Dziecko z zakażeniem układu moczowego

Transkrypt

1 Dziecko z zakażeniem układu moczowego Mieczysław Litwin Klinika Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa

2 2 szczyty zachorowań: wiek niemowlęcy i okres dojrzewaniaadolescencji Zakażenia układu moczowego Jedne z najczęstszych zakażeń 2-ie lub 3-cie co do częstości zakażenia po infekcjach dróg oddechowych i p. pokarmowego 5-7,8% dzieci i młodzieży (0 18 lat) 5-14% przyjęć na pediatrycznych SOR Znaczenie zum wynika z powikłań ostrych i odległych Ostre ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek i uogólnione zakażenie Odległe ryzyko bliznowacenia nerek i postępującej przewlekłej choroby nerek

3 Zakażenia układu moczowego częstość zachorowań w zależności od płci Do 6 m.ż. częściej chłopcy Od 6 m.ż. częściej dziewczynki Do 7 r.ż. - zum wystąpi u 8,4% dziewczynek i 1,7% chłopców U chłopców 59% zachorowań ma miejsce w 1-ym roku życia vs 19% u dziewczynek

4 Zakażenia układu moczowego - nawroty Zum charakteryzuje się tendencją do nawrotów Nawroty do 30% Najczęściej w pierwszych 6-ciu miesiącach po przebyciu pierwszego epizodu Częściej u dziewczynek niż u chłopców Czynniki predysponujące: - wady związane z zaleganiem moczu w pęcherzu, - zaburzenia czynności pęcherza

5 Zakażenia układu moczowego - etiologia Populacja ogólna E. coli >90% Kl. pneumoniae - 4% Proteus mirabilis 3% Enterobacter sp. 1% Pozostałe to: Pseudomonas i Stp. faecalis Dzieci hospitalizowane E. coli 54% Proteus sp. 11% Kl. pneumoniae 10% Ps. aeruginosa 10% Enterococcus sp. 7% Pozostałe to: Kl. oxytoca, Enterobacter, Staph. saprophyticus

6 Zakażenia układu moczowego - etiologia Im więcej dodatkowych obciążeń (wady układu moczowego) tym większa szansa na zum o etiologii innej niż E.coli w 38% przypadków zum u dzieci z CAKUT spowodowany był inną bakterią niż E. coli W kolejnych nawrotach zum istnieje większe prawdopodobieństwo etiologii innej niż E. coli

7 Zakażenia układu moczowego etiologia: Chlamydie, grzyby, wirusy Chlamydie jałowy ropomocz, na ogół towarzyszą objawy dyzuryczne Wirusy adenowirusy samoograniczające się zapalenie pęcherza; wirusy BK i polioma u osób leczonych immunosupresyjnie Grzyby u osób leczonych immunosupresyjnie po intensywnej antybiotykoterapii

8 Zakażenia układu moczowego drogi szerzenia się zakażenia Wstępująca Dominująca droga zakażenia. Czynniki decydujące o rozwoju zum drogą wstępującą dzieli się na zależne od drobnoustroju i zależne od gospodarza Krwiopochodna Wyjątkowo. Zwykle u dzieci w ciężkim stanie z chorobą współistniejącą predysponującą do bakteriemii E. coli zanim dojdzie do zakażenia nerek na ogół rozwija się wstrząs Pseudomonas, Staph. auerus, Salmonella, Candida mogą doprowadzić do zakażenia nerek zanim rozwinie się wstrząs. Zakażenia krwiopochodne prowadzą do powstania ropni, a wtórna bakteriuria ujawnia się gdy bakterie dostaną się do światła cewek.

9 Zakażenia układu moczowego czynniki decydujące o rozwoju zum drogą wstępującą zależne od gospodarza. Bliskość odbytu Kolonizacja okolicy moczowo-płciowej jelitową florą bakteryjną Krótka cewka moczowa Zastój moczu Zaburzenia czynności pęcherza moczowego Instrumentacja dróg moczowych Zarówno w badaniach doświadczalnych jak i w obserwacjach klinicznych nie stwierdzono aby niedobory odporności komórkowej lub humoralnej u osób bez zaburzeń odpływu moczu związane były z ryzykiem zum. Ale jeśli już dojdzie do zum to przebieg jest wyjątkowo ciężki.

10

11 Rozpoznanie zum Litwin M i wsp. Standardy Medyczne 2015

12 Zakażenia układu moczowego - rozpoznanie Woreczek Środkowy strumień Cewnikowanie Nakłucie nadłonowe Wiarygodność: najmniejsza-największa Akceptowalność: najmniejsza-największa

13 Litwin M Zakażenia układu moczowego u dzieci, 2012

14 Zakażenia układu moczowego - rozpoznanie Gorączkujące dziecko ( małe ) Bez czynników ryzyka zum Z czynnikami ryzyka zum* Obserwacja Cewnikowanie/nakłucie nadłonowe -posiew moczu -bad. og. moczu Pobranie moczu jakąkolwiek metodą -posiew -bad. og. moczu *Dzieci z nieprawidłowym wynikiem badania usg (prenatalnego lub usg wykonanego wcześniej z jakiejkolwiek przyczyny) są w grupie ryzyka

15 6-cio miesięczna dziewczynka gorączkująca od 48 godz. Dziecko urodzone na pkt. Apgar (owinięcie pępowiną), przebieg ciąży niepowikłany, po urodzeniu antybiotykoterapia (matka GBS+; dodatnie markery zapalne u dziecka) Wypisana do domu w stanie dobrym W badaniu przedmiotowym i usg j. brzusznej b.z. Przy przyjęciu: Leukocytoza 18 tys CRP 51 mg/l Mocz: leukocyty pokrywają całe pole widzenia; azotyny nieobecne

16 6-cio miesięczna dziewczynka gorączkująca od 48 godz. Dziecko urodzone na pkt. Apgar (owinięcie pępowiną), przebieg ciąży niepowikłany, po urodzeniu antybiotykoterapia W badaniu przedmiotowym i usg j. brzusznej b.z. Przy przyjęciu: Leukocytoza 18 tys CRP 5,1 mg/dl Mocz: leukocyty pokrywają całe pole widzenia; azotyny nieobecne Pomimo ropomoczu brak azotynów w moczu wyklucza zum. Należy szukać innej przyczyny gorączki Dziecko ma typowe objawy zakażenia dolnego odcinka układu moczowego U dziecka należy rozpoznać ostre odmiedniczkowe z. nerek, pobrać posiew moczu i rozpocząć terapię cefalosporyną 2 rzędową i.v.

17 6-cio miesięczna dziewczynka gorączkująca od 48 godz. Dotychczasowa obserwacja i wyniki badań dodatkowych nie sugerowały wady układu moczowego/czynników predysponujących do zum Przebyta antybiotykoterapia jest potencjalnym czynnikiem ryzyka zum (długotrwałe zaburzenie składu mikrobioty jelitowej) U małych dzieci nie kontrolujących mikcji i często opróżniających pęcherz brak azotynów w zakażonym moczu wynika ze zbyt krótkiego przebywania moczu w pęcherzu U dzieci do 3 r.ż. objawowy zum = ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Postępowanie: posiew moczu, cefalosporyna 2-rzędowa i.v dni; u dzieci od 3-6 m.ż. możliwa kontynuacja leczeniem doustnym; nie jest wymagana profilaktyka (brak czynników ryzyka)

18 Zakażenia układu moczowego profilaktyka p/bakteryjna. nie należy stosować rutynowo profilaktyki p/bakteryjnej u dzieci po 1-szym epizodzie niepowikłanego zum profilaktykę p/bakteryjną należy rozważyć - u dzieci z nawrotowym zum, - wysokimi opm ( 3 0 ), szczególnie u dziewczynek - innymi wadami układu moczowego predysponującymi do zum

19 Zakażenia układu moczowego Ponieważ poważne powikłania zum, zarówno ostre jak i odległe, związane są z wadami układu moczowego powodującymi zaleganie moczu w drogach moczowych, uznawano, że każde dziecko z zum wymaga nie tylko pilnego leczenia, ale również dokładnej diagnostyki dróg moczowych. Wykrycie wady układu moczowego wiązało się nie tylko z przewlekłym leczeniem odkażającym mocz ale i przeprowadzeniem zabiegu naprawczego.

20 Zakażenia układu moczowego. Główny podejrzany odpływ pęcherzowomoczowodowy

21 Etiologia uszkodzenia nerek na różnych etapach pnn u dzieci (Polska). Przewlekła choroba nerek stadium 2-4: Nefropatia zaporowa 46,7% Nefropatia refluksowa 18,5% Hipo/dysplazja 8,7% Zespół nerczycowy i kzn 1,1% Zesp. hem.mocz. 5,4% Pęcherz neurogenny 12% Stan po nefrektomiach 5,4% Wrodzone i dziedziczne nefropatie 2,2% Przewlekła choroba nerek stadium 5 (dializowani): Kzn 31,2% Nefropatia refluksowa -16% Nefropatia zaporowa 12,8% Hipo/dysplazja 11,2% Wrodzone i dziedziczne nefropatie 12,8% Zesp. hem.mocz. 5,6% Inne 10,4% Litwin M, Pediatr Nephrol 2003 Litwin M i wsp. Pediatr Nephrol 2001

22 Zaburzenia rozwojowe nerek i dróg moczowych towarzyszące hipodysplazji* (wg Ardissino i wsp. 2003) Odpływ pęcherzowo-moczowodowy 59.2% Zastawki cewki tylnej 23.8% Atrezja/hipoplazja cewki 2.3% Zwężenie podmiedniczkowe moczowodu 3.6% Megaureter zaporowy 3.5% Ureterocoele 1.7% Zdwojenie dróg moczowych 1.5% Inne złożone uropatie (w tym zespół śliwkowego brzucha) 4.4% * W tym jednostronna agenezja, stan po nefrektomii, nerka wielotorbielowata.

23 Zakażenia układu moczowego Spośród wszystkich dzieci z zum, tylko u niewielu dochodzi do trwałego uszkodzenia nerek, a jeszcze mniej rozwija postępującą pchn. Pope IV JC, 2004 Fizjologicznie moczowód uchodzi w okolicy trójkąta pęcherza (B). Jeśli moczowód uchodzi do prawidłowego miejsca w pęcherzu to i pączek moczowodowy znajduje się w miejscu, gdzie jest najwięcej dobrze zróżnicowanej mezenchymy metanercza (B). Drugi koniec moczowodu ektopowego (A) znajduje się w tym miejscu, gdzie jest mniej mezenchymy metanercza (A lub C) i jest ona gorzej zróżnicowana.

24 Hipoplazja/dysplazja nerek a odpływ pęcherzowo moczowodowy Przekonujące dane z badań doświadczalnych i obserwacji klinicznych wskazujące, że nieodwracalne uszkodzenie nerek dokonuje się już in utero. Pediatr Nephrol 2002; 17: Pediatr Nephrol 2002; 17: Korzyści z leczenia chirurgicznego są niewielkie: należy wykonać 9 reimplantacji aby zapobiec wystąpieniu jednego epizodu objawowego zakażenia układu moczowego. Leczenie zabiegowe nie ma żadnego wpływu na rozwój najistotniejszych powikłań odpływu p.m: nadciśnienia i/lub przewlekłej choroby nerek. Lancet 2004; 364: Arch Dis Child 2003; 88: Lancet 2001; 357:

25 Hipoplazja/dysplazja nerek a odpływ pęcherzowo moczowodowy Głównym czynnikiem determinującym dalsze losy chorego jest stopień upośledzenia przesączania kłębuszkowego w pierwszej obserwacji i białkomocz. Ardissino G i wsp. J Urol 2004; 172:

26 Zakażenia układu moczowego Ponieważ diagnostyka prenatalna pozwala na wykrycie istotnych wad układu moczowego, zalecenia NICE, AAP oraz stanowiska eksperckie zalecają przeniesienie akcentu z rozbudowanej diagnostyki na wczesne i intensywne leczenie w grupach dzieci szczególnie zagrożonych rozwojem przewlekłej nefropatii. Diagnostyka obrazowa ukierunkowana na nefropatię (scyntygrafia, usg), a nie na pęcherz (cum). Zmiana postępowania: zamiast od dołu do góry, z góry do dołu. Wymaga to zdefiniowania grup ryzyka i wyodrębnienia zum niepowikłanych i zum powikłanych.

27 Zakażenia układu moczowego Grupy ryzyka Dzieci z wcześniej stwierdzonymi wadami układu moczowego (usg prenatalne, usg postnatalne), schorzeniami ogólnoustrojowymi, z obniżoną odpornością, wadami rozwojowymi (możliwość współistnienia niezdiagnozowanej dotychczas wady u.m.), nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym w obrębie jamy brzusznej i/lub kręgosłupa, nawrotowy/atypowy zum Diagnostyka i leczenie zum u dzieci z grup ryzyka nie jest opisane w zaleceniach NICE i AAP i jest indywidualizowane oznacza to na ogół konieczność wykonania pełnej diagnostyki anatomicznej i czynnościowej dróg moczowych. Postępowanie diagnostyczne i lecznicze u dotychczas zdrowych dzieci, u których nie rozpoznano wcześniej istotnej patologii zależy przede wszystkim od - wieku, - charakteru zakażenia (typowe/atypowe) oraz - przebiegu (jednorazowe/nawrotowe) - czynników ryzyka

28 Zakażenia układu moczowego Zakażenie układu moczowego Dzieci z wcześniej rozpoznaną patologią dróg moczowych np. w badaniu prenatalnym Dzieci z prawidłowym wynikiem badania prenatalnego, bez wcześniej rozpoznanej choroby dróg moczowych Opieka specjalistyczna Objawy sugerujące/nakazujące wykonanie badań w kierunku zum

29 Zasady leczenia ostrych epizodów zum nie są przedmiotem kontrowersji spory dotyczą zakresu postępowania diagnostycznego mającego na celu stwierdzenie patologii dróg moczowych i t.zw. leczenia profilaktycznego Zakażenia układu moczowego schemat postępowania Rozpoznanie Lokalizacja zakażenia Ocena grupy ryzyka Ustalenie przyczyny (zakres niezbędnych badań dodatkowych) Leczenie

30 7-mio miesięczne dziecko z zum W 22 Hbd powiększona, wielotorbielowata nerka prawa; ur. W 40 Hbd, m.ur. 3040g, 10 pkt Apgar; prawidłowa czynność nerek Diagnostyka na oddziale neonatologii: Usg NP. 61 mm, liczne torbiele 8-30 mm, miąższ nerki niewidoczny. NP. prawidłowa, bez zastoju moczu, moczowód nieposzerzony Scyntygrafia brak wychwytu znacznika w rzucie nerki prawej. Prawidłowe wydalanie znacznika z n. lewej Cystografia mikcyjna p. moczowy o gładkich zarysach, prawidłowa cewka moczowa, bez opm

31 7-mio miesięczne dziecko z zum 7 m.ż. gorączka od 2 dni do 39 0 C, st. og. dobry; bad. og. moczu: L 100 wpw, nitraty +, liczne bakterie; CRP 7,44 mg/dl Leukocyty 27, plt 497 Należy: hospitalizacja, antybiotyk i.v. przez 14 dni hospitalizacja 3 dniowa, antybiotyk p.os. przez 3 dni hospitalizacja, antybiotyk i.v. lub p.os. przez dni

32 7-mio miesięczne dziecko z zum

33 7-mio miesięczne dziecko z zum 7 m.ż. gorączka od 2 dni do 39 0 C, st. og. dobry; bad o. moczu: L 100 wpw, nitraty +, liczne bakterie; CRP 7,44 mg/dl Leukocyty 27, plt 497 Trudności z założeniem dojścia i.v. Aksetyl cefuroksymu doustnie Szybka poprawa stanu ogólnego, przestała gorączkować w ciągu 48 godz. od podania antybiotyku. USG prawidłowa struktura n. lewej, bez poszerzenia ukm, bez poszerzenia moczowodów, bez zalegania po mikcji

34

35 Zakażenia układu moczowego rozpoznanie i leczenie Objawy kliniczne sugerujące zum Niemowlęta <3-6 m.ż. 3-6 m.ż. 3 r.ż. >3 r.ż. Hospitalizacja Badanie moczu + posiew moczu USG Antybiotykoterapia i.v dni Objawy swoiste: bad. moczu, posiew antybiotykoterapia Wysokie-średnie ryzyko: ośrodek referencyjny Małe ryzyko: antybiotykoterapia gdy bakteriuria lub dodatni posiew Dopuszczalna antybiotykoterapia p.os dni ogółem Stosuj testy paskowe LE i N (+) antybiotyk LE (-) N(+) antybiotyk +posiew LE(+) N(-) antybiotyk gdy objawy kliniczne, posiew LE(-) N(-) nie lecz zum szukaj innych przyczyn Leczenie w zależności od stanu ogólnego: i.v. lub p.os. 3 4 dni zap. d. odcinka dni - oozn

36 Zakażenia układu moczowego ustalenie przyczyny - badania obrazowe Dzieci z zum Atypowe zum/nawrót USG po rozpoznaniu zum <6m.ż., 1-szy epizod zum dobrze reagujący na leczenie USG w ciągu 6 tygodni >6 m.ż., 1-szy epizod zum dobrze reagujący na leczenie USG nie jest konieczne* ale zalecane scyntygrafia c.u.m. (u dzieci >6 m.ż. jeśli usg/scyntygrafia nieprawidłowe i/lub cechy zab. czynności pęcherza) USG *pod warunkiem prawidłowego, dobrze opisanego prenatalnego usg

37 13-latka z zakażeniem układu moczowego 13-letnia dziewczynka z utrzymującymi się od 48 godzin st. gorączkowymi, hiperleukocytozą, dusznością, pogorszeniem stanu ogólnego w przebiegu oozn leczonego od 2 dni antybiotykiem dożylnie. Wywiady zum w wieku niemowlęcym i wczesnodziecięcym. W badaniach obrazowych bez cech wady układu moczowego, ale w badaniach czynnościowych pęcherza zaburzenia opróżniania pęcherza. Nie była systematycznie leczona urologicznie. Przy przyjęciu stan ogólny ciężki, wymaga tlenu, R/R 100/70, HR ok. 90/min, obustronnie obj. Goldflama. Nerki wyczuwalne przez powłoki brzuszne. W bad. laboratoryjnych D-dimery, leukocytoza, prokalcytonina Po 48 godzinach można rozpocząć leczenie doustne. W trybie planowym skonsultuj z pneumonologiem ZUM nie tłumaczy stanu ogólnego. Szukaj innej przyczyny. Rozważ podanie glikortykosteroidów Rozszerz diagnostykę sepsy. Wykonaj rtg płuc, tomografię płuc, ECHO. Wyklucz wykrzepianie/zatorowość

38 13-latka z zakażeniem układu moczowego Usg nerki powiększone do cm o zatartym zróżnicowaniu. TK płuc poszerzenie t. płucnej. ECHO cechy nadciśnienia płucnego. Wynik posiewu moczu z kierującego szpitala E. coli >10 5 /ml Leczenie: ceftazidim, imipenem przez 3 tyg., fraksiparyna przez 6 miesięcy Stopniowa poprawa stanu ogólnego. Ustąpienie wykładników stanu zapalnego. Zmniejszenie wymiarów nerek do 12 cm po 6 m-cach. Normalizacja przepływu płucnego. Urodynamika dyssynergia pęcherza moczowego Scyntygrafia nierówne zarysy obu nerek, ale bez istotnych zmian w porównaniu z wynikami badania sprzed 10 lat

39 Litwin M Zakażenia układu moczowego u dzieci, 2012

40 16-letni chłopiec z pchn w przebiegu nefropatii zaporowej i gorączką 16-letni chłopiec z pchn w stadium 4 na tle nefropatią zaporową spowodowanej zastawkami cewki tylnej, po prawostronnej nefrektomii, z przetoką moczowodowo skórną (Williams), gorączkuje do C od 2 dni Dzisiaj w worku na mocz pojawiła się krew, gorsze samopoczucie, wymioty po posiłkach Podaj leki p/gorączkowe, pobierz krew w celu oceny czynności nerki i markerów odczynu zapalnego/ zakażenia, mocz na posiew. Zrób usg w poszukiwaniu urazu. Ew. antybiotykoterapia po uzyskaniu wyników Pobierz krew w celu oceny czynności nerki i markerów odczynu zapalnego/zakażenia, mocz na posiew, nie czekając na wynik podaj antybiotyk p.os. o szerokim spektrum Skieruj pacjenta do ośrodka referencyjnego lub najbliższego szpitala, a jeśli masz takie możliwości to pobierz bad. laboratoryjne i daj na drogę antybiotyk i.v. o szerokim spektrum

41 16-letni chłopiec z pchn w przebiegu nefropatii zaporowej i gorączką Pacjent został skierowany do Kliniki. Przy przyjęciu stan ogólny średnio-dobry. Temp. do 39 0 C, R/R 120/80, HR 122/min, L 12 tys., plt 237 tys; D-dimery mcg/l; CRP 14,4 mg/dl; kreatynina 4,7 mg/dl Ceftazidim i.v. Po 12 godzinach: nadal gorączkuje, wymiotuje po jedzeniu, R/R 80-90/40 mmhg, HR 120/min; L 10,6; plt tys; D-dimer 1061 mcg/l; CRP 15,3 mg/dl; prokalcytonina - 123, ng/ml; Posiew moczu: E.coli; posiew krwi: E.coli Ceftazidim + Tienam + IG Po godzinach: nie gorączkuje; L 4 tys; plt 170 tys; D-dimery 680 mcg/l; CRP 10 mg/dl; prokalcytonina 105 ng/ml Po 72 godzinach: nie gorączkuje, je, R/R 108/70; HR 90/min; prokalcytonina 52 ng/ml; kreatynina 5 mg/dl Po 10 dniach: prokalcytonina 0,13 ng/ml; kreatynina 3,4 mg/dl (jak przed epizodem urosepsy)

42 Zakażenia układu moczowego - podsumowanie nefrolog Dziecko z zum pediatra Powikłane/atypowe/ nawrotowe zum, grupa ryzyka Niepowikłane zum, 1-szy epizod <3 6 m.ż. 3-6 m.ż 3 r.ż. >3 r.ż. Leczenie specjalistyczne. Pełna diagnostyka Ew. profilaktyka. Współpraca z urologiem Ocena czynności pęcherza Pełna diagnostyka laboratoryjna, usg i ew. scyntygrafia Intensywne leczenie Pełna diagnostyka obrazowa w wybranych przypadkach. Intensywność leczenia w zależności od nasilenia choroby Ograniczona diagnostyka laboratoryjna i obrazowa Intensywność leczenia w zależności od przebiegu choroby

43 Zakażenia układu moczowego ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Leki pozajelitowe (wybrane preparaty). Lek Ampicylina Cefotaksym Ceftriakson Ceftazidim Cefipim Piperacylina tazobaktam Amikacyna Gentamycyna Dawka 100 mg/kg/dobę w 4 dawkach mg/kg/dobę w 3 dawkach mg/kg/dobę w 1-2 dawkach mg/kg/dobę w 3 dawkach 100 mg/kg/dobę w 2 dawkach 2-9 m.ż. 240 mg piperacyliny i 30 mg tazobaktamu w 3 dawkach; >9 m.ż. 300 mg piperacyliny i 37,5 mg tazobaktamu w 3 dawkach 15 mg/kg/dobę w 2 dawkach 7,5 mg/kg/dobę w 3 dawkach

44 Zakażenia układu moczowego ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Leki doustne (wybrane preparaty). Lek Cefiksim Ceftibuten Cefdinir Dawka 8 mg/kg/dobę w 2 dawkach 9 mg/kg/dobę w 1 dawce 14 mg/kg/dobę w 2 dawkach Amoksycylina kw. kwaluwonowy mg/kg/dobę w 2 3 dawkach Ciprofloksacyna mg/kg/dobę w 2 dawkach

45 Zakażenia układu moczowego leczenie zum dolnego odcinka dróg moczowych Lek Trimetoprim-sulfametoksazol Nitrofurantoina Amoksycylina Amoksycylina-kw. kwawulanowy Cefaleksyna Cefiksim Dawka 8 mg TMP/kg/dobę w 2 dawkach 5 7 mg/kg w 4 dawkach 25 5 mg/kg w 2 dawkach mg amoksycyliny/kg co 12 g mg/kg/dobę w 4 dawkach 8 mg/kg/dobę w 2 dawkach

46

47 Odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Przewlekła profilaktyka przeciwbakteryjna. Kontrowersje. Bliznowacenie postępuje nawet jeśli opm został skorygowany i stosowano profilaktykę przeciwbakteryjną. Shindo S i wsp. J Pediatr 1983 Pomimo skutecznej profilaktyki (bez zum), nawet w niskim opm dochodzi do bliznowacenia. Arant BS i wsp. J Urol 1992 Brak związku między zum po zaprzestaniu profilaktyki a rozwojem blizn. Cooper CS i wsp. J Urol 2000 RIVUR Trial przewlekła profilaktyka p/bakteryjna zmniejszała częstość nawrotów zum ale nie miała wpływu na rozwój blizn u dziewczynek z opm. RIVUR Trial Investigators N Eng J Med. 2014

48 Zakażenia układu moczowego leczenie dodatkowe Żurawina raczej działa. Uroszczepionki brak danych pediatrycznych. Pojedyńcze doniesienia z badań u kobiet w średnim i starszym wieku. Diagnostyka i leczenie zaburzeń opróżniania pęcherza, zaparć. U chorych, u których istniały wskazania do pełnej diagnostyki obrazowej (atypowy i/lub nawrotowy zum), i u których rozpoznano opm wskazane jest wykonanie badań czynnościowych pęcherza. Probiotyki zum po leczeniu antybiotykami infekcji gdo.

49 Powikłane zakażenia układu moczowego Spoorenberg V i wsp. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013

50 Powikłane zakażenia układu moczowego Spoorenberg V i wsp. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013

51 Spoorenberg V i wsp. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013

52 Powikłane zakażenia układu moczowego Lecz intensywnie możliwość powikłań wielonarządowych Współpracuj z mikrobiologiem Dokładna diagnostyka struktury i czynności układu moczowego współpraca z urologiem