Monitoring i uwarunkowania stanu zdrowia populacji

Katedra i Zakład Epidemiologii SUM Seminarium 3 Przedmiot: Zdrowie Publiczne Monitoring i uwarunkowania stanu zdrowia populacji Osoba odpowiedzialna za realizację zajęć: dr n. med. Bogumiła Braczkowska 1. Pojęcie zdrowia jednostki i społeczeństwa 1.1. Zdrowie jednostki - trudności w interpretacji pojęcia zdrowie, różnorodność definicji: (poczucie zdrowia w wymiarze zarówno fizycznym jak i psychicznym jest sprawą indywidualną każdego człowieka) a) wg M. Kacprzak (1960r) Zdrowiem nazywamy nie tylko brak choroby czy nie domagań, ale i dobre samopoczucie oraz taki stopień przystosowania się biologicznego i społecznego jaki jest osiągalny dla danej jednostki w najkorzystniejszych warunkach b) wg R.J. Dubos (1965 r.) Zdrowie jest to zdolność możliwie najlepszego funkcjonowania w swoim środowisku c) Współczesne koncepcje pojęcia zdrowia dobrze odzwierciedlają paradygmat socjoekologiczny (wg Herzlicha) charakter życzeniowy: po pierwsze nie być chorym i kalekim.. po drugie posiadać potencjał zdrowia, czyli mieć rezerwy zdrowia.. po trzecie utrzymywać równowagę zdrowotną (zasób sił witalnych, dobrostan fizyczny, brak zmęczenia, dobrostan psychiczny, stałość nastrojów, swoboda działań, dobre układy z ludźmi) d) wg rezolucji Zdrowie dla wszystkich (1977r.) przyjęta przez Światowe Zgromadzenie Zdrowia; - definicja uwzględniająca nie tylko tradycyjne działania ukierunkowane na walkę z chorobami ale działania zapewniające ludziom warunki pozwalające na zachowanie i umacnianie zdrowia (ukierunkowana na walkę o zachowanie zdrowia) e) wg WHO (1948) Zdrowie to nie tylko całkowity brak choroby, czy kalectwa, ale także stan pełnego, fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu (dobrego samopoczucia). -Definicja - istotna i postępowa, ponieważ nie poprzestaje na samym negującym ujęciu, że zdrowie jest brakiem choroby, ale mocno akcentuje, że zdrowie ma w sobie aktywny aspekt, którym jest dobrostan. Oznacza to, że w kwestiach zdrowia nie należy jedynie koncentrować się na chorobach i próbach ich zwalczania, ale szczególnie powinniśmy koncentrować się na samym zdrowiu - na jego wzmacnianiu. f) zdrowie jako rezultat przystosowania się człowieka do środowiska pod względem fizycznym, społecznym, kulturowym i psychicznym (wg A. Wojtczak, 2009) Różnice w definiowaniu pojęcia zdrowie wynikają z różnej znajomości tematu i obecnej wiedzy na temat istoty człowieka i jego funkcjonowania w środowisku przyrodniczym i społecznym. Pojęcie zdrowia ulegało ciągłej zmianie i ulepszaniu (rozwój nauk i myśli ludzkiej) i dalej ulega zmianom. Trudnością w definiowaniu tego pojęcia jest brak szerzej akceptowanych kryteriów, pozwalających na ocenę stopnia intensywności poczucia zdrowia. 1.2. Zdrowie społeczności (populacji) a) wg J. Kostrzewskiego (1915-2005), epidemiolog, twórca polskiej szkoły epidemiologicznej: Zdrowie społeczeństwa to nie tylko brak choroby oraz dobry stan zdrowia fizycznego, psychicznego i społecznego jednostek składających się na dane społeczeństwo, ale również harmonijny rozwój naturalny ludności oraz takie warunki otoczenia, które sprzyjają zdrowiu ludności Działania, których celem jest ochrona i umacnianie zdrowia społeczności to interwencje w wymiarze zbiorowości ludzi, a nie poszczególnych osób, jak ma to miejsce w przypadku interwencji medycznych. 1

b) stan zdrowia populacji a wzrost gospodarczy kraju Istnieje dwukierunkowa zależność między zdrowiem a wzrostem gospodarczym. Wyższy poziom rozwoju gospodarczego kraju zapewnia większą ilość środków trafiających do systemu ochrony zdrowia, umożliwia lepszą i wszechstronniejszą opiekę medyczną, gwarantuje wyższą jakość żywienia, a nawet korzystniejsze środowisko naturalne itp. co niewątpliwie wpływa w istotny sposób na stan zdrowia społeczeństwa i poziom wskaźników epidemiologicznych, charakteryzujących daną populację. Równocześnie stan zdrowia jest istotnym czynnikiem wpływającym na jakość kapitału ludzkiego, traktowanego w teoriach ekonomicznych jako obok kapitału rzeczowego czynnik determinujący zarówno produktywność przedsiębiorstw (skala mikroekonomiczna), jak i rozwój gospodarek w długim okresie (skala makroekonomiczna) (wg. K. Ryć, Z. Skrzypczak (red),, Ochrona Zdrowia na świecie za:m. Grossman, On the concept of health capital and the demand for health, Journal of Political Economy 1972, nr 2; G. Liu [i in.], Income productivity in China: on the role of health, Journal of Health Economics 2008, nr 27.) Reasumując, można przytoczyć za J. Łazowskim, że człowiek zdrowy jest szczęśliwy, samodzielny, twórczy, podejmuje wyzwania, jest odporny na stresy, wnosi harmonię w kontakcie z innymi ludźmi, poszukuje, rozumie i realizuje zalecenia promocji zdrowia (wg J. Łazowski: Psychologiczne aspekty zdrowia (w): F. Lwow, A. Milewicz (red): Promocja Zdrowia. Wrocław 2004, s.151.) 2. Uwarunkowania zdrowia Zdrowie jako wypadkowa oddziaływania wielu czynników warunkujących lub modyfikujących zdrowie DETERMINANTY ZDROWIA Podział wg A. Wojtczaka; -determinanty pośrednie różnorodne grupy czynników ekonomicznych, socjalnych, środowiskowych, wywierające wpływ na zdrowie pojedynczych ludzi, jak i społeczeństwa - determinanty bezpośrednie odżywianie, rodzaj żywności, palenie tytoniu, jakość wody pitnej, nadużywanie alkoholu, ekspozycja na zakażenia Czynniki wpływające na zdrowie jednostek i populacji: a) wg Lange Andrsen (WHO, Genewa 1971): cechy osobnicze, zachowania prozdrowotne, system socjoekulturowy b) Koncepcja M. Lalonda (1973), pola zdrowia: biologia, środowisko zewnętrzne, zachowania, opieka zdrowotna c) determinany zdrowia w zależności od rodzaju czynników ryzyka zdrowotnego (Międzynarodowa Konferencja Promocji Zdrowia, Adelajda, 1988): - czynniki ryzyka społeczno-środowiskowe (małe dochody, ogólne ubóstwo ludzi, brak zatrudnienia, złe warunki mieszkaniowe i pracy, niskie wykształcenie, brak autorytetu społecznego) - czynniki ryzyka psychospołeczne (marginalizacja społeczna, brak wsparcia i więzi społecznych, słaba Kon dycja psychofizyczna, nadużywanie leków i alkoholu, zażywanie narkotyków) - czynniki ryzyka wynikające z zachowań osobniczych ( palenie tytoniu, nieprawidłowe odżywianie, brak aktywności fizycznej, nadużywanie leków, alkoholu, zażywanie narkotyków) - patofizjologiczne czynniki ryzyka- zależne od występujących zmian patologicznych, (nadciśnienie tętnicze, wysokie stężenie cholesterolu we krwi, cukrzyca, zaburzenia np. wzmożona krzepliwość krwi) Przyjmuje się, zdrowie uwarunkowane jest indywidualnymi zachowaniami 50%, czynnikami genetycznymi 20%, czynnikami środowiskowymi -20% oraz opieką zdrowotną -10%. Podejmując działania na rzecz poprawy stanu zdrowia niezbędne jest zatem uzyskiwanie danych na temat uwarunkowań zdrowia, których spełnienie wpływa na zachowania zdrowotne a w końcowym wyniku na stan zdrowia jednostki jak i społeczeństwa. Dane te muszą obejmować takie dziedziny jak: demografia, opieka zdrowotna, zatrudnienie i warunki pracy, warunki bytu ludności, ochrona środowiska, żywność i żywienie, edukacja i nauka, kultura fizyczna i wypoczynek. 2

WHO identyfikuje cztery filary, na których musi być oparta działalność na rzecz zdrowia, (w skali europejskiej i światowej) - zaangażowanie polityczne i społeczne oraz zdecydowane ukierunkowanie na zdrowie dla wszystkich jako główne zadanie społeczne w nadchodzących dekadach; - uczestnictwo społeczności lokalnej polegające na aktywnym zaangażowaniu ludzi i mobilizacji sił społecznych na rzecz zdrowia; - współpracę międzysektorową pomiędzy sektorem zdrowia i innymi sektorami kluczowymi dla rozwoju, takimi jak rolnictwo, edukacja, komunikacja, przemysł, energetyka, transport, prace publiczne i mieszkalnictwo; - wsparcie odpowiednich systemów w celu zapewnienia dostępności podstawowej opieki zdrowotnej oraz opartej na podstawach naukowych i osiągalnej dla ludzi technologii medycznej. HDI (Human Development Index) - jako jedna z metod pomiaru wyników działań na rzecz poprawy uwarunkowań zdrowia, którzy opiera się na ocenie podziału dochodów, pomiarze długości ludzkiego życia oraz na poziomie osiągnięć edukacyjnych. Do obliczenia HDI wykorzystuje się trzy czynniki: produkt krajowy brutto przypadający na jednego mieszkańca, przeciętne dalsze trwanie życia, ogólny wskaźnik skolaryzacji wraz ze wskaźnikiem umiejętności czytania i pisania. Przyjmuje wartości od 0 do 1, przy czym bardzo wysoki wskaźnik dotyczy wartości powyżej 0,9. Tabela 1. Wskaźnik HDI w wybranych krajach w roku 2011 (wg. Raport o rozwoju społecznym 2011,Program Narodów Zjednoczonych ds. rozwoju(unpd,2011) Kraj Pozycja w rankingu Wartość HDI Norwegia 1 bardzo wysoki wskaźnik 0,94 Stany Zjednoczone 4 bardzo wysoki wskaźnik 0,91 Czechy 27- wysoki wskaźnik 0,86 Grecja 29- wysoki wskaźnik 0,86 Polska 39- wysoki wskaźnik 0,81 Egipt 113- średni wskaźnik 0,64 Niger 189-niski wskaźnik 0,29 Cechą uwarunkowań zdrowia jest to, iż ulegają one ciągłym zmianom i to zarówno w sensie ilościowym jak i jakościowym. Poza zróżnicowaniem geograficznym i kulturowym, mamy do czynienia z ich przemianami na tle zmian społecznych i politycznych. Przemiany te w obecnej dobie zachodzą bardzo szybko i rozprzestrzeniają się bardzo szeroko, co zwykło się określać fenomenem globalizacji. W związku z tym, oprócz znanych, starych zagrożeń zdrowotnych, ciągle przybywa nowych. (J.B.Karski 1999 Stan zdrowia a zachowania zdrowotne i inne uwarunkowania zdrowia: konieczność kontynuacji i dodatkowego wprowadzenia odpowiednich badań. Zdrowie Publiczne, Nr 12:. 436-439) 3. Czynnik ryzyka zdrowotnego (health risk factor) 3.1. Definicje a) różnorodne czynniki, mogące powodować zwiększoną wrażliwość lub podatność ludzi na określoną chorobę (np. palenie tytoniu, podwyższony poziom glukozy we krwi, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, brak aktywności fizycznej), (Wojtczak A. 2009) b) powszechnie używane określenie czynników, które są istotnie związane z ryzykiem powstania choroby, a które nie są wystarczające do jej wywołania,( Jędrychowski W.1997) Rola badań epidemiologicznych w określaniu roli (udziału) czynników ryzyka w powstawaniu choroby. c) czynnik ryzyka każda cecha lub charakterystyka lub też okoliczność, która zwiększa ryzyko (Pająk A. i wsp. 2007) (zidentyfikowane na podstawie badań epidemiologicznych kohortowych) Przykład: Badania prospektywne populacji Framingham 1948 (W. Kannel). Celem badania była ocena związku takich cech jak: podwyższone ciśnienie tętnicze, zwiększony poziom cholesterolu całkowitego oraz elektrokardiograficznych kryteriów przerostu mięśnia lewej komory serca z ryzykiem rozwoju CHNS (definiowanej jako dławica piersiowa, zawał serca, nagła śmierć sercowa). Zatem w odniesieniu do chorób serca i naczyń: Czynniki ryzyka to możliwe do zmierzenia cechy, które wiążą się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia chorób sercowo- naczyniowych w przyszłości ( Smith S i wsp.2004) 3

d) Czynnik Ryzyka ujęcie epidemiologiczne ; indywidualna cecha związana ze stylem życia lub narażeniem środowiskowym, lub cecha wrodzona albo odziedziczona, która w świetle dowodów epidemiologicznych - jest - związana ze stanem zdrowotnym uzasadniającym postępowanie zapobiegawcze (J.E. Zejda) 3.2. Klasyfikacja czynników ryzyka. Podstawowy podział czynników ryzyka o znaczeniu praktycznym uwzględnia ich podatność na działania terapeutyczne, wyróżnia: (wg.debacker G., Amrosini E., Borch-Johnsen K.i wsp.2004) a) Czynniki modyfikowalne, np. palenie tytoniu, nieprawidłowa dieta, nadciśnienie tętnicze, brak aktywności fizycznej, zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego i LDL, zmniejszone stężenie cholesterolu HDL, otyłość, cukrzyca b) Czynniki niemodyfikowalne, np. wiek, płeć, wywiad rodzinny dotyczący przedwczesnego (u mężczyzn <55 roku życia, u kobiet <65 roku życia)występowania choroby sercowo-naczyniowej, czynniki genetyczne, choroba sercowo-naczyniowa w wywiadzie Tabela 2. Choroby i sprzyjające im czynniki ryzyka (A. Wojtczak,2009) CHOROBA Choroby układu krążenia Nowotwory złośliwe Urazy i wypadki (zwłaszcza komunikacyjne) CZYNNIKI RYZYKA mała aktywność fizyczna, wysokie stężenie cholesterolu we krwi, otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie tytoniu palenie tytoniu, dieta wysokotłuszczowa z małą zawartością błonnika, mała aktywność fizyczna nadużywanie alkoholu, używki, niebezpieczne prowadzenie pojazdu, niezapinanie pasów bezpieczeństwa..?? 4. Ocena stanu zdrowia populacji Ocena stanu zdrowia populacji pozwala na: określenie potrzeb zdrowotnych zbiorowości, poznanie szeroko rozumianej historii naturalnej chorób oraz umożliwia ocenę efektywności metod i środków zapobiegawczo leczniczych. W ocenie stanu zdrowia danej populacji należy kierować się następującymi wskaźnikami: (wg Departamentu Zdrowia i Służb dla Ludności Stanów Zjednoczonych, Zdrowi Ludzie 2011) aktywność fizyczna, nadwaga i otyłość, palenie tytoniu, używanie alkoholu i nielegalnych (niedozwolonych) środków, odpowiedzialne zachowania seksualne, zdrowie psychiczne, zranienia i przemoc, jakość środowiska zewnętrznego, uodpornienie, dostęp do opieki zdrowotnej. Opisu sytuacji zdrowotnej dla celów epidemiologicznych - dokonuje się na jednym z czterech poziomów działań zdrowia publicznego (według wielkości i skali problemów dotyczących danego obszaru). Poziom mikro (np. rejon działania lekarzy rodzinnych, szkół, przedszkoli, małych zakładów pracy) Poziom mezo (np. powiat, dystrykt, hrabstwa, miasteczka uniwersyteckie, koszary, duże zakłady pracy) 4

Poziom makro (np. małe kraje, duże jednostki administracyjne: prowincje, regiony, województwa, departamenty (Francja) Poziom mega (np. regiony WHO, UE) 4.1. System zbierania informacji o zdrowiu ludności w Polsce opiera się o dane z trzech źródeł (wg J. Opolski,2011): a) Oficjalne źródła danych (dane wtórne): dane demograficzne (rutynowa statystyka ludnościowa): stan ludności wg płci i wieku, miejsca zamieszkania, ruch naturalny (urodzenia, zgony, małżeństw, rozwody), ruch wędrówkowy. dane z rutynowej statystyki zdrowotnej ( wykazy chorób podlegających międzynarodowemu obowiązkowi zgłoszenia np. choroby zakaźne, choroby nowotworowe, choroby psychiczne) b) Dane pierwotne uzyskane z różnego rodzaju badań przekrojowych, sondażowych. c) Źródła nieinstytucjonalne: np. opinie (konsultantów), ekspertyzy znawców przedmiotu. 4. 2. Powszechnie przyjęte kryteria oceny sytuacji zdrowotnej a) kryterium największej umieralności (choroby serca i naczyń, choroby nowotworowe, zgony powstałe z przyczyn zewnętrznych - umieralność (ogólna i specyficzna) - śmiertelność odsetek zgonów z powodu danej choroby spośród ogólnej liczby chorych na tę chorobę - umieralność proporcjonalna struktura zgonów, odsetek zgonów z powodu danej choroby spośród ogólnej liczby zgonów Ryc.1. Zgony według przyczyn w Polsce w latach 1990-2010( wg J. Stańczak, Podstawowe informacje o sytuacji demograficznej Polski w 2011 roku, GUS, Departament badań Demograficznych,, Warszawa) Wg danych GUS - 2011 r. zmarło ok. 376 tys. osób, tj. o 2,5 tys. mniej niż w 2010 r.; współczynnik umieralności wyniósł 9,8/100 tys. ludności (w 2010 r. 9,9/100 tys. ludności). W ogólnej liczbie osób zmarłych ponad 47% stanowią kobiety. W latach 1992-1998 obserwowany był systematyczny spadek umieralności; od 1999 r. nastąpił jej wzrost rejestrowanych jest ok. 360-380 tys. zgonów rocznie. Tempo zmian w liczbie zgonów jest w miarę jednostajne - co można przyjąć za początek procesu stabilizacji poziomu umieralności w Polsce. Głównymi przyczynami zgonów w Polsce (ryc. 1) są choroby układu krążenia i choroby nowotworowe;( ponad 70% wszystkich zgonów), trzecią grupą przyczyn są urazy i zatrucia (ponad 6% wszystkich zgonów). Obserwuje się wysoki udział zgonów, dla których przyczyna nie została dokładnie określona (ponad 6%). W zakresie umieralności z powodu chorób układu krążenia od kilku lat obserwuje się istotną poprawę. W 2010 r. choroby te były przyczyną ok. 46% wszystkich zgonów, na początku tego stulecia stanowiły prawie 48%, podczas gdy w pierwszej połowie lat 90-tych ok. 52% ogółu zgonów. Wśród kobiet umieralność w wyniku chorób układu krążenia jest zdecydowanie wyższa, w 2010 r. ich udział wyniósł blisko 52% (w 2000r. 53%, a w 1990 r. wynosił ok. 57%); wśród mężczyzn odpowiednio: obecnie - ok. 41%, w 2000 r. - 43% oraz 48% w 1990 r.) 5

Obserwuje się szybki wzrost liczby zgonów powodowanych chorobami nowotworowymi, przy jednoczesnym wzroście liczby nowych zachorowań. W 1990 r. nowotwory złośliwe były przyczyną prawie 19% zgonów, w 2000 r. stanowiły 23%, a w 2010 r. - 24,5% wszystkich przyczyn - co oznacza, że co czwarty zgon jest wynikiem choroby nowotworowej. Stopniowo zmniejsza się odsetek zgonów powodowanych urazami i zatruciami, które w 2010 r. stanowiły 6,2% wszystkich zgonów, wobec 7,6% na początku lat 90-tych (w 2000 r. były przyczyną 7% zgonów). W tym przypadku także występuje duże zróżnicowanie umieralności według płci; w 2010 r. wśród mężczyzn urazy i zatrucia stanowiły ponad 9% przyczyn, wśród kobiet 3%. W Polsce odnotowuje się zjawisko wysokiej nadumieralności mężczyzn. W młodszych grupach wieku, począwszy od 20-24 rż, współczynnik zgonów dla mężczyzn jest nawet 4-krotnie wyższy niż dla kobiet, a w starszych grupach wieku - 3 i 2-krotnie wyższy Tabela 3.Średnioroczne tempo zmian standaryzowanych współczynników zgonów z powodu najważniejszych przyczyn zgonów w wybranych krajach europejskich w latach 2005 2009 KRAJ MĘŻCZYŹNI KOBIETY choroby układu krążenia nowotwory przyczyny zewnętrzne choroby układu krążenia nowotwory przyczyny zewnętrzne Finlandia 2,1 1,7 2,0 3,0 1,3 2,6 Grecja 4,2 1,2 2,2 4,7 1,0 6,4 Islandia 0,2 1,0-2,8 1,8 0,0 4,6 Polska 1,5 1,4 1,6 2,4 0,9 3,7 Holandia 5,2 0,6 0,3 4,3 0,4 0,7 Źródło: Sytuacja demograficzna Polski, Raport 2010-2011, RRL, Warszawa 2011(obliczenia autorów opracowania na podstawie European health for all database. World Health Organization, Regional Office for Europe, July 2011). Komentarz do tabeli: Szybkość zmian zachodzących w Polsce nie odbiega bowiem znacznie, a czasami jest wręcz większa niż w innych krajach. Na przykład natężenie zgonów z powodu chorób układu krążenia spadało w Polsce w rozważanym okresie szybciej niż w Grecji i w podobnym tempie jak w Islandii, w przypadku nowotworów złośliwych tylko w Finlandii (spośród rozważanych krajów) szybciej zmniejszało się natężenie zgonów. Można więc oczekiwać, że jeśli te relacje utrzymają się w przyszłości, to z upływem czasu dystans między Polską a tymi krajami w zakresie długości życia będzie się zmniejszał. Umieralność niemowląt charakteryzuje poziom umieralności dzieci, które nie ukończyły pierwszego roku życia. Umieralność wczesna liczba zgonów niemowląt w wieku 0-27 dni w populacji żywo urodzonych w danym roku /na tysiąc Umieralność późna liczba zgonów niemowląt w wieku 28 dni-11miesięcy w populacji żywo urodzonych w danym roku /na tysiąc Umieralność okołoporodowa liczba urodzeń martwych i zgonów niemowląt w wieku 0-6 dni spośród wszystkich porodów w danym roku /na tysiąc Współczynnik martwo urodzonych liczba urodzeń martwych spośród wszystkich porodów w danym roku /na tysiąc 6

Ryc.2. Umieralność niemowląt w Polsce w latach 1950-2011 (wsp. na 1000 urodzeń żywych), ( wg J. Stańczak, Podstawowe informacje o sytuacji demograficznej Polski w 2011 roku, GUS, Departament Badań Demograficznych,, Warszawa) Obecnie obserwujemy stały trend malejącej umieralności niemowląt w Polsce (ryc.2). Wg wstępnych danych Departamentu ludności GUS wynika, że w 2011 r. zarejestrowano 1,9 tys. zgonów dzieci w wieku poniżej 1 roku życia (o ok. 150 mniej niż przed rokiem). Współczynnik umieralności niemowląt (liczba zgonów niemowląt na 1000 urodzeń żywych) kształtował się na poziomie 4,9 (w 2010 r. 5,0) i był niższy o ponad 3 pkt. niż na początku tego wieku oraz ok. 15 punktów niższy niż notowany przed 20-stu laty. (wg DBD, GUS Warszawa). Zmniejsza się także umieralność okołoporodowa. W 2010 r. współczynnik umieralności okołoporodowej (urodzenia martwe i zgony niemowląt w wieku 0-6 dni na 1000 urodzeń żywych i martwych) kształtował się na poziomie ok. 6,8 w 2009 wynosił 7,2 a na początku lat 90-tych prawie 20,0. Tabela 4. Zgony niemowląt w wybranych krajach europejskich na 1000 urodzeń żywych w latach 2006 2009 KRAJ MĘŻCZYŹNI KOBIETY 2006 2007 2008 2009 2006 2007 2008 2009 Polska 6,64 6,53 6,11 6,04 5,28 5,41 5,14 5,08 Finlandia 3,23 3,09 3,09 2,53 2,46 2,31 2,23 2,77 Grecja 3,72 3,81 2,92 3,35 3,65 3,26 2,37 2,92 Holandia 4,93 4,7 3,99 4,16 3,91 3,39 3,56 3,51 Islandia 1,33 2,97 2,83 1,95 1,39 0,91 2,11 1,62 Źródło: Sytuacja demograficzna Polski, Raport 2010-2011, RRL, Warszawa 2011(obliczenia autorów opracowane na podstawie European health for all database. World Health Organization, Regional Office for Europe, July 2011). Komentarz do tabeli ; Współczynnik zgonów niemowląt w 2009 r. był w Polsce znacznie większy niż w niektórych krajach europejskich. Dla niemowląt płci męskiej w Islandii wynosił na 1000 urodzeń żywych 1,95, a w Finlandii 2,53, natomiast dla niemowląt płci żeńskiej odpowiednio 1,62 i 2,77. Ponadto na podstawie porównania wielkości dla lat 2006 i 2009 widać, że efekty uzyskiwane w Polsce w obniżaniu umieralności niemowląt są mniejsze w porównaniu ze zmianami, jakie nastąpiły np. w Holandii. 7

2005 r.- Polska 6,4 6,4 Ryc.3. Umieralność niemowląt w wybranych krajach (2005r) (wg Marian F. MacDorman, Ph.D., and T.J. Mathews, M.S. Behind International Rankings of Infant Mortality: How the United States Compares with Europe, CDC, NCHS Data Brief, No. 23 November 2009) b) kryterium największych kosztów społecznych ( długość trwania choroby, koszty leczenia i opieki, niepełnosprawność lub zgon) - Klasyczne mierniki stanu zdrowia Umieralność, śmiertelność, zapadalność, chorobowość - definicje Najczęściej wykorzystywanym miernikiem jest wskaźnik umieralności i pochodne od niego wskaźniki dotyczące liczby i przyczyn zgonów. Narzędziem wykorzystywanym w statystyce zgonów w większości krajów jest Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10) ICD -opracowana przez WHO i obowiązuje w Polsce od roku 1996 Każda jednostka nozologiczna posiada oznaczenie alfanumeryczne w postaci: LCC.X gdzie: C to cyfra, L - litera, X jej podtyp. X przybiera wartości od 0 do 7, cyfra 8 oznacza INNE, a 9 BNO (bliżej nieokreślone). Kategorie 3-znakowe 21 kategorii głównych w oparciu o wybór choroby zasadniczej i chorób współistniejących. Choroba zasadnicza stan, który po przeprowadzeniu właściwej diagnostyki uznano za odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta do szpitala lub innej placówki opieki zdrowotnej. Np. A80 B34 Infekcje wirusowe (Viral infections) (B15 B19) Wirusowe zapalenie wątroby (Viral hepatitis) Ponadto istnieje Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF); jest to klasyfikacja oparta na biopsychologicznym modelu funkcjonowania i niepełnosprawności. Jest publikowana przez WHO i została przyjęta w 2001 r. przez Światowe Zgromadzenie Zdrowia. Systemy klasyfikacji, opierające się na pojęciach i definicjach, umożliwiają zharmonizowaną rejestrację danych oraz ich porównywanie. Problem porównań stanu zdrowia w skali międzynarodowej dotyczący zwłaszcza krajów wysokorozwiniętych i rozwijających się. Następstwem choroby może być upośledzenie funkcjonowania (niepełnosprawność) a także zgon. Zatem aby globalnie i wszechstronnie ocenić stan zdrowia populacji i przedstawić liczbowo udział poszczególnych schorzeń w obciążeniu zdrowotnym populacji, konieczne jest stworzenie wskaźników włączających zgony oraz inne skutki zdrowotne schorzeń ujmujące je w jedną jednostkę pomiarową (wg.burzyńska M i wsp. 2010 za: Gromulska L, Wysocki MJ, Goryński P. Lata przeżyte w zdrowiu (Healthy Life Years, HLY) zalecany przez Unię Europejską syntetyczny wskaźnik sytuacji zdrowotnej ludności. Przegląd Epidemiologiczny 2008, 62(4):811 820) Globalne Obciążenie Chorobami (Global Burden of Disease Study) badania zapoczątkowane w 1992 roku 8

(wg Sushma Palmer, D.Sc., Chairman, Center for Communications, Health & the Environment (CECHE), Washington, DC Focus On Prevention Can Promote Health Worldwide And Help Developing Nations Bypass Western Mistakes, 20007) Obserwowana jest znacząca zmiana obciążenia chorobami na świecie. Szacuje się znaczący wzrost udziału zgonów z powody chorób niezakaźnych NCDs (głównie choroba niedokrwienna serca, choroby naczyń mózgowych i obturacyjna choroba płuc) z 46 procent w 2001 r. do 57 procent 2020. Syntetyczne mierniki stanu zdrowia DALY (Disability Adjusted Life Years) lata życia skorygowane niesprawnością QALY (Quality Adjusted Life Years) lata życia skorygowane jakością DALE (Disability Adjusted Life Expectancy) oczekiwana długość życia skorygowana niesprawnością PYLL (Potential Years of Life Lost) potencjalne utracone lata życia PEYLL (Period Expected Years of Life Lost) okres utraconych oczekiwanych lat życia HALE (Healthy Life Expectancy) przewidywana liczba lat w zdrowiu - Przeciętne dalsze trwanie życia Oczekiwana długość życia Life Expentncy (LE) Definiowana jako przeciętna liczba lat życia, mierzona w oparciu o statystyki umieralności w danym roku w danej populacji. Wyraża średnią liczbę lat, jaką ma do przeżycia osoba w danym wieku. Oczekiwana długość życia wydłuża się i tak w takich krajach jak: Włochy, Szwajcaria, Japonia, Stany Zjednoczone, Wielka Brytania w ciągu ostatnich 20 lat długość życia zwiększyła się o ok. 5 lat. Ryc.3. Przeciętne trwanie życia kobiet i mężczyzn w wybranych krajach 1960 i 2007rok (wg OECD (2009), Life expectancy at birth, in Health at a Glance 2009:OECD Indicators, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2009-3-en) 9

Ryc 4.Oczekiwana długość życia (LE) i długość życia w zdrowiu (HLY) kobiet i mężczyzn w wieku 65 lat w Polsce i Unii Europejskiej (UE15i UE25), na podstawie danych ECHP (1995-2001) i danychsilc (20005-2009). ( wg Oczekiwana długość życia w zdrowiu w Polsce, EHLEIS, Raporty Krajowe, styczeń2012,nr5) Polska - w latach 1999-2009 oczekiwana długość życia (LE) w wieku 65 lat wzrosła o 2 lata dla kobiet i 1,3 lat dla mężczyzn jednak LE zarówno dla mężczyzn jak i kobiet była poniżej średniej UE15 i do 2009 roku pozostawała poniżej średniej UE27. Dane dotyczące HLY dla Polski zapoczątkowane w 2005 roku (UE ) pokazują, że w 2009 roku kobiety i mężczyźni w wieku 65 mogli oczekiwać, odpowiednio 39% i 46% dalszych lat życia wolnych od długotrwałego ograniczenia aktywności fizycznej (opartego na samoocenie). W 2009 roku wartości HLY dla mężczyzn i kobiet były odpowiednio o 1,4 oraz 0,8 lat poniżej średniej dla UE27 (wynoszącej 8,2 lat zarówno dla mężczyzn i kobiet). W Polsce wartości HLY nie wykazują większych zmian od 2007 roku. ( wg Oczekiwana długość życia w zdrowiu w Polsce, EHLEIS, Raporty Krajowe, styczeń2012,nr5) W 2010 roku w Polsce przeciętne trwanie życia dla mężczyzn wynosiło 72,1 lat, a dla kobiet było dłuższe o 8,5 lat i wyniosło 80,6 lat. W porównaniu do początku lat 90-tych trwanie życia wydłużyło się o prawie 6 lat dla mężczyzn oraz o 5,4 roku dla kobiet (w 2000 r. parametr ten wynosił: dla mężczyzn 69,7, dla kobiet - 78,0). (wg J. Stańczak, Departament Badań Demograficznych, GUS). Obserwowane zmiany w zakresie wydłużania się przeciętnego trwania życia - należy przypisywać szeroko propagowanym zasadom zdrowego stylu życia. Obserwuje się zmiany stylu życia Polaków (sposób odżywiania, zmniejszenie liczby osób- głównie mężczyzn- palących tytoń). Zwiększył się udział kobiet wykonujących badania profilaktyczne. (np. w kierunku chorób nowotworowych, NPZCHN). - Zgony do uniknięcia (avoidable death). Zgony przedwczesne, które nie miałyby miejsca, gdyby dzięki promocji 10

zdrowia, edukacji zdrowotnej, a także wysiłkowi personelu medycznego można było zapobiec wystąpieniu choroby, wcześnie ją rozpoznać, skutecznie leczyć i rehabilitować. Listę chorób, w przypadku których możemy mówić o zgonach do uniknięcia opracowała Europejska Komisja (Comission of the European Communities Health Services Research). Wśród kryteriów rozstrzygających znalazły się: wysokie ryzyko zgonu przed ukończeniem 65 roku życia, wysoki odsetek zgonów z powodu choroby wśród wszystkich zgonów, istnienie skutecznej profilaktyki i terapii w odniesieniu do choroby. Pełny wykaz tzw. zgonów do uniknięcia przedstawiono w The European Community atlas of avoidable death (1988). Na liście znajdują się m.in. następujące choroby wraz określeniem wieku populacji, której dotyczą: Gruźlica Nowotwór złośliwy szyjki macicy Choroby układu oddechowego Astma Nadciśnienie i choroby naczyń mózg. Zgony w okresie okołoporodowym Marskość wątroby Choroby układu krążenia Choroba niedokrwienna serca Nowotwory złośliwe Zewnętrzne przyczyny zgonu Wypadki komunikacyjne 5-64 lat 15-64 lat 1-14 lat 5-44 lat 35-64 lat <1 tydzień oraz urodzenia martwe 15-64 lat w każdym wieku 0-64 lat w każdym wieku w każdym wieku 5-64 lat Dobrym przykładem dla zilustrowania problemu są dane opisujące standaryzowane względem wieku współczynniki zachorowań i zgonów z powodu nowotworów złośliwych w Polsce i innych krajach EU, w 2003 roku (dane opracowano na podstawie WHO HFA-DB). Można uznać, iż większa wartość współczynnika zachorowalności w Szwajcarii jest dowodem lepszej wykrywalności i większej liczby przeprowadzanych badań profilaktycznych, co przekłada się na skuteczniejszą terapię i ostatecznie na niższą wartość współczynnika umieralności. Kraj Standaryzowany współczynnik zachorowań na nowotwory złośliwe (na 100 000 mieszkańców) Standaryzowany współczynnik zgonów z powodu nowotworów złośliwych (na 100 000 mieszkańców) Polska 301,3 214,7 Republika 641,2 234,2 Czeska Węgry 772,2 263,8 Dania 633,8 218,7 Szwajcaria 1273,6 152,3 Europa 369,7 185,3 Nasilenie umieralności przedwczesnej można zobrazować przy pomocy wskaźnika umieralności specyficznej w przedziale wieku 0-64 lat lub przy pomocy specyficznego wskaźnika PYLL. - Potencjalne utracone lata życia (PYLL Potential Years of Life Lost). Miernik czasu utraconego wskutek przedwczesnej umieralności. Jako przedwczesny zgon należy przyjąć zgon zaistniały przed osiągnięciem wieku starego, który zazwyczaj określony jest arbitralnie na 65 lub 70 lat (zależnie od regionu świata). Prosty schemat zamieszczony poniżej prezentuje koncepcję PYLL i sposób obliczania wskaźnika dla różnych przypadków. 11

Żródło: Dr hab. M. Kowalska, materiały niepublikowane (uzyskano za zgodą Prof. Ilkka Vohlonen i dr Mikko Vienonen, St Petersburg 2007) Najczęściej porównuje się okres utraconych potencjalnych lat życia z powodu wybranych chorób w krajach rozwiniętych gospodarczo w celu oceny realizowanych świadczeń zdrowotnych. Stosowanie wskaźnika wiąże się jednakże z przyjęciem pewnych założeń, co do umownej granicy wieku, tak więc przy ich interpretacji należy zachować szczególną ostrożność. - Lata życia skorygowane niesprawnością (DALY Disability Adjusted Life Years). Wskaźnik oznacza sumę przedwcześnie utraconych lat życia oraz lat przeżytych z niesprawnością. W praktyce należy rozumieć, że jednemu DALY odpowiada 1 rok utraconego życia w zdrowiu, natomiast obciążenie chorobą stanowi miernik różnicy pomiędzy rzeczywistym stanem zdrowia a sytuacją idealną, w której wszyscy dożywają starego wieku, bez choroby lub niepełnosprawności. Pełną listę oszacowanych, dla populacji różnych regionów świata, lat życia skorygowanych niesprawnością zamieszczono na stronie internetowej Światowej Organizacji Zdrowia w pozycji The Global Burden of Disease. Uwzględniono poszczególne przyczyny wystąpienia niesprawności oraz poszczególne kategorie wiekowe. W tabeli zamieszczono wybrane przykłady wskaźników oszacowanych dla populacji ogólnej w Europie i Afryce, w 2004 roku. Europa Afryka Przyczyna utraconych lat życia oraz niesprawności w 2004 roku DALYs x 1000 Wszystkie przyczyny 102 130 376 525 Gruźlica 1 695 10 827 Malaria 3 000 30 928 Rak szyjki macicy 335 631 Wypadki drogowe 2 660 7 151 Niedokrwienna choroba serca 13 450 3 517 Dane WHO (2005r.) dotyczące DALY: - 50% globalnego obciążenia chorobami stanowią choroby przewlekłe - 39% choroby zakaźne - 13% urazy Uwidocznione w tabeli zróżnicowanie dostarcza m.in. informacji, że główną przyczyną utraconych potencjalnych lat życia w Europie jest niedokrwienna choroba serca, podczas gdy w Afryce główną przyczyną przedwczesnych zgonów lub niepełnosprawności jest malaria. Aktualne dostępne dane sugerują, że wśród najistotniejszych czynników ryzyka, kształtujących wielkość całkowitego wskaźnika DALYs w populacji mężczyzn i kobiet w Polsce, w 2002 roku znalazły się czynniki związane ze stylem życia, takie jak: palenie tytoniu, nadmierna masa ciała, nieprawidłowe odżywianie czy picie alkoholu (dane wg. raportu Highlights on health in Poland 2005. www.euro.who.int/highlight). Ranga Mężczyźni Kobiety Czynnik ryzyka % DALYs Czynnik ryzyka % DALYs 1 Palenie tytoniu 23,5 Wysokie ciśnienie krwi 10,1 2 Picie alkoholu 13,9 Palenie tytoniu 7,9 3 Wysokie ciśnienie krwi 10,7 Wysoki wskaźnik BMI 7,8 4 Wysoki poziom cholesterolu 7,9 Wysoki poziom cholesterolu 5,6 5 Wysoki wskaźnik BMI 6,6 Picie alkoholu 3,1 6 Niskie spożycie warzyw i owoców 3,9 Brak aktywności fizycznej 2,8 7 Brak aktywności fizycznej 3,3 Ryzykowne zachowania seksualne 2,7 12

8 Zakazane substancje 1,5 Niskie spożycie warzyw i owoców 2,5 9 Ołów 1,2 Molestowanie seksualne we wczesnym dzieciństwie 1,2 10 Zawodowe ryzyko wypadku 1,1 Ołów 0,8 - Przewidywana liczba lat życia w zdrowiu (HALE Healthy Life Expectancy). Wskaźnik opisujący średnią liczbę lat pełnego zdrowia oszacowaną dla osób, zazwyczaj noworodków, bez występowania choroby lub bez niepełnosprawności. Przewidywana liczba lat w zdrowiu jest wartością mniejszą od wartości przeciętnego dalszego trwania życia a liczba przewidywanych utraconych lat życia w zdrowiu jest mniejsza dla mężczyzn niż kobiet. Tabela poniżej zawiera oszacowane dla noworodków płci męskiej i żeńskiej wskaźniki HALE dla populacji wybranych krajów Europy (dane wg The World Health Report 2004: changing history. Genewa, dostęp: www.who.int/whr/2004)). Kraj Przewidywana liczba lat w zdrowiu dla noworodka w 2002 roku Przewidywane utracone lata życia w zdrowiu dla noworodka w 2002 roku Mężczyźni Kobiety Mężczyźni Kobiety Austria 69,3 73,5 7,1 6,6 Białoruś 56,6 64,9 6,1 9,4 Republika 65,9 70,9 6,6 8,1 Czeska Polska 63,1 68,5 7,5 10,2 Słowacja 63 69,4 6,7 8,9 Norwegia 72 73,6 5,9 8,1 5. Nierówności w zdrowiu Bezpieczeństwo zdrowotne to nie tylko bezpieczne i skuteczne technologie medyczne, asekuracja przed ryzykiem chorobowym, ale także gwarancja dostępu do świadczeń medycznych bez istotnych barier (wg J.Suchecka Nierównomierności w finansowaniu i dostępności świadczeń medycznych, Łódź,2009,) - Program zdrowotny WHO ( Zdrowie dla wszystkich ) znaczenie równości we wszystkich działaniach na rzecz zdrowia - Narodowy Program Zdrowia, (NPZ) na lata 2006-2013 Zmniejszenie różnic społecznych i terytorialnych w stanie zdrowia populacji - (Cel strategiczny 8) - wyrównanie różnic terytorialnych i społecznych w zakresie sytuacji zdrowotnej; przestrzeganie zasady równości (równe traktowanie wszystkich pacjentów) i dostępności świadczeń medycznych ( w systemie zdrowia nie powinno być barier w dostępie do świadczeń, a istniejące należy usuwać). NPZ - zakłada monitorowanie następujących wskaźników: -przeciętne dalsze trwanie życia w przekroju terytorialnym i demograficzno-społecznym, -przeciętne dalsze trwanie życia w sprawności (HALE) w przekroju jak wyżej, -współczynniki umieralności i chorobowości szpitalnej w układzie geograficznym i - w miarę dostępu danych społecznym, -wskaźniki dysfunkcji oraz niepełnosprawności w przekroju geograficznym oraz demograficzno-społecznym, -współczynniki zapadalności i chorobowości w układzie geograficznym (Mz-11). 6. Zadanie dla studentów; Analiza sytuacji w zakresie przeciętnego trwania życia w zdrowiu i udziału najważniejszych przyczyn zgonów w utraconych potencjalnych latach życia w Polsce. Źródło: opracowanie pt. Sytuacja zdrowotna ludności Polski, p (red.) B. Wojtyniak, P. Goryński Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2008 Literatura obowiązująca: Sanecki M.: Epidemiologia jako podstawowe narzędzie zdrowia publicznego. Determinanty zdrowia. Diagnozowanie sytuacji zdrowotnej, w: Opolski J.(red.): Zdrowie Publiczne. Wybrane Zagadnienia Tom 1. Szkoła Zdrowia Publicznego CMKP, Warszawa 2011. Literatura uzupełniająca: Wojtczak A.: Zdrowie publiczne wyzwaniem dla systemów zdrowia XXI wieku, PZWL,Warszawa,2009,(rozdz.6. Determinanty zdrowia ) 13