Karta zgłoszenia i udziału

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Karta zgłoszenia i udziału"

Beata Lewicka
8 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu Karta zgłoszenia i udziału w projekcie pn. Zacznijmy od przedszkola Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionie, Poddziałanie Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej realizowanym przez Gminę Bieliny. Ważne: 1. Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka. 2. Kartę zgłoszenia dziecka rodzice przedkładają do siedziby biura projektu, tj. ul. Partyzantów Bieliny. 3. Decyzję o przyjęciu dziecka do grupy przedszkolnej podejmuje Komisja Rekrutacyjna zgodnie z zatwierdzonym Regulaminem rekrutacji. Proszę o przyjęcie dziecka do grupy przedszkolnej w I. DANE OSOBOWE DZIECKA Imię i nazwisko dziecka Data i miejsca urodzenia Wiek dziecka Numer PESEL dziecka: Adres zameldowania dziecka: Nazwa miejscowości nr domu lok. kod pocztowy: miejscowość: II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DZIECKA Matka/opiekunka prawna: Imię i nazwisko Rok urodzenia: PESEL: Miejsce pracy: telefon kontaktowy: domowy komórkowy

2 Ojciec/opiekun prawny: Imię i nazwisko Rok urodzenia: PESEL: Miejsce pracy: telefon kontaktowy: domowy komórkowy III. Inne niezbędne informacje i dane o dziecku i rodzicach przy każdym kryterium proszę zaznaczyć lub d z i e c k o z e w s k a z a n i a m i z p o r a d n i psychologiczno-pedagogicznych dziecko którego rodzic/rodzice posiada/posiadają orzeczenie o niepełnosprawności dziecko, którego rodzice korzystają z pomocy spełecznej GOPS w Bielinach OŚWIADCZE O ODBIORZE DZIECKA Osoby pełnoletnie upoważnione do odbioru dziecka z grupy przedszkolnej : 1. Imię i nazwisko stopień pokrewieństwa Nr dowodu osobistego 2. Imię i nazwisko stopień pokrewieństwa Nr dowodu osobistego Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka zawartych w Karcie zgłoszenia i udziału w projekcie pn. Zacznijmy od przedszkola dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania w/w punktu (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych z późn. zmianami). Załączniki: 1. przedłożenie dowodu osobistego rodzica/opiekuna prawnego dziecka do wgladu 2. kserokopia aktu urodzenia dziecka 3. informacja o korzystaniu z pomocy społecznej GOPS w Bielinach 4. kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności rodzica 5. zaświadczenie lub kserokopia dokumentu potwierdzającego korzystanie z poradni psychologiczno-pedagogicznej

3 Załącznik nr 2 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię i Nazwisko Adres Oświadczam, iż wyrażam zgodę na uczestnictwo mojej córki/syna* (imię i nazwisko) w projekcie pn. Zacznijmy od przedszkola. Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionie, Poddziałanie Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej realizowanym przez Gminę Bieliny. Tym samym zobowiązuje się do systematycznego uczestnictwa dziecka w zajęciach realizowanych w ramach Projektu. Oświadczam, iż : zapoznałam/-em się z Regulaminem Projektu i zobowiązuję się do stosowania postanowień tego dokumentu. oświadczam, że moje dziecko jest w wieku 3-5 lat. wyrażam zgodę na badania ankietowe i ewaluacyjne. wyrażam zgodę na gromadzenie i publikację zdjęć z wizerunkiem uczestnika projektu. *niewłaściwe skreślić

4 Załącznik nr 3 do Regulaminu Imię i Nazwisko Adres OŚWIADCZE Ja (imię i nazwisko) oświadczam, że wyrażam zgodę na: 1. gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U Nr 133, poz. 883 z późn. zm.). do celów niezbędnych do realizacji projekt pn. Zacznijmy od przedszkola. 2. gromadzenie i przetwarzanie wizerunku mojego dziecka oraz mojego (zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pkrewnych, Dz.U Nr 24, poz. 83 z późn. zm.). do celów niezbędnych do realizacji oraz promocji efektów projektu pn. Zacznijmy od przedszkola.

5 Załącznik nr 4 do Regulaminu OŚWIADCZE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Zacznijmy od przedszkola oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu pn. Zacznijmy od przedszkola, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej, którym jest Świętokrzyskie Biuro Rozwoju Regionalnego ul. Jagiellońska 70, (nazwa i adres właściwej IP/IP2) beneficjentowi realizującemu projekt - pn. Zacznijmy od przedszkola Gminie Bieliny Bieliny ul. Partyzantów 17 (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu - (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. podpis uczestnika projektu lub prawnego opiekuna

Podobne dokumenty

Karta zgłoszenia i udziału

Załącznik nr 1 do Regulaminu Karta zgłoszenia i udziału w projekcie pn. Zacznijmy od przedszkola Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską, Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet IX Rozwój