Część III SIWZ Opis przedmiotu zamówienia Przedmiotem zamówienia jest grupowe ubezpieczenie na życie pracowników Lubelskiego Węgla Bogdanka S.A. zgodnie z zawartymi w niniejszej specyfikacji warunkami i wymogami. CPV 66511000-5 (usługi ubezpieczeń na życie) I. Definicje Ilekroć w niniejszym opisie przedmiotu zamówienia będą użyte poniższe pojęcia, należy rozumieć i stosować je następująco: 1. Ubezpieczony - osoba zatrudniona przez Ubezpieczającego na podstawie umowy o pracę lub kontraktu menadżerskiego. 2. Ubezpieczyciel / Wykonawca - Zakład Ubezpieczeń wykonujący działalność ubezpieczeniową zgodnie z art. 3 ust. 1 Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej, ubiegający się o udzielenie zamówienia publicznego, który złożył ofertę lub zawarł umowę w sprawie zamówienia publicznego. 3. Ubezpieczający / Zamawiający Lubelski Węgiel BOGDANKA S.A. 4. Współubezpieczony - członek rodziny ubezpieczonego rozumiany jako małżonek/partner życiowy, dziecko własne, przysposobione, pasierb, noworodek, rodzice ubezpieczonego, rodzice małżonka/partnera życiowego lub ojczym, macocha ubezpieczonego lub małżonka/partnera życiowego ubezpieczonego. 5. Uprawniony osoba fizyczna lub prawna uprawniona do otrzymania świadczenia, z wyłączeniem Ubezpieczającego. 6. Małżonek osoba, z którą ubezpieczony pozostaje w związku małżeńskim. 7. Partner życiowy - osoba pozostająca z ubezpieczonym w związku nieformalnym, prowadząca z nim wspólne gospodarstwo domowe, niepozostająca z ubezpieczonym w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa, która nie pozostaje z inną osobą w związku formalnym. Wskazanie partnera życiowego następuje przez pisemne oświadczenie ubezpieczonego w momencie jego przystępowania do ubezpieczenia (na druku deklaracji przystąpienia, zmiany lub innym wskazanym przez Wykonawcę formularzu). Ubezpieczony wskazujący partnera do ubezpieczenia nie może pozostawać w związku małżeńskim z osobą trzecią. 8. Dziecko dziecko własne, przysposobione, a także pasierb (jeżeli nie żyje ojciec lub matka) bez względu na wiek dziecka. 9. Rodzic - rodzic ubezpieczonego oraz rodzic małżonka/partnera lub ojczym albo macocha ubezpieczonego i jego małżonka/partnera, jeżeli nie żyje ojciec lub matka. 10. Zawał serca - martwica części mięśnia sercowego spowodowana nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do mięśnia sercowego (potwierdzone w karcie zgonu, protokole sekcyjnym, w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego lub innej dokumentacji medycznej). Dopuszczalne wyłączenia odpowiedzialności Wykonawcy nie mogą być szersze niż w przypadku zgonu naturalnego osoby ubezpieczonej. 11. Udar mózgu/wylew/krwotok śródmózgowy (wewnątrzczaszkowy) - uszkodzenie mózgu będące skutkiem wynaczynienia śródczaszkowego krwi lub zawału tkanki mózgowej lub zatoru materiałem pozaczaszkowym (potwierdzone w karcie choroby, zgonu lub protokole sekcyjnym). Dopuszczalne wyłączenia odpowiedzialności Wykonawcy nie mogą być szersze niż w przypadku zgonu naturalnego osoby ubezpieczonej. 12. Zabieg chirurgiczny na naczyniach wieńcowych - zabieg z otwarciem klatki piersiowej z wytworzeniem zespoleń omijających zatkane bądź krytycznie zwężone naczynia wieńcowe serca z wykorzystaniem własnych żył bądź tętnic klatki piersiowej. 13. Nowotwór - łagodny bądź złośliwy rozrost tkanek jednego lub więcej narządów z przerzutami lub bez przerzutów. Potwierdzeniem wystąpienia nowotworu jest wynik badania cytologicznego, badania endoskopowego, badania radiologicznego, tomografii komputerowej lub innego badania specjalistycznego. 14. Zgon noworodka urodzenie martwego dziecka w rozumieniu przepisów dotyczących porodów i urodzeń, jeżeli urodzenie zostało zarejestrowane. 15. Nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć ubezpieczonego - nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony, niezależnie od swojej woli, doznał trwałego uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. Za następstwo nieszczęśliwego wypadku uważa się również śmierć ubezpieczonego lub trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu/wylewem/krwotokiem śródmózgowym (wewnątrzczaszkowym). Świadczenie z tytułu nieszczęśliwego wypadku może być ustalone po stwierdzeniu, że istnieje związek przyczynowy pomiędzy wypadkiem a zgonem lub trwałym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego na podstawie dostarczonych dowodów oraz wyników badań lekarskich. Prawo do świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego lub współubezpieczonego w okresie trwania umowy ubezpieczenia, spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem przysługuje bez względu na okres
jaki upłynął od daty nieszczęśliwego wypadku do daty zgonu. 16. Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego - za trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego uważa się zaburzenia czynności uszkodzonego organu, narządu lub układu będącego następstwem wypadku, któremu ubezpieczony uległ w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela, powodujące jego trwałą dysfunkcję. Stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu powinien być ustalony niezwłocznie po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zalecanego przez lekarza leczenia usprawniającego. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, ubezpieczony ma prawo ubiegać się o podwyższenie orzekniętego uszczerbku w okresie nie dłuższym niż 24 miesiące od daty zakończenia leczenia i rehabilitacji, po której został orzeczony trwały uszczerbek na zdrowiu. W razie utraty lub uszkodzenia organu, narządu lub układu, których funkcje przed wypadkiem były już upośledzone wskutek samoistnej choroby lub trwałego inwalidztwa, stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu określa się w wysokości różnicy między stopniem (procentem) trwałego uszczerbku właściwym dla stanu danego organu, narządu lub układu po wypadku, a stopniem (procentem) trwałego uszczerbku istniejącym bezpośrednio przed wypadkiem. Do ustalenia wysokości procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, mieć będą zastosowanie normy zawarte w Ocenie procentowej stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiącej załącznik do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18.12.2002 roku w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania [Dz.U. z 2002 r, Nr 234, poz. 1974]. Zamawiający nie dopuszcza by wypłata świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku była zasadna po osiągnięciu z góry określonego przez Wykonawcę minimalnego progu procentowego trwałego uszczerbku. 17. Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu - urodzenie dziecka, którego narodziny zostały zarejestrowane we właściwym Urzędzie Stanu Cywilnego i któremu wystawiono akt urodzenia, w którym ubezpieczony widnieje jako rodzic dziecka. Ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty świadczenia również w przypadku dziecka przysposobionego/adoptowanego, jeżeli ubezpieczony widnieje jako rodzic w akcie urodzenia, a data urodzenia dziecka przypada w okresie obowiązywania umowy ubezpieczenia. 18. Osierocenie dziecka przez Ubezpieczonego - w przypadku zgonu ubezpieczonego ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty jednorazowego świadczenia dla każdego dziecka ubezpieczonego (własnego, a także przysposobionego lub pasierba jeżeli nie żyje ojciec lub matka) w wieku do 18 lat, a w razie uczęszczania do szkoły w wieku do 25 lat lub bez względu na wiek w razie ich trwałej niezdolności do pracy, uniemożliwiającej rozpoczęcie pracy zarobkowej. 19. Leczenie szpitalne - każde leczenie w warunkach szpitalnych spowodowane chorobą lub uszkodzeniem ciała, na podstawie skierowania lekarza lub felczera. 20. Pobyt ubezpieczonego w szpitalu pobyt w szpitalu trwający nieprzerwanie minimum 2 dni, bez ograniczania w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej liczby pobytów w szpitalu, z wyłączeniem pobytu w placówkach sanatoryjnych i uzdrowiskowych, w placówkach lub oddziałach leczenia psychiatrycznego, w placówkach i oddziałach rehabilitacyjnych (z wyłączeniem pierwszego pobytu po NW lub po wystąpieniu choroby), lub placówkach leczenia uzależnień, hospicjach, placówkach dla przewlekle chorych, zakładach opiekuńczo leczniczych oraz zakładach pielęgnacyjno opiekuńczych. Liczba dni pobytu w szpitalu, za które Wykonawca ponosi odpowiedzialność nie może być mniejsza niż 120 dni w roku polisowym. Wykonawca zobowiązany jest do wypłaty świadczenia w przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Unii Europejskiej. 21. Szpital - działający zgodnie z prawem zakład lecznictwa zamkniętego, którego zadaniem jest realizacja świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia szpitalnego. Nie dopuszcza się możliwości uzależniania uznania placówki za szpital od kwestii posiadania oddziałów specjalistycznych, w szczególności od posiadania oddziału chirurgicznego przez daną placówkę. 22. Ciężka choroba ubezpieczonego - za ciężką chorobę ubezpieczonego uważa się każdy stwierdzony (zdiagnozowany) przypadek: zawału serca, zabiegu chirurgicznego na naczyniach wieńcowych wykonanego w warunkach szpitalnych, nowotworu, udaru mózgu, niewydolności nerek, w następstwie której istnieje konieczność stałego stosowania dializ lub przeprowadzenia operacji przeszczepienia nerki. Wypłata świadczenia z tytułu ciężkiej choroby następuje każdorazowo po jej zdiagnozowaniu u Ubezpieczonego w trakcie trwania ubezpieczenia. W okresie ubezpieczenia ubezpieczony ma prawo do otrzymania świadczenia z tytułu ciężkich chorób maksymalnie 5 razy. 23. Leczenie specjalistyczne ubezpieczonego obejmuje przeprowadzenie u ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela specjalistycznego leczenia tj.: ablacji, chemioterapii, wszczepienia kardiowertera/defibrylatora, radioterapii, wszczepienia rozrusznika serca, terapii interferonowej/leczenia immunologicznego.
24. Ablacja zabieg wykonywany za pomocą prądu o częstotliwości radiowej w celu leczenia zaburzeń rytmu serca. 25. Chemioterapia metoda systemowego leczenia choroby nowotworowej za pomocą przynajmniej jednego leku przeciwnowotworowego z grupy leków L według klasyfikacji ATC podanego drogą pozajelitową. 26. Kardiowerter/defibrylator urządzenie elektroniczne z funkcją detekcyjną i defibrylacyjną wszczepiane chorym, którzy mają poważne zaburzenia rytmu pochodzenia komorowego lub epizody nagłego zatrzymania krążenia. 27. Radioterapia leczenie choroby nowotworowej za pomocą promieniowania jonizującego. 28. Rozrusznik serca (stymulator serca, kardiostymulator) urządzenie elektroniczne służące do pobudzania rytmu serca, wszczepiane do ciała chorego. 29. Terapia interferonowa / leczenie immunologiczne podawanie drogą pozajelitową interferonu jako metoda leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C. II. Ubezpieczeni 1. Przewidywana liczba osób do ubezpieczenia to 4625 osób. Aktualnie Zamawiający zatrudnia 4625 osób, a składka za grupowe ubezpieczenie na życie jest w całości finansowana przez Zamawiającego. 2. Stan zatrudnienia i struktura wiekowo płciowa pracowników Zamawiającego: Rocznik Płeć Rodzaj wykonywanej pracy Miejsce wykonywanej pracy Mężczyźni Kobiety Umysłowi Fizyczni Dół Powierzchnia 1949 1 0 1 0 0 1 1 1950 7 0 6 1 0 7 7 1951 12 0 5 7 1 11 12 1952 13 0 4 9 4 9 13 1953 14 1 5 10 0 15 15 1954 16 5 11 10 3 18 21 1955 34 5 16 23 11 28 39 1956 41 7 12 36 3 45 48 1957 42 13 20 35 9 46 55 1958 50 14 26 38 19 45 64 1959 56 13 25 44 20 49 69 1960 57 9 19 47 21 45 66 1961 69 11 23 57 27 53 80 1962 60 11 18 53 31 40 71 1963 48 17 14 51 18 47 65 1964 52 16 13 55 24 44 68 1965 65 10 16 59 38 37 75 1966 76 10 14 72 47 39 86 1967 70 11 8 73 44 37 81 1968 77 5 14 68 58 24 82 1969 87 4 9 82 65 26 91 1970 95 6 8 93 67 34 101 1971 104 3 10 97 66 41 107 1972 108 4 16 96 85 27 112 1973 96 4 11 89 68 32 100 1974 75 6 18 63 49 32 81 1975 94 4 11 87 74 24 98 1976 82 1 12 71 66 17 83 1977 95 1 17 79 73 23 96 1978 114 3 15 102 91 26 117 1979 124 3 17 110 111 16 127 1980 166 4 20 150 147 23 170 1981 174 3 24 153 147 30 177 1982 231 6 29 208 191 46 237 Ogółem
1983 204 5 15 194 183 26 209 1984 242 8 39 211 205 45 250 1985 241 6 30 217 210 37 247 1986 217 5 15 207 200 22 222 1987 183 3 18 168 170 16 186 1988 211 6 16 201 187 30 217 1989 212 2 11 203 190 24 214 1990 179 0 2 177 155 24 179 1991 110 0 2 108 102 8 110 1992 50 0 0 50 46 4 50 1993 19 0 0 19 14 5 19 1994 6 0 0 6 0 6 6 1995 1 0 0 1 0 1 1 Ogółem 4380 245 635 3990 3340 1285 4625 III. Zakres ubezpieczenia Suma ubezpieczenia 30 000 zł Minimalny wymagany zgodnie z poniższą tabelą: 1. 2. 3. Zgon ubezpieczonego Rodzaj świadczenia Zgon ubezpieczonego z tytułu nieszczęśliwego wypadku, w tym również wskutek zawału serca lub udaru mózgu/wylewu/krwotoku śródmózgowego Trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku, w tym również wskutek zawału serca lub udaru mózgu/wylewu/krwotoku śródmózgowego Oczekiwane minimalne wysokości świadczeń 60 000 zł 120 000 zł - za 100% trwałego uszczerbku 110 000 zł 4. - za 1% trwałego uszczerbku 1 100 zł Zgon współubezpieczonych: - małżonka, z którym ubezpieczony pozostaje w związku małżeńskim bądź partnera życiowego - dziecka własnego, przysposobionego, a także pasierba (jeżeli nie żyje ojciec lub matka) bez względu na wiek dziecka - noworodka urodzenie martwego dziecka w rozumieniu przepisów dotyczących porodów i urodzeń, jeżeli urodzenie zostało zarejestrowane 22 000 zł 6 600 zł 4 400 zł - rodziców ubezpieczonego oraz rodziców małżonka/partnera lub ojczyma albo macochy ubezpieczonego i jego małżonka/partnera, jeżeli nie żyje ojciec lub 4 400 zł matka 5. Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu 2 200 zł Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego Jednorazowe świadczenie dla każdego dziecka ubezpieczonego (własnego, a także 6. przysposobionego lub pasierba jeżeli nie żyje ojciec lub matka) w wieku do 18 lat, a w razie uczęszczania do szkoły w wieku do 25 lat lub bez względu na wiek w razie 8 800 zł ich trwałej niezdolności do pracy, uniemożliwiającej rozpoczęcie pracy zarobkowej 7. Pobyt ubezpieczonego w szpitalu spowodowany chorobą lub uszkodzeniem ciała: - za 1 dzień pobytu w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, w tym również wskutek zawału serca lub udaru mózgu/wylewu/krwotoku śródmózgowego 220 zł
- za 1 dzień pobytu w szpitalu nie spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem 110 zł 8. Ciężka choroba ubezpieczonego 5 500 zł 9. Leczenie specjalistyczne ubezpieczonego 3 000 zł IV. Warunki Obligatoryjne 1. Ubezpieczeniem objęte są osoby, które w okresie ubezpieczenia są zatrudnione przez LW BOGDANKA S.A. na podstawie umowy o pracę lub w formie kontraktu menadżerskiego. 2. Ubezpieczenie obejmuje w pełnym zakresie wszystkich pracowników Lubelski Węgiel BOGDANKA S.A. bez względu na wiek i stan zdrowia w momencie przystępowania do ubezpieczenia. 3. Przystępowanie do ubezpieczenia następować będzie bez oceny ryzyka medycznego, co oznacza, że Wykonawca nie uzależnia możliwości przystąpienia do ubezpieczenia oraz obejmowania ochroną w pełnym zakresie od stanu zdrowia Ubezpieczonego. 4. Wykonawca nie może odmówić wypłaty świadczenia powołując się na fakt, iż zajście zdarzenia jako przyczyna skutkująca wypłatą świadczenia miała miejsce przed początkiem odpowiedzialności z tytułu umowy zawartej w drodze niniejszego postępowania przetargowego. Wykonawca odpowie za zdarzenie ubezpieczeniowe, gdy przyczyna miała miejsce przed datą objęcia odpowiedzialnością przez Wykonawcę, o ile samo zdarzenie ubezpieczeniowe miało miejsce w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 5. Wykonawca akceptuje przystąpienie do umowy ubezpieczenia osób aktualnie ubezpieczonych, które w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia przebywają na zwolnieniu lekarskim, świadczeniu rehabilitacyjnym, urlopach macierzyńskich, ojcowskich, rodzicielskich, wychowawczych. 6. W ubezpieczeniu nie obowiązują żadne okresy karencji dla poszczególnych ryzyk. Od początku okresu ubezpieczenia są wypłacane wszystkie należne świadczenia z tytułu wszystkich ubezpieczonych ryzyk. 7. W razie zgonu ubezpieczonego świadczenie otrzymuje osoba uprawniona, odpowiednio w kolejności podanej poniżej, o ile ubezpieczony na podstawie pisemnego oświadczenia złożonego do ubezpieczyciela na druku/formularzu zakładu ubezpieczeń nie wskaże innego uprawnionego. Świadczenie przysługuje członkowi rodziny zmarłego ubezpieczonego według następującej kolejności: Małżonek Dzieci Rodzice Inni ustawowi spadkobiercy zmarłego. 8. Umowa ubezpieczenia wyklucza, aby uprawnionym do otrzymania świadczenia był pracodawca. Ponadto umowa ubezpieczenia wyklucza możliwość zaciągania zobowiązań pod zastaw praw wynikających z umowy. 9. Zamawiający wymaga, by placówka Wykonawcy uprawniona do przyjmowania roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia oraz do obsługi ubezpieczenia związanej z przystępowaniem i występowaniem pracowników do/z ubezpieczenia o znajdowała się w Bogdance lub w Łęcznej. W przypadku braku takiej placówki, Wykonawca w terminie do 14 dni od podpisania umowy zobowiązany jest taką placówkę zorganizować i przedstawić Zamawiającemu stosowne dokumenty potwierdzające jej funkcjonowanie (wskazanie adresowe, osoby prowadzące, upoważnienia lub pełnomocnictwa od Wykonawcy). 10. Składka ubezpieczeniowa będzie opłacana kwartalnie, z zastrzeżeniem, że składka ubezpieczeniowa za każdego ubezpieczonego naliczana będzie za każdy kalendarzowy miesiąc jego zatrudnienia w pełnej wysokości, niezależnie od momentu zatrudnienia i wygaśnięcia umowy o pracę lub rozpoczęcia i wygaśnięcia kontraktu menadżerskiego. Terminy płatności oraz sposób rozliczania składki będą ustalone w umowie której projekt stanowi Część III SIWZ. 11. Lista osób przystępujących na dzień rozpoczęcia okresu ubezpieczenia zostanie dostarczona przez Zamawiającego do Wykonawcy z podaniem imienia, nazwiska, numeru PESEL oraz adresu zamieszkania osób ubezpieczonych na formularzu przygotowanym przez Zamawiającego. Począwszy od drugiego miesiąca obowiązywania umowy ubezpieczenia, o każdej zmianie w zakresie osób objętych umową ubezpieczenia Zamawiający jest zobowiązany poinformować Wykonawcę w terminie do 15 dnia każdego następnego miesiąca. 12. Za zebranie deklaracji/formularzy przystąpienia do ubezpieczenia, o ile będą one wymagane przez Wykonawcę, odpowiada Wykonawca. 13. Wykonawca zapewni ubezpieczonym i uprawnionym, bez dodatkowych kosztów możliwość zgłaszania roszczeń (składania wniosków o świadczenie) w formie elektronicznej, tj. za pośrednictwem dedykowanej aplikacji lub przesyłania skanu dokumentów mailem lub faxem, bez konieczności dosyłania Wykonawcy oryginałów dokumentów w wersji papierowej, w odniesieniu do pełnego zakresu ochrony. 14. Wykonawca zapewni ubezpieczonym prawo do Indywidualnej Kontynuacji Ubezpieczenia, której warunki i cena będą jednakowe dla wszystkich ubezpieczonych, bez oceny ryzyka medycznego i finansowego, na podstawie OWU indywidualnie kontynuowanego, które wraz z ofertą ubezpieczenia indywidualnie kontynuowanego stanowić będą załącznik do przedmiotowej oferty Wykonawcy.
15. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca bez wezwania przedstawiał Zamawiającemu zestawienie wypłaconych świadczeń, z uwzględnieniem liczby świadczeń i łącznej wartości wypłaconych świadczeń w podziale na poszczególne zdarzenia, po upływie każdego półrocznego okresu umowy, nie później niż do 60 dnia następującego po upływie półrocza udzielanej ochrony. V. Klauzule Obligatoryjne 1. Klauzula początku odpowiedzialności ubezpieczyciela: Odpowiedzialność Ubezpieczyciela w odniesieniu do poszczególnych ubezpieczonych formalnie związanych z Ubezpieczającym w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia rozpoczyna się z dniem podpisania umowy. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela w odniesieniu do poszczególnych ubezpieczonych formalnie związanych z Ubezpieczającym po dniu zawarcia umowy ubezpieczenia rozpoczyna się od dnia, w którym nastąpiło formalne związanie z Ubezpieczającym. Za ubezpieczonych formalnie związanych z Ubezpieczającym uznaje się osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę lub kontraktu menadżerskiego. 2. Klauzula końca odpowiedzialności ubezpieczyciela: Odpowiedzialność Ubezpieczyciela w odniesieniu do poszczególnych ubezpieczonych i współubezpieczonych wygasa: z końcem miesiąca, za który została opłacona ostatnia składka, od następnego dnia po zgonie, z końcem miesiąca, w którym ustał formalny związek ubezpieczonego z ubezpieczającym. 3. Klauzula wyłączeń: 1. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności w razie zgonu ubezpieczonego lub współubezpieczonego jedynie w przypadku, gdy zdarzenie nastąpiło w wyniku: a. działań wojennych lub stanu wojennego, b. samobójstwa popełnionego przez ubezpieczonego lub współubezpieczonego w okresie pierwszych 6 miesięcy od momentu objęcia ich ochroną ubezpieczeniową, niezależnie od stanu ich poczytalności. Z zastrzeżeniem, że do okresu wyłączenia odpowiedzialności z tytułu zgonu ubezpieczonego lub współubezpieczonego w wyniku samobójstwa ubezpieczyciel zaliczy staż ubezpieczonego z poprzedniej umowy ubezpieczenia obowiązującej bezpośrednio przed przystąpieniem do niniejszej umowy. 2. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwych wypadków, które powstały: a. w związku z pozostawaniem ubezpieczonego w stanie nietrzeźwości (tj. jeżeli stężenie alkoholu we krwi przekracza 0,5 promila) lub pozostawaniem ubezpieczonego pod wpływem środka odurzającego, pobudzającego, halucynogennego, narkotyków, innego środka o podobnym działaniu, jeżeli nie został on zalecony przez lekarza odpowiedniej specjalizacji w ramach leczenia, o ile wymienione okoliczności miały wpływ na zajście zdarzenia i z zastrzeżeniem, że wyłączenie to nie ma zastosowania, jeżeli ubezpieczony przedstawi wiarygodne dokumenty (tj. dokumenty urzędowe, wydane przez uprawnione do tego organy, w szczególności przez Prokuraturę i Sąd), na podstawie treści których jednoznacznie można stwierdzić, iż po stronie ubezpieczonego nie wystąpiła świadomość lub dobrowolność spożycia wskazanych substancji, co spowodowało zdarzenie, którego następstwem było zdarzenie objęte ochroną, b. w następstwie prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu lądowego, wodnego lub powietrznego, jeżeli ubezpieczony nie posiadał odpowiednich uprawnień do kierowania danym pojazdem, o ile wymienione okoliczności miały wpływ na zajście zdarzenia, c. w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia umyślnego przestępstwa przez ubezpieczonego. 3. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu ubezpieczonego w szpitalu w celu leczenia szpitalnego, jeżeli pobyt ten był spowodowany: a. wadami wrodzonymi i schorzeniami będącymi ich skutkiem, b. operacjami plastycznymi lub kosmetycznymi, z wyjątkiem operacji niezbędnych do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w czasie obowiązywania niniejszej umowy ubezpieczenia, c. w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia umyślnego przestępstwa przez ubezpieczonego, d. leczeniem zatruć spowodowanych spożywaniem alkoholu lub środków odurzających, pobudzających, halucynogennych, narkotyków, innych środków o podobnym działaniu, jeżeli nie zostały one zalecone przez lekarza odpowiedniej specjalizacji w ramach leczenia i z zastrzeżeniem, że wyłączenie to nie ma zastosowania, jeżeli ubezpieczony przedstawi wiarygodne dokumenty (tj. dokumenty urzędowe, wydane przez uprawnione do tego organy, w szczególności przez Prokuraturę i Sąd), na podstawie treści których jednoznacznie można stwierdzić, iż po stronie ubezpieczonego nie wystąpiła świadomość lub dobrowolność spożycia wskazanych substancji, co spowodowało zdarzenie, którego następstwem było zdarzenie objęte ochroną, e. leczeniem uszkodzeń ciała i chorób powstałych na skutek działań wojennych, f. samookaleczeniem.
VI. Klauzule fakultatywne 1. Klauzula skrócenia minimalnego okresu pobytu w szpitalu uprawniającego do wypłaty świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku pobyt płatny od 1 (pierwszego) dnia pobytu. 2. Klauzula zwiększająca liczbę dni pobytu w szpitalu, za które Wykonawca ponosi odpowiedzialność do 180 dni w roku polisowym. 3. Klauzula rozszerzenia zakresu odpowiedzialności z tytułu pobytu w szpitalu o pobyt w szpitalu na terytorium następujących Państw: USA, Kanada, Szwajcaria, Watykan, Australia, Japonia. 4. Klauzula rozszerzenia zakresu odpowiedzialności z tytułu ciężkiej choroby rozszerzająca listę ciężkich chorób o: boleriozę, WZW typu B i C, stwardnienie rozsiane. Definicje wskazanych ciężkich chorób zgodnie z OWU Wykonawcy. 5. Klauzula rozszerzenia zakresu odpowiedzialności z tytułu leczenia specjalistycznego rozszerzająca listę leczeń specjalistycznych o leczenie biologiczne polegające na dożylnym podawaniu leków z grupy blokerów TNF-alfa jako metoda leczenia choroby Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub reumatoidalnego zapalenia stawów. VII. Postanowienia dodatkowe 1. Jeżeli Wykonawca wprowadzi w ofercie dodatkowe ograniczenia aniżeli te, które wynikają z SIWZ lub obowiązujących postanowień Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU) danego Wykonawcy, to Zamawiający zastrzega, że takie ograniczenia uzna za sprzeczne z SIWZ. 2. Zamawiający nie dopuszcza możliwości dokonywania zmian warunków ubezpieczenia w stosunku do OWU powszechnie aktualnie obowiązujących, które to zmiany mogłyby mieć wpływ na zawężenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej wobec pracowników Zamawiającego. 3. W przypadku rozbieżności pomiędzy zapisami SIWZ a OWU, pierwszeństwo mają zapisy SIWZ. W zakresie nieuregulowanym obowiązują ogólne i/lub szczególne warunki ubezpieczenia Wykonawcy obowiązujące w dniu składania oferty, na podstawie których Wykonawca przygotował ofertę. 4. Umowa ubezpieczenia realizowana będzie przy udziale i za pośrednictwem Konsorcjum brokerów ubezpieczeniowych: Marsh Sp. z o.o. oraz Nord Partner Sp. z o.o., którzy są brokerami ubezpieczeniowymi obsługującymi Zamawiającego. 5. W związku z wykonywaniem czynności brokerskich w ramach przedmiotowego postępowania Konsorcjum brokerów przysługuje od Wykonawcy kurtaż brokerski, którego wysokość powinna być przedmiotem ustaleń pomiędzy Konsorcjum brokerów i Wykonawcą (przy czym jego maksymalna wysokość nie może przekroczyć 9,5%). VIII. Dane umożliwiające ocenę ryzyka ubezpieczeniowego: a) Szkodowość za okres 01.01.2013 31.08.2015 Świadczenia wypłacone wg daty zgłoszenia Rok wypłaty Zgon_ubezp. Zgon współm. Urodzenie NW i pozostałe Razem 2013 137500 zł 44000 zł 598400 zł 2776180 zł 3556080 zł 2014 220000 zł 66000 zł 697400 zł 3636710 zł 4620110 zł 2015* 330000 zł 66000 zł 422400 zł 2337500 zł 3155900 zł Razem 687 500 zł 176 000 zł 1 718 200 zł 8 750 390 zł 11 332 090 zł Rok wypłaty Zgon_ubezp. Zgon współm. Urodzenie NW i pozostałe Razem 2013 3,87% 1,24% 16,83% 78,07% 100,00% 2014 4,76% 1,43% 15,09% 78,71% 100,00% 2015* 10,46% 2,09% 13,38% 74,07% 100,00% Razem 6,07% 1,55% 15,16% 77,22% 100,00%