Obrazowanie zmian w wątrobie - rozmowa z dr n. med. Arturem Wojciechowskim Rozmowa z dr n. med. Arturem Wojciechowskim z I Zakładu Radiologii Klinicznej Akademii Medycznej w Warszawie "Nie więcej niż osiem do dziesięciu ośrodków na terenie całej Polski jest w stanie prowadzić kompleksową diagnostykę zmian w obrębie wątroby" Panie Doktorze, na czym polega niezwykły skok technologiczny, który się dokonał w metodach obrazowania - tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego i wreszcie ultrasonografii? Nieporównywalnie zwiększył on wykrywalność zmian nowotworowych wątroby, już w ich najwcześniejszym stadium. Jak wygląda algorytm postępowania w diagnostyce obrazowej nowotworów wątroby? W ostatnich latach jesteśmy świadkami szybkiego rozwoju technologicznego urządzeń stosowanych do diagnostyki obrazowej. Oprócz rozwiązań sprzętowych duże znaczenie ma także nowe oprogramowanie. Moim zdaniem w ostatnich latach w rozwoju tomografii komputerowej największe znaczenie ma wprowadzanie na rynek nowych generacji aparatów wielorzędowych. Do niedawna marzeniem było posiadanie aparatu 32 rzędowego. W tym roku jedna z firm japońskich rozpoczęła sprzedaż 256 rzędowego skanera. Tego typu urządzenia dedykowane są do badań serca i oceny naczyń wieńcowych, mogą też znaleźć zastosowanie do oceny wzmocnienia zmian w wątrobie. Możliwe jest wykonanie kilku faz badania w okresie tzw. fazy tętniczej wzmocnienia. Wprowadzenie dużej ilości detektorów zwiększa nie tylko rozdzielczość przestrzenną badania ale także i czasową. Dla badań MR bardzo ważne jest wprowadzenie technik obrazowania równoległego - co znacznie skraca czasz badania oraz rozwój metod spektroskopowych, które pozwalają na ocenę funkcji badanych narządów a nie tylko morfologii zmian. W ostatnim okresie obserwujemy także korzystne dla użytkowników tendencje na rynku aparatów ultrasonograficznych. Aparaty są tańsze i wyposażone standardowo w opcje, które jeszcze niedawno zarezerwowane były tylko dla urządzeń najdroższych. Coraz więcej firm oferuje oprogramowanie pozwalające na wykonywanie badań po podaniu dożylnym środków kontrastujących. Ciekawym kierunkiem badawczym jest elastografia pozwalająca na ocenę podatności mechanicznej badanych tkanek i przedstawienie jej na ekranie w postaci kolorowej mapy ze wskazaniem obszarów tkankowych o różnych właściwościach mechanicznych. Najbardziej istotne jest przeprowadzenie diagnostyki nowotworów wątroby w ośrodkach dysponujących nowoczesnymi aparatami TK i MR. Niestety jak się okazuje, nie wszystkie ośrodki w Polsce są wyposażone w stosowny sprzęt. Wydaje mi się, że nie więcej niż osiem do dziesięciu ośrodków na terenie całej Polski jest w stanie prowadzić kompleksową diagnostykę zmian w obrębie wątroby w oparciu o TK i MRI z zastosowaniem nowoczesnych środków kontrastujących. Badanie USG jest szeroko dostępne i wykonywane jest jako tzw. badanie pierwszego rzutu. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5
Musimy jednak pamiętać, że czułość podawana w piśmiennictwie w wykrywaniu zmian ogniskowych w wątrobie dla badań USG wynosi ok. 53 procent, jeśli chodzi o wykrywanie zmian o średnicy mniejszej niż jeden jeden centymetr, to czułość badania wynosi tylko 20 procent. Metoda ta nie może mieć zastosowania w wykrywaniu niewielkich zmian ogniskowych. TK i MR charakteryzują się większą czułością w wykrywaniu zmian ogniskowych w wątrobie. Dla pierwszej z tych metod czułość w wykrywaniu zmian ogniskowych w wątrobie wynosi od 60 do 90 procent, ale jest znacznie mniejsza dla zmian o średnicy mniejszej niż jeden centymetr, dotyczy to także badań wykonywanych wielofazowo. Wykrywalność zmian w TK można poprawić podając środek kontrastowy przez cewnik umieszczony w pniu trzewnym wykonując angiografię TK. To postępowanie zwiększa wykrywalność do 94 procent dla zmian dużych, a dla tych poniżej jednego centymetra zmienia z 56 do 71 procent. Badanie MRI z podaniem hepatotropowych środków kontrastujących ma czułość ok. 96% w wykrywaniu zmian ogniskowych, a dla zmian o średnicy mniejszej niż jeden centymetr około 89%. Z powodu niedoborów sprzętowych najczęściej diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie opiera się na ich wykrywaniu w USG, potwierdzeniu obecności w TK i ewentualnie wykonaniu biopsji. Zmiany ogniskowe w wątrobie mogą być leczone w różny sposób. Można dokonać resekcji chirurgicznej lub stosować metody mało inwazyjne - ablację alkoholem, ablację z zastosowaniem fal częstotliwości radiowej, chemioembolizację lub przeszczep wątroby. USG i TK mają znaczącą rolę w przeprowadzaniu mało inwazyjnych zabiegów. A jak wygląda badanie MRI z zastosowaniem nowoczesnych środków kontrastujących? Tutaj możemy osiągnąć czułość dla zmian ogniskowych w wątrobie rzędu 96 procent, a dla tych o średnicy mniejszej niż jeden centymetr będzie wynosiła ona blisko 90 procent. Powinno być oczywistym, że w diagnostyce zmian występujących miąższu wątroby podstawowym badaniem powinno być MRI, jednak ograniczona dostępność do tego badania nie stawia go na pierwszym miejscu wśród najczęściej wykonywanych. Z tego powodu preferowaną w wykrywaniu tych zmian będzie TK. Carcinoma hepatocelluare jest najczęściej występującą zmianą pierwotną śród zmian rozrostowych wątroby, z reguły pojawiającą się u pacjentów ze zmianami miąższowymi, dlatego też pacjenci z przewlekłymi chorobami wątroby jak np. z zapaleniem wątroby typu C powinni być poddawani regularnemu screeningowi. Które narzędzie wydaje się o tego najodpowiedniejsze? Do niedawna uważano, że charakterystyczną cechą zmian nowotworowych o typie raka wątrobowo komórkowego jest silne wzmocnienie kontrastowe w fazie tętniczej. Była to bardzo ważna obserwacja u pacjentów z przewlekłą marskością wątroby i niewątpliwie wpływała na dalsze postępowanie z pacjentem. Zmiany ogniskowe o charakterze łagodnym w wątrobie mogą imitować zmiany o typie złośliwym. Są to: odcinkowe zwłóknienie, guzki regeneracyjne z obszarami niedokrwienia, przetoki tętniczo-żylne, naczyniaki, pseudotętniaki lub ogniska przejściowego wzmocnienia miąższu wątroby. Oceniając badania TK należy mieć świadmość ich występowania i dokładnie analizować obrazy tak aby nie pomylić ich z rakiem wątrobowo komórkowym. TK jest czuła w wykrywaniu tych zmian, to niestety mało specyficzna. W tych przypadkach należy więc kontynuować diagnostykę przy użyciu MRI z podaniem środka kontrastującego. W Polsce niestety brak dokładnych danych epidemiologicznych mówiących jednoznacznie jaka jest liczba chorych dotkniętych przewlekłym zakażeniem i zapaleniem wątroby typu C. Ile osób ma marskość wątroby i występuje u nich rak wątrobowo komórkowy. Można jednak przypuszczać, że 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5
na obecną chwilę jest ich około 10 tysięcy (biorąc pod uwagę liczbę wykonywanych badań TK, wykonywanych przeszczepów). W badaniach przeprowadzanych przez duże ośrodki badawcze w Stanach Zjednoczonych okazuje się, że rak wątrobowo komórkowy występuje u około 14 procent pacjentów z rozwiniętą marskością wątroby. Wynika z tego jasno, że stanowi to poważny problem diagnostyczny, a tym samym rodzi się pytanie, jaka metoda powinna być wybrana do regularnej oceny i poszukiwań ewentualnych zmian ogniskowych. Oczywiście, możemy opierać się, na testach biochemicznych i wykrywać markery nowotworowe, możemy wykonywać badanie USG (ale jak wspomniałem wcześniej, czułość pozostawia wiele do życzenia) lub tez wykonać TK. To ostatnie badanie wydaje się być tym, które regularnie na zlecenie hepatologa powinno być wykonywane tej grupie pacjentów. U pacjentów ze zmianą nowotworową, u których rozważamy resekcję wątroby, tak pierwotną, jak i przerzutową, konieczna jest dokładna diagnostyka w celu określenia stopnia zaawansowania nowotworu. Które badanie zatem wydaje się w tej sytuacji wnosić najwięcej do naszego stanu wiedzy? Jeśli chodzi zaś o badanie pacjentów z wykrytymi już zmianami nowotworowymi, u których było już prowadzone leczenie, o charakterze leczenia radykalnego bądź paliatywnego, to w zależności od typu nowotworu stworzone są odpowiednie protokoły kontroli tych pacjentów. Najczęściej obejmują one wykonywanie badań TK klatki piersiowej oraz jamy brzusznej, które to pozwoli nam ewentualnie ocenić pojawienie się zmian wtórnych w obrębie tułowia, bądź ocenić w jaki sposób pacjent odpowiada na podjęte leczenie. Wydaje się, że powinno być wykonywane badanie rozszerzone, gdyż ograniczanie się tylko do jamy brzusznej nie będzie pozwalało na wykrycie wszystkich potencjalnie możliwych zmian o charakterze przerzutowym. Jakie narzędzie wydaje się najodpowiedniejsze w tym celu? Preferowaną metodą jest TK, a to z tej przyczyny, że jest ona metoda szeroko dostępną. Od momentu wprowadzenia aparatów wielorzędowych badanie możemy skrócić do kilku minut: - przygotować pacjenta do badania, podać środek kontrastujący, wykonać kilka faz skanowania. Badanie opisywane jest później przez lekarza. Pracując tym systemem jesteśmy w stanie wykonać od 40 do 60 badań dziennie. Biorąc pod uwagę czas wykonania MRI, który wydaje nam się najbardziej stosowna metodą badania, możemy wykonać ich najwyżej dwa w ciągu godziny. Wreszcie, przedoperacyjne mapowanie tętnicy wątrobowej, żyły wrotnej i anatomii żyły wątrobowej jest często przeprowadzane przed operacją zmiany złośliwej. Jakim narzędziem posługujemy się do obrazowania tych naczyń i czy jest to oddzielne badanie? Biorąc pod uwagę grupę pacjentów, u których będziemy planować resekcję, którą będziemy planować z powodu zmian pierwotnych jak i przerzutowych, należałoby wykonać mapping, po to by w czasie samej operacji nie uszkodzić naczyń krwionośnych. Najprostszym rozwiązaniem, byłoby podanie barwnika do odgałęzień tętnicy wątrobowej i obserwacja w czasie operacji, które segmenty ulegają zabarwieniu i poprowadzić płaszczyzny resekcji. Niestety jest to procedura inwazyjna. W czasie operacji możemy sobie również pomagać badaniem USG. Można również zaplanować resekcję w badaniu TK, co pozwoli nam na określenie przed zabiegiem operacyjnym dokładanej anatomii naczyń wątrobowych i ewentualne wykluczenie anomalii naczyniowych. MRI wydaje się nie mieć żadnego znaczenia w planowaniu tego typu operacji. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5
Obecnie w diagnostyce obrazowej MRI używane są liczne związki mające powinowactwo do hepatocytów. Które są z nich środkami wydającymi się mieć największy potencjał? Oczywiście najbardziej popularne i stosowane w szerokiej gamie są pochodne gadoliny, wpływające na intensywności sygnału. Pozwalają na badanie dynamiczne po podaniu środka kontrastującego w bolusie. W ostatnich latach wprowadzono do diagnostyki wątroby hepatotropowe środki kontrastujące, które to wychwytywane są w obrębie wątroby i pozwalają na przeprowadzenie badania po ok. 10-20 min od iniekcji. Środki hepatotropowe pozwalają na zróżnicowanie zmian o charakterze łagodnym i nowotworowym oraz obserwację zmian wieloogniskowych Dostępne są: środki zewnątrzkomórkowe (helaty gadolinu - charakteryzujące się niską masą cząsteczkową), wykazujące powinowactwo do układu siateczkowo śródbłonkowego (tlenki żelaza), układu żółciowego (pochodne manganu) lub środki o złożonych właściwościach. Jakie znaczenie miało wprowadzenie tych środków? Po podaniu dożylnym środka kontrastującego możemy obserwować dynamiczną fazę wzmocnienia wątroby, jak również wykonywać badanie opóźnione po 20-30 minutach i oceniać jego nagromadzenie w obrębie wątroby. Niezmiernie ważna jest korelacja pomiędzy obrazem, który obserwujemy w różnych fazach badania a obrazem histopatologicznym. Często zapominamy, że zmiany, które obserwujemy składają się z różnego typu komórek, które z różną intensywnością będą się wiązały ze środkami kontrastowymi, które stosujemy. Typowo zmiany nowotworowe o charakterze pierwotnym lub wtórnym nie zawierają hepatocytów. Zmiany te nie będą wykazywały wzmocnienia po podaniu środków hepatotropowych i będą hypointensywne w porównaniu do pozostałego miąższu. Niektóre zmiany ogniskowe, które obserwujemy w wątrobie, będą zawierały hepatocyty, ale mogą one mieć nieprawidłową architekturę, bądź też występować w połączeniu z innymi elementami tkankowymi. Guzy zawierające czynne hepatocyty takie jak ogniskowy przerost guzkowy lub gruczolaki będą gromadziły te środki kontrastujące, podobnie jak dobrze zróżnicowane postaci raka wątrobowo komórkowego. O intensywności wzmocnienia decydują jednak pozostałe elementy z jakich składają się te guzy w przypadku g gruczolaków będzie to,,domieszka" glikogenu i tłuszczu. Obecność blizny łącznotkankowej charakterystyczna jest w dla ogniskowego przerostu guzkowego. Badanie MRI będzie w stanie nas przybliżyć do ostatecznego rozpoznania histopatologicznego. Jaka jest rola i praktyczne zastosowanie środków kontrastujących w USG i jakie techniki badania możemy wykorzystywać? Od kilkunastu lat prowadzone są prace doświadczalne, nad środkami kontrastującymi, które moglibyśmy zastosować w badaniu USG. Idea polega na podaniu mikropęcherzyków gazu w postaci wlewu dożylnego, bądź też w bolusie, który są rozprowadzane przez krew i docierają do różnych narządów. Pęcherzyki te zamknięte są w obojętnych dla organizmu otoczkach, a co najważniejsze, ich średnica jest na tyle mała, że mogą przejść swobodnie przez krążenie płucne. Pierwsze doniesienia o podniesieniu echogeniczności krwi pojawiły się w latach 70-tych. Były to prace w których opisywano doświadczenia z wstrzyknięciem bolusa soli fizjologicznej w czasie badań echokardiograficznych. W tej chwili konstruujemy już takie środki kontrastujące, które podane przed badaniem USG dają nam wzmocnienie echa krążącej krwi. Drogą naczyń docierają one do zmian ogniskowych w wątrobie gdzie pozwalają zaobserwować różne fazy wzmocnienia - tętniczą, wrotną, miąższową. Dla zmian o typie przerzutowych charakterystyczne jest zjawisko tzw. wash out'u czyli wypłukiwania kontrastu. Zastosowanie środków kontrastujących pozwala na 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5
przeprowadzania nieinwazyjnych badania bez narażania pacjenta na promieniowanie jonizujące. Od kilku lat obserwujemy znaczący wzrost liczby publikacji o zastosowaniu środków kontrastujących w ultrasonografii w ocenie zmian ogniskowych w wątrobie. W naszych warunkach, jedynie kilka ośrodków może sobie pozwolić na zakup środków kontrastujących, które są dość drogie, i aparatów USG wyposażonych w odpowiednie oprogramowanie, pozwalające na badania z tzw. niskim indeksem mechanicznym, by nie uszkodzić mikropęcherzyków. Podawanie tych środków nie powoduje praktycznie żadnych działań niepożądanych. Na ile czułe jest to badanie? Badania USG wykonywane z zastosowaniem środków kontrastujących mają czułość w wykrywaniu zmian ogniskowych w wątrobie zbliżoną do TK. Jak zatem wygląda strona finansowa tego rodzaju badań? Ceny badań TK i MR są zbliżone, jakkolwiek poziom ceny jest różny w zależności od kraju. W USA badanie TK z podaniem kontrastu i opisem jest wyceniane na około 1500 dolarów, a MRI ma podobną cenę. Ponieważ cena nie jest parametrem decydującym znacznie więcej wykonywanych jest badań MRI. W Polsce z powodu braku wystarczającej liczby nowoczesnych urządzeń badania MRI są one wykonywane rzadziej. W naszych warunkach ekonomicznych cena badania USG z podaniem środka kontrastującego zbliżona jest do TK. Na rynku polskim coraz bardziej odczuwalny jest odpływ personelu z wielu ośrodków państwowych do pracy zagranicą bądź w prywatnych firmach medycznych. W jednym z warszawskich szpitali czas oczekiwania na opisanie planowo wykonanego badania TK wynosi około 1 miesiąca. Może warto zastanowić się nad utworzeniem na terenie kraju kilku ośrodków teleradiologicznych, gdzie radiolodzy w systemie zmianowym mogliby interpretować zdjęcia spływające z całego kraju i zza granicy. Zagadnienia teleradiologii mogą być przedmiotem następnej rozmowy. Dziękuję bardzo za rozmowę 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5