Zamojskie Studia i Materiały ZAMOŚĆ 2012 Rok wyd. XIV, zeszyt 1(35) Fizjoterapia Hanna Michałkiewicz, Joanna Wróbel SP Szpital Wojewódzki im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu Całościowa ocena geriatryczna narzędzie ważne również dla fizjoterapeutów Streszczenie Starzenie się człowieka jest procesem fizjologicznym i nieodwracalnym, zachodzącym na wielu płaszczyznach ludzkiego życia: biologicznej, psychologicznej, społecznej. W planowaniu i realizacji opieki medycznej nad osobami starszymi konieczna jest znajomość problemów zdrowotnych wieku podeszłego. W artykule przedstawiono wpływ tzw. wielkich problemów geriatrycznych na sprawność fizyczną, potrzeby i możliwości rehabilitacji osób starszych. Omówiono także rolę całościowej oceny geriatrycznej w procesie leczenia, z uwzględnieniem fizjoterapii. Zwrócono uwagę na testy czynnościowe stosowane w geriatrii, jako przydatne narzędzie w indywidualnej ocenie potrzeb zdrowotnych osób starszych. Naszym celem było pokazanie, że kompleksowa opieka geriatryczna nie może odbywać się bez udziału fizjoterapeuty. Słowa kluczowe: geriatria, wielkie problemy geriatryczne, testy czynnościowe, fizjoterapia Wstęp Znanym i coraz bardziej zauważalnym zjawiskiem jest starzenie się populacji ludzkiej. Pociąga ono za sobą konieczność wychodzenia naprzeciw potrzebom osób starszych przez pozostałą część społeczeństwa; w tym kompleksową opiekę medyczną [1, 2]. Fizjologia procesu starzenia się Starzenie się jest procesem fizjologicznym, długotrwałym, jednokierunkowym i nieodwracalnym. Powoduje postępujące z czasem ograniczanie rezerwy czynnościowej narządów. Rozpoczyna się między 30 a 40 rokiem życia i nasila się wraz z upływem czasu. Końcowym okresem starzenia się jest starość. Granica starości jest umowna. Według WHO rozpoczyna się w 60 roku życia, ale często za jej początek uznajemy wiek przejścia na emeryturę, czyli 65 rok życia.
Zamojskie Studia i Materiały Specyfika procesu starzenia wymaga od osób zajmujących się opieką zdrowotną nad osobą starszą, w tym od fizjoterapeuty, specjalnego podejścia i zwrócenia szczególnej uwagi na problemy wieku podeszłego. Sam proces starzenia nie powoduje chorób, ale prowadząc do stopniowego pogarszania funkcji poszczególnych narządów, wyraźnie ułatwia i przyspiesza ich powstawanie. Tylko w około 20% przypadków starzenie przebiega w sposób prawidłowy, czyli niepowikłany przewlekłymi procesami chorobowymi. W pozostałych przypadkach, kiedy starzenie fizjologiczne zostaje powikłane lub przyspieszone przez procesy chorobowe, mamy do czynienia ze starzeniem patologicznym. Jedną z głównych cech pacjentów w wieku podeszłym jest wielochorobowość. Według statystyk GUS-u w Polsce starsze osoby cierpią przeciętnie na prawie 4 przewlekłe stany chorobowe jednocześnie. Charakterystyczne jest współwystępowanie chorób somatycznych i psychicznych. Konsekwencją wielochorobowości jest wielolekowość, a wraz z nią ryzyko działań niepożądanych leków (m.in. hipotonia ortostatyczna, zaburzenia równowagi, upadki, nietrzymanie zwieraczy, pogorszenie koncentracji i kontaktu z pacjentem) i interakcji między nimi [5]. Nawet jeżeli starzenie przebiega w sposób prawidłowy to w miarę upływu lat dochodzi do stopniowego ograniczania sprawności i zdolności do samodzielnego życia. Sprawność starszych osób jest wypadkową postępującego procesu starzenia się, współistniejących chorób, następstw przebytych urazów, stylu życia oraz warunków socjalnobytowych. Jedną z najważniejszych potrzeb każdego człowieka jest jak najdłuższe zachowanie niezależności i samowystarczalności. Wielkie problemy geriatryczne a rehabilitacja Wraz ze starzeniem się, do chorób występujących w starości (np. choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca), dołączają się choroby ze starzenia [21]. Należą do nich m.in.: zespoły psychopatologiczne (otępienia, majaczenie, depresja), hipotonia ortostatyczna i omdlenia, osteoporoza, choroba zwyrodnieniowa stawów, zaburzenia stabilności postawy (np. choroba Parkinsona), upadki, nietrzymanie zwieraczy, upośledzenie wzroku i słuchu, niedożywienie, odleżyny oraz zespoły jatrogenne. Te przewlekłe, nasilające się z wiekiem problemy zdrowotne, określane jako wielkie zespoły geriatryczne, prowadzą stopniowo do niesprawności funkcjonalnej starszych pacjentów. Wielkie problemy geriatryczne stanowią grupę licznych, powiązanych ze sobą elementów. Przykładem takich powiązań jest choroba zwyrodnieniowa stawów. Ta najczęstsza patologia starości dotyczy ok. 80% osób po 75 r.ż. Lęk przed bólem powstrzymuje chorych przed aktywnością fizyczną. Brak ruchu przyspiesza z kolei rozwój osteoporozy, nasila zmiany zwyrodnieniowe stawu oraz zmniejsza masę i siłę okolicznych mięśni. Prowadzi to do ograniczania samodzielności chorego oraz stopniowego zaniżania jego samooceny. Nasilanie izolacji społecznej jest przyczyną pojawiania się objawów depresyjnych oraz pogłębiania objawów wcześniej istniejących schorzeń somatycznych (np. nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, cukrzycy). W związku z utratą mobilności może rozwijać się niedożywienie (trudności z zakupami, przyrządzaniem posiłków). Stosowanie różnych leków p/bólowych może wywołać ich groźne działania niepożądane. Wzrasta także ryzyko upadków i ich najgroźniejszych powikłań złamań kostnych. Na tym przykładzie widać jak ogromną 92
Hanna Michałkiewicz, Joanna Wróbel Całościowa ocena geriatryczna narzędzie ważne rolę w życiu starego człowieka może odegrać rehabilitacja. W przypadku osób w podeszłym wieku ważne jest wykorzystanie nie tylko środków terapeutycznych fizjoterapii (kinezyterapia, fizykoterapia, masaż), ale duże znaczenie ma też zastosowanie psychoterapii, terapii zajęciowej oraz odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne. Podstawowym celem rehabilitacji geriatrycznej jest doprowadzenie pacjenta do takiej sprawności i wydolności fizycznej, aby był on samowystarczalny w swoim miejscu zamieszkania. Odpowiednio dobrany program ćwiczeń pozwala na zwalczanie bólu, zwiększanie wydolności fizycznej oraz sprawności i zakresu ruchu. Dodając również pewności siebie poprawia samopoczucie i zapobiega zniedołężnieniu. Tym samym doprowadza do zmniejszenia dyskomfortu w chorobie i starości. Narzędzia stosowane w ocenie geriatrycznej Najczęściej pierwszą osobą do której zwraca się starsza osoba jest lekarz rodzinny. Dokonuje on wstępnej oceny stanu zdrowia oraz, w zależności od indywidualnych potrzeb, ustala skład zespołu specjalistów, którzy odtąd będą sprawować opiekę nad seniorem. Całościowej ocenie geriatrycznej powinny być poddane wszystkie osoby po ukończeniu 60 65 roku życia. Celem kompleksowej oceny geriatrycznej jest określenie problemów zdrowotnych i psychospołecznych, oraz ustalenie potrzeb i zakresu ingerencji profilaktycznej, leczniczej, rehabilitacyjnej i opiekuńczej osób w podeszłym wieku. Ocenie podlega zdrowie fizyczne, psychiczne, wydolność czynnościowa oraz warunki socjalno-środowiskowe. Najkorzystniej gdy kompleksowa ocena geriatryczna przeprowadzana jest przez zespół w skład którego wchodzą: lekarz (najlepiej geriatra i/lub lekarz rodzinny), pielęgniarka ze znajomością problematyki geriatrycznej, rehabilitant/fizjoterapeuta, psycholog, pracownik socjalny, dietetyk, farmaceuta i terapeuta zajęciowy. Bardzo ważne jest aby po zakończeniu oceny geriatrycznej, podczas formułowania wniosków i ustalania celów dalszego postępowania, zawsze uwzględnić opinię pacjenta oraz zakres możliwej współpracy z rodziną/ opiekunami seniora [6]. Do przeprowadzenia kompleksowej oceny geriatrycznej służą: wywiad i badanie przedmiotowe, diagnostyczne badania laboratoryjne, obrazowe i czynnościowe oraz wiele testów i skal [7]. Kompleksowa ocena geriatryczna obejmuje swoim zakresem oceny: zdrowia fizycznego, czynnościową, stanu umysłowego oraz socjalno-środowiskową seniora. Ocena zdrowia fizycznego obejmuje badanie podmiotowe i fizykalne oraz interpretację uzyskanych wyników badan diagnostycznych. Ocena starszej osoby rozpoczyna się w momencie pierwszego z nią kontaktu. Wygląd, ubiór, obserwowanie zachowania oraz sposobu komunikacji tworzą podstawę pierwszych wrażeń o pacjencie i jego ogólnym stanie zdrowia. W zakres oceny zdrowia fizycznego wchodzą też m.in. oceny: chodu i równowagi, stanu odżywienia, ryzyka powstania odleżyn oraz skale powszechnie stosowane jak np. NYHA, CCS. Jednym z najprostszych testów służących do oceny chodu i równowagi jest test wstań i idź (osoby sprawne wykonują go w czasie do 10 s). Dokładniejszym testem oceniającym równowagę i chód jest skala oceny ryzyka upadków skala Tinetti (test wykonany poprawnie daje maksymalnie 28 punktów, wynik poniżej 26 sygnalizuje zwiększone ryzyko upadków, a poniżej 19 punktów oznacza 5-krotnie wyższe ryzyko upadku) [8]. 93
Zamojskie Studia i Materiały Jednym z testów oceniających stan odżywienia jest kwestionariusz oceny stopnia odżywienia MNA. Łączna liczba punktów wynosi 30. Osoby, które otrzymują 24 lub więcej punktów posiadają dobry stan odżywienia. W przedziale 23,5 17 punktów znajdują się seniorzy zagrożeni niedożywieniem. Uzyskanie wyniku poniżej 17 punktów świadczy o istniejącym już niedożywieniu [9]. Ocena czynnościowa pozwala przede wszystkim na ocenę stopnia samodzielności w zakresie wykonywania podstawowych czynności życiowych (np. skala Katza ADL) takich jak: kąpiel/mycie się, ubieranie się, korzystanie z toalety, poruszanie się, spożywanie posiłków oraz kontrolowanie zwieraczy, oraz na ocenę wykonywania złożonych czynności życia codziennego (np. skala Lawtona IADL) takich jak: korzystanie z telefonu, robienie zakupów, przygotowywanie posiłków, sprzątanie, pranie, samodzielne używanie środków transportu, samodzielne przyjmowanie leków i gospodarowanie pieniędzmi [10, 11]. Bardziej szczegółową ocenę podstawowych czynności życia codziennego pozwala uzyskać skala Barthel [12]. Dzięki niej można dokładnie przeanalizować konkretne trudności u pacjenta oraz uwzględnić je przy układaniu indywidualnego programu rehabilitacyjnego seniora. Podczas oceny wykonywania poszczególnych czynności życiowych przez osoby w starszym wieku bardzo ważne są własne obserwacje poczynione przez oceniającego a nie tylko poleganie na odpowiedziach podawanych przez pacjenta. Ocena stanu umysłowego ma na celu określenie występowania i zaawansowania zaburzeń funkcji poznawczych oraz stanu emocjonalnego osoby w starszym wieku. W ocenie funkcji poznawczych stosuje się najczęściej krótką skalę oceny stanu psychicznego MMSE. Pozwala ona ocenić takie funkcje poznawcze jak: orientacja w czasie i miejscu, zapamiętywanie, uwaga i liczenie, przypominanie, nazywanie przedmiotów, sprawności językowe oraz praksja konstrukcyjna. W zależności od ilości uzyskanych punktów (maksymalnie 30) możemy nie stwierdzić zaburzeń funkcji poznawczych (30 27 punktów), odnotować łagodne zaburzenia funkcji poznawczych (26 24 punktów) lub różnego stopnia otępienie (23 0 punktów). W ostatecznej ocenie ważne jest uwzględnienie wieku i wykształcenia seniora. Na podstawie uzyskanego wyniku nie można ustalić przyczyny zaburzeń funkcji poznawczych ani ich rodzaju (otępienie pochodzenia naczyniowego, alzheimerowskie, z ciałami Lewiego), ale można stworzyć najbardziej korzystny program postępowania z pacjentem (np. z seniorem, który uzyska min. 24 punkty można pracować w grupie) [13]. Do przesiewowej oceny sprawności umysłowej osoby w podeszłym wieku może też służyć 10-punktowy skrócony test wg Hodgkinsona (AMTS) [14]. Na wstępne różnicowanie otępienia naczyniowego i choroby Alzheimera pozwala skala niedokrwienia Hachinskiego [15]. Na ocenę stanu samopoczucia w ciągu ostatnich 2 tygodni u osoby badanej najczęściej stosuje się geriatryczną skalę oceny depresji (GDS). W wersji skróconej składa się ona z 15 pytań. Uzyskanie więcej niż 5 punktów świadczy o istnieniu problemu i sugeruje potrzebę współpracy z psychologiem [16]. Celem oceny socjalno-środowiskowej jest przede wszystkim ustalenie potrzeb w zakresie opieki i pomocy w miejscu zamieszkania seniora. Podsumowanie W rehabilitacji osób starszych spotyka się szereg ograniczeń, takich jak choroby współistniejące, upośledzenie zdolności poznawczych, czy zależność od otoczenia, 94
Hanna Michałkiewicz, Joanna Wróbel Całościowa ocena geriatryczna narzędzie ważne które mają istotny wpływ na współpracę z fizjoterapeutą. Całościowa ocena geriatryczna może zatem okazać się niezwykle pomocna, wręcz niezbędna, w tworzeniu indywidualnego programu rehabilitacji osoby starszej. Warto pamiętać, że aktywność fizyczna i rehabilitacja osób w podeszłym wieku wpływa korzystnie nie tylko na pracę poszczególnych narządów i układów, ale zmniejsza ryzyko wystąpienia depresji, zaburzeń funkcji poznawczych, zwiększa samodzielność osoby starszej, dzięki czemu przyczynia się do poprawy jakości życia [17, 18, 19]. Istnieją także doniesienia, że wprowadzenie takiej kompleksowej oceny ma wpływ na zmniejszenie śmiertelności [20]. Jak wspomniano wyżej, w dokonaniu oceny geriatrycznej, ale także w realizacji założonych celów, w tym programu rehabilitacji, kluczowa jest współpraca wielospecjalistycznego zespołu i indywidualne podejście do pacjenta w starszym wieku. Literatura 1. Grodzicki T., Kocemba J., Skalska A., Geriatria z elementami gerontologii ogólnej, VM Medica Sp. z o.o., Gdańsk 2007. 2. Wieczorowska-Tobis K., Kostka T., Borowicz A.M., Fizjoterapia w geriatrii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011. 3. Rosenthal T., Geriatria, Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o., Lublin 2009. 4. Wieczorowska-Tobis K., Talarska D., Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. 5. Kostka T., Choroby wieku podeszłego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009. 6. Suijker J.J., Buurman B.M., Riet ter G., Rijn van M., Haan de R.J., Rooij de S.E., Charante van E.P.M., Comprehensive geriatric assessment, multifactorial interventions and nurse-led care coordination to prevent functional decline in communitydwelling older persons: protocol of a cluster randomized trial, BMC Health Serv Res. 2012, 12, s. 85. 7. Buurman B.M., Munster van B.C., Korevaar J.C., Haan de R.J., Rooij de S.E., Variability in measuring (instrumental) activities of daily living functioning and functional decline in hospitalized older medical patients: a systematic review, J Clin Epidemiol., 2011, 64, s. 619 27. 8. Tinetti M.E., Williams T.F., Mayewski R., Fall Risk Index for elderly patients based on number of chronic disabilities, Am J Med, 1986, 80, s. 429 434. 9. Gazzotti C., Albert A., Pepinster A., Petermans J., Clinical usefulness of the mini nutritional assessment (MNA) scale in geriatric medicine, J Nutr Health Aging., 2000, 4, s. 176 81. 10. Lawton M.P., Brody, E.M., Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living, Gerontologist, 1969, nr 9, s. 179 186. 11. Graf C., The Lawton Instrumental Activities of Daily Living (IADL) Scale, Medsurg Nurs., 2009, 18, s. 315 6. 12. Mahoney F.I., Barthel D., Functional evaluation: the Barthel Index, Maryland State Medical Journal, 1965, 14, s. 56 61. 13. Folstein, M., Folstein, S.E., McHugh, P.R., Mini-Mental State a Practical Method for Grading the Cognitive State of Patients for the Clinician, Journal of Psychiatric Research, 1975, 12, s. 189 198. 14. Hodgkinson M., Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly. Age&Ageing, 1972, 1, s. 233 238. 95
Zamojskie Studia i Materiały 15. Hachinski V.S., Iliff L.D., Zilkha E. i inni, Cerebral blood flow in dementia, Arch Neurol, 1975, 32, s. 632 637. 16. Yesavage, J.A., Brink, T.L., Rose, T.L., Lum, O., Huang, V., Adey, M.B., Leirer, V.O., Development and validation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report, Journal of Psychiatric Research, 1983, 17, s. 37 49. 17. Intiso D., Di Rienzo F., Russo M., Pazienza L., Tolfa M., Iarossi A., Maruzzi G., Rehabilitation strategy in the elderly, J Nephrol., 2012, 14. 18. Vigorito C., Incalzi R.A., Acanfora D., Marchionni N., Fattirolli F., Recommendations for cardiovascular rehabilitation in the very elderly, Monaldi Arch Chest Dis., 2003, 60, s. 25 39. 19. Marom-Klibansky R., Drory Y., Physical activity for the elderly, Harefuah, 2002, 141, s. 646 50, 664 5. 20. Frese T., Deutsch T., Keyser M., Sandholzer H., In-home preventive comprehensive geriatric assessment (CGA) reduces mortality A randomized controlled trial, Arch Gerontol Geriatr., 2012, Jul 10. 21. Galus K., Geriatria, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2007. The overall geriatric assessment tool also important for physiotherapists Abstract Human aging is a physiological and irreversible process, occurring in many areas of human life: biological, psychological, social. In planning and implementing health care for the elderly the knowledge of the health problems of old age is necessary. In the article we present the influence of the so-called the great geriatric problems on physical fitness, needs and possibilities of rehabilitation of older people. The role of a comprehensive geriatric assessment in the process of medical treatment, including physiotherapy was also discussed. Attention was drawn to the functional tests used in geriatrics as a useful tool in assessing individual health needs of older people. Our goal was to show that a comprehensive geriatric care can not be done without physiotherapist. Keywords: geriatrics, great geriatric problems, functional tests, physiotherapy 96