Waldemar Brola. Demielinizacja w układowych chorobach tkanki łącznej

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Waldemar Brola. Demielinizacja w układowych chorobach tkanki łącznej"

Bogdan Majewski
5 lat temu
Przeglądów:

1 Waldemar Brola Demielinizacja w układowych chorobach tkanki łącznej Kontrowersje i Postępy w Reumatologii Kraków, maja 2018

Demielinizacja Demielinizacja proces patologiczny polegający na uszkodzeniu i rozpadzie osłonek mielinowych w ośrodkowym lub obwodowym układzie nerwowym.

2 Demielinizacja Demielinizacja proces patologiczny polegający na uszkodzeniu i rozpadzie osłonek mielinowych w ośrodkowym lub obwodowym układzie nerwowym. Większość włókien nerwowych (aksonów) otoczonych jest osłonką mielinową, w skład której wchodzi mielina. Za wytwarzanie mieliny w ośrodkowym układzie nerwowym odpowiadają oligodendrocyty, zaś w obwodowym układzie nerwowym komórki Schwanna. 2

3 Przewodnictwo neuronalne 3

4 Demielinizacja Demielinizacja pierwotna przyczyna niejasna (prawdopodobnie proces immunologiczny), rozpad otoczki mielinowej, bez towarzyszących zmian w komórce nerwowej. Uszkodzenie osłonki mielinowej powoduje upośledzenie funkcji neuronu i powstanie objawów ubytkowych. W ślad za procesem rozpadu osłonki (demielinizacji), następuje proces jej odtwarzania - remielinizacja. Demielinizacja wtórna może być wywołana niedokrwieniem, zapaleniem tkanki, działaniem czynników toksycznych. W tych przypadkach, obok uszkodzenia mieliny występuje również uszkodzenie włókien nerwowych. 4

5 Choroby demielinizacyjne Wszelkie choroby układu nerwowego, w których dochodzi do uszkodzenia osłonek mielinowych nerwów. Stwardnienie rozsiane Zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych (choroba Devica - NMO) Choroby demielinizacyjne ośrodkowego układu nerwowego Choroby demielinizacyjne obwodowego układu nerwowego Genetyczne choroby metaboliczne Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML) Mielinoliza środkowa mostu Choroba Schildera Podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE) Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia (ADEM) Zespół Guillaina-Barrégo Przewlekła zapalna poliradiokuloneuropatia demielinizacyjna (CIDP) Neuropatia obwodowa anty-mag. Leukodystrofia metachromatyczna Mukosulfatydoza Choroba Krabbego Adrenoleukodystrofia sprzężona z chromosomem X Choroba Canavan Choroba Pelizaeusa-Merzbachera Acyduria glutarowa typu I Cytopatie mitochondrialne

6 Plaki demielinizacyjne Demielinizacji towarzyszy odczyn zapalny wokół ogniska rozpadu mieliny blaszki demielinizacyjne, plaki (plaque). W obrazie makroskopowym (widocznym gołym okiem): świeże zmiany ogniska obniżonej konsystencji, z szaro-różowym zabarwieniem stare zmiany ogniska o większej spoistości, w dotyku twardsze, o barwie szarobrązowej. Plaki demielinizacyjne dzieli się pod względem czasu ich powstawania i aktywności histologicznej: Plaki aktywne widoczne nacieki zapalne, Plaki przewlekłe aktywne zmniejszona ilość komórek zapalnych. Zmiany demielinizacyjne charakteryzują się obecnością aksonów bez osłonek mielinowych, Plaki nieaktywne bliznowacenie plak. 6

Choroba Behçeta Choroby infekcyjne - Kiła -

7 The Great Imitators Stwardnienie rozsiane Toczeń rumieniowaty układowy Fibromyalgia Sarkoidoza Choroba Behçeta Choroby infekcyjne - Kiła - Borelioza Celiakia Choroba Addisona Zatorowość płucna Nowotwory 7

8 CIS (Clinically Isolated Syndrome) Najczęściej: zapalenie nerwu wzrokowego (ON) poprzeczne zapalenie rdzenia (TM) U 30 70% pacjentów poprzedza (nawet na wiele lat) wystąpienie pełnoobjawowego stwardnienia rozsianego Może być pierwszym objawem SLE, APS, SS i BD 1-3% chorych z SLE (1000 x częściej niż w populacji ogólnej) Zmiany w NMR są bardzo podobne 8

9 Neuropatia nerwu wzrokowego SM SLE APS Sarkoidoza Z. Sjögrena Vasculitis 9

obrzęku Obrzęk rdzenia, zanik Demielinizacja Vasculitis W każdym

10 Poprzeczne zapalenie rdzenia SM SID Odcinek szyjny Odcinek piersiowy < 2 segmentów rdzenia > 4 segmentów rdzenia Bez obrzęku Obrzęk rdzenia, zanik Demielinizacja Vasculitis W każdym przypadku zapalenia rdzenia z obecnością apl należy podejrzewać SLE lub APS 10

11 Zmiany rozsiane w NMR stwardnienie rozsiane ADEM (rozsiane zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego) neuroborelioza neurosarkoidoza toczeń rumieniowaty zespół Sjögrena choroba Behceta zespół antyfosfolipidowy opryszczkowe zapalenie mózgu neuropatia wzrokowa Lebera chłoniak okołonaczyniowy wieloogniskowe udary niedokrwienne mózgu (miażdżyca, zatorowość) zapalenie małych naczyń OUN encefalopatie mitochondrialne CADASIL choroba Whipple a choroba Fabrego kiła oponowo-naczyniowa zespół Ushera i ponad 100 innych jednostek chorobowych 11

12 Zmiany rozsiane w ośrodkowym układzie nerwowym - dylemat diagnostyczny

13 Neurosarkoidoza SM Ch. Behçeta Zmiany rozsiane w ośrodkowym układzie nerwowym - dylemat diagnostyczny SLE Neuroborelioza APS Ch. Sjögrena

14 Toczeń rumieniowaty układowy Objawy neuropsychiatryczne u > 60% pacjentów z SLE Czysty zespół demielinizacyjny W SLE jest bardzo rzadko spotykany ( %) Może przyjąć formę zespołu klinicznie izolowanego - CIS (NO, TM, zespół pniowy, zespół móżdżkowy), może naśladować PPMS lub współistnieć z SM Nierzadko wymaga długotrwałej obserwacji przed postawieniem definitywnego rozpoznania Do 60% pacjentów z neurotoczniem ma prążki oligoklonalne w PMR Neurologiczne powikłania tocznia stanowią drugą co do częstości przyczynę zgonu pacjentów w SLE. 14

nerek, serca, skóry SLE ANA (u 25% w SM) SM Inne p/ciała (anty-dna, anty-sm) Prążki olig.

15 Toczeń rumieniowaty układowy Bóle głowy, napady padaczkowe, objawy psychiatryczne, ruchy pląsawicze, zajęcie obwodowego UN, zaburzenia poznawcze, epizody udarowe nietypowe objawy dla SM Objawy zajęcia innych narządów: płuc, nerek, serca, skóry SLE ANA (u 25% w SM) SM Inne p/ciała (anty-dna, anty-sm) Prążki olig. + Index IgG 60% Proste badania laboratoryjne: leukopenia, OB, CRP, trombocytopenia, limfopenia Znajomość aktualnych kryteriów diagnostycznych 15

16 Zespół Sjögrena Przewlekła autoimmunologiczna egzokrynopatia Xerostomia, xerophtalmia, zap. stawów, mięśni, naczyń, uszk. nerek, splenomegalia Objawy neurologiczne u 20-25% - często wyprzedzają rozpoznanie - mogą naśladować RR MS lub PP MS Typowa jest polineuropatia obwodowa Bardzo często neuralgia trójdzielna OUN wieloogniskowa encefalopatia, neuropatia n. II i mielopatia rdzeniowa P/ciała SSA-SSB, RF, ANA Prążki olig. + Index IgG 40% Niedokrwistość, leukopenia, OB, CRP, sialografia 16

zajęty w 10-49% Charakt. parapereza lub paraplegia, często neuropatia N.

17 Choroba Behçeta Wieloukładowa choroba zapalna charakteryzująca się: nawracającymi owrzodzeniami błon śluzowych jamy ustnej i narządów płciowych zmianami w narządzie wzroku zapaleniem stawów Układ nerwowy zajęty w 10-49% Charakt. parapereza lub paraplegia, często neuropatia N. II CSF: IgG index, pleocytoza Dyskusyjny test patergii Brak charakterystycznych p/ciał Rozsiane zmiany w pniu mózgu, we wzgórzu i torebce wewnętrznej 17

pląsawica Niezakrzepowe objawy neurologiczne: - migrenowe bóle głowy - często neuropatia n.

18 Zespół antyfosfolipidowy P/ciała antyfosfolipidowe (LAC i ACA) powodują wzrost krzepnięcia krwi i nawrotowe zakrzepy żylne lub tętnicze w wielu narządach 40% - objawy neurologiczne; Udary, otępienie naczyniowe, padaczka, zakrzepica żylna, pląsawica Niezakrzepowe objawy neurologiczne: - migrenowe bóle głowy - często neuropatia n. II i mielopatia NMR: zmiany rozsiane podkorowe (bardzo podobne do zmian w SM) APTT, trombocytopenia Brak prążków oligoklonalnych w pmr apl u 2-44% chorych z SM 18

mielopatie NMR: u 88% zmiany Gd(+) w oponach m-r Gorączka, bóle stawów, spadek

19 Neurosarkoidoza Zajęcie UN u 10% Niekiedy objawy neurologiczne są jedynym objawem Najczęściej zajęte są nerwy czaszkowe II i VII, polineuropatie i mielopatie NMR: u 88% zmiany Gd(+) w oponach m-r Gorączka, bóle stawów, spadek masy ciała Częste zajęcie płuc (rtg, CT) Hiperkalcemia, hiperglobulinemia, ACE, test Kveima. 19

Vasculitis PACNS pierwotne zapalenie naczyń OUN uszkodzenie UN należy do standardowego obrazu klinicznego 60 70% neuropatia obwodowa (w wyniku zajęcia naczyń nerwów) 20 40% encefalopatia, w tym udar

20 Vasculitis PACNS pierwotne zapalenie naczyń OUN uszkodzenie UN należy do standardowego obrazu klinicznego 60 70% neuropatia obwodowa (w wyniku zajęcia naczyń nerwów) 20 40% encefalopatia, w tym udar mózgu (15-17%) Bardzo duży problem w diagnostyce różnicowej SM, jeśli vasculitis jest ograniczone tylko do naczyń mózgowych PAN (polyarteritis nodosa) UN rzadziej zajęty (porażenie nerwów czaszkowych, niedowłady, polineuropatia) Objawy ogólne: gorączka, masy ciała, osłabienie, zaburzenia narządowe - zapalenie nerek, bóle wielostawowe, nadciśnienie tętnicze OB, leukocytoza, trombocytoza, p/ciała ANCA, AECA, cytokiny (TNF-α, interleukina-1 ) 20

21 Choroba Zajęcie układu nerwowego Zmiany w MRI Prążki oligoklon. SM 100% +++ > 96% P/ciała apl 2-44% ANA 2,5-25% Neuroborelioza 10 20% % SLE 25 80% ++ 60% Zespół Sjögrena 20 25% % Zapalenie naczyń 60 70% ++ 50% p/c B. burgdorferii IgG, IgM, Westernblot u 20% zdrowych ANA 98% Anti-DNA 60% apl 50-60% Anti-Ro 75% Anti-La 60% ANCA AECA Choroba Behçeta 10 49% ++ 10% ~ Neurosarkoidoza 5 10% ++ 40% ~ Zespół antyfosfolipidowy 40% ++ ~ apl 100% ANA ~ Anti-DNA ~ 21

22 Podsumowanie Ocena pacjentów z podejrzeniem chorób układowych tkanki łącznej powinna być szczególnie wnikliwa w przypadku zajęcia układu nerwowego. Izolowane zespoły neurologiczne mogą nawet na wiele lat wyprzedzać chorobę pełnoobjawową i być jedynym objawem zarówno chorób układowych tkanki łącznej jak i stwardnienia rozsianego W przypadku pacjentów ze zmianami w MRI i PMR, ale objawami nietypowymi dla SM należy zawsze rozważyć układowe choroby autoimmunologiczne. 22

23 Podsumowanie W rozpoznaniu różnicowym należy kierować się aktualnymi kryteriami diagnostycznymi. Przy braku spełnienia tych kryteriów, mimo starannej diagnostyki różnicowej, jedynym rozstrzygającym kryterium może być czas i pojawienie się nowych objawów. Obserwacja długoterminowa może być konieczna do potwierdzenia diagnozy. 23

Podobne dokumenty

Ból stawów i mięśni w wieku starszym punkt widzenia reumatologa

Ból stawów i mięśni w wieku starszym punkt widzenia reumatologa Mariusz Korkosz Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM Oddział Reumatologii Kliniki Chorób Wewnętrznych Szpitala Uniwersyteckiego