższym zakresie pełnomocnictwa Podpis właściciela rachunku Podpis pełnomocnika Ja niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, iż zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2014 r., poz z późn. zm.) zostałem/am poinformowany/a przez administratora moich danych osobowych, którym jest Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. (dalej DM) z siedzibą w Warszawie, przy ul. Marszałkowskiej 78/80 o: 1. celu zbierania danych, to jest o wykonywaniu czynności określonych w pełnomocnictwie do Umowy a związanych z zawarciem i/lub wykonywaniem Umowy, dla której zostałem/am ustanowiony/a pełnomocnikiem, 2. przewidywanych odbiorcach danych osobowych tj. organach administracji publicznej, organach nadzoru finansowego, organach rynku finansowego, sądach, organach egzekucyjnych, w zakresie ich uprawnień określonych szczegółowymi przepisami prawa, 3. prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz do ich poprawiania, 4. dobrowolności podania danych. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z wyżej wymienionymi informacjami oraz: 1. wyrażam zgodę na przetwarzanie przez DM moich danych osobowych w celach związanych z prawidłową realizacją Umowy, dla której zostałem ustanowiony/-a pełnomocnikiem, 2. wyrażam zgodę na przetwarzanie przez DM moich danych osobowych w celu promocji (marketingu) produktów i usług DM oraz tworzenia analiz i raportów zbiorczych* 3. wyrażam zgodę na przetwarzanie przez podmioty wchodzące w skład grupy kapitałowej Banku Ochrony Środowiska S.A. (dalej grupa kapitałowa BOŚ S.A.) moich danych osobowych w celu promocji (marketingu) produktów i usług podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej BOŚ S.A. oraz tworzenia analiz i raportów zbiorczych* 4. wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowej kierowanej za pomocą środków komunikacji elektronicznej od DM oraz podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej BOŚ S.A. zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz z późn. zm.)* 5. wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych kierowanych z użyciem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych do celów marketingu bezpośredniego od DM oraz podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej BOŚ S.A. zgodnie z art. 172 ust. 1 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. - Prawo telekomunikacyjne (t. j. Dz. U. z 2014 r., poz. 243 z późn. zm.).* * Skreślić w przypadku nie wyrażenia zgody Podpis pracownika DM BOŚ S.A. Podpis pełnomocnika

23 Załącznik nr 5A do instrumentów finansowych na rachunek Klienta przez DM BOŚ S.A osoba prawna.,... miejscowość data Nazwa Klienta :... Regon :... KRS :... Reprezentowany/a przez: Imię i nazwisko:... Nr dokumentu tożsamości:... PESEL:... Imię i nazwisko:... Nr dokumentu tożsamości:... PESEL:... PEŁNOMOCNICTWO Ja, niżej podpisany/a, działający w imieniu i na rzecz w/w Klienta Domu Maklerskiego Banku Ochrony Środowiska S.A. (dalej DM BOŚ S.A.) udzielam pełnomocnictwa Pani/Panu., legitymującemu/ej się dokumentem tożsamości posiadającemu/cej nr PESEL. zamieszkałemu/ej do działania w imieniu i na rzecz Klienta w poniżej wybranym zakresie, z tym zastrzeżeniem iż niezależnie od zakresu pełnomocnictwa określonego poniżej, niniejsze pełnomocnictwo nie uprawnia do zmiany lub wypowiedzenia Umowy nr...z dnia... o zarządzanie portfelem, w skład którego wchodzi jeden lub większa liczba instrumentów finansowych na rachunek Klienta przez Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. w imieniu Klienta: 1. [ ] nieograniczonym, przysługującym Klientowi z tytułu zawartej Umowy o zarządzanie portfelem, w skład którego wchodzi jeden lub większa liczba instrumentów finansowych na rachunek Klienta przez Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A., w tym do dokonywania w imieniu Klienta czynności faktycznych i prawnych, 2. [ ]szczególnym, przysługującym Klientowi z tytułu zawartej Umowy o zarządzanie portfelem, w skład którego wchodzi jeden lub większa liczba instrumentów finansowych na rachunek Klienta przez Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A., uprawniającym do:.... [ ] Wybierz zakres określony w pkt 1 lub w pkt 2 poprzez zakreślenie odpowiedniego punku. Zakreślenie więcej niż jednego punktu lub nie zakreślenie żadnego będzie przez DM BOŚ S.A. traktowane jako wybór punktu o najwęższym zakresie pełnomocnictwa Podpis reprezentanta Klienta Podpis pełnomocnika Ja niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, iż zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2014 r., poz z późn. zm.) zostałem/am poinformowany/a przez administratora moich danych osobowych, którym jest Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. (dalej DM) z siedzibą w Warszawie, przy ul. Marszałkowskiej 78/80 o: 1. celu zbierania danych, to jest o wykonywaniu czynności określonych w pełnomocnictwie do Umowy a związanych z zawarciem i/lub wykonywaniem Umowy, dla której zostałem/am ustanowiony/a pełnomocnikiem, 2. przewidywanych odbiorcach danych osobowych tj. organach administracji publicznej, organach nadzoru finansowego, organach rynku finansowego, sądach, organach egzekucyjnych, w zakresie ich uprawnień określonych szczegółowymi przepisami prawa, 3. prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz do ich poprawiania, 4. dobrowolności podania danych. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z wyżej wymienionymi informacjami oraz: 1. wyrażam zgodę na przetwarzanie przez DM moich danych osobowych w celach związanych z prawidłową realizacją Umowy, dla której zostałem ustanowiony/-a pełnomocnikiem, 2. wyrażam zgodę na przetwarzanie przez DM moich danych osobowych w celu promocji (marketingu) produktów i usług DM oraz tworzenia analiz i raportów zbiorczych* 3. wyrażam zgodę na przetwarzanie przez podmioty wchodzące w skład grupy kapitałowej Banku Ochrony Środowiska S.A. (dalej grupa kapitałowa BOŚ S.A.) moich danych osobowych w celu promocji (marketingu) produktów i usług podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej BOŚ S.A. oraz tworzenia analiz i raportów zbiorczych* 4. wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowej kierowanej za pomocą środków komunikacji elektronicznej od DM oraz podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej BOŚ S.A. zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz z późn. zm.)* 5. wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych kierowanych z użyciem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych do celów marketingu bezpośredniego od DM oraz podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej BOŚ S.A. zgodnie z art. 172 ust. 1 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. - Prawo telekomunikacyjne (t. j. Dz. U. z 2014 r., poz. 243 z późn. zm.).* * Skreślić w przypadku nie wyrażenia zgody Podpis pracownika DM BOŚ S.A. Podpis pełnomocnika