postępowania Ostre zapalenie odmiedniczkowe nerek VII Krajowa Konferencja Szkoleniowa Krakowskiego Oddziału PTP i Medycyny Praktycznej

Transkrypt

1 Zakażenia ż układu moczowego u dzieci - aktualne zasady Jacek A. Pietrzyk VII Krajowa Konferencja Szkoleniowa Krakowskiego Oddziału PTP i Medycyny Praktycznej Kraków, NCK Zakażenie układu moczowego ZUM jest jednym z najczęstszych zakażeń bakteryjnych okresu dzieciństwa, iń które może ż prowadzić do powstania blizn w nerkach. Powikłanie to wykrywa się po przebytym odmiedniczkowym zapaleniu nerek u 5% do10% dzieci. Czynnikami ryzyka bliznowacenia pozostają zastój/przeszkoda w drogach moczowych, OPM, liczba epizodów przebytych zakażeń oraz opóźnianie leczenia ostrych epizodów ZUM. Wennenstrom M. et al. Renal Function 16 to 26 Years After the First Urinary Tract Infection in Childhood. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154: Ogólna charakterystyka y ZUM u dzieci: Postaci kliniczne Bezobjawowy bakteriomocz (bakterie +, ropomocz (-), objawy (-) Bezobjawowe zakażenie (bakterie +, ropomocz +, objawy (-) Objawowe zakażenie dolnych dróg moczowych (pęcherz, cewka) Ostre zapalenie odmiedniczkowe nerek Ostre zapalenie śródmiąższowe towarzyszące posocznicy Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek PChN Zakażenia grzybicze, wirusowe, pasożytnicze

2 ZUM u dzieci - aktualne zasady Zalecenia Szwedzkiej Akademii Pediatrii 1999 Ustąpienie OPM lub OPM<III o (I-IIII o ) nie uzasadnia profilaktyki p-zapalnej OPM III-IV IV o : 12 m-cy leczenia p-zap.; p RS DMSA, CUM Chłopcy: nie leczyć przewlekle; w nawrotach ZUM leczyć operacyjnie Dziewczynki: profilaktyka non-stop lub leczenie operacyjne Jodal et al., Acta Pediatr. Scand. 1999, 431, 87-9 SUGESTIA: NOWE WYTYCZNE w 2009 r. ZUM u dzieci - aktualne zasady US Guidelines 1997 Dzieci z ZUM, niezależnie od stopnia OPM. Leczenie profilaktyczne OPM I-IIIIII o Interwencja operacyjna w OPM IV-V o, obustronnych OPM, przy cechach uszkodzenia nerek Leczyć profilaktycznie wszystkie przypadki ZUM Elder et al., J.Urol. 1997, 157, NOWE WYTYCZNE w 2009! Postępujemy zgodnie z wytycznymi Pediatrics 1999, 4, 103, 843

3 Możemy skonfrontować swoje doświadczenie ś d i z innymi i ZUM u dzieci - aktualne zasady COCHRANE Database 2007 Operacyjne leczenie OPM o 50% zmniejsza liczbę gorączkowych epizodów ZUM Nie ma istotnych t różnic w ocenie ryzyka uszkodzenia miąższu nerek u dzieci z OPM leczonych chirurgicznie i zachowawczo WNIOSEK: Nie mamy pewności, kiedy i jaka interwencja u dzieci z pierwotnym OPM pomaga bardziej niż szkodzi. Leczyć? Nie leczyć? Oskrzykiwać ujście? Przeszczepić moczowód? Mamy dobry podręcznik

4 Zaczynamy y dyskutować o nowych propozycjach Wytyczne yy NICE nowe,, stare definicje ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN) bakteryjne zakażenie górnej części układu moczowego wywołujące zapalenie nerek bakteriomocz obecność bakterii w moczu niezależnie od objawów bezobjawowy bakteriomocz obecność bakterii w moczu bez objawów wskazujących na ZUM przewlekła choroba nerek (PChN) termin, którym aktualnie określa się przewlekłą niewydolność nerek Wytyczne NICE nowe, stare definicje (2) nietypowe ZUM, związane z czynnikami i ryzyka nawracające ZUM: - co najmniej 2 epizody ZUM w postaci OOZN lub - jeden epizod ZUM w postaci OOZN oraz co najmniej jeden epizod ZUM w postaci zapalenia pęcherza moczowego / zakażenia dolnych dróg moczowych lub - co najmniej trzy epizody ZUM w postaci ZPM/ZDDM Leczenie zapobiegawcze (antibiotic prophylaxis) długotrwałe leczenie antybiotykiem/sulfonamidami/poch. nitrofurantoiny w celu zapobieżenia nawrotom ZUM i tworzeniu się blizn w nerkach

5 Wytyczne NICE burza w szklance wody??? Wredne wytyczne ZUM u dzieci - aktualne zasady Lata 2000 Zgłupieliśmy; ł tak za bardzo nie wiemy, co robić? Potrzeba lepszego udokumentowania faktów, które są podstawą podejmowania decyzji terapeutycznych Na pewno metody ostrzykiwania ujść (90-98% 98% skuteczności zabiegu) są godne polecenia Profilaktyka-p-zapalna jeśli tak, jak długo (?)

6 ZUM u dzieci - aktualne zasady Działamy na podstawie consensusu diagnostyczno- terapeutycznego w sprawie diagnostyki obrazowej i leczenia dzieci z ZUM, w którym wykorzystano doświadczenia i wyniki badań International Refux Study Group, wprowadzając trójkąt diagnostyczny Lebovitza badanie ultrasonograficzne, cystouretrografię mikcyjną oraz urografię, zastąpioną w kolejnych latach przez scyntygrafię dynamiczną z DMSA. Zalecenia polskich autorów precyzują problemy leczenia Nadal nie jesteśmy krytyczni wobec nadinterpretacji powszechnie stosowanej diagnostyki ultrasonograficznej, które to badanie u blisko połowy dzieci z ZUM nie wykazuje zmian Badanie anamnestyczne, semiotyka Wczęści anamnestycznej, do okresu młodszego dzieciństwa, zwraca się uwagę na objawy ze strony przewodu pokarmowego, jako dominujące w semiotyce ZUM Gorączka jest stałym objawem ZUM, niezależnie od wieku dzieci Wywiad /obciążenie rodzinne ZUM i wadami układu moczowego Diagnostyka Mocz ogólnie/posiew Morfologia + leukocytoza, obraz odsetkowy OB/CRP PCT Diagnostyka obrazowa Bardzo dokładne badanie fizykalne, uwzględniająace dane z wywiadu (w tym: rodzinnego)

7 Diagnostyka- pobieranie moczu do badania Strumień środkowy y Strumień środkowy Fot.

8 Woreczek Dla jednych koniec, dla drugich początek. Woreczek Fot. Woreczek Fot.

9 Nakłucie nadłonowe Fot. Zakażenia układu moczowego u dzieci wiarygodność badania bakteriologicznego moczu Metoda Wiarygodność strumień środkowy 45%* cewnikowanie 90% nakłucie nadłonowe 97% woreczek??? * trudności w zbiórce moczu u dzieci poniżej 4 r.ż. Pracownia analityczna stanowisko do badania moczu ogólnie

10 Próbki moczu gotowe do badania Wirówka Dipstick - test paskowy

11 Czytnik kolorymetryczny testów paskowych k h Testy paskowe Badanie mikroskopowe osadu Podstawa rozpoznania ZUM: >10 lksc w.p.w; obecne b bakterie

12 ZUM pobieranie moczu do badań Zalecany sposób - zbiórka moczu do woreczka u dzieci najmłodszych ł i wykorzystanie czystych pojemniczków, naczyń lub nawet nocniczka u dzieci starszych. Ocena leukocyturii - badanie osadu odwirowanego moczu. O metodzie paskowej wspomina się tylko jako szybkiej metodzie diagnostycznej przydatnej w warunkach ambulatoryjnych Metodą zalecaną pobierania moczu do badań bakteriologicznych jest strumień środkowy, w szczególnych sytuacjach woreczek, w warunkach ambulatoryjnych/szpitalnych - cewnikowanie. Nakłucie nadłonowe pęcherza celem pozyskania próbki na posiew nie jest nadal metodą powszechnie stosowaną i akceptowaną ZUM pobieranie moczu do badań Metody yp pobierania moczu do badań: 32% woreczek 22% strumien środkowy 11 % clean catch 4% cewnikowanie/nakłucie nadłonowe 27 % - mieszane sposoby, powtarzanie inną metoda Średni odsetek zanieczyszczeń 34% (0-75) Jadresic L et al., NICE Diagnosis of UTI s, ESPN, Lyon 2008 ZUM diagnostyka bakteriologiczna zakażenia ż Bezobjawowa bakteriuria czy fałszywie dodatni posiew??? Nieprawidłowe pobranie moczu do badania Woreczek, clean-catch,, strumień środkowy, cewnik, stulejka, vulvovaginitis???

13 Czułość i swoistość składowych badania ogólnego moczu Na podstawie raportu AAP, Pediatrics 1999 ZUM u dzieci - aktualne zasady ; interpretacja wyników badań dodatkowych Mocz ogólnie Clean catch najlepszy ale technicznie trudny Ocena moczu pod mikroskopem bardziej wiarygodna u dzieci < 3 lata Ocena moczu w teście paskowym wiarygodna u dzieci > 3 lata Pobrać mocz na posiew Przeanalizować objawy kliniczne, ocenić ryzyko! Leczyć: antybiotyk 7-10 dni (górny, OOZN); 3 dni (dolny, ZPM) Oznaczyć: CRP (> 10 mg/l); PCT (>0,5 ng/ml) Czułość 81% Swoistośc 94% Czułość 91% Swoistośc 70% E.coli.. Bohater i sprawca 90%... przypadków ZUM u dzieci. Ale: 89% dzieci z OPM III-V o ma zakażenie nie E.coli (vs. 46% z E. coli); Hankinen et al., Ped. Inf. Dis. 2000, 19, J. 34J.

14 Badanie bakteriologiczne moczu posiew na płytce ł t UROMEDIUM Prawidłowe przechowywanie i hodowla płytek ł t k Identyfikacja szczepów E. coli Pseudomonas sp.

15 Oznaczanie lekowrażliwosci Antybiogramy y g y Minimum konieczne i wystarczające diagnostyki di t ki obrazowej b j USG RS (DMSA) CUM (sonocystografia, cystografia nuklearna) Urografia dożylna TK MRJ Angio Angio--TK, klasyczne badania naczyniowe USG power Doppler/color Doppler

16 Trójkąt diagnostyczny ZUM USG Robert L. Lebovitz Urografia, Cystouretrografia mikcyjna RS DMSA (morfologicznie) RS DTPA (czynnościowo czynnościowo) ) DMSA kw. dimerkaptobursztynowy; DTPA kw. dwuetylo-enetriamino- pentaoctowy Współczesna gamma-kamera Pracownia Izotopowa USD w Krakowie Scyntygrafia z DMSA 3,5 letnia dziewczynka z prawostronnym OPM III stopnia Blizna nerki prawej wąska warstwa miąższu w górnym biegunie

17 ZUM u dzieci - aktualne zasady Scyntygrafia dynamiczna z DMSA Tc99 Zastąpiła urografię Poprawiła wykrywalność blizn nerkowych Uznana za najczulszą metodę diagnozowania zmian zapalnych w nerkach u dzieci z OOZN, monitorowania zapalenia i regresji/nastepstw w postaci blizn Aparat do badania cystograficznego g Pracownia Radiologii USD w Krakowie CUM podstawowe badanie obrazowe w ZUM u dzieci i Cystouretrografia mikcyjna Napromieniowanie rzędu 0,9 msv (mili Siwertów) 1 Jatrogenne ZUM Bolesne, nieprzyjemne, traumatyzujące badanie 0% swoistości 1 Dopuszczalna dawka roczna 20 msv

18 Urografia dożylna ze szczególnych wskazań (urologicznych?) ZUM wskazania do diagnostyki rtg układu moczowego chłopcy z wyhodowanym z moczu szczepem staphylococcus dziewczynki poniżej 5 r.ż., z ostrym epizodem ZUM pierwszy, o poważnym ż przebiegu epizod ZUM (temperatura, t ropomocz) poniżej 2 r.ż. drugi nawrót zakażenia u dziecka powyżej 5 r. ż. dzieci z moczeniem ( nocnym, nocnym i dziennym) dzieci z zaburzeniami mikcji odpływy pęcherzowo- moczowodowe u rodzeństwa wynik USG sugerujący wadę układu moczowego lub zaleganie w pęcherzu ZUM u dzieci - aktualne zasady ZUM Blizny Odległe powikłania POZN w wieku dorosłym EPH gestoza Marskość nerek, NT PChN/PNN OPM Diagnostyka obrazowa układu moczowego (?) Przewlekłe leczenie p- zapalne (?) OPM I-III III o OPM IV-V o

19 ZUM u dzieci - aktualne zasady Diagnostyka bliznowacenia Różnicowanie nabytych, segmentowych blizn związanych z OOZM lub OPM od wrodzonych blizn związanych z nieprawidłowym rozwojem metanefronu lub mających związek z OPM wysokich stopni (IV-V) V) UWAGA! Zmiany dysplastyczne są niezależne od ostrych epizodów ZUM skutkujących OOZM lub POZN! ZUM powikłania odległe (ryzyko bliznowacenia nerek) Zależność pomiędzy zakażeniem układu moczowego a bliznowaceniem nerek (oś X liczba epizodów ZUM) Jodal U: The natural history of bacteriuria in childhood. Inf.Clin.N.Amer. 1987, 1, Czynniki predysponujące do rozwoju zmian bliznowatych zakażenia układu moczowego: : czas utrzymywania się zakaż., czas wdrożenia leczenia, wirulencja drobnoustr., obecność fimbrii P, wytwarzanie α hemolizn, ureazy młody wiek dziecka (w 1 roku życia) stopień OPM uwarunkowania genetyczne: : ilość brodawek wklęsłych, polimorfizm genu enzymu ACE: genotyp D/D > Ag II w osoczu i tkankach, co sprzyja postępowi nefropatii odpływowej Zwolińska D., 2008

20 Bliznowacenie nerek STWIERDZENIE blizn w nerkach: Ryzyko: 1) nadciśnienie (bo bliznowacenie???) 2) PNN (konsekwencja POZN lub CAKUT???) 3) PChN (konieczne wyliczenie egfr) Ostry epizod ZUM u dzieci - zasady Diagnostyka OPM Obligatoryjnie 20-40% ma CUM odpływ/odpływy Szwedzka Akademia Pediatrii 1999, AAP 1999, Polska 2003, Zaczekać do drugiego??? epizodu ZUM, zobaczyć, co się stanie? Cochat P. et al., Acta Ped Helvet 2003; NICE, BMJ 2007 Korzyści ś vs. ryzyko i koszty Podstawowe dane epidemiologiczne Występowanie OPM u dzieci z ZUM w zależności od wieku. Wyniki 54 badań. Wyniki skorygowano do wielkości próbki badawczej. Raport AAP (1999)

21 Model: ZUM-OPM-SNN Niepowodzenie leczenia SNN OPM Nawroty ZUM Postępujące bliznowacenie Nadciśnienie Objawy, rozpoznanie, diagnostyka, decyzja o postępowaniu Protokół leczniczy: operacyjno- zachowawczy; Kontrola specjalistyczna Leczenie zachowawcze PChN/PNN Rozważenie o czasie możliwości optymalnej terapi nerkozastępczej ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO zasady diagnostyki i postepowania ZUM objawy (marker wady?) Wysoki odpływ IV-V Badania: USG, cysto, RS lub urografia Odpływ I - II-III III Poradnia czy oddział??? Niedrożność zaporowa, wodonercze Leczenie UROLOG zachowawcze 1-3 lat; cysto, RS, decyzja UROLOG Profilaktyka p-zapalna w ZUM u dzieci Leki Dawkowanie Na podstawie raportu AAP, Pediatrics 1999

22 Wartość przewlekłego leczenia profilaktycznego Szeroko rozpowszechnione przekonanie, że profilaktyczne leczenie ZUM Zapobiega ostrym objawowym nawrotom ZUM Zapobiega powstawaniu nowych blizn, zwłaszcza u dzieci z OPM Jest bezpieczne i akceptowane przez pacjentów ZUM u dzieci - aktualne zasady Kontrolowane badania nad skutecznościa ś przewlekłego leczenia p-zapalnego Garin et al., Pediatrics 2006, 117, Roussay-Kesler et al., J. Urol. 2008, 179, Pennesi et al. Pediatrics 2008, 121, e ZUM u dzieci - aktualne zasady Przewlekła profilaktyka u dzieci po przebytym odmiedniczkowym zapaleniu nerek zmniejsza o 30% ryzyko nawrotów ZUM Nitrofurantoina wydaje się nadal być najlepszym lekiem do tego celu (lepsza od BS, lepsza od cefiksymu) Okresy obserwacji tyg; 6 mcy; Med. Prakt. Pediatria 2007, 2, 91

23 Przewlekłe leczenie profilaktyczne Kogo leczyć? - Dzieci z OPM IV o /V o - ZUM + nadciśnienie - ZUM + młody ł wiek - Nawroty ZUM po odstawieniu leków - Dysfunkcja immunologiczna/dysfunkcja uroepithelium - Nawroty zapaleń pęcherza Wartość przewlekłego leczenia profilaktycznego Wnioski z metaanalizy Profilaktyczne leczenie ZUM zmniejsza liczbe epizodów bakteriurii (nie ZUM!) pod koniec leczenia Nie ma zwiazku przyczynowego pomiędzy częstościa występowania bakteriurii, ZUM i bliznowaceniem i nerek Bakteriuria nie jest użytecznym markerem zastępczym do oceny ryzyka y wystąpienia objawowego ZUM lub postępu PChN Leczenie profilaktyczne jest mało skuteczne w zapobieganiu postępu bliznowacenia lub nawrotów ZUM Verrier Jones et al.,nice-espn ESPN Lyon 2008 ZUM u dzieci - aktualne zasady Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN) Obserwowane u 3% gorączkujących>38oc ą niemowląt, z dodatnim posiewem moczu Wymaga wczesnej diagnostyki i leczenia, zapobiegającym bliznowaceniu nerek Wymaga określenia czynników ryzyka nawrotu ZUM, czyli: - wady układu moczowego, z zastojem moczu - obecności OPM jako czynnika predysponującego do nawrotu - Jadresic L. et al., ESPN Lyon 2008

24 Leczenie OOZM/empiryczne Cefuroksym (cefalosporyna półsyntetyczna II generacji) Biofuroksym (Bioton), Zinacef (GlaxoSmithKline) - 2 dawki i.v., mg/kg/d; 7-10 dni Weryfikacja wrażliwości w posiewie, ew. modyfikacje leków zgodnie z antybiogramem lub kontynuacja doustnie: Bioracef, Zinnat dobra wrażliwość na lek szczepów: E. coli, Klebsiella, Proteus POSTĘPOWANIE Z PACJENTEM Z BEZOBJAWOWĄ BAKTERIURIĄ Bakteriuria bezobjawowa nie jest uważana za chorobęę - nie wymaga antybiotykoterapii Obecność bakterii w moczu nie wywołujących objawów zapalenia dróg moczowych stanowi ochronę przed rozwojem zakażenia bakteriami uropatogennymi Grupa ryzyka - rozpoznanie i leczenie bezobjawowego bakteriomoczu ma istotne znaczenie u: - dzieci poniżej 5r.ż. - kobiet ciężarnych - przed zabiegami urologicznymi - u chorych z cukrzycą Bezobjawowa bakteriuria lub ZUM przykład algorytmu diagnostycznego wywiad badania Są zmiany, konieczna dalsza diagnostyka; Plan leczenia ZUM bezobjawowy Cysto, USG RS stop decyzja Nie ma zmian, kończymy diagnostykę, rozważamy celowośc leczenia Nowy marker OPM: prokalcytonina osocza markerem e OPM przy pe pierwszej ej infekcji dróg moczowych przebiegającej z goraczką! (Leroy S. et al., J. Pediatr. 2007)

25 Wskazania do leczenia urologicznego dzieci i z ZUM odpływ IV lub V stopnia współistniejące blizny w nerkach nawroty zakażeń układu moczowego zwiększenie stopnia odpływu po określonym okresie leczenia zachowawczego obecność zwężeń w obrębie układu moczowego zahamowanie tempa wzrostu, zwłaszcza u małych dzieci brak efektów po 3 (5) letnim okresie leczenia zachowawczego wejście z istniejącym odpływem w okres przedpokwitaniowy (11 lat) odpływ III lub IV stopnia u dziecka z niepewnymi warunkami środowiskowymi ZUM u dzieci - aktualne zasady Definicja operacyjnego leczenia OPM Każde działanie ł i zmierzające do zatrzymania odpływu wstecznego moczu z pęcherza do moczowodów i nerek, polegające na: ostrzyknięciu ujść reimplantacji moczowodów Kontrola długoterminowa CAKUT + pyelonephritis = PChN Pyelonephritis + blizny w nerkach =? Tu: systematyczna kontrola długoterminowa. Rok? 2 lata? 5 lat?

26 ZUM u dzieci - aktualne zasady Punkty końcowe odległego rokowania ZUM Ocena rozwoju nerek (RS DMSA) Liczba i charakter gorączkowych nawrotów ZUM Stan odpływu (innej wady) WYDOLNOŚĆ nerek (NT, białkomocz, egfr) Kto to ma robić? Nefrolog? Urolog?? Lekarz POZ??? Zakażenia układu moczowego u dzieci problem??? Lekarze, sporo lekarzy Ale kto ma prowadzić pacjenta??? Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej Bezradny pacjent i jego rodzina Harvard Medical School, Boston 2003 Nefrolog dziecięcy Lekarze innych specjalności Profilaktyka ZUM u dzieci OAT vs. leczenie profilaktyczne przewlekłe Higiena okolicy krocza i narządów płciowych, likwidacja stulejki Nawyk częstszych mikcji Obfita podaż płynów Zwalczanie zaparć Wykluczenie robaczycy Obserwacja częstomoczu i obj. moczenia, leczenie moczenia nocnego/dziennego 111 zabiegów obrzezania = zapobieżenie 1 epizodowi ZUM Baka-Ostrowska M, Pol. Merk. Lek. 2008, 24 s.4,

27 ZUM u dzieci Krytycznym yy y elementem sukcesu pozostaje dobra współpraca nefrologa dziecięcego, lekarza POZ i urologa dziecięcego po to, by zapewnić należytą jakość opieki nad dziećmi z ZUM. Warto, by u dzieci z POZM (często stowarzyszonym z wadą układu moczowego) monitorować okresowo stężenie kreatyniny i na tej podstawie wyliczać wartość filtracji kłębuszkowej (egfr). Jest to działanie obligatoryjne u każdego dziecka zwłaszcza z OPM, u którego w trakcie obserwacji rozpoznano bliznowacenie nerek. ZUM u dzieci - Rozpoznanie PChN umożliwi działania nefroprotekcyjne, które w wielu przypadkach, również u dzieci odroczą w czasie wystąpienie objawów przewlekłej niewydolności nerek. ZUM u dzieci uwagi końcowe Zastanówmy się, czy POZ jest właściwym ł ś miejscem do pobrania (wykonania?) posiewu moczu ze względu na wątpliwości ś ii i niską wiarygodność strumienia środkowego lub woreczka, nie cedując tego obowiązku na rodziców lub opiekunów dziecka w wielu przypadkach nawet nie poinformowanych, jak poprawnie badanie to należy przeprowadzić? dić?

28 ZUM u dzieci - aktualne zasady Ocena wytycznych NICE w 2008 r. Próba wypośrodkowania pomiędzy korzyścią a ryzykiem płynącym z diagnostyki radiologicznej dzieci z ZUM Odniesienie zakresu diagnostyki do poziomu opieki (mocz og.-posiew, USG POZ; CUM, RS DMSA szpital) Zdefiniowanie dzieci grupy ryzyka z ZUM i skupienie uwagi na ich pełnej ł jdi diagnostyce Tillus K. et al., Commentary upon NICE Guidelines, ESPN Lyon 2008 Pojęcie dziecka ryzyka Wytyczne yy NICE; obligatoryjna,,p pełna diagnostyka obrazowa Zaburzenia przepływu moczu Badalny guz lub opór w j. brzusznej Ciężkie objawy septyczne I epizodu ZUM Bakteriemia (+ZUM) Wzrost stężenia kreatyniny we krwi Słaba/zła odpowiedź na leczenie antybiotykami po pierwszych 48 godz. Zakażenie nie wywołane przez E. coli Podejrzenie wady układu moczowego w badaniu prenatalnym Proponowany schemat diagnostyki ZUM u dzieci i < 6 m-ca życia i (NICE) USG wczesne USG po 6 tyg. RS DMSA po 4-6 mcu CUM Dobra odpowiedź 48 godz. nie Atypowe Nawracające ZUM ZUM tak tak tak nie nie nie nie tak tak tak tak

29 Dziękuję Państwu za uwagę Proszę o kierowanie dzieci z ZUM do poradni nefrologicznych Tych z poszerzeniem UKM rozpoznanych w USG też. RR, białkomocz,,p podejrzanie niska kreatynina krwi myślmy o PChN u dzieci obciążonych wywiadem urologiczno- nefrologicznym