Zakażenie układu moczowego u noworodka. Iwona Maruniak-Chudek GCZD SUM Katowice

Transkrypt

1 Zakażenie układu moczowego u noworodka Iwona Maruniak-Chudek GCZD SUM Katowice

2 Rekomendacje PTNFDz dot. Zakażenia układu moczowego Rekomendacje AAP i EUS NeoReviews 2018

3 ZUM-definicja Zakażenie układu moczowego (ZUM) u noworodka to obecność mikroorganizmów, najczęściej bakteryjnych, które wywołują miejscowy i uogólniony odczyn zapalny

4 Jak często? ZUM jedno z najczęściej występujących zakażeń zlokalizowanych w okresie noworodkowym 4,6-13,6% (<3mż) USA Noworodki donoszone: 0,1-1% Wcześniaki: 25% Do 24 mż i gorączka >38 C: ZUM w 5-7%

5 Grupy ryzyka Płeć męska (<3mż) z wyjątkiem obrzezanych, następowo dziewczynki Wcześniactwo, LBW 20% (długa hospitalizacja, procedury inwazyjne, ATB) Wady wrodzone nerek i dróg moczowych0,3-1,6/1000 żywo urodzonych VUR/OPM- 20% ZUM <2mż i przebyty ZUM 35-40% anomalie UM (USG) Noworodki matki: z ZUM w okresie ciąży leczonej ATB (profilaktyka okołoporodowa) z PROM cukrzycowej Noworodek gorączkujący 39 C Długotrwałe cewnikowanie (IT)

6 Czynnik etiologiczny Bakterie Grzyby (gł. Candida spp.) Wirusy rzadkość w okresie noworodkowym E.Coli 60-88% Klebsiella spp. 2-10% - 21% Enterobacter spp. 0-5% Enterococcus spp. 2-10% Citrobacter freudi 4% Proteus mirabilis 2% GBS, Staph. aureus, Serratia, (grzyby) 2-26% Chlamydia, Trichomonas, Ureaplasma Dane z 4 opracowań

7 Kiedy rozpoznawane? Niezmiernie rzadko ZUM jest zakażeniem wrodzonym rozpoznawanym w pierwszych dobach życia Zakażenie późne u wcześniaków w trakcie hospitalizacji na OIT/PN: Pogorszenie stanu klinicznego Bezdechy Tachykardia, zaburzenia rytmu serca Brak przyboru masy ciała/ słaby przyrost m.c. Kłopoty z karmieniem ( nie chce jeść i trawić) Zażółcenie

8 Kiedy rozpoznawane? Zakażenie u noworodków donoszonych przebywających w domu Słaby przybór lub brak przyrostu masy ciała Słabe łaknienie Przedłużająca się żółtaczkę lub ponowne zażółcenie powłok skórnych i błon śluzowych (>8 dbż; AAP: dgn w kierunku ZUM, gdy podwyższona Bili D ) Ulewania i/lub wymioty, wzdęcie brzuszka, ból brzuszka Luźne stolce Zaburzenia nastroju: niepokój lub apatia, rozdrażnienie Zaburzenia HR Gorączka (ok. 50% ma umiarkowaną gorączkę lub nie gorączkuje)

9 Kiedy rozpoznawane? Rekom PTNFDz: wszystkie dzieci <24 mż gorączkujące > 38 C bez uchwytnej przyczyny podejrzenie ZUM i konieczność wykonania badań Niemożność rozróżnienia zakażenia dolnych dróg moczowych (cewka, pęcherz) od zajęcia nerki U noworodków każde ZUM traktowane jak OOZN Gorączka, szczególnie utrzymująca się > 48 godz pomimo ATB

10 Rozpoznanie Podstawową metodą diagnostyczną pozwalającą na potwierdzenie ZUM jest dodatni wynik badania mikrobiologicznego moczu dla pojedynczego gatunku mikroorganizmu (złoty standard)

11 Badanie mikrobiologiczne moczu Próbka pobrana do woreczka: Wynik ujemny pozwala na wykluczenie ZUM Wynik dodatni nie pozwala ani na potwierdzenie (duży odsetek wyników fałszywie dodatnich), ani na wykluczenie (bez względu na ilość hodowanych gatunków i miano)

12 Badanie mikrobiologiczne moczu Próbka pobrana przez jałowo założony cewnik do pęcherza moczowego: Wynik uznawany jest za znamienny przy wartości 1 x 10 4 bakterii w ml moczu

13 Badanie mikrobiologiczne moczu Próbka pobrana drogą nakłucia nadłonowego: Wynik uznawany jest za znamienny przy wzroście bakterii AAP: wynik znamienny przy wartości 1 x 10 4 CFU/1ml moczu

14 Wynik posiewu Dodatni wynik dla pojedynczego organizmu POBRANIE SPA/SCC (SPA-nakłucie, SCC-cewnik) (PTNFDz) A/: ropomocz w BOM * i 10 4 CFU * /ml B/: 5 x 10 4 CFU/ml (zalecenie AAP 2-24mż) C/: 5 x 10 4 CFU/ml i BOM (+)/OK * (+) x 10 4 CFU/ml może pokazywać asymptomatyczną bakteriurię, więc raczej 10 5 CFU/ml x10 4 CFU/ml i BOM(+)/OK(+) uznać za ZUM <10 4 CFU/ml i BOM(-)/OK(-) negatywny x10 4 CFU/ml wynik znaczący wg EUS <10 4 CFU/ml i BOM(+)/OK(+)????? *BOM-badanie ogólne moczu, CFU-jednostka tworząca kolonie, OK-objawy kliniczne

15 Znamienna bakteriuria PTNFDz: Definicje znamiennej bakteriurii nie mają charakteru bezwzględnego; zależą od sposobu pobierania moczu, wielkości diurezy, czasu i warunków przechowywania moczu przed posiewem SCC: 5 x 10 4 SPA: wzrost bakterii niezależnie od miana

16 Badania pomocnicze Analiza ogólna moczu (BOM) Morfologia krwi obwodowej Markery stanu zapalnego (CRP, PCT) Badanie ogólne PMR Posiew krwi Posiew PMR Badania obrazowe (nie w ostrym okresie choroby)

17 BOM - Testy paskowe: Esteraza leukocytów Wykrywa enzym z rozpadających się WBC ZUM może przebiegać bez WBC (fałszywie ujemny) Test azotynowy Wykrywanie azotynów (azotany z diety redukowane do azotynów pod wpływem bakterii G(-); reakcja, gdy min. 4h w pęcherzu) (+) świadczy o ZUM, fałszywie ujemny dieta, bakterie G(+), mocz rozcieńczony U noworodków niemiarodajne - częste mikcje

18 BOM- Ropomocz: 5 WBC /wpw Mocz nieodwirowany Czułość < 50% NeoRevievs WBC/ wpw [ 8-10/ml ] Mocz odwirowany 91% czułość 96% swoistość dla (+) posiewu 10 WBC/ml Cytometria przepływowa Ujemny wynik BOM nie wyklucza ZUM!!! Ropomocz jałowy: dgn w kierunku chlamydii, ureaplazmy BOM: z worka, do Lab do 1godz od mikcji (4 godz w lodówce)

19 DGN Morfologia CRP, PCT niska czułość Podwyższone CRP częściej koreluje z zajęciem miąższu nerek Wysokie CRP więcej blizn Posiew krwi (!) Ocena PMR (badanie ogólne, posiew) Niemowlęta <8tż: SPA >100 CFU/ml Ropomocz 10 WBC/ml CRP > 20 mg/l 98% czułość, 97% swoistość

20 ZUM o nietypowym przebiegu Ciężki stan ogólny (uogólnione zakażenie), sepsa WUM wady odpływu moczu Podwyższenie stężenia kreatyniny Brak odpowiedzi na leczenie do 48 godz ZUM NIE-E.coli

21 AAP

22 AAP

23 AAP

24 AAP

25 AAP

26 PTNFDz Poniżej 4tż (3mż) zawsze hospitalizacja i leki i.v.

27 Leczenie ATB Prawidłowe nawodnienie, wyrównywanie zaburzeń, leczenie doraźne (p/gorączkowe) Monitorowanie (parametry życiowe, parametry laboratoryjne)

28 ATB Ampicylina + gentamycyna (cefotaxime w USA) Oporność E coli: Ampicylina 75% Gentamycyna 12-17% ALE: 50% odpowiedź kliniczna (stężenie w moczu, in vivo in vitro) E.coli oporna w 82% u noworodków matek otrzymujących profilaktyczną antybiotykoterapię!!! vs 36% noworodków matek bez ATB Leczenie wg wyniku antybiogramu

29 ATB jaką drogą i jak długo? i.v. p.o. brak danych dla noworodków, Częściej blizny i/lub więcej blizn Gorsze efekty leczenie (szczególnie NIE-E.coli) Rozważanie kontynuacji leczenia drogą enteralną raczej >okresu noworodkowego Noworodki: dni (5-7 / 7-14) PTNFDz: (<3 mż) 7-10 dni

30 ATB Nie ma potrzeby wykonywania posiewów kontrolnych, chyba że podejrzewa się: Nawrót zakażenia Niekompletny cykl leczenia Są objawy kliniczne Może być konieczność zmiany ATB (wytworzenie oporności) U noworodków zalecana jest ostrożność (!)

31 Bezobjawowa bakteriuria (BB) AAP: BOM (-) i posiew (+) rozważyć BB x 10 4 CFU/ml może pokazywać asymptomatyczną bakteriurię, więc raczej 10 5 CFU/ml 1-3% niemowląt Kolonizacja dróg moczowych bez wywoływania stanu zapalnego PTNFDz: Nie leczyć! ALE: leczyć, gdy planowany zabieg chirurgiczny lub diagnostyczny na drogach moczowych

32 Ryzyko powikłań wczesnych Ciężkie powikłania: zgon, wstrząs, ZOMR 2,8% Bakteriemia 6,5% Wysokie ryzyko: Noworodek/niemowlę chore, inne czynniki ryzyka (np. WUM, po MMC) Niskie ryzyko: Rozmaz formy młode <1250/µL Neutrofile > 1500/µL Bakteriemia: 3,2%, ciężkie powikłania 0%

33 ZUM nawracające Brak definicji, jak to rozumieć Wielokrotne dodatnie posiewy przedzielone okresami posiewów ujemnych i ukończone leczenie * (AAP) * wiele razy dodatni posiew z woreczka Czynniki ryzyka ZUM: VUR/OPM, MMC, interwencje urologiczne, zaburzenia neurologiczne (atonia pęcherza) USG układu moczowego!!! Złogi, poszerzenie w obrębie układu moczowego (UKM, wodonercze, megaureter, ureterocoele), WUM (zastawka cewki tylnej, zaburzenia odpływu, torbiele, zdwojenie moczowodów), pęcherz neurogenny

34 ZUM nawracające PTNFDz: (niemowlęta, dzieci) 2 x ZUM GDM 1 x ZUM DDM i 1 x ZUM GDM 3 x ZUM DDM Ryzyko nawrotu ZUM: 12-30% w okresie do 6-12m. po pierwszym epizodzie Posiew co 1m. i gdy wzrost temp - każdorazowo

35 Profilaktyka antybiotykowa Redukcja epizodów ZUM o 50% AAP PTNFDz: nie stosować rutynowo, ale gdy nieprawidłowości w USG lub nawrotowy ZUM Uwzględnić: wynik mikrobiologiczny (ZUM, kolonizacja) Amoksycylina mg/kg 1 x dz p.o. / 10 mg/kg 1xdz Cefaleksyna 25 mg/kg/dobę 1-2 dawki Trimtoprim-sulfametoksazol 2mg/kg/db (>2mż) Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/db (>1 mż)/furazydyna 1-2 mg/kg/db (>24mż) Dawki na noc Sugerowany czas leczenia: 6-12 m. Uwaga na rozwój lekooporności

36 Powikłania późne Blizny w nerkach (bliznowacenie pozapalne) Ryzyko większe, gdy opóźniona ATB-terapia 25-30% dzieci z ZUM gorączkującym (jeden epizod) 10% -40% pacjentów z ZUM i VUR Atrofia nerki Przewlekła choroba nerek Nadciśnienie tętnicze

37 Dgn obrazowa

38 Dgn obrazowa - USG USG zawsze, gdy ZUM < 2mż W 35-40% u noworodków z ZUM obrazuje się anomalie układu moczowego USG zawsze gdy 2 x ZUM z gorączką u niemowląt 2-24mż Niemowlę < 3mż i ZUM Eu USG ZUM Ryzyko VUR/OPM Nieprawidłowe Nie E.coli 55% Prawidłowe Nie E.coli 26%

39 Dgn obrazowa - cystouretrografia mikcyjna CUG/VCUG Nieprawidłowe USG (metoda z wyboru w dgn VUR/OPM) prawidłowe USG nie wyklucza VUR! Podejrzenie uropatii zaporowej ZUM NIE-E.coli, nietypowy ZUM Nawracający ZUM Wcześniak z ZUM Zawsze po zakończeniu leczenia (4-6 tyg) Bezpośrednio po ZUM-wykazanie odpływu śródinfekcyjnego Osłona ATB (3; 5-7 dni), gdy ryzyko nawrotu ZUM/ inne sytuacje klinicznie wątpliwe

40 Dgn obrazowa MR (ocena wad) Scyntygrafia nerek DMSATc99m (kwas dwumerkaptobursztynowy znakowany technetem) Ocena stopnia uszkodzenia nerki ( w jakim stopniu pracują ) Zmiany po śródmiąższowym stanie zapalnym dgn OOZN (?) rekomendowane 4-6 m. po infekcji Ocena budowy, czynności wydalniczej i wydzielniczej PTNFDz: Nawroty OOZN VUR/OPM III-IV Obraz USG lub kliniczny sugerujący obecność blizn pozapalnych (zniszczenie nerki)

41 ZUM-podsumowanie Częste zakażenie u noworodków i młodych niemowląt Najczęściej po 72 hż Predyspozycja: WUM Brak specyficznych objawów klinicznych (skryte) Posiew moczu (!) + BOM Możliwe powikłania: Wczesne: urosepsa Późne: uszkodzenie nerek ATB i.v. 10 dni Może nawracać, a to sugeruje konieczność poszerzenia diagnostyki

42 Dziękuję za uwagę