ZARZĄDZENIE Nr B-0151/44 /10 BURMISTRZA MIASTA BIERUNIA z dnia 22.03.2010 r.



Podobne dokumenty
Zarządzenie Nr II/6/2011 Wójta Gminy Dobre z dnia 1 sierpnia 2011 r.

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH za rok 2011 Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:


PRELIMINARZ PRZYCHÓDOW I WYDATKÓW ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH na...rok PLAN

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH w Gminnej Jednostce Usług Komunalnych w Bobowej.

Plan finansowy Funduszu Socjalnego Zespołu Szkolno Przedszkolnego Nr 2 w Katowicach

Zarządzenie Nr 16 Wójta Gminy Czemierniki z dnia 14 kwietnia 2014 roku

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH. 1. Postanowienia ogólne

Zarządzenie Nr 2/2013. Wójta Gminy Chynów. z dnia 8 stycznia 2013 roku

REGULAMIN PRZYZNAWANIA ŚWIADCZEŃ Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W ZESPOLE SZKÓŁ EKONOMICZNYCH W KALISZU

ZARZĄDZENIE NR 1/2014 BURMISTRZA MIASTA I GMINY FROMBORK Z DNIA 2 STYCZNIA 2014 ROKU

ZARZĄDZENIE NR 9/2012 WÓJTA GMINY WIELKIE OCZY. z dnia 24 lutego 2012 r.

REGULAMIN. ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 28 im. ALOJZEGO SZEWCZYKA W RYBNIKU. Podstawy prawne

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH. I. Podstawy prawne wydania regulaminu

ZARZĄDZENIE NR 2/2014 Dyrektora Biblioteki Publicznej Miasta i Gminy we Fromborku z dnia r.

R E G U L A M I N. Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zakładu Wodociągów i Kanalizacji w Wiązownie

Plan finansowy Funduszu Socjalnego Miejskiego Przedszkola nr 80 w Katowicach na rok 2017

Wprowadza się aneks nr 1 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. Treść aneksu stanowi załącznik do niniejszego zarządzenia.

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. Szkoły Podstawowej im. Jerzego Kukuczki w Ocicach

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 16/2006 Starosty Oławskiego z dnia 6 marca 2006 r.

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH ZESPOŁU SZKÓŁ USŁUGOWO-GOSPODARCZYCH W PLESZEWIE

REGULAMIN przyznawania świadczeń socjalnych opracowany dla Zespołu Szkolno - Przedszkolnego nr 1 w Rybniku

PLAN FINANSOWY ZFŚS NA r.

ZARZĄDZENIE NR 189/2014. Prezydenta Miasta Tarnobrzega. z dnia 26 czerwca 2014 r. w sprawie zmian w regulaminie Zakładowego Funduszu

Zadania socjalne szczególne zasady i tryb ubiegania się o świadczenia I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

ZARZĄDZENIE NR 37/2008

PRELIMINARZ WYDATKÓW FUNDUSZU SOCJALNEGO W ROKU 2012

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zespołu Szkół Handlowych w Sopocie

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

PRELIMINARZ WYDATKÓW FUNDUSZU SOCJALNEGO W ROKU 2014

Zarządzenie Nr R 19/2012 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 18 maja 2012 r.

Gimnazjum nr 45 z Oddziałami Integracyjnymi im Powstania Warszawskiego

Załącznik do zarządzenia Nr 123/12 Burmistrza Gminy Czempiń z dnia 20 lutego 2012 r.

REGULAMIN. przyznawania świadczeń socjalnych. Szkoły Podstawowej nr 28 w Rybniku

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH w Urzędzie Gminy Czemierniki

PLAN PRZYCHODÓW I WYDATKÓW ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH. na.. rok

ZARZĄDZENIE NR 12/2013 BURMISTRZA MIASTA I GMINY GĄBIN z dnia 26 LUTEGO 2013 roku

w sprawie ustalenia Regulaminu gospodarowania środkami zakładowego funduszu

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ, ŻYCIOWEJ I RODZINNEJ OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z FUNDUSZU

REGULAMIN GOSPODAROWANIA ŚRODKAMI ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH GMINY ŚNIADOWO

Plan dochodów i wydatków działalności socjalnej na rok 2012

Regulamin. Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych.

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W URZĘDZIE MIASTA JELENIA GÓRA

Zarządzenie Nr 1 /2017 Dyrektora Szkoły Podstawowej w Sąpolnie z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR 59/VIII/2019 BURMISTRZA MIASTA I GMINY PLESZEW. z dnia 1 kwietnia 2019 r.

Zarządzenie nr 126/2013 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 22 marca 2013 roku

SZKOŁA PODSTAWOWA W PODGÓRZU. Rozdział 1. Postanowienia ogólne. 1. [zakres regulacji] 2. [przeznaczenie ZFŚS]

REGULAMIN ZFŚS STAROSTWA POWIATOWEGO W ŚWIECIU

PRELIMINARZ WYDATKÓW FUNDUSZU SOCJALNEGO W ROKU 2014

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W DPS GORZYCE

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miasta Lędziny

CENTRUM KSZTAŁCENIA ZAWODOWEGO i USTAWICZNEGO w STRZAŁKOWIE R E G U L A M I N ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

OŚWIADCZENIE. pracownika Domu Pomocy Społecznej w Uzdowie o średnich miesięcznych dochodach brutto na członka rodziny

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH Szkoła Podstawowa im. Stanisława Staszica w Jankowicach

REGULAMIN GOSPODAROWANIA ŚRODKAMI ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W PORADNI PSYCHOLOGICZNO PEDAGOGICZNEJ W BRZESZCZACH

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

ROZDZIAŁ I. Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE NR 6/2011 ŚWIĘTOKRZYSKIEGO WOJEWÓDZKIEGO LEKARZA WETERYNARII W KIELCACH

Przedszkole Publiczne Nr 2 z Oddziałem Integracyjnym w Zawadzkiem REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Gminy Manowo

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

R E G U L A M I N. Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zespołu Szkolno-Przedszkolnego nr 2 w Prudniku

ZARZĄDZENIE NR GKG.GO DYREKOTRA POWIATOWEGO OŚRODKA DOKUMENTACJI GEODEZYJNEJ I KARTOGRAFICZNEJ W POZNANIU z dnia 29 czerwca 2017 r.

Zarządzenie Nr 22 /2015. Dyrektora Generalnego Pomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Gdańsku. z dnia 16 lipca 2015 r.

REGULAMIN Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Zespole Szkoły Podstawowej i Gimnazjum w Ponicach

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

Regulamin wykorzystania Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zespołu Szkół nr 1 w Legionowie. Przepisy ogólne

Zarządzenie Nr 1322 /A/2013 Prezydenta Miasta Słupska z dnia 31 grudnia w sprawie Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych.

R E G U L A M I N ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH w Zespole Szkół Zawodowych i Licealnych im. Górników i Energetyków Turowa w Zgorzelcu

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 44 IM. UNICEF W BYTOMIU. I. Postanowienia ogólne.

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 26 W OPOLU

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH dla V Liceum Ogólnokształcącego im. Kanclerza Jana Zamoyskiego w Dąbrowie Górniczej

Plan finansowy Funduszu Socjalnego Zespołu Szkolno Przedszkolnego Nr 2 w Katowicach. dochody

REGULAMIN FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH EMERYTÓW I RENCISTÓW NAUCZYCIELI. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne

ZARZADZENIE Nr \ BURMISTRZA GMINY KONSTAMIN JEZIORNA. z dnia 30 kwietnia 2014r. w sprawie zatwierdzenia Planu dochodów i wydatków Zakladowego

Aneks nr 1 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Zespole Szkół Gimnazjalnych w Gliwicach.

ZARZĄDZENIE Nr 1 /2012 Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej w Tłuszczu z dnia 2 stycznia 2012 r.

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

Medyczno- Społeczne Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego. w Toruniu

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH I.POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Gminy Dębowa Kłoda

Zarządzenie Nr 12/2011 Dyrektora Gminnego Ośrodka Kultury w Wodyniach z dnia 27 kwietnia 2011 roku

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Domu Pomocy Społecznej w Biskupicach

zarządzam co następuje:

Zarządzenie nr 60/2012 Wójta Gminy Smołdzino z dnia 26 czerwca 2012r.

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH. Młodzieżowy Ośrodek Socjoterapii w Zaborze

POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. Zespołu Szkół Nr 109 w Poznaniu

Regulamin wykorzystania Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zespołu Szkół nr 1 w Legionowie.

Aneks nr 2/2015 z dnia r. do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych obowiązującego od dnia r.

Załączniki do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Załącznik nr. 1

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W ZESPOLE SZKOŁ SZKOŁA PODSTAWOWA I GIMNAZJUM W PAWŁOWICACH

ZARZĄDZENIE NR 41/2013 BURMISTRZA MIASTA KOWARY. z dnia 8 maja 2013 r.

R E G U L A M I N. gospodarowania środkami Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Zespole Szkół w Rudnej Wielkiej

Zarządzenie Nr 33/2014 Burmistrza Tyszowiec z dnia 31marca 2014 r. w sprawie ustalenia Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych.

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W ZESPOLE SZKÓŁ W TUCHLINIE. Podstawa prawna

Zakładowy Fundusz Świadczeń Socjalnych. Centrum Edukacji Nauczycieli w Koszalinie

1. imię i nazwisko... zamieszkania stanowisko i wymiar zatrudnienia nr emerytury-renty w przypadku emerytów i rencistów...

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH ZESPOŁU SZKÓŁ nr 2 w RYBNIKU

Transkrypt:

ZARZĄDZENIE Nr B-0151/44 /10 BURMISTRZA MIASTA BIERUNIA z dnia 22.03.2010 r. W sprawie: wprowadzenia zmian do Zarządzenia nr B-0151/53/09 Burmistrza Miasta Bierunia z dnia 30.03.2009 r. Na podstawie art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 8.03.1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. Nr 142, poz. 1591 z 2001 r. wraz z późniejszymi zmianami) postanawiam 1. Po uzgodnieniu z Zakładową Organizacją Związkową uchylić załączniki nr 1 3 Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych, wprowadzając odpowiednio nowe załączniki nr 1 3. 2. Wykonanie Zarządzenia powierzyć Sekretarzowi Miasta, Skarbnikowi Miasta oraz członkom Komisji Socjalnej, każdemu według praw i obowiązków. 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Załącznik Nr 1 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych dla pracowników Urzędu Miejskiego w Bieruniu oraz innych osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń środków Funduszu A. Dochody PLAN RZECZOWO-FINANSOWY ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH NA 2010 ROK Lp. Tytuły wpłaty zwiększenie funduszu Kwota w złotych 1. Pozostałość środków na dzień 31.12.2009 r. 2.123,- 2. Należność z tytułu spłaty pożyczek w 2010 r. 28.800,- 3. Odpis podstawowy 37,5 % 95.293,- 4. Zwiększenie o 6,25 % na emerytów i rencistów 3.842,- Ogółem 130.058,- Sposób obliczania odpisu podstawowego: Ogółem zatrudnionych 94 osoby, w tym: - 87 osób pełny etat (1047,84) 91.162,- - 5 osób ½ etatu (1047,84) 2.620,- - 1 osoba 7/8 etatu (1047,84) 917,- - 1 osoba 2/5 etatu (1047,84) 419,- w tym: - 1 osoba niepełnosprawna w stopniu umiarkowanym 175,- - 22 osoby emeryci i renciści (174,64) 3.842,- ------------ 99.135,-

Załącznik Nr 2 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych dla pracowników Urzędu Miejskiego w Bieruniu oraz innych osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń środków Funduszu PRELIMINARZ WYDATKÓW ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH NA 2010 ROK 1. Dofinansowanie do różnego rodzaju form wypoczynku 79.500,- 2. Zapomogi losowe (pomoc rzeczowa i finansowa) z tytułu trudnej sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej 10.000,- 3. Zakup paczek dla dzieci pracowników 4.700,- 4. Pożyczki na cele mieszkaniowe 31.000,- 5. Działalność kulturalno-oświatowa i sportowo-rekreacyjna 4.858,- Ogółem: 130.058,-

Załącznik Nr 3 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych dla pracowników Urzędu Miejskiego w Bieruniu oraz innych osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń środków Funduszu 1. Dofinansowanie do wypoczynku emerytów i rencistów w 2010 roku Dochód do 1.300.- zł - 300,00 zł Dochód od 1.301,- zł do 2.000,- - 200,00 zł Dochód od 2.001,- zł do 2.500,- - 150,00 zł Dochód powyżej 2.500,- zł - 100,00 zł 2. Dochód Budowa w zł Modernizacja i remont w zł Do 1.000,- zł 2.000,- 1.800,- Powyżej 1.000,- zł 1.800,- 1.500,- 3. Dofinansowanie do wypoczynku pracowników w 2010 roku Dochód do 1.300.- zł - 800,00 zł Dochód od 1.301,- zł do 1.800,- - 750,00 zł Dochód od 1.801,- zł do 2.300,- - 700,00 zł Dochód od 2.301,- zł do 2.800,- zł - 650,00 zł Dochód powyżej 2.800,- zł - 600,00 zł 4. Dochód Budowa w zł Modernizacja i remont w zł Do 1.300,- zł 3.000,- 2.800,- Powyżej 1.300,- zł 2.800,- 2.300,-

A N E K S NR 1 z dnia 30.03.2009 r. Do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych dla Urzędu Miejskiego w Bieruniu I. Z uwagi na zmiany ustawy o Zakładowym Funduszu Świadczeń Socjalnych: 1. 4 otrzymuje brzmienie: Środki funduszu przeznacza się na finansowanie lub dofinansowanie: wypoczynku pracowników w formie wczasów pracowniczych, wczasów profilaktyczno-leczniczych, sanatoriach, we własnym zakresie (wczasy pod gruszą) oraz wypoczynku w dni wolne od pracy, zorganizowanego przez Pracodawcę. 2. 7 pkt 3 otrzymuje brzmienie: dopłaty do wypoczynku dla dzieci i młodzieży od 1 18 roku życia. Wypoczynek musi być zorganizowany przez podmioty prowadzące działalność w tym zakresie. Dofinansowanie następuje po przedłożeniu rachunku potwierdzającego czas trwania i koszt wypoczynku. Nie może przekroczyć wysokości przedłożonego rachunku. II. W wyniku kontroli przeprowadzonej przez audytora wewnętrznego: 3. 11 pkt 3 otrzymuje brzmienie: Pożyczki na cele mieszkaniowe są oprocentowane w wysokości 2 % w skali rocznej i wymagają poręczenia dwóch osób zatrudnionych u pracodawcy. 4. Pozostałe warunki regulaminu pozostają bez zmian. Aneks obowiązuje od dnia 1.04.2009 r.

DOFINANSOWANIE DO ZORGANIZOWANEGO WYPOCZYNKU DZIECKA DO LAT 18 w roku 2010 Dochód do 1.300,00 zł - 350,00 zł Dochód od 1.301,00 zł do 1.800,00 zł - 300,00 zł Dochód od 1.801,00 zł do 2.300,00 zł - 250,00 zł Dochód od 2.301,00 zł do 2.800,00 zł - 200,00 zł Dochód powyżej 2.800,00 zł - 150,00 zł Dofinansowanie nie może przekroczyć wysokości przedłożonego rachunku. Dofinansowanie dla dzieci od 1 roku życia. Dzieci klas III wyjeżdżające na zieloną szkołą mogą skorzystać dwukrotnie ze świadczenia (tzn. jeden raz w przypadku wyjazdu na zieloną szkołę, i drugi raz na zorganizowany wyjazd).

Zakładowy fundusz świadczeń socjalnych stan na dzień 31.12.2009 r. I. Stan konta bankowego na początku roku 8 164,78 II. DOCHODY 128 099,10 - odpisy na ZFŚS 94 600,39 - spłata pożyczki 30 744,00 - kapitalizacja 34,71 - rozliczenie wycieczki integracyjnej 1 600,00 - rozliczenie karnetów (basen, aerobik) 1 120,00 III. WYDATKI 134 140,21 - wycieczka integracyjna 6 846,21 - dofinansowanie do wypoczynku 84 600,00 dla dzieci 20 osób 5 700,00 dla pracowników - 97 osób 69 400,00 dla emerytów 19 osób 9 500,00 - udzielone pożyczki mieszkaniowe 35 600,00 - karnety na basen, aerobik 2 544,00 - świadczenia socjalne 4 550,00 IV. Stan konta bankowego na koniec roku (I + II III) 2 123,67

Bieruń, dnia... D E C Y Z J A Działając na podstawie Regulaminu Funduszu Socjalnego przy Urzędzie Miejskim w Bieruniu przyznaję*/nie przyznaję* Panu(i) bezzwrotną pomoc finansową*/rzeczową w wysokości...zł (słownie:...) niepotrzebne skreślić Podpisy członków Komisji Socjalnej: 1.... 2.... 3.... Burmistrz: Bieruń, dnia... D E C Y Z J A Działając na podstawie Regulaminu Funduszu Socjalnego przy Urzędzie Miejskim w Bieruniu przyznaję*/nie przyznaję* Panu(i) bezzwrotną pomoc finansową*/rzeczową w wysokości... zł (słownie:...) niepotrzebne skreślić Podpisy członków Komisji Socjalnej: 1.... 2.... 3.... Burmistrz:

W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA SOCJALNEGO W ROKU 2010 Imię i nazwisko wnioskodawcy:... Miejsce pracy:... Stanowisko:... Zatrudniona/y od... w wymiarze... Proszę o przyznanie dla mnie i mojej rodziny: 1.... (imię i nazwisko dziecka data urodzenia) 2.... (imię i nazwisko dziecka data urodzenia) 3.... (imię i nazwisko dziecka data urodzenia) 4.... (imię i nazwisko dziecka data urodzenia) dofinansowania do następujących świadczeń socjalnych: zorganizowane wczasy rodzinne dla dzieci do lat 18 kolonia lub obóz młodzieżowy (zimowisko, zielona szkoła) dopłata do wypoczynku organizowanego we własnym zakresie grusza świadczenia pieniężne pomoc finansowa

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja, niżej podpisana/y, niniejszym oświadczam, że w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2009 roku roczne dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe, wyniosły... złotych, co w przeliczeniu na... osobę na 1 miesiąc stanowi... złotych na osobę (brutto). Oświadczenie składam w celu określenia wysokości świadczeń udzielanych z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych. Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy/a odpowiedzialności regulaminowej i karnej (art. 247 1 KK)....... (data) (podpis wnioskodawcy) UWAGA: Podkreślić rodzaj świadczenia, z którego pracownik będzie korzystał w roku 2010