FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY"

Sylwester Zawadzki
8 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie WYPEŁNIA INSTYTUCJA PRZYJMUJĄCA FORMULARZ Data i godzina wpływu formularza zgłoszeniowego Numer formularza zgłoszeniowego nadaje Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku Osoba przyjmująca Dokumentację Rekrutacyjną FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu PWP Partnerstwo na rzecz rozwoju i promocji zielonych miejsc pracy realizowanego przez Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku Uwaga! Formularz zgłoszeniowy należy wypełnić drukowanymi literami. Wszystkie rubryki powinny być uzupełnione. Jeżeli któreś z pól nie dotyczy Kandydata na Uczestnika projekt, należy je opatrzeć adnotacją nie dotyczy. Każda strona niniejszego formularza musi być parafowana. 1. DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo PESEL Wiek w chwili przystąpienia do projektu Miejsce zamieszkania Imię (Imiona) Miejsce urodzenia Płeć Kobieta Mężczyzna Obszar miejski (położony w granicach administracyjnych miast) Obszar wiejski (tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej)

Urząd Pracy w Białymstoku Uwaga! Formularz zgłoszeniowy należy wypełnić drukowanymi literami. Wszystkie rubryki powinny być uzupełnione.

2 Wykształcenie Niepełne podstawowe Podstawowe Gimnazjalne Zawodowe Średnie ogólnokształcące Średnie zawodowe Policealne Wyższe zawodowe (licencjackie, inżynierskie) Wyższe magisterskie lub równorzędne Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną tak nie nie dotyczy 2. DANE KONTAKTOWE Adres zameldowania Adres zamieszkania Województwo Powiat Miejscowość Kod pocztowy - - Ulica Nr domu / lokalu Obszar (miejski/wiejski) Tel. stacjonarny Tel. komórkowy 3. DANE DODATKOWE tak nie Osoba pozostająca bez zatrudnienia ¹ Status kandydata na uczestnika w chwili złożenia Dokumentacji Rekrutacyjnej w tym: tak nie osoba zarejestrowana jako bezrobotna tak nie osoba do 25 roku życia tak nie osoba po 45 roku życia tak nie osoba z zamieszkująca w gminach wiejskich zamierzająca podjąć zatrudnienie w obszarach nie związanych z produkcją roślinną i/lub zwierzęcą: ¹ Osoba pozostająca bez zatrudnienia Osoba w wieku lata niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy, w tym osoba zarejestrowana we właściwym dla miejsca zamieszkania (stałego lub czasowego) powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotna.

DANE KONTAKTOWE Adres zameldowania Adres zamieszkania Województwo Powiat Miejscowość Kod pocztowy - - Ulica Nr domu / lokalu Obszar (miejski/wiejski) Tel. stacjonarny Tel. komórkowy E-mail 3.

3 4. DIAGNOZA POTRZEB SZKOLENIOWYCH W CELACH INFORMACYJNYCH I. W których z poniżej wymienionych szkoleń chciałby/chciałaby Pan/i uczestniczyć? (należy zaznaczyć jeden kierunek kształcenia). Uwagi do dokonanych wyborów proszę wpisać poniżej. 1. Monter i konserwator urządzeń energii odnawialnej. 2. Monter i konserwator przydomowych oczyszczalni ścieków. 3. Profesjonalny przewodnik turystyczny. 4. Szkolenie specjalistyczne z utylizacji odpadów. 5. Specjalista ds. żywienia i dietetyki. 6. Sortowacz surowców wtórnych z modułem wózka widłowego. 7. Monter ociepleń budynków/termoizoler Uwagi:... II. Preferowane miejsca odbywania zajęć: Białystok Łomża Suwałki

Monter i konserwator przydomowych oczyszczalni ścieków. 3. Profesjonalny przewodnik turystyczny. 4. Szkolenie specjalistyczne z utylizacji odpadów. 5.

4 Ja niżej podpisany/a 5. OŚWIADCZNIE UCZESTNIKA PROJEKTU, zamieszkały/a... (imię i nazwisko składającego oświadczenie).., PESEL ulica, nr domu / lokalu) świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą: I. OŚWIADCZAM, ŻE: (adres zamieszkania: miejscowość, kod pocztowy, 1. wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą; 2. zapoznałem/am się oraz akceptuję warunki Regulaminu uczestnictwa w Projekcie PWP Partnerstwo na rzecz rozwoju i promocji zielonych miejsc pracy ; 3. w sytuacji, gdy jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia zamieszkującą w gminie wiejskiej, przystępując do udziału w szkoleniach specjalistycznych oferowanych przez projekt PWP Partnerstwo na rzecz rozwoju i promocji zielonych miejsc pracy, zamierzam podjąć zatrudnienie w obszarze nie związanym z produkcją roślinną i/lub zwierzęcą; 4. nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru lub mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, nie jestem zatrudniona na podstawie umowy cywilnoprawnej, ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej; 5. nie jestem rolnikiem lub domownikiem rolnika, nie jestem ubezpieczony/a w KRUS; 6. nie posiadam zarejestrowanej działalności gospodarczej; 7. nie jestem uczniem/słuchaczem szkoły dziennej, studentem studiów dziennych; 8. nie jestem osobą tymczasowo aresztowaną, nie odbywam kary pozbawienia wolności; 9. jestem osobą zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy; 10. jestem świadom/a, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego;.. Miejscowość, data.... Czytelny podpis II. OŚWIADCZAM, IŻ PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE: 1. administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art.23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu PWP Partnerstwo na rzecz rozwoju i promocji zielonych miejsc pracy, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego, Departament Europejskiego Funduszu Społecznego, u. Poleska 89, Białystok, Beneficjentowi realizującemu Projekt Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku, ul Pogodna 22, Białystok oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5. dane zawarte w niniejszym Formularzu mogą zostać wprowadzone do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia EFS, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych; 6. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 7. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... Miejscowość, data.... Czytelny podpis

wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą; 2.

5 WYPEŁNIONE I PODPISANE FORMULARZE PROSZĘ DOSTARCZYĆ: pocztą lub osobiście do Biura Projektu lub wybranego Punktu rekrutacyjnego, o którym mowa w Regulaminie uczestnictwa w projekcie, tj.: Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie ul. Mickiewicza Augustów, pok. 18 Powiatowy Urząd Pracy w Białymstoku ul. Sienkiewicza Białystok, pok. 311, 203 Powiatowy Urząd Pracy w Bielsku Podlaskim Powiatowy Urząd Pracy w Grajewie Powiatowy Urząd Pracy w Hajnówce ul. 3 Maja Bielsk Podlaski, pok. 302 ul. Strażacka 6 A Grajewo, pok. 9, 11. ul. Piłsudskiego 10 A Hajnówka, pok. 17, 20 Powiatowy Urząd Pracy w Kolnie ul. Wojska Polskiego Kolno, stanowisko 4, 6 Powiatowy Urząd Pracy w Łomży ul. Nowogrodzka Łomża, pok. 103A, 106, 107 Powiatowy Urząd Pracy w Mońkach ul. Wyzwolenia Mońki, pok. 1, 5 Powiatowy Urząd Pracy w Sejnach ul. Łąkowa Sejny, pok. 4, 6 Powiatowy Urząd Pracy w Siemiatyczach ul. Legionów Piłsudskiego Siemiatycze, pok. 29, 30 Powiatowy Urząd Pracy w Sokółce ul. Kryńska Sokółka, stanowisko 1 W Filii pok. 4 Powiatowy Urząd Pracy w Suwałkach ul. Kościuszki 71a Suwałki, pok. 4, 26 Powiatowy Urząd Pracy w Wysokiem Mazowieckiem ul. 1 Maja Wysokie Mazowieckie, pok. 5, 7 Powiatowy Urząd Pracy w Zambrowie ul. Fabryczna Zambrów, pok. 313, 342.

311, 203 Powiatowy Urząd Pracy w Bielsku Podlaskim Powiatowy Urząd Pracy w Grajewie Powiatowy Urząd Pracy w Hajnówce ul. 3 Maja 17 17-100 Bielsk Podlaski, pok. 302 ul.

6 WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO: 1. Oświadczenie o zamieszkiwaniu na terenie województwa podlaskiego. 2. Oświadczenie o pozostawaniu bez zatrudnienia (z podaniem okresu pozostawania bez zatrudnienia). 3. Aktualne zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy odpowiadającego miejscu zameldowania o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej (w przypadku osób zarejestrowanych jako bezrobotne).

Oświadczenie o pozostawaniu bez zatrudnienia (z podaniem okresu pozostawania bez zatrudnienia). 3.

7 Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszeniowego... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a.... (adres zamieszkania: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu / lokalu) PESEL....., świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że w/w adres jest moim miejscem zamieszkania, w którym przebywam z zamiarem stałego pobytu..... (czytelny podpis Uczestnika projektu) Załącznik nr 2 do Formularza zgłoszeniowego... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE

...., świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że w/w adres jest moim miejscem

8 Ja, niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a.... (adres zamieszkania: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu / lokalu) PESEL....., świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że od dnia... jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia, tj. spełniam następujące warunki: jestem osobą w wieku lata, niezatrudnioną, niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy.... (czytelny podpis Uczestnika projektu)

.. jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia, tj.

Podobne dokumenty

1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU

1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Zdobądź certyfikat z języka angielskiego w ramach Priorytetu IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.6. Upowszechnienie uczenia się dorosłych