dr n. med. Katarzyna M. Krekora 1 dr n. med. Elżbieta Bittner-Czapińska 2 prof. dr hab. inż. Joanna Lecewicz-Bartoszewska 3 1. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi Oddział Reumatologii 2. SPZOZ Łask Oddział Rehabilitacji 3. Akademia Sztuk Pięknych im. Wł. Strzemińskiego w Łodzi ZNACZENIE CHIROTECHNIKI DLA PACJENTÓW Z REUMATOIDALNYM ZAPALENIEM STAWÓW. Streszczenie: Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest przewlekłą, postępującą chorobą zapalną o nieznanej etiologii. W czasie 5 lat 40-50% chorych staje się niepełnosprawnymi. Najbardziej charakterystyczne dla chorych na rzs są deformacje rąk. Dysfunkcje ręki reumatoidalnej w znacznym stopniu utrudniają wykonywanie pracy i podstawowych czynności życiowych. Wykorzystanie osiągnięć chirotechniki pozwoli na przedłużenie okresu samodzielności, a tym samym niezależności. Ma to zasadnicze znaczenie dla poprawy jakości życia. Według WHO ponad 10% ludności świata stanowią niepełnosprawni. W Polsce co 7 osoba ma ograniczoną sprawność a co 9 ma tego prawne potwierdzenia (7). Warunkiem stwierdzenia czy dana osoba może być uznana w świetle przepisów prawa za niepełnosprawną jest posiadanie orzeczenia wydanego przez właściwy organ (6). W Polsce zaledwie 1/5 niepełnosprawnych jest aktywna zawodowo (7). Brak pracy jest zasadniczym problemem. Wynika to z ogólnej sytuacji społeczno-ekonomicznej kraju i dynamiki rynku pracy. Problem zawodowy pojawia się już w okresie rozwoju dzieci i młodzieży. Niepełnosprawność występująca w okresie wyboru kierunku kształcenia i zawodu jest czynnikiem warunkującym dalsze życie. Wybór kierunku kształcenia zawodowego jest ograniczony. Niepełnosprawność, która powstaje po okresie wyboru zawodu, u osoby dotychczas czynnej zawodowo zaburza schemat pracy zawodowej i zarobkowania. Tu możliwości przekwalifikowania, w przypadku braku adaptacji stanowiska i środowiska pracy są bardzo wąskie. Ranga tego problemu jest szczególna u chorych na przewlekle postępujące choroby, kiedy niepełnosprawność zwiększa się. Jedną z takich chorób jest reumatoidalne zapalenie stawów (rzs), określane również nazwą gościec przewlekle postępujący. Rzs jest przewlekłą postępującą chorobą zapalną o nieznanej etiologii. W Polsce zachorowalność wynosi 3 do 5 przypadków na 10 tysięcy mieszkańców i wykazuje tendencje wzrostowe. W czasie 5 lat 40-50% chorych staje się niepełnosprawnymi. W zależności od populacji występuje na świecie z częstością 0,5-2,0%. Dotyczy wszystkich ras i grup społecznych. Na rzs chorowali Renoire, Jefferson i Roosvelt. Zapalenie stawów charakteryzuje się bólem, obrzękiem, sztywnością poranną oraz ograniczeniem ruchomości (4,8). Ból stawu nie zawsze jest proporcjonalny do nasilenia procesu zapalnego. Sztywność poranna trwająca co najmniej jedną godzinę jest charakterystycznym objawem reumatoidalnego zapalenia stawów. Jest wynikiem zwiększonego napięcia torebki stawowej i obecności płynu w jamie stawowej. We wczesnym
okresie choroby ból jest przyczyną ograniczenia ruchomości. W okresie późniejszym ograniczenie ruchomości stawów jest spowodowane uszkodzeniem powierzchni stawowych, zwłóknieniem torebki stawowej, przykurczem lub przerwaniem mięśni, skróceniem ścięgien lub więzadeł oraz włóknistym lub kostnym zesztywnieniem (1). Najwcześniej zajęte są stawy rąk, a przede wszystkim stawy nadgarstkowe, śródręczno-paliczkowe, międzypaliczkowe bliższe. Stawy międzypaliczkowe dalsze są oszczędzone przez proces chorobowy. Najbardziej charakterystyczne deformacje rąk w znacznym stopniu utrudniają wykonywanie pracy i podstawowych czynności życiowych. Zapalenie stawów ma charakter zmian obustronnych, symetrycznych, wielostawowych. Jednak zajęcie stawów rąk należy do najbardziej charakterystycznych dla tej choroby. W wyniku toczącego się procesu zapalnego dochodzi do powstania charakterystycznych deformacji określanych jako ręka reumatoidalna (5). Deformacje przebiegają pod postacią przykurczy stawów nadgarstkowych i palców, rozluźnienia układów więzadłowych, co prowadzi do podwichnięć i zwichnięć stawów (Rys. 1). Mogą również występować postacie mieszanych deformacji. Do najczęściej występujących należą: 1. odchylenie łokciowe palców, 2. palce typu łabędzia szyjka 3. palce typu butonierkowate 4. kciuk rogalikowy. Rys. 1. Charakterystyczne deformacje ręki reumatoidalnej (8). Do oceny deformacji ręki reumatoidalnej wykorzystywana jest stopniowa skala według Seyfrieda [tabela 1] (2, 5). Tabela 1. Podział deformacji ręki reumatoidalnej Stopień 1 Deformacja może być skorygowana czynnie przez pacjenta Stopień 2 Deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja utrzymana czynnie Stopień 3 Deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja nie może być utrzymana czynnie Stopień 4 Deformacja nie może być skorygowana biernie Pod względem anatomicznym ręka stanowi część narządu ruchu. Ręka posiada dużą reprezentację korową w ośrodkowym układzie nerwowym, która obejmuje niemal 1/3 pola ruchowego i czuciowego. Jest to niezwykle ważny narząd ze względu na pełnienie wielu funkcji, prostych jak i złożonych. Dla każdego pełni funkcję chwytną i czuciową. 2
Niepełnosprawnym pomaga w komunikacji, głuchoniemym zastępuje mowę, niewidomym wzrok a pacjentom na wózku inwalidzkim zapewnia pośrednio siłę napędową do przemieszczania się. U kobiet jest bardzo ważnym elementem estetycznym. Rola ręki jest związana z jej bardzo złożoną funkcją i budową. Dlatego nawet niewielkie patologie stają się przyczyną dysfunkcji (5). Funkcje wykonywane rękoma są związane z pracą. Na pracę ręki składa się praca otwarta ręki jak np. gra na pianinie, pisanie na maszynie oraz praca w układzie zamkniętym związana z funkcją chwytną. Na pełną prawidłowa funkcję chwytna ręki składają się: 1. wartość chwytu 2. jakość chwytu 3. zdolność manipulacji, czyli sterowanie. Wartość chwytu jest rozumiana jako zdolność ręki do przenoszenia obciążeń zewnętrznych. W praktyce wiąże się z wykonywaniem pracy i codziennych czynności. Zależy od siły mięśni, układu więzadłowego, współczynnika tarcia oraz kierunku działania siły zewnętrznej (5,8). Jakość chwytu to zdolność dostosowania ręki do trzymanego przedmiotu; wielkość powierzchni ręki będącej w kontakcie z częścią chwytną przedmiotu. Jakość chwytu, jak i zdolność manipulacyjna, zależy od zakresu ruchów stawów. Ręka jako układ mechaniczny ma 19 stopni swobody. One warunkują zdolności chwytne ręki, co w praktyce oznacza stosowanie różnych rodzajów chwytu. W reumatoidalnym zapaleniu stawów wszystkie funkcje są zaburzone. Odpowiednio przystosowane stanowisko pracy i jego wyposażenie jest podstawą poprawy jakości i wydajności pracy, a przez to komfortu życia chorego. W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów stopniowo następuje ograniczenie funkcji ręki. Pierwszym czynnikiem ograniczającym jest ból. Każdy ruch powoduje jego nasilenie. Pacjent unika ruchów zaciskania pięści a także całkowitego prostowania palców, kciuk ustawia się w pozycji lekkiego zgięcia i przywiedzenia. Siła mięśni funkcjonalnie zmniejsza się. Współistniejący obrzęk oraz sztywność stawów zwiększają dysfunkcję ręki. Antalgiczne zachowanie pacjenta w tym wczesnym etapie jest przyczyną deformacji. Pierwotnie jeszcze korygowanych, a w dalszych etapach już utrwalonych. Szczególną trudność sprawiają ruchy, w których występują siły zewnętrzne równoległe do osi poprzecznej ręki a praca wymaga zastosowania dużej siły. Powierzchnie stawowe ręki są dociskane przez siły wewnętrzne ręki, w następstwie pojawia się ból. Zmniejsza się efektywna siła wykonywanej pracy, często przedmiot wypada z ręki. Odmienną sytuacja występuje w przypadku, gdy siła zewnętrzna jest prostopadła do osi wewnętrznej ręki. Powierzchnie stawowe są rozciągane, a siły wewnętrzne są przenoszone przez więzadła. Przy takim chwycie ból nie pojawia się nawet przy dużych obciążeniach. Przykładowo chory podniesie wiadro, a nie podniesie szklanki z płynem. Pierwszą pracę wykonuje z zastosowaniem chwytu hakowego (zaczepowego wielopalcowego), drugą cylindrycznego (zaciskowego dłoniowego opozycyjnego). Trudności sprawiają również prace z zastosowaniem chwytu młotowego (zaciskowego dłoniowego bezopozycyjnego), w którym siła zewnętrzna jest przenoszona na rękę przez układ dźwigniowy. Tarcie między przedmiotem trzymanym a ręką nie jest duże, ręka jest rozwierana przez ramię dźwigni. Przykładem pracy wykonanej z wykorzystaniem tego chwytu jest krojenie chleba nożem, trzymanie młotka, szczotki do włosów z długą rączką itp. Wymienione chwyty należą do grupy chwytów siłowych. W codziennym życiu, w podstawowych czynnościach praca wykonywana jest z zastosowaniem chwytów precyzyjnych. Podstawowe chwyty precyzyjne to: opuszkowy jedno- i dwupalcowy (kontaktowy jedno- lub wieloopuszkowy i kontaktowy jedno- lub wielopalcowy) oraz szczypcowy (zaciskowy opozycyjny jedno- lub wielopalcowy). Chwyty te są wykorzystywane do trzymania długopisu, ołówka, pędzelka, 3
sztućców, wyjmowania i podawania monet, kart telefonicznych, trzymania szczoteczki do zębów i szczotki do włosów, do trzymania klucza, odwracania kartek papieru czy materiału, podnoszenia i zakładania drobnych części garderoby i wielu innych podstawowych czynności. Są one szczególnie trudne do wykonania ze względu na ból i ograniczenie ruchomości w stawach. Zadaniem chirotechniki u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów jest zastosowanie optymalnego kształtu uchwytu narzędzi, części sterowniczych i przedmiotów, które są przeznaczone do bezpośredniego kontaktu z ręką reumatoidalną. W opracowaniu przedmiotów i narzędzi należy uwzględnić chwyty najczęściej stosowane a sprawiające trudności i możliwości ich zastąpienia przez inne. Wykonywanie czynności z zastosowaniem chwytów precyzyjnych jest niezbędne na co dzień. W rzs są one upośledzone we wczesnych okresach choroby. Brak możliwości ich zastosowania wynika z ograniczeń ruchomości w stawach. Zastosowanie elementów pośrednich między ręką a narzędziem np. kluczem, długopisem, pędzelkiem kosmetycznym, pozwala na wykorzystanie narzędzia. Można to osiągnąć poprzez zastosowanie elementu pośredniego zamieniającego chwyt precyzyjny siłowym przy czynnościach nie wymagających dużego nakładu siły. Dostosowanie uchwytu do możliwości chwytnych ręki kompensuje ograniczenia jakości chwytu. Przykładem może być umocowanie narzędzia w elemencie łączącym z końcówką chwytną o poszerzonej końcówce kompensującej deficyt zgięcia w stawach ręki. W przypadku sztućców można zastosować poszerzenie końcówki chwytnej - tu również celem kompensacji deficytu zgięcia oraz zmiana kąta nachylenia końcówki widelca lub noża w przypadku ograniczenia ruchomości nadgarstka. Jeżeli deformacje są bardzo duże, nie ma możliwości dostosowania ręki do przedmiotu i siła utrzymująca przedmiot jest obniżona, wówczas konieczne staje się zastosowanie np. pasków mocujących do kończyny. Ważny jest również materiał przeznaczony do bezpośredniego kontaktu z powierzchnią ręki. Śliska powierzchnia utrudnia trzymanie przedmiotu, zmiana jej na materiał o większym współczynniku tarcia, elastyczny, dostosowujący się do deformacji pomaga w jego funkcjonalnym zastosowaniu (5,8). Na poniższych rysunkach (rys. 2 i 3) przedstawiono propozycje rozwiązań pozwalające choremu z deformacjami ręki reumatoidalnej ułatwić niektóre z czynności codziennych. końcówka ór otw na cówka koń Rys. 2. Uchwyt mocujący np. do klucza. Rys. 3. Dodatkowy uchwyt mocujący np. do długopisu, pędzelka. Deformacje i dysfunkcja ręki są tylko jednymi z wielu występujących u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Zastosowanie osiągnięć chirotechniki powinno być stosowane równolegle z kompleksowym leczeniem. Na całokształt postępowania u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów składają się farmakoterapia, fizjoterapia, zaopatrzenie ortopedyczne, leczenie operacyjne, konsultacje psychologa, opieka socjalna. Specyfika 4
postępowania wynika z wielomiejscowej lokalizacji procesu chorobowego. Uwzględnienie w leczeniu tylko ręki byłoby błędem, ponieważ ręka stanowi końcowe ogniwo złożonego łańcucha kinematycznego jakim jest kończyna górna. Zawsze w naszych rozważaniach nad usprawnieniem życia chorego konieczne jest badanie i ocena funkcji kompleksowo, czyli całego organizmu. Każdy chory powinien być oceniany indywidualnie i tak samo powinno być dobierane leczenie. Tak więc, próby zastosowania chirotechniki w poprawie jakości życia u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów są tylko punktem wyjścia do dalszych badań nad zastosowaniem ergonomii w praktyce, w codziennym życiu. Zadaniem chirotechniki jest nie tylko poprawa komfortu życia chorego, pomoc w wykonywaniu podstawowych czynności życiowych i pracy. Często jej osiągnięcia pozwalają na urzeczywistnienie czynności, które wraz z postępem choroby stały się nieosiągalne dla pacjenta. Pozwalają na znaczne przedłużenie okresu samodzielności, a każdy chory chce jak najdłużej być niezależny od osób drugich. Ma to zasadnicze znaczenia dla jakości życia i pracy. Prezentowane podczas referatu zdjęcia przedstawiają propozycje zmiany formy części chwytnej brzytwy oraz analizy stopnia adaptacji powierzchni chwytnych przedmiotów (maszynka do golenia, uchwyt do kohera, klips do spinania dokumentów) do powierzchni ręki przed i po zmianie ich kształtu. LITERATURA 1. Chwalińska-Sadowska H.: Reumatologia kliniczna. Warszawa, Fundacja Rozwoju Kształcenia Medycznego DOCEO, 1995. 2. Cytowicz-Karpiłowska W., Seyfried A.: Analiza funkcji ręki reumatoidalnej bez deformacji. Postępy Rehabilitacji, 1995, 9, 1, 38-46. 3. Lecewicz- Bartoszewska (opieka dydaktyczna): Prace semestralne studentów zrealizowane w Katedrze Ergonomii WFP ASP w Łodzi.1999-2000. 4. Mackiewicz S., Zimmermann-Górska I.: Reumatologia, Warszawa, PZWL, 1995. 5. Milanowska K., Dega W.: Rehabilitacja Medyczna, Warszawa, PZWL, 1999. 6. Potocka A.: Rehabilitacja zawodowa osób niepełnosprawnych. Warszawa 1997. 7. Sadowska M.: Problematyka aktywności zawodowej niepełnosprawnych. Materiały z Międzynarodowej Konferencji Naukowo-Technicznej: Ergonomia niepełnosprawnym. Środowisko pracy. Łódź 2000. 8. Zimmermann-Górska I.: Choroby Reumatyczne, Warszawa, PZWL, 1993. CHIROTECHNIQUE IN THE THERAPY OF PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS Abstract: Rheumatoid arthritis is a chronic progressive inflammatory disease of not known etiology. Within 5 years 40-50% of patients become disabled. Hands deformations are the most characteristic for this disease. Dysfunctions of a "rheumatoid hand" make job performance and basic life activities difficult to a significant degree. Making use of chirotechnique achievements will lengthen the period of independence. This is of fundamental importance for the improvement of the quality of life. 5