Tomasz Chruściak Mgr fizjoterapii Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

Transkrypt

1 Tomasz Chruściak Mgr fizjoterapii Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie Streszczenie rozprawy doktorskiej pt. Ocena sprawności funkcjonalnej ręki reumatoidalnej u chorych leczonych metotreksatem, w porównaniu do chorych leczonych metotreksatem i lekami biologicznymi. Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłą chorobą zapalną tkanki łącznej o przebiegu zmiennym, ale długoterminowym u większości chorych. Proces jest postępujący, w skutek czego doprowadza do uszkodzenia powierzchni stawowych, torebki stawowej, ścięgien i więzadeł. Liczne objawy kliniczne takie jak ból, wysięk, obrzęk, przerost błony maziowej, sztywność poranna, osłabienie mięśni, więzadeł i ścięgien (niestabilność, podwichnięcia, zwichnięcia stawów), ograniczenie zakresu ruchów (przykurcze) wypływają niekorzystnie na jakość życia chorych, a w tym funkcjonowanie społeczne, fizyczne, emocjonalne. Jednym z najczęściej zajętych miejsc w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów jest ręka. Szacuje się, że niemal u 90% chorych występują deformacje w jej obrębie. Typowy początek charakteryzuje się symetrycznym zajęciem stawów nadgarstkowych, śródręcznopaliczkowych oraz międzypaliczkowych bliższych. Ręka reumatoidalna poprzez zaistniałe deformacje (m.in. palce typu łabędzia szyja, palce typu butonierki, odchylenia łokciowe i promieniowe stawu promieniowo-nadgarstkowego, odchylenia łokciowe palców w stawach śródręczno-paliczkowych i podwichnięcią tych stawów), zmniejszoną siłę mięśniową, ograniczoną możliwość chwytną, wpływa na zaburzenia jej sprawności funkcjonalnej oraz stawia przed chorym i interdyscyplinarnym zespołem terapeutycznym szereg wyzwań. Do badania zakwalifikowano 80 kobiet chorych leczonych w Klinice Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów. Grupa kontrolna obejmowała 40 zdrowych ochotniczek, bez stwierdzonych dysfunkcji w obrębie rąk. Analizowane 3 grupy (w sumie 120 kobiet: monoterapia metotreksatem, metotreksat wraz z lekami biologicznymi oraz grupa kontrolna), nie różniły

2 się istotnie statystycznie pod względem wieku i wskaźnika masy ciała. U wszystkich z nich ręką dominującą była ręka prawa. Badanie chorych uwzględniało następujące elementy: samodzielnie opracowany kwestionariusz osobowy (płeć, wiek, wzrost, masa ciała, czas trwania choroby, obecnie stosowane leczenie farmakologicznego, wykonywana praca, aktywność zawodowa, ręka dominująca), subiektywne skale VAS (ból, aktywność choroby, sztywność poranna, ograniczenie siły mięśniowej rąk), aktywność choroby wg metody DAS28, kwestionariusz oceniający stan zdrowia (HAQ), test funkcjonalny z wystandaryzowanym wyposażeniem, badanie zakresu ruchomości stawów (goniometr), ocena siły i wytrzymałości chwytu rąk (dynamometr hydrauliczny ręczny), ocenę jakości chwytu cylindrycznego (walce o średnicy 2,5 cm, 5 cm i 10 cm) oraz ocenę zdolności manipulacyjnej rąk (test przekręcania zamka). Dodatkowo zrobiono wgląd do dokumentacji medycznej chorych w celu porównania wybranych parametrów badań laboratoryjnych. Wszyscy badani wyrazili świadomą, pisemną zgodę na udział w badaniach. Celem niniejszej pracy było porównanie sprawności funkcjonalnej ręki reumatoidalnej u chorych leczonych jedną z dwóch metod farmakologicznych: monoterapią metotreksatem (MTX) oraz metotreksatem w skojarzenie z lekiem biologicznym (MTX+BIO). Cele szczegółowe obejmowały; 1. Porównanie siły, wytrzymałości, zdolności manipulacyjnych oraz jakości chwytu cylindrycznego rąk chorych leczonych monoterapią metotreksatem, metotreksatem skojarzonym z lekami biologicznymi oraz grupy kontrolnej. 2. Porównanie zakresu ruchomości stawów łokciowych, nadgarstkowych, kciuka oraz palców II,III,IV,V chorych leczonych monoterapią metotreksatem, metotreksatem skojarzonym z lekami biologicznymi oraz grupy kontrolnej. 3. Porównanie częstości obserwowanych deformacji stawów rąk chorych leczonych monoterapią metotreksatem oraz metotreksatem skojarzonym z lekami biologicznymi. 4. Porównanie testu funkcjonalnego z wystandaryzowanym wyposażeniem u chorych leczonych monoterapią metotreksatem i metotreksatem skojarzonym z lekami biologicznymi.

3 5. Badanie wpływu wieku, czasu trwania choroby i wskaźnika masy ciała na siłę i wytrzymałość chwytu oraz zdolności manipulacyjne rąk w grupie chorych leczonym monoterapią metotreksatem i metotreksatem skojarzonym z lekami biologicznymi. 6. Badanie korelacji pomiędzy siłą, wytrzymałością chwytu oraz zdolnościami manipulacyjnymi rąk a aktywnością choroby mierzoną wskaźnikiem DAS 28 oraz niepełnosprawnością mierzoną wskaźnikiem HAQ w grupie chorych leczonym monoterapią metotreksatemi metotreksatem skojarzonym z lekami biologicznymi. 7. Porównanie siły, wytrzymałości, zdolności manipulacyjnych, jakości chwytu cylindrycznego rąk oraz wyników testu z wystandaryzowanym wyposażeniem chorych leczonych monoterapią metotreksatem oraz metotreksatem skojarzonym z lekami biologicznymi u kobiet bez deformacji rąk. 8. Porównanie siły, wytrzymałości, zdolności manipulacyjnych, jakości chwytu cylindrycznego rąk oraz wyników testu z wystandaryzowanym wyposażeniem chorych leczonych monoterapią metotreksatem oraz metotreksatem skojarzonym z lekami biologicznymi u kobiet u których występuje deformacja rąk. Uzyskane wyniki pozwalają wyciągnąć następujące wnioski: 1. Siła chwytu, wytrzymałość, zdolności manipulacyjne oraz jakość chwytu cylindrycznego rąk, niezależnie od stosowanej farmakoterapii - monoterapii metotreksatem czy leczenia skojarzonego metotreksatu z lekiem biologicznym chorych na RZS są istotnie gorsze od obserwowanych w grupie osób zdrowych. Siła chwytu i jakość chwytu cylindrycznego nie różnią się znamiennie statystycznie u chorych na RZS leczonych monoterapią metotreksatem lub metotreksatem w skojarzeniu z lekiem biologicznym. Jednakże leczenie skojarzone metotreksatem z lekiem biologicznym w porównaniu z leczeniem monoterpią metotreksatem powoduje poprawę wytrzymałości oraz zdolności manipulacyjnych rąk. 2. Zakresy ruchomości stawów łokciowych, nadgarstkowych, kciuka i palców chorych na RZS leczonych zarówno monoterapią metotreksatem jak i leczeniem skojarzonym metotreksatem z lekami biologicznymi są dla większości typów ruchów stawów nadal gorsze od zakresów ruchomości osób zdrowych. W grupie chorych leczonych metotreksatem skojarzonym z lekiem biologicznym, niektóre wartości średnie zakresów ruchomości były nieznacznie lepsze w porównaniu do chorych leczonych monoterapią metotreksatem.

4 3. Leczenie biologiczne nie zmniejsza częstości obserwowanych deformacji stawów rąk. 4. Sprawność funkcjonalna oceniana testem z wystandaryzowanym wyposażeniem, chorych poddawanych farmakoterapii skojarzonej metotreksatem z lekami biologicznym jest lepsza od sprawności funkcjonalnej chorych leczonych samą monoterapią metotreksatem. 5. W grupie chorych leczonych monoterapią metotreksatem siła chwytu, wytrzymałość oraz zdolności manipulacyjne rąk są zależne od czasu trwania choroby. Natomiast w grupie chorych leczonych metotreksatem i lekami biologicznymi, siła chwytu, wytrzymałość oraz zdolności manipulacyjne rąk są zależne od wieku chorych, a czas trwania choroby nie wpływa na sprawność funkcjonalną ręki. W obu grupach nie wykazano również związku, pomiędzy siłą chwytu, wytrzymałością i zdolnościami manipulacyjnymi rąk a wskaźnikiem masy ciała. 6. Niezależnie od stosowanej farmakoterapii - monoterapii metotreksatem czy leczenia skojarzonego metotreksatu z lekiem biologicznym istnieje silna zależność pomiędzy siła chwytu, wytrzymałością i zdolnością manipulacyjną rąk a wskaźnikiem aktywności choroby DAS 28 oraz niepełnosprawnością mierzoną parametrem HAQ. 7. W grupie chorych na RZS bez deformacji rąk, niezależnie od stosowanej farmakoterapii - monoterapii metotreksatem czy leczenia skojarzonego metotreksatu z lekiem biologicznym - siła chwytu, wytrzymałość, zdolności manipulacyjne oraz jakość chwytu cylindrycznego rąk są istotnie gorsze od obserwowanych w grupie osób zdrowych. Leczenie skojarzone metotreksatem z lekiem biologicznym w porównaniu z leczeniem monoterpią metotreksatem nie spowodowały poprawy tych wskaźników, z wyjątkiem ogólnej sprawności funkcjonalnej (test z wystandaryzowanym wyposażeniem). 8. W grupie chorych na RZS, u których występuje deformacja rąk, zastosowanie leczenia skojarzonego metotreksatem z lekiem biologicznym w porównaniu do monoterapii metotreksatem, korzystnie wpływa na wytrzymałość, zdolności manipulacyjne rąk oraz sprawność funkcjonalną ocenianą na podstawie testu z wystandaryzowanym wyposażeniem. Na podstawie uzyskanych wyników badań, sprawność funkcjonalna ręki reumatoidalnej jest lepsza w wielu aspektach, w grupie chorych leczonych metotreksatem wraz z lekiem biologicznym, w porównaniu do chorych leczonych monoterapią metotreksatem.

5 Streszczenie rozprawy doktorskiej pt. Estimation of functional ability of rheumatoid hand in patients treated with methotrexate compared to patients treated methotrexate with biological agents. Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic inflammatory disease of connective tissue with changeable but longlasting course in majority of patients. The process is progressive and therefore it leads to a damage of joints surfaces, joint capsule, tendon and ligaments. The clinical symptoms such as pain, swelling, morning stiffness, muscle weakness, ligaments and tendons instability, subluxation, dislocation and decreased range of motion, negatively affect RA patients social, physical and emotional functioning. One of the most frequently affected body parts in RA is the hand. It is estimated that hands deformation occur in 90% of RA patients. The typical clinical picture of RA is characterized by symmetrical arthritis of the wrist, metacarpophalangeal joints and proximal interphalangeal joints. Deformity of the rheumatoid hand (e. g swan neck fingers, boutonniere fingers, ulnar and radial deviation of the wrist, ulnar deviation of the metacarpophalangeal joints and subluxation of this joints), reduced muscle strength, limited grip ability, affects proper functioning of the hand and makes the patient many difficulty with everyday life. Eighty women patients with diagnosed RA treated in in the Rheumatology Department of Central Clinical Hospital of the Ministry of the Interior and Administration in Warsaw were included in this study. The control group included 40 healthy volunteers without dysfunctions of the hands. Three groups of women (120 altogether one group [forty women] on methotrexate monotherapy, the second one [forty women] treated with combination of methotrexate with biological agents and control group) did not differ statistically in their age and weight. The dominant hand in all of them was the right one. This study included the following components: the self-worked out personal questionnaire (gender, age, weight, duration of disease, present pharmacological treatment, job, professional activity, dominant hand), subjective scales of VAS (pain, disease activity, morning stiffness, restricted muscle strength of hands), disease activity according to DAS28, questionnaire estimating the state of health (HAQ), functional test with standardized practical equipment, testing the range of motion of joints (goniometry), estimation of the grip strength and hand endurance (hydraulic hand dynamometer), estimation of quality of cylindrical grip

6 (cylinders 2.5 cm, 5 cm and 10 cm) and estimation of the ability of hands to manipulate (test of turning the key in a lock). Additionally, the medical documentation has been inspected in order to compare the chosen parameters of laboratory tests. All the tested patients gave their aware consent to the study in a written form. The aim of this study was a comparison of functional efficiency of rheumatoid hand in patients treated with one of the two pharmacological methods: methotrexate monotherapy and combination of methotrexate with biological agents. The detailed objectives were: 1. Comparison of the grip strength, hand endurance, manipulative abilities and the quality of cylindrical grip in patients treated with methotrexate monotherapy, combination of methotrexate with biological agents and control group 2. Comparison of range of motion of elbow joints, wrist, thumb and fingers II, III, IV, V in patients treated with methotrexate monotherapy, combination of methotrexate and biological agents and control group 3. Comparison of frequency of observed deformity of hand joints in patients treated with methotrexate monotherapy and combination of methotrexate with biological agents 4. Comparison of the results functional test with standardized practical equipment in patients treated with methotrexate monotherapy and combination of methotrexate with biological agents 5. The analysis of the influence of age, disease duration and body mass index on grip strength, hand endurance and manipulation abilities of hands in the group of patients treated with methotrexate monotherapy and combination of methotrexate with biological agents 6. The analysis of correlation between grip strength, hand endurance and manipulation abilities of hands with disease activity measured with DAS 28 and disability measured with HAQ in the group of patients treated with methotrexate monotherapy and combination of methotrexate with biological agents 7. Comparison of grip strength, hand endurance, manipulation abilities, the quality of cylindrical grip of hands and test results with standardized practical equipment in patients treated with methotrexate monotherapy and combination of methotrexate with biological agents in women without hand deformities 8. Comparison of grip strength, hand endurance, manipulation abilities, the quality of cylindrical grip of hands and test results with standardized practical equipment in patients treated with methotrexate monotherapy and combination of methotrexate with biological agents in women with hand deformities.

7 The results suggest the following conclusions: 1. The grip strength, hand endurance, manipulation abilities and quality of the cylindrical grip of hands disregarding the applied pharmacological therapy - methotrexate monotherapy and combination of methotrexate with biological agents in women with hand deformities are much worse than those observed in the group of healthy people. The grip strength and quality of the cylindrical grip do not differ in RA patients treated with methotrexate monotherapy and combination of methotrexate with biological agents. However, the treatment combination of methotrexate with biological agents compared to a treatment methotrexate monotherapy results in the improvement of hand endurance and manipulation ability of hands. 2. Range of motion of elbow joints, wrist, thumb and fingers of RA patients treated with methotrexate monotherapy and combination of methotrexate with biological agents remains worse for the majority of types of motion of joints from the range of motion of healthy people. In the group of patients treated with combination of methotrexate with biological agents some average values of range of motion were slightly better compared to patients treated with methotrexate monotherapy 3. Biological treatment does not decrease the frequency of observed deformity of hand joints 4. Functional ability estimated by the test with standardized practical equipment in patients treated with combination of methotrexate with biological agents is better than functional ability of patients treated only methotrexate monotherapy 5. In the group of patients treated with methotrexate monotherapy the grip strength, hand endurance and manipulation abilities of hands depend on disease duration. While in the group of patients treated with combination of methotrexate and biological agents the grip strength, hand endurance and manipulation abilities depend on the age of the patients and the disease duration does not affect the functional ability of the hand. In both groups no relation between the grip strength, hand endurance and manipulation abilities with body mass index were oberved. 6. Irrespective of applied pharmacotherapy - methotrexate monotherapy and combination of methotrexate with biological agents there is a strong correlation between the grip strength, hand endurance and manipulation abilities of hands with the disease activity DAS 28 and the disability measured with HAQ

8 7. In the group of RA patients without deformity of hands, apart from the applied pharmacotherapy - methotrexate monotherapy and combination of methotrexate with biological agents the grip strength, hand endurance, manipulation abilities and the quality of cylindrical grip of hands are much worse than those observed in the group of healthy people. The treatment combination of methotrexate with biological agents compared to methotrexate monotherapy did not shows the improvement of these indicators besides general functional ability (test with standardized practical equipment) 8. In the group of RA patients with hand deformities, applying the treatment combination of methotrexate with biological agents compared to methotrexate monotherapy brings positive results as far as hand endurance, hand manipulation abilities and functional ability estimated according to the test with standardized practical equipment). Basing on the study results, the functional ability of the rheumatoid hand is better in many aspects in the group of patients treated with combination of methotrexate with biological agents compared to the patients treated with methotrexate monotherapy.