Projekt 50+ Aktywna na rynku pracy

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Projekt 50+ Aktywna na rynku pracy"

Helena Podgórska
7 lat temu
Przeglądów:

1 Fundacja na rzecz poprawy jakości życia OD-NOWA ul. Polska 8a Szczytno Biuro u: ul. Leszczyńska 45, Kielce FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Priorytet 10. Otwarty rynek pracy Działanie Działania na rzecz podniesienia aktywności zawodowej osób powyżej 29 roku życia Poddziałanie Wsparcie aktywności zawodowej osób powyżej 29 roku życia pozostających bez zatrudnienia 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta Mężczyzna 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu(należy podać wiek na dzień podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie) 5 PESEL Data urodzenia personalne kandydata kontaktowe kandydata należy podać 6 Wykształcenie Wyższe (dotyczy osób, które uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora) Policealne (dotyczy osób, które ukończyły szkołę policealną) Ponadgimnazjalne (dotyczy osób, które ukończyły Liceum Ogólnokształcące, Liceum Profilowane, Technikum, Uzupełniające Liceum Ogólnokształcące, Technikum Uzupełniające lub Zasadniczą Szkołę Zawodową) Gimnazjalne (dotyczy osób, które ukończyły gimnazjum) Podstawowe (dotyczy osób, które ukończyły szkołę podstawową) Niższe niż podstawowe (brak formalnego wykształcenia) 7 Ulica 8 Nr domu 9 Nr lokalu wyższe policealne ponadgimnazjalne gimnazjalne podstawowe brak

2 adres zamieszkania (w znaczeniu nadanym przez Kodeks cywilny), który umożliwi również dotarcie do uczestnika projektu w przypadku kiedy zostanie on wylosowany do udziału w badaniu ewaluacyjnym 10 Miejscowość 11 Kod pocztowy Poczta 12 Województwo 13 Powiat 14 Gmina 15 Obszar (Należy wskazać czy miejscowość wymieniona w punkcie 10 leży na obszarze miejskim czy obszarze wiejskim, wg stopnia urbanizacji DEGURBA) Wiejski Miejski 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy 18 Adres poczty elektronicznej ( ) Jestem osobą bezrobotną (tj. osobą zarejestrowaną w ewidencji urzędu pracy, niepracującą nieprzerwanie do 12 miesięcy) w znaczeniu nadanym przez ustawę z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy dodatkowe 19 Status kandydata na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu w tym długotrwale bezrobotnaą(tj. osobą bezrobotną zarejestrowaną w ewidencji urzędu pracy, niepracującą nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy) w znaczeniu nadanym przez ustawę z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy Jestem osobą bierną zawodowo (tj. osobą niezarejestrowaną w ewidencji urzędu pracy, nie uczącą się, nie pracującą) 20 Profil pomocy nadawany przez Powiatowy/Miejs ki Urząd Pracy korzystającą z pierwszego profilu pomocy korzystającą z drugiego profilu pomocy Szkolenia zawodowe Proszę wybrać preferowane 21 Pracownik obsługi kadrowo-płacowej (150 godz.) Pracownik Biurowy (150 godz.) Pracownik działu księgowości (150 godz.) Pracownik kancelaryjny (150 godz.) Oświadczenia 22 Należę do mniejszości narodowej lub etnicznej. Jestem migrantem, osobą obcego pochodzenia (dane wrażliwe)

3 23 Jestem osobą niepełnosprawną z orzeczonym stopniem niepełnosprawności (dane wrażliwe) 24 Zaliczam się do kategorii osób żyjących w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 25 Zaliczam się do kategorii osób żyjących w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 26 Zaliczam się do kategorii osób żyjących w gospodarstwie składających się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 27 Jestem osobą pozostającą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) (dane wrażliwe) 28 Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań - załączam orzeczenie o niepełnosprawności Ja, niżej podpisana oświadczam, że: 1. Zapoznałam się z zasadami rekrutacji oraz udziału w Projekcie zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa, akceptuję wszystkie postanowienia ww. Regulaminu oraz spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie określone w ww. Regulaminie. 2. Zostałam poinformowana, że projekt realizowany jest w ramach Osi priorytetowej 10. Otwarty rynek pracy Świętokrzyskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata , Działanie Działania na rzecz podniesienia aktywności zawodowej osób powyżej 29 roku życia, Poddziałanie Wsparcie aktywności zawodowej osób powyżej 29 roku życia pozostających bez zatrudnienia, współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w Projekcie oraz zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym. 4. Akceptuję fakt, że złożenie przeze mnie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do u. W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wnosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Organizatora Fundacji na rzecz poprawy jakości życia OD-NOWA, ul. Polska 8a, Szczytno 5. Deklaruję uczestnictwo we wszystkich formach wsparcia w projekcie; równocześnie zobowiązuję się, iż w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora u. 6. Deklaruję uczestnictwo w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby u. Zobowiązuję się do przekazywania informacji na temat swojej sytuacji po opuszczeniu projektu. 7. Oświadczam, że nie jestem zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę oraz na podstawie umów prawa cywilnego, a także nie prowadzę działalności gospodarczej ani rolniczej. 8. Zostałam poinformowana o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego (niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej) oraz zobowiązany do pisemnego potwierdzenia odmowy podania w/w danych. 9. Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Organizatora u o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych wpisanych w Formularzu zgłoszeniowym oraz o zmianie swojej sytuacji zawodowej, (np. podjęcie zatrudnienia). Oświadczam, że dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą i stanem faktycznym oraz że znana jest mi treść przepisów o odpowiedzialności za poświadczenie nieprawdy. Data i czytelny podpis osoby zgłaszającej się

4 OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisana zamieszkała PESEL oświadczam, iż spełniam wszystkie kryteria kwalifikowalności (obowiązkowe) uprawniające mnie do wzięcia udziału w projekcie, tzn.: Jestem Kobietą w wieku po 50 roku życia; Mam miejsce zamieszkania na terenie województwa świętokrzyskiego; Jestem osobą pozostająca bez zatrudnienia; Posiadam status osoby bezrobotnej / biernej zawodowo; (niepotrzebne skreślić) Ustalono dla mnie pierwszy lub drugi profil pomocy Do udziału w projekcie przystępuję z własnej inicjatywy, a wsparcie proponowane projektem jest adekwatne do moich potrzeb, oczekiwań, predyspozycji. Oświadczam, że spełniam kryteria pierwszeństwa (nieobowiązkowe): Posiadam niskie kwalifikacje (wykształcenie. ); Posiadam status osoby długotrwale bezrobotnej; Jestem osobą niepełnosprawną; Mam miejsce zamieszkania na terenach wiejskich; Oświadczam, że podane dane i informacje zawarte w oświadczeniu są prawdziwe oraz, że znana jest mi treść przepisów o odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy. Miejscowość, data Podpis osoby potwierdzającej

5 OŚWIADCZENIE UCZESTNICZKI PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pt. oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Świętokrzyskiego pełniący rolę Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata , mający siedzibę przy Al. IX Wieków Kielc 3, Kielce; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata ; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu 50+ Aktywna na rynku pracy, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu; 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej, beneficjentowi realizującemu projekt - Fundacja na rzecz poprawy jakości życia OD-NOWA (Organizator) ul. Polska 8a, Szczytno oraz ICT Artur Olesiński (Partner), ul. Bieniewicka 53, Błonie). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie IZ kontrole w ramach RPO WŚ; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach u; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu

Podobne dokumenty

Formularz zgłoszeniowy do projektu Mama i Tata idą do pracy

1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Pesel Formularz zgłoszeniowy do projektu Mama i Tata idą do pracy Dane personalne 4. Data urodzenia 5. Płeć kobieta / mężczyzna 6. Wykształcenie 7. Telefon stacjonarny 8.