Formularz zgłoszeniowy do projektu. współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Transkrypt

1 Formularz zgłoszeniowy do projektu GOTOWI NA SUKCES II akademia aktywizacji zawodowej osób z niepełnosprawnością współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego POKL /13 Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie Poddziałanie Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy (data) (podpis)

2 ANKIETA REKRUTACYJNA Lp. Nazwa podstawowe 1 Imię 2 Nazwisko 3 Jestem osobą mającą miejsce zamieszkania w woj. pomorskim 4 Jestem osobą w wieku lat (tj. osobą, która nie ukończyła 30 roku życia) 5 Posiadam wykształcenie przynajmniej ponadgimnazjalne 6 Jestem osobą zatrudnioną na czas nieokreślony na czas określony dodatkowe 7 Pracuję w oparciu o: 8 Jestem: 9 Jestem osobą długotrwale bezrobotną (tj. zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu) umowę o pracę umowę zlecenie umowę o dzieło inną umowę prowadzę własną działalność gospodarczą nie dotyczy osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy (osoba niezatrudniona i niewykonująca innej pracy zarobkowej, zarejestrowana we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego Powiatowym Urzędzie Pracy oraz poszukująca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która jednocześnie nie nabyła prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, renty socjalnej, nie pobiera innych świadczeń, zasiłków i rent); osobą poszukującą pracy (osoba poszukująca zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub innej formy pomocy, zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy i zobowiązana do kontaktowania się z nim co najmniej raz na 90 dni); osobą nieaktywną zawodowo (osoba niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy); 10 Mam orzeczony stopień niepełnosprawności

3 11 Stopień niepełnosprawności 12 Data wydania orzeczenia o niepełnosprawności znaczny, całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji umiarkowany, całkowita niezdolność do pracy lekki, częściowa niezdolność do pracy 13 Organ, który wydał orzeczenie o niepełnosprawności 14 Data ważności orzeczenia o niepełnosprawności 15 Uczę się w systemie 16 Jestem osobą w wieku lat (tj. osobą, która nie ukończyła 25 roku życia) nie uczę się dziennym zaocznym wieczorowym w szkole dla dorosłych 17 Jestem osobą w okresie do 12 miesięcy od dnia ukończenia nauki Jestem osobą mającą miejsce zamieszkania na obszarach wiejskich Jestem kobietą, która powraca na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci dotyczy 20 Jestem kobietą, która po raz pierwszy wchodzi na rynek pracy dotyczy Wykształcenie 21 Okres (od, do); Nazwa szkoły, kierunek wykształcenia, specjalność/specjalizacja uzyskany tytuł Wykształcenie uzupełniające 22 Okres (od, do); Nazwa szkoły, kierunek wykształcenia, specjalność/specjalizacja, uzyskany tytuł

4 23 Okres, nazwa instytucji szkolącej, tematyka szkolenia Szkolenia 24 Dodatkowe uprawnienia i umiejętności (znajomość języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera, inne) 25 Czy był/a Pan/i aktywny/a zawodowo? 26 Czy był/a Pan/i aktywny/a poza zawodowo (np. wolontariat, udział w akcjach na rzecz organizacji pozarządowych, pomoc społeczna itp.)? Opis działań: Przebieg kariery zawodowej 27 Staż pracy (okres, nazwa pracodawcy, stanowisko, pełnione obowiązki) 28 Na czym polega Pana/i aktywność w poszukiwaniu pracy

5 29 W jaki sposób niepełnosprawność w Pana/i przypadku może mieć wpływ na problem ze znalezieniem pracy? 30 Czy spotkał/a się Pan/i ze stereotypami związanymi z niepełnosprawnością? 31 W jakiej branży chciałby/ałaby Pan/i pracować? Zawód: 32 W jakim zawodzie i na jakim stanowisku chciałby/ałaby Pan/i pracować? Stanowisko: Jakie ma Pan/i oczekiwania względem udziału w projekcie? Które tematy szkoleń szczególnie Pana/ią interesują? Zdobycie nowych umiejętności zawodowych Wsparcie w określeniu ścieżki zawodowej Rozwój osobistych predyspozycji Poprawa samooceny i wzrost pewności siebie Nawiązanie kontaktów zawodowych i poznanie nowych ludzi Zwiększenie szans na rynku pracy po zakończeniu udziału w projekcie Zatrudnienie w miejscu stażu inne metody poszukiwania pracy profesjonalne dokumenty aplikacyjne metody rekrutacji i selekcji trening umiejętności interpersonalnych praca w zespole pracowniczym asertywność i radzenie sobie ze stresem savoir vivre w biznesie stylizacja wizerunku autoprezentacja i prowadzenie spotkań profesjonalna obsługa klienta techniki sprzedaży sztuka negocjacji profesjonalne biuro wizytówką firmy korespondencja i dokumentacja biurowa zarządzanie czasem i organizacja pracy prawo pracy z uwzględnieniem zagadnień dotyczących niepełnosprawności uprawnienia, ulgi i świadczenia

6 35 Dlaczego chce Pani/Pan wziąć udział Projekcie?... Data i podpis uczestnika projektu

7 osób objętych wsparciem jako niepracujące oraz pracujące, które uczestniczą we wsparciu z własnej inicjatywy (UWAGA!!! NALEŻY WYPEŁNIAĆ TYLKO BIAŁE POLA) uczestnika kontaktowe Lp. Nazwa Słowniki 1 Imię 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta Mężczyzna 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL 6 Wykształcenie 7 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 8 Ulica 9 Nr domu 10 Nr lokalu 11 Miejscowość Brak Gimnazjalne Pomaturalne Podstawowe Ponadgimnazjalne Wyższe 12 Obszar Obszar miejski Obszar wiejski 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy 18 Adres poczty elektronicznej ( ) dodatkowe (wypełnia organizator) 19 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu zatrudniony bezrobotny nieaktywny zawodowo 20 Rodzaj przyznanego wsparcia 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 24 Przynależność do gr.docelowej zgodnie ze SzOP POKL / zatwierdzonym do realizacji Planem Działania / zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dof. projektu 25 Przynależność do mniejszości narodowej lub etnicznej 26 Fakty bycia migrantem 27 Fakt bycia osobą niepełnosprawną... Data i podpis uczestnika projektu

8 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. GOTOWI NA SUKCES II laboratorium aktywizacji zawodowej osób z niepełnosprawnością oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu GOTOWI NA SUKCES II laboratorium aktywizacji zawodowej osób z niepełnosprawnością, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Gdańsku ul. Podwale Przedmiejskie 30, Gdańsk (nazwa i adres właściwej IP/IP2) beneficjentowi realizującemu projekt - Fundacji Grupy Ergo Hestia na rzecz integracji zawodowej osób niepełnosprawnych Integralia, ul. Hestii 1, Sopot (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.... miejscowość i data... czytelny podpis uczestnika projektu

9 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA Ja niżej podpisany/a, legitymujący/a się dowodem osobistym nr. wydanym przez uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy, niniejszym oświadczam, że: 1) wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszenia są zgodne z prawdą na dzień zgłoszenia do Projektu; 2) zapoznałem się z Regulaminem Projektu pn. GOTOWI NA SUKCES II akademia aktywizacji zawodowej osób z niepełnosprawnością i akceptuję warunki Regulaminu; 3) jestem świadomy, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie; 4) zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; 5) zobowiązuje się do udzielenia niezbędnych informacji dla celów kontroli, monitoringu i ewaluacji po zakończeniu udziału w projekcie; 6) jestem osobą zamieszkałą na terenie województwa pomorskiego; 7) jestem zdolny/a i gotowy/a do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy; 8) jestem osobą posiadającą aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydanym w dniu.. przez....; 9) orzeczenie o stopniu niepełnosprawności ważne jest do dnia. / na stałe (niepotrzebne skreślić). 10) moja niepełnosprawność pozwala mi na podjęcie pracy; 11) w przypadku zakwalifikowania się do projektu zobowiązuje się do systematycznego uczęszczania na zajęcia i czynnego udziału w szkoleniach oraz sesjach indywidualnych; 12) jestem świadomy/a, że opuszczenie 20% godzin przewidzianych w szkoleniu spowoduje skreślenie mnie z listy uczestników, tym samym skutkuje nie uzyskaniem zaświadczenia o ukończeniu szkolenia; 13) w przypadku rezygnacji z udziału w projekcie w trakcie jego realizacji, zobowiązuje się do niezwłocznego zwrotu materiałów szkoleniowych i kosztów udziału w projekcie w wysokości ,00 zł; 14) zobowiązuje się do wypełniania ankiet związanych z realizacją i oceną Projektu oraz monitorowaniem jego rezultatów; 15) zgadzam się na robienie zdjęć podczas szkoleń oraz udostępnienie mojego wizerunku celem udokumentowania realizacji projektu i jego promocji data i podpis uczestnika projektu