Nr wniosku WNIOSEK o przyznanie stypendium w ramach Programu Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, II semestr rok szkolny 2010/2011 (wypełnia szkoła) Wnioskuję po raz pierwszy Kontynuacja Prosimy o czytelne wypełnienie poniższego formularza, a następnie o przekazanie wniosku Koordynatorowi Programu wraz z załącznikami; Części A, B, C, D, F, G i H wypełnia prawny uczeń lub prawny opiekun ucznia CZĘŚĆ A: Dane ucznia ubiegającego się o stypendium Imię i nazwisko. PESEL NIP Data i miejsce urodzenia Imiona rodziców. Adres zameldowania... Adres do korespondencji.. Województwo e-mail. Tel. (kier ) Tel kom... CZĘŚĆ B: Dane prawnego opiekuna ucznia (np. jednego z rodziców) Imię i nazwisko. PESEL NIP Seria i numer dowodu osobistego Adres zameldowania. Adres do korespondencji Województwo e-mail. Tel. (kier ) Tel kom. CZĘŚĆ C: Sytuacja rodzinna ucznia Liczba osób w rodzinie: w tym liczba osób na utrzymaniu rodziców: Czy rodzice/opiekunowie pracują? a. Tak, oboje b. Tak, jedno z nas c. Nie Czy rodzice/opiekunowie mają status bezrobotnego? a. Tak, oboje b. Tak, jedno z nas c. Nie Czy rodzice/opiekunowie prowadzą gospodarstwo rolne? a. Tak, oboje b. Tak, jedno z nas c. Nie Czy rodzice/opiekunowie otrzymuję emeryturę/rentę? a. Tak, oboje b. Tak, jedno z nas c. Nie
CZĘŚĆ D: Informacje o uczniu Uczeń jest w klasie Średnia ocen ucznia na koniec I semestru na koniec roku Szczególne uzdolnienia i zainteresowania ucznia Osiągnięcia ucznia w ostatnim roku szkolnym (olimpiady, konkursy itp.) Aktywność społeczno kulturalna ucznia (wolontariat, działalność w lokalnych organizacjach itp) Część E wypełnia szkoła: CZĘŚĆ E: Informacje o szkole, do której uczęszcza uczeń Nazwa i numer szkoły Adres szkoły Województwo e-mail Tel. (kier ) Fax. Imię i nazwisko dyrektora szkoły Imię i nazwisko wychowawcy ucznia Opinia wychowawcy o uczniu: Podpis wychowawcy Pieczęć szkoły Podpis dyrektora szkoły
CZĘŚĆ F: Informacje dotyczące stypendium Przewidywany sposób wykorzystania stypendium CZĘŚĆ G: Informacje dotyczące konta bankowego Przyznane stypendium proszę przelać na moje konto osobiste. Imię i nazwisko Adres Numer rachunku Nazwa banku CZĘŚĆ H Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Regulaminem Programu Stypendialnego Solidarni w II. semestrze roku szkolnego 2010/2011 i akceptujemy jego postanowienia. Jednocześnie wyrażamy zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Fundację Świętego Mikołaja danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach, dla potrzeb realizacji celów statutowych Fundacji - zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Uczeń Prawny opiekun ucznia Podane we wniosku i załącznikach informacje i dane osobowe są gromadzone i przetwarzane przez Fundację Świętego Mikołaja jedynie dla realizacji celów statutowych.
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU Obowiązkowe: 1. kopia świadectwa z ostatniego roku szkolnego - potwierdzona zgodność z oryginałem 2. zaświadczenie o dochodach w rodzinie: kopia PIT-u rodziców/opiekunów prawnych oraz rodzeństwa do 25. roku życia, za rok poprzedzający składanie wniosku; zaświadczenie o zarejestrowaniu jako bezrobotnych osób tak wykazywanych; informacja z Urzędu Miasta i Gminy o dochodowości gospodarstwa rolnego; zaświadczenie o dopłatach unijnych lub ich braku; 3. PIT 2 c + ewentualne zaświadczenie o dodatkowych dochodach i stypendiach wnioskującego; 4. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia (do wypełnienia poniżej) Dodatkowe: 5. Rekomendacje (np. z organizacji, gdzie uczeń jest wolontariuszem) 6. Wszelkie dodatkowe informacje (np. o stanie zdrowia, niepełnosprawności), kopie dyplomów z konkursów, olimpiad, zawodów itp. WAŻNE INFORMACJE 1. Wszystkie kserokopie dołączane do wniosku jako dokumenty i załączniki muszą zostać potwierdzone przez szkołę jako zgodne z oryginałem!!! 2. Wniosek powinien zostać wypełniony kompletnie, a następnie przekazany Koordynatorowi Programu. 3. Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane.
OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia, wnioskującego o przyznanie stypendium Imię i nazwisko ucznia PESEL Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: l.p Imię i nazwisko Data urodzenia Pokrewieństwo Miejsce nauki/zatrudnienia 1 Wnioskujący o stypendium 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Średni dochód miesięczny (brutto) na jedną osobę w rodzinie wynosi... PLN (Wysokość średniego dochodu miesięcznego (brutto) na osobę oblicza się dodając dochody brutto z miesiąca poprzedzającego złożenie oświadczenia wszystkich osób wymienionych w tabeli i dzieląc tę sumę przez liczbę osób. Należy przy tym uwzględnić wszystkie źródła dochodów, jak wynagrodzenia za pracę, zasiłki rodzinne, emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zasiłki dla bezrobotnych, dochody z gospodarstwa rolnego, dochody z prowadzenia działalności gospodarczej, stałe zasiłki z pomocy społecznej, dodatek mieszkaniowy. Wysokość dochodów z poszczególnych źródeł powinna być udokumentowana odpowiednimi zaświadczeniami lub orzeczeniami i Fundacja ma prawo żądać ich okazania.) Świadomy odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Podpis opiekuna prawnego