Abraham Kurie, Sujata Rajapurkar, Lokesh Sinha, Shashikant Mishra, Arvind Ganpule, Veeramani Muthu, Ravindra Sabnis, i Mahesh Desai

JOURNAL OF ENDOUROLOGY marzec 2011 Pierwsza nagroda: Standardowa nefrektomia laparoskopowa w porównaniu z nefrektomią laparoendoskopową z jednego wejścia u dawcy nerki randomizowane badanie porównawcze Abraham Kurie, Sujata Rajapurkar, Lokesh Sinha, Shashikant Mishra, Arvind Ganpule, Veeramani Muthu, Ravindra Sabnis, i Mahesh Desai Wprowadzenie: Celem prezentowanego badania było porównanie w warunkach randomizacji klinicznych wyników standardowej nefrektomii laparoskopowej i laparoendoskopowej nefrektomii z jednego wejścia (LESS, laparoendoscopic single-site) u dawcy nerki. Materiał i metody: Pięćdziesięciu dobrowolnych dawców nerki, którzy spełniali kryteria włączenia i wyłączenia, przydzielono losowo do grup, w których nefrektomię wykonywano standardową metodą laparoskopową (grupa A) i metodą LESS (grupa B). Pierwszorzędowym punktem końcowym badania był ból pooperacyjny. W okresie obserwacji porównywano także wyniki kliniczne, jakość życia chorych, wygląd ciała i stan kosmetyczny blizn. Wyniki: Czas wykonywania operacji był porównywalny w obu grupach (175,83 ± 47,57 wobec 172,20 ± 38,33 min, p = 0,38). Trudność dla chirurga, mierzona przy użyciu wizualnej skali analogowej, okazała się statystycznie istotnie większa w grupie B w trakcie 4 spośród 10 zdefiniowanych etapów. Ocena bólu dokonana przez chorych w okresie pooperacyjnym była podobna w ciągu 48 godz. po operacji (3,84 ± 1,68 wobec 3,68 ± 0,75, p = 0,33), ale po tym czasie u chorych w grupie B oceny bólu poprawiły się (2,08 ± 0,91 wobec 1,24 ± 0,72, p = 0,0004). Potrzeba stosowania leków przeciwbólowych była podobna w obu grupach (p = 0,47). Czas ciepłego niedokrwienia w grupie B (5,11 ± 1,01 wobec 7,15 ± 1,84 min, p < 0,0001) był dłuższy, ale ogólny czas niedokrwienia był podobny w obu grupach (62,55 ± 9,46 wobec 62,71 ± 12,14 min, p = 0,48). Wszystkie przeszczepione nerki wykazywały w trakcie zabiegu u biorców wydzielanie moczu. Powikłania śródoperacyjne (8% wobec 16%, p = 0,2) i pooperacyjne (20%

wobec 16%, p = 0,99) były w obu grupach porównywalne. Chorych w grupie B cechował krótszy czas hospitalizacji (4,56 ± 0,82 wobec 3,92 ± 0,76 dni, p = 0,003). Nie odnotowano utraty przeszczepu w żadnej z grup, poza jednym biorcą w grupie A, który doznał nagłego zgonu sercowego. Obliczony współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR, glomerular filtration rate) u biorców po roku od przeszczepienia był porównywalny w obu grupach (80,87 ± 22,12 wobec 81,51 ± 29,01 ml/min, p = 0,46). Jakość życia biorców, wygląd ciała i stan kosmetyczny blizn były porównywalne w obu grupach. Wnioski: W opisanej wyselekcjonowanej grupie dawców nefrektomia metodą LESS, chociaż wymagająca wobec chirurga i połączona z dłuższym czasem ciepłego niedokrwienia, pozwoliła uzyskać wczesne złagodzenie bólu, krótszy czas hospitalizacji oraz porównywalne funkcjonowanie przeszczepu. Druga nagroda: Częstość nawrotów po przezskórnej i laparoskopowej krioablacji nerkowej małych guzów nerki czy metoda postępowania powoduje różnicę? Kurt H. Strom, Ithaar Derweesh, Sean P. Stroup, John B. Malcolm, James L'Esperance, Robert W. Wake, Robert Gold, Michael Fabrizio, Kerrin Palazzi-Churas, Xiao Gu i Carson Wong Wprowadzenie i cel: W związku z coraz częstszym rozpoznawaniem radiologicznym małych guzów nerki coraz częściej proponuje się chorym przeprowadzenie przezskórnej krioablacji nerkowej (PRC, percutaneous renal cryoablation) lub przezotrzewnowej laparoskopowej krioablacji nerkowej (TLRC, transperitoneal laparoscopic renal cryoablation). W wieloośrodkowym badaniu porównano te metody. Pacjenci i metody: Pomiędzy wrześniem 1998 r. a majem 2010 r. dokonano przeglądu własnych doświadczeń z PRC i TLRC. Do analizy włączono chorych z 12-miesięcznym okresem obserwacji. Obserwacja przeprowadzona po terapii składała się z analiz laboratoryjnych i badań obrazowych, wykonywanych w regularnych odstępach czasu. Za niepowodzenie leczenia uznawano sytuację, w której w badaniu radiologicznym wykazywano wzmocnienie przetrwałej

masy lub wzrost guza w porównaniu z poprzednim badaniem. W przypadku nawrotu zalecano powtórzenie biopsji i powtórną terapię. Wyniki: U 61 chorych wykonano PRC, a u 84 chorych TLRC. Nie odnotowano żadnych statystycznie istotnych różnic w odniesieniu do danych demograficznych. Średnia wielkość guza wynosiła 2,7 ± 1,1 cm (PRC) i 2,5 ± 0,8 cm (TLRC) (P = 0,090). Średnia długość okresu obserwacji wynosiła 31,0 ± 15,9 mies. (PRC) i 42,3 ± 21,2 mies. (TLRC) (P = 0,008). Miejscowy nawrót guza rozpoznano u 10/61 (16,4%) chorych w grupie PRC i 5/84 (5,9%) chorych w grupie TLRC (P = 0,042). W grupie PRC przeżycie wolne od choroby (DFS, diseasefree survival) i przeżycie całkowite (OS, overall survival) wynosiły odpowiednio 93,7% i 88,9%, przy czym u 4 chorych w trakcie ostatniej obserwacji nadal stwierdzano wykładniki obecności choroby. W grupie TLRC DFS i OS wynosiły odpowiednio 91,7% i 89,3%, przy czym u 7 chorych w trakcie ostatniej obserwacji nadal stwierdzano wykładniki obecności choroby. DFS (P = 0,654) i OS (P = 0,939) były podobne. Wnioski: W opisanym wieloośrodkowym badaniu, obejmującym dobrze dopasowane kohorty, w grupie z PRC stwierdzono wyższe współczynniki niepowodzenia pierwotnego leczenia niż w grupie TLRC. Chociaż nie odnotowano żadnych różnic w zakresie DFS i OS, analiza jest ograniczona z uwagi na średnią długość obserwacji. Konieczne są dalsze badania w celu rozpoznania przyczyn większej częstości występowania nawrotów po PRC oraz określenia konsekwencji długookresowych. Trzecia nagroda: Rola endoskopowej chirurgii oszczędzającej nefron w postępowaniu w przypadku raka urotelialnego górnego odcinka układu moczowego Eliza M. Raymund, Michael E. Lipkin, Lionel B. Bañez, John G. Mancini, Dorit E. Zilberman, Glenn M. Preminger i Brant A. Inman Wprowadzenie: Rak urotelialny górnego odcinka układu moczowego (UT-UC, upper tract urothelial carcinoma) jest rzadką chorobą, z wyraźną różnicą w zakresie przeżycia 5-letniego pomiędzy zmianą nieinwazyjną (96%) a inwazyjną (17%). Wysoki odsetek przeżycia we

wczesnych stopniach zaawansowania podaje w wątpliwość zastosowanie radykalnej nefroureterektomii (RNU, radical nephroureterectomy) we wszystkich stadiach. W prezentowanym przeglądzie oceniono skuteczność postępowania endoskopowego w przypadku UT-UC. Metody: Dokonano przeglądu 131 chorych z UT-UC, u których rozpoznanie ustalono w okresie pomiędzy styczniem 1999 r. a październikiem 2009 r. Zebrano dane demograficzne, kliniczne i patologiczne oraz wyniki terapii oraz porównano je pomiędzy chorymi, u których wykonano wyjściowo RNU, a chorymi, u których przeprowadzono wyjściowo zabieg chirurgiczny oszczędzający nefron (NSS, nephron-sparing surgery). Zastosowano test chi-kwadrat lub dokładny test Fishera dla zmiennych kategorycznych oraz test Wilcoxona-Manna-Whitneya dla zmiennych ciągłych. Kliniczne i patologiczne stadia u chorych z RNU oceniano przy użyciu testu chi-kwadrat, a różnicę w zakresie czasu hospitalizacji przy użyciu regresji liniowej. Odsetki nawrotów porównywano przy użyciu regresji wieloczynnikowej Coxa. Wyniki: Rozkład wieku, płci, częstości występowania chorób współistniejących, wartości oceny wg Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA, American Society of Anesthesiologists) i w indeksie Charlsona (chorób współistniejących przyp. tłum.) był w obu ramionach podobny. Dostosowana średnia długość hospitalizacji wyniosła 2,1 (95% przedział ufności [CI, confidence interval] [1,6, 2,5]) i 5,5 dnia (95% CI [5,3, 6,4]) odpowiednio w grupie z NSS i RNU (p < 0,001). Porównanie stadiów klinicznych i patologicznych u chorych z RNU wykazało różnicę (p < 0,001), z zaniżonym stadium u 32%. Mężczyźni (współczynnik ryzyka [HR, hazard ratio] = 2,9 [1,5 5,5], p = 0,001) i chorzy po NSS (HR = 3,5 [1,7 7,3], p < 0,001) mieli 3-krotnie zwiększone ryzyko nawrotu choroby. Wnioski: NSS wykazuje krótszy czas hospitalizacji, ale wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu. W związku z tym należy zwrócić szczególną uwagę na wykluczenie ukrytych guzów inwazyjnych jeszcze w okresie przedoperacyjnym. Chorzy, u których przeprowadzono zabiegi endoskopowe, muszą być poinformowani o konieczności dalszej, ścisłej obserwacji. Pierwsza nagroda: Chitosan i bariera urotelialna wpływ na penetrację leku w świetle moczowodu i na perystaltykę

Donald L. Pick, Stanislav Shelkovnikov, Noah Canvasser, Michael K. Louie, Jane Tongson- Ignacio, Elspeth M. McDougall i Ralph V. Clayman. Wprowadzenie: Rozluźnienie moczowodu przed zabiegami endourologicznymi może ułatwić dostęp narzędzi. W modelu ex-vivo wykazano, że nifedypina w świetle moczowodu powodowała jego rozluźnienie. W prezentowanym badaniu dokonano oceny wpływu nifedypiny na perystaltykę przed wcześniejszym podaniem chitosanu do moczowodu i po jego podaniu. Metody: Całe 4-cm tubularne odcinki moczowodu świni zostały umieszczone w nowej łaźni narządowej. W celu wywołania perystaltyki dodano fenylefrynę (10 μm). Następnie zastosowano chitosan (0,5% [w/v], 30 min) lub płyn Krebsa (kontrola) w celu oddziaływania na nabłonek dróg moczowych. Mierzono częstotliwość i amplitudę perystaltyki moczowodu. Później do zbiornika płynu w świetle moczowodu dodano nifedypinę (1 μm). Mierzono częstotliwość i amplitudę perystaltyki oraz czas do ustąpienia perystaltyki. Do pomiaru dyfuzji po leczeniu chitosanem lub substancją kontrolną dodawano następnie błękit metylenowy. Wyniki: Po wcześniejszym płukaniu płynem Krebsa podana do światła moczowodu nifedypina (1 μm) statystycznie istotnie zmniejszyła częstotliwość perystaltyki (p = 0,0184), ale nie zahamowała jej po 60 min ekspozycji w sześciu badaniach. Po zastosowaniu chitosanu nifedypina (1 μm) zahamowała perystaltykę moczowodu w ciągu średnio 12,30 ± 4,72 min. Sam chitosan nie powodował zatrzymania perystaltyki. Błękit metylenowy w świetle moczowodu nie przechodził od łaźni poza światłem moczowodu po wcześniejszym podaniu soli fizjologicznej lub chitosanu. Analiza histologiczna moczowodu przed leczeniem chitosanem i po tym leczeniu nie wykazała przerwania ciągłości nabłonka dróg moczowych. Wnioski: Po wcześniejszym podaniu do światła moczowodu chitosanu nifedypina w niskich stężeniach hamuje perystaltykę moczowodu. Chitosan zmienia przepuszczalność nabłonka moczowodu bez przerwania bariery. Nie zaobserwowano jego wpływu na kurczenie się moczowodu.

Druga nagroda: Fizjologiczny wpływ in-vivo blokady alfa na moczowód świński z dystalnym zwężeniem Jay Blain Page, Suzanne Humphreys, Daniel Davenport, Paul Crispen i Ramakrishna Venkatesh Cel: Zastosowanie blokady alfa do usuwania dystalnie zlokalizowanych kamieni moczowodowych zostało dobrze opisane klinicznie. Jednak znaczenie in-vivo blokady alfa dla dynamiki moczowodu w trakcie przejścia kamienia nie jest jasny. Zbadano wpływ doustnej alfuzosyny na ciśnienie i perystaltykę moczowodu w dystalnie zwężonym moczowodzie świńskim. Metody: Do badania włączono 24 świnie domowe płci żeńskiej (75 82 kg). Siła badania umożliwiała wykrycie 30% różnicy w zakresie ciśnienia dystalnego moczowodu, z drugorzędowym punktem końcowym oceniającym częstotliwość perystaltyki moczowodu. Zwierzęta podzielono na cztery równe grupy: grupę kontrolną bez blokady alfa ani zwężenia moczowodu, grupę z blokadą alfa i bez zwężenia moczowodu, kohortę bez blokady alfa, ale z dystalnym zwężeniem moczowodu oraz grupę z blokadą alfa i z dystalnym zwężeniem moczowodu. Perystaltykę mierzono czujnikami magnetycznymi, a ciśnienie w moczowodzie moczowodowym cewnikiem balonowym o rozmiarze 5F. Obserwacje odnotowywano w okresach 10-minutowych, co godzinę przez 5 kolejnych godzin. Wyniki: Dystalne zwężenie moczowodu powodowało wzrost ciśnienia moczowodowego i współczynnika perystaltyki (p < 0,01). Blokada alfa, w porównaniu z grupami bez podania leku, nie wywoływała istotnych zmian w zakresie powyższych parametrów ani przy zwężeniu, ani bez zwężenia moczowodu. W modelu ze zwężeniem i z podaniem leku obserwowano o 0,2 mm Hg mniejszy wzrost ciśnienia w moczowodzie w trakcie perystaltyki w porównaniu z ciśnieniem w moczowodzie w stanie spoczynku (ciśnienie delta) (95% przedział ufności [CI, confidence interval]: 0,55 0,10; p = 0,06).

Wnioski: Wykazano, że alfuzosyna w modelu świńskim obniża ciśnienie delta w dalszym odcinku moczowodu przy istniejącym jego zwężeniu; efekt ten nie uzyskał jednak istotności statystycznej. Potrzebne są dalsze badania nad fizjologią terapii zachowawczej prowadzącej do wydalenia kamieni w warunkach in-vivo. Trzecia nagroda: Wpływ płynnego środowiska działania na współczynniki fragmentaryzacji sztucznych kamieni przy użyciu litotrypsji falą uderzeniową Carlos E. Méndez-Probst, Alfonso Fernadez, Petar Erdeljan, Maaike Vanjecek, Peter A. Cadieux i Hassan Razvi Wprowadzenie i cel: Wyniki badań sugerowały, że na wielkość fragmentaryzacji kamienia metodą litotrypsji falą uderzeniową (SWL, shockwave lithotripsy) może wpływać charakterystyka płynu otaczającego kamień, chociaż dowody wskazujące na wpływ ciężaru właściwego (SG, specific gravity) moczu są ograniczone i nieprzekonujące. Celem badania jest dalsza analiza wpływu środowiska płynnego i jego SG na fragmentaryzację kamienia przy użyciu różnorodnych ogniskowych litotryptorów. Materiał i metody: Sztuczne kamienie były moczone przez 24 godz. w moczu, a następnie poddane działaniu fali uderzeniowej w różnych mediach płynnych, w tym w sztucznym moczu (SG kontroli 1,010, 1,020 i 1,07), zebranym moczu ludzkim (HPU, human pooled urine), odgazowanym HPU, Pentastarch, 100% i 30% środku cieniującym, odgazowanym 30% środku cieniującym, 100% etanolu, dejonizowanej wodzie (dh 2 O), odgazowanej dh 2 O, 5% glukozie, mleczanie Ringera, 0,9% soli fizjologicznej, glicerolu, pełnej krwi i żelu nawilżającym. Po moczeniu przeprowadzono SWL przy użyciu elektromagnetycznego litotryptora Modulith SLX- F2. Fragmenty kamienia zostały osuszone i przesiane przy użyciu siatki o średnicy 4 mm. Fragmenty >4 mm były ważone i obliczano współczynniki fragmentaryzacji (FC, fragmentation coefficient) (masa przed SWL masa po SWL)/(masa przed SWL) 100. W każdej grupie z poszczególnymi płynami działaniu fali uderzeniowej poddano 15 kamieni.

Wyniki: Rodzaj, lepkość i odgazowanie wszystkich płynów statystycznie istotnie wpływały na fragmentację kamieni. Podczas gdy SG roztworów samo przez się nie wpływało na fragmentację kamieni, użycie odgazowanego 30% środka cieniującego statystycznie istotnie poprawiało rozpad kamienia w kontroli z użyciem sztucznego moczu o SG 1,010 (95,3% wobec 71,4%, P < 0,01). Ponadto odgazowanie poprawiało współczynniki rozdrabniania, prowadząc do wzrostu liczby całkowicie rozfragmentowanych kamieni (FC = 100%). Tam, gdzie zastosowano odgazowany 30% środek cieniujący, 12/15 kamieni było całkowicie rozfragmentowanych, w porównaniu z zaledwie 2/15 w grupie kontrolnej (P = 0,007). W grupach z pełną krwią, glicerolem i żelem nawilżającym tylko odpowiednio 1/15, 0/15 i 1/15 kamieni osiągnęło 100% FC w wąskim ognisku, prawdopodobnie z powodu szkodliwego wpływu zwiększonej lepkości. Wnioski: Różne media płynne mogą istotnie wpływać na FC in vitro. Spośród wielu testowanych płynów odgazowany 30% środek cieniujący statystycznie istotnie zwiększał FC i ogólną liczbę całkowicie rozfragmentowanych kamieni. Litotrypsja falą uderzeniową: tętniaki i powikłania naczyniowe George H. Tse, Hasan A. Qazi, Andrew K. Halsall i Sarath R. K. Nalagatla Wprowadzenie i cel: Zastosowanie litotrypsji falą uderzeniową (SWL, shockwave lithotripsy) u chorych z tętniakami jest nadal kontrowersyjne, a w literaturze światowej opublikowano kilka prac opisujących zarówno przypadki bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu, jak i przypadki rozerwania tętniaka. Dodatkowo przedstawiono inne rodzaje powikłań naczyniowych. Możliwość krwawień związana jest ze stanem koagulologicznym i z prowadzonym leczeniem przeciwpłytkowym, jednak niewiele istnieje do tej pory dowodów na ich związek z SWL. Celem prezentowanej pracy było dokonanie przeglądu powikłań naczyniowych po SWL. Metody: Przeprowadzono przegląd literatury światowej z użyciem metodologii określonej przez Cochrane Collaboration. W okresie maja i czerwca 2010 r. przeszukano zasoby bibliograficzne bazy internetowej MEDLINE, dodatkowo dokonując przeglądu piśmiennictwa do tych prac. Do

przeglądu zastosowano następujące określenia: litotrypsja, tętniak, tętniak aorty brzusznej, tętniak rzekomy, krwawienie, krwiak, krzepnięcie, aspiryna, klopidogrel i warfaryna. Wyniki: Opublikowane przypadki kliniczne obejmowały 18 chorych z tętniakiem aorty brzusznej (AAA, abdominal aortic aneurysm), u których wykonano SWL. Przedstawiono przypadki zarówno bezpiecznego, pozbawionego powikłań leczenia, jak i rozerwania AAA. Inne powikłania naczyniowe po SWL obejmowały tętniaka rzekomego, zakrzepicę żylną, zwężenie tętnicy oraz przetoki tętniczo-żylne. U chorych z ryzykiem krwawienia SWL wykonywano po skorygowaniu parametrów koagulologicznych. W celu oceny wpływu SWL na stan unaczynienia przeprowadzono badania eksperymentalne na modelach zwierzęcych i na tkance ludzkiej. Wnioski: Nie ma obecnie wyraźnych dowodów na to, że leczenie SWL w przypadku obecności tętniaka nie jest bezpieczne. Badania eksperymentalne przeprowadzone na tkankach ludzkich w warunkach ex vivo nie sugerują, aby SWL stanowiła przyczynę rozerwania tętniaka. Przy dostępności badania TK w nowoczesnej praktyce klinicznej rozpoznanie tętniaków układu tętniczego powinno być elementem procesu diagnostycznego kamicy układu moczowego. SWL może być bezpiecznie wykonywana u chorych z AAA, ale konieczne są procedury monitorujące, wraz z możliwością przeprowadzenia zabiegu naczyniowego w trybie nagłym. Co ważne, wystąpienie jakichkolwiek nowych dolegliwości bólowych lub innych objawów powinno być w pierwszej kolejności intensywnie diagnozowane z użyciem badań obrazowych. Uchyłek gruczołu krokowego Jacob J. Jorns, David D. Thiel, Paul R. Young i Gregory A. Broderick Czyste torbiele układu płciowego u mężczyzn są rzadkie, z wyjątkiem torbieli najądrza. Zmiany torbielowate w płaszczyźnie pośrodkowej ciała lub w pobliżu gruczołu krokowego odpowiadają albo zmianom o etiologii zakaźnej, albo torbielom łagiewkowym/torbielom przewodu Müllera. Uchyłki gruczołu krokowego są jednostką niezwykle rzadką. Przedstawiono 61-letniego chorego z objawami klinicznymi odpowiadającymi aktywnemu zakażeniu miednicy oraz zmianami w obrazach tomografii komputerowej, uznanymi za ropień wewnątrz gruczołu krokowego. Dalsze

badania wykazały obecność dużego uchyłka gruczołu krokowego oraz słabo podatnego pęcherza moczowego. W celu złagodzenia objawów klinicznych i ochrony górnego odcinka układu moczowego pacjent ostatecznie wymagał odwrócenia układu moczowego. Niedrogie instrumentarium wielokrotnego użytku do laparoendoskopowej nefrektomii z jednego wejścia: ocena w modelu świńskim Riccardo Autorino, Fernando J. Kim, Abhay Rane, Marco De Sio, Robert J. Stein, Rocco Damiano, Salvatore Micali, Jorge Correia-Pinto, Jihad H. Kaouk i Estevão Lima Cel: Ocena różnych zestawów wygiętych narzędzi oraz nowego narzędzia dostępu wielokrotnego użytku do laparoendoskopowej chirurgii z jednego wejścia (LESS, laparoendoscopic single-site surgery). Materiał i metody: Trzech chirurgów z wcześniejszymi doświadczeniami w zakresie LESS wykonało 12 nefrektomii u 6 świń. W trakcie wszystkich zabiegów używano wielokanałowego urządzenia dostępu (X-CONE ) i 5-mm ekstradługiego teleskopu. Przetestowano 4 zestawy zagiętych narzędzi o różnych profilach (S-portal ): zestaw standardowy (jedne proste nożyczki i jeden zakrzywiony chwytak), Cuschieri, Carus i Leroy (każdy z nich składał się z dwóch zakrzywionych narzędzi w różnych konfiguracjach). Ocenę przeprowadzono na podstawie parametrów zarówno obiektywnych (czas zabiegu, czas do opracowania szypuły, czas do uwolnienia nerki), jak i subiektywnych (wejście/wyjście narzędzi, triangulacja, rozcinanie w górę/w dół, rozcinanie boczne, retrakcja, współzależność). Jako narzędzie do oceny subiektywnej zastosowano skalę typu Likerta: od 1 (= łatwy) do 5 (= nieprzystępny). Narzędzie dostępu oceniano przy użyciu parametrów obiektywnych (czas do całkowitego założenia narzędzia po nacięciu skóry), jak i subiektywnych (istotny wyciek powietrza, ograniczenie ruchu). Wyniki: Czas do założenia X-CONE wynosił we wszystkich przypadkach <1 min. Chirurdzy odnotowali istotny wyciek powietrza w 58% przypadków. Zabieg całkowicie przeprowadzono w 10/12 (83%) przypadków. Średni czas operacji wynosił 8,3 ± 4,2 min i był krótszy w grupie z

zestawem Carus (4,5 min), a dłuższy w grupie z zestawem standardowym (13 min). Zestaw standardowy uzyskał najlepszą wśród badanych zestawów średnią ocenę dla wszystkich parametrów subiektywnych. Wnioski: X-CONE zapewnia łatwy dostęp do jamy brzusznej, a możliwość jego powtórnego użycia pozwala zaoszczędzić koszty w przypadku LESS w porównaniu z urządzeniem jednorazowym. Zakrzywione narzędzia mogą także stanowić atrakcyjne niedrogie instrumentarium do LESS. Uzasadnienie scentralizowanego przeprowadzania zabiegów ureteroskopowych: wyniki porównawczego badania w różnych warunkach w tym samym ośrodku Jorge Rioja, Charalampos Mamoulakis, Hiren Sodha, Sven Suwijn, Pilar Laguna i Jean de la Rosette Cel: Poddano stratyfikacji czynniki wpływające na występowanie chorób związanych z leczeniem, porównano wyniki zabiegów ureteroskopowych wykonanych na jednym oddziale w różnych warunkach oraz dostarczono dowodów korzyści płynących z leczenia, kiedy ureteroskopia wykonywana jest w warunkach ośrodka specjalistycznego. Pacjenci i metody: Ponieważ w 2002 r. oddział autorów stał się specjalistycznym ośrodkiem endourologicznym, podzielono wszystkie zabiegi ureteroskopowe na przeprowadzone przed rokiem 2002 (grupa A) i po roku 2002 (grupa B). Do oceny występowania chorób zastosowano zmodyfikowaną klasyfikację Claviena. Oceniano zmienne niezależne mające wpływ na wyniki pooperacyjne, w tym czas operacji, powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne oraz czas hospitalizacji. Wyniki: Spośród wykonanych 248 zabiegów ureteroskopowych 62 składały się na grupę A, a 186 stanowiło grupę B. Statystycznie istotne różnice przed operacją stwierdzono w zakresie punktacji Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (American Society of Anesthesiologists), a także odsetka chorych z cukrzycą, z chorobą sercowo-naczyniową oraz

stosujących antykoagulanty. Różnice obserwowane w okresie pooperacyjnym dotyczyły czasu operacji, czasu hospitalizacji oraz liczby zabiegów z powikłaniami. Grupa A miała statystycznie istotnie dłuższy czas operacji i dłuższy czas hospitalizacji w porównaniu z grupą B. Liczba zabiegów zakończonych niepowodzeniem i z powikłaniami była także wyższa w grupie A w porównaniu z grupą B. Odsetek chorych bez kamieni po operacji okazał się podobny w obu grupach. Wnioski: Stworzenie w ośrodku autorów wyspecjalizowanego oddziału wykonującego ureteroskopię spowodowało skrócenie czasu wykonywania operacji, zwiększenie liczby zabiegów bez powikłań oraz skrócenie czasu hospitalizacji. Zmodyfikowana ocena występowania chorób wg Claviena jest rzetelnym narzędziem do bardziej obiektywnego porównania występowania powikłań po usuwaniu kamieni metodą ureteroskopową. Skuteczność jednorazowej ureteroskopii giętkiej w leczeniu mnogich kamieni nerkowych Gerardo Herrera-Gonzalez, Christopher Netsch, Katja Oberhagemann, Thorsten Bach i Andreas J. Gross Cel: Ocena skuteczności ureteroskopii giętkiej (furs, flexible ureteroscopy) u chorych, u których nie stwierdzono pojedynczego, ale liczne kamienie nerkowe po jednej stronie. Pacjenci i metody: Przeprowadzono analizę bazy danych w celu zidentyfikowania chorych z licznymi kamieniami nerkowymi po jednej stronie. Pacjentów leczono przy użyciu ureteroskopu giętkiego 8,8F. Uznawano ich za wolnych od kamieni, jeśli nie stwierdzano rezydualnych kamieni w badaniu endoskopowym lub radiologicznym przeprowadzonym po zabiegu. Analizowano skuteczność i bezpieczeństwo procedury. Wyniki: Pomiędzy 2006 a 2008 r. w ośrodku autorów wykonano 1054 zabiegi ureteroskopowe; 125 chorych spełniało kryteria włączenia do badania. U 41 (32,8%) chorych konieczna była litotrypsja przy użyciu lasera holmowego: yttrium-aluminum-garnet (YAG). Średni rozmiar kamieni wynosił 11,93 ± 8,2 mm, a średnie obciążenie kamieniem to 83,7 ± 67,66 mm 2. Średnia

liczba kamieni wynosiła 3,59 ± 3,57. U 26 (20,8%) chorych obciążenie kamieniem wynosiło 100 mm 2, a u 99 (79,2%) <100 mm 2. Ogólny odsetek chorych bez obecności kamieni po jednorazowym zabiegu furs wyniósł 74,4%. U pozostałych 32 chorych z obecnością kamieni rezydualnych średnie obciążenie kamieniem zmniejszyło się ze 123,24 ± 84,36 mm 2 do 56,28 ± 52,53 mm 2. Odsetek chorych bez kamieni w pierwotnych grupach z obciążeniem kamieniem wynoszącym 100 mm 2 i <100 mm 2 wyniósł odpowiednio 65,4% i 79,5%. Występowanie powikłań odnotowano u 7 (5,6%) chorych. Obejmowały one zakażenie układu moczowego u 4, perforację moczowodu u 1 i krwiomocz u 2 chorych. Nie występowały poważniejsze powikłania. Wszyscy pacjenci byli leczeni zachowawczo. Wnioski: furs stanowi skuteczną opcję terapeutyczną u chorych z mnogimi kamieniami nerkowymi po jednej stronie. Odsetki chorych bez kamieni po jednorazowym zabiegu były wysokie, a procent jedynie łagodniejszych powikłań niewielki. Jednoczasowa obustronna nefrolitotomia przezskórna u dzieci: nie ma potrzeby opóźniania zabiegu Selcuk Guven, Ahmet Ozturk, Mehmet Arslan, Okan Istanbulluoglu, Mesut Piskin i Mehmet Kilinc Wprowadzenie i cel: Dzieci z obustronną kamicą nerkową są ogólnie leczone przy użyciu stopniowanej nefrolitotomii przezskórnej (PCNL, percutaneous nephrolithotomy). Raporty dotyczące równoczasowej obustronnej PCNL (SBPCNL, simultaneous bilateral PCNL) u dzieci są niewystarczające. Celem prezentowanego badania była ocena skuteczności i bezpieczeństwa SBPCNL u dzieci. Pacjenci i metody: Badaniem objęto dzieci, u których pomiędzy styczniem 2007 r. a lutym 2010 r. zastosowano w klinice autorów SBPCNL. Dane dotyczące chorych zbierane były na podstawie retrospektywnego przeglądu dokumentacji szpitalnej.

Wyniki: SBPCNL przeprowadzono u 5 chorych z powodu obustronnej kamicy nerkowej. Średni wiek chorych wynosił 6,28 roku (zakres 0,75 15 lat), a średni okres obserwacji to 10,6 mies. (zakres 1 36 mies.). Średni rozmiar kamieni nerkowych wynosił 19 mm (zakres 11 22 mm). U 4 dzieci przeprowadzono obustronną standardową PCNL, a u 1 dziecka obustronną bezcewnikową PCNL. Średni czas trwania SBPCNL wynosił 75 min (zakres 55 120 min), a czas hospitalizacji 4 dni (zakres 2 5 dni). U żadnego chorego nie było konieczności przeprowadzenia transfuzji preparatów krwi. Poza 1 chorym ze złożonymi kamieniami nerkowymi wszyscy chorzy byli wolni od kamieni po wykonaniu zabiegu, a u żadnego nie wystąpiła konieczność przejścia na zabieg otwarty. Wnioski: SBPCNL jest u dzieci bezpiecznym i skutecznym zabiegiem, jeśli pacjenci są właściwie kwalifikowani do zabiegu i jeśli chirurg ma wystarczające doświadczenie w zakresie wykonywania zabiegu. Jednak dla dalszej oceny tego zabiegu potrzeba większej ilości badań z większą liczbą uczestników. Tylna rekonstrukcja przed połączeniem pęcherzowo-cewkowym u chorych poddanych laparoskopowej prostatektomii z u życiem robota prowadzi do szybszego powrotu wyjściowego trzymania moczu James C. Brien, Bethany Barone, Michael Fabrizio i Robert Given Wprowadzenie: Sugerowano, że ponowne zbliżenie powięzi Denonvilliersa związanej z szyją pęcherza moczowego do przestrzeni odbytniczo-cewkowej lub rekonstrukcja tylna (PR, posterior reconstruction) poprawia trzymanie moczu u chorych po tylnej prostatektomii. W badaniu oceniono wpływ PR na pooperacyjne trzymanie moczu i inne wyniki dotyczące jakości życia (QoL, quality of life) u chorych poddanych laparoskopowej prostatektomii z użyciem robota (RALP, robot-assisted laparoscopic prostatectomy). Metody: Zidentyfikowano 89 chorych, u których w latach 2006 2009 jeden chirurg (R.G.) przeprowadził RALP z powodu raka gruczołu krokowego i którzy zgodzili się uczestniczyć w prospektywnym badaniu QoL (zebrano w nim oceny objawów RAND-UCLA QoL i AUA

dotyczące wszystkich chorych poddanych leczeniu z powodu raka gruczołu krokowego) oraz którzy wypełnili kwestionariusz wyjściowy oraz po 3 lub 6 mies. U 31 chorych z tej grupy przeprowadzono PR przed połączeniem pęcherzowo-cewkowym. Porównano odsetek powrotu do funkcji wyjściowych po 3 i 6 mies. w grupach wyodrębnionych w zależności od PR. Różnice stwierdzane w analizie jednoczynnikowej były następnie oceniane przy użyciu wieloczynnikowych modeli regresji liniowej w zakresie danych demograficznych, zmiennych klinicznych oraz stanu oszczędzenia pęczka nerwowego. Wyniki: Podczas gdy u większości chorych przeprowadzono zarówno 3- jak i 6-miesięczną obserwację (n = 74; 83%), wielkość grupy po 3 mies. wynosiła n = 86, a po 6 mies. n = 77. Grupy były porównywalne pod względem charakterystyki przedoperacyjnej, stadium patologicznego, stanu oszczędzenia pęczka nerwowego oraz wyjściowej oceny objawów QoL/AUA. Po 3 mies. stwierdzono statystycznie istotną poprawę, porównując powrót do wyjściowej oceny zaburzeń mikcji (72% wobec 53%; p = 0,008) i funkcji oddawania moczu (64% wobec 50%; p = 0,05) pomiędzy grupami PR i nie-pr, podobnie jak zmiany w bezwzględnej ocenie objawów AUA (+0,2 wobec +3,8; p = 0,005). Różnice dotyczące zaburzeń oddawania moczu (+20%; 95% przedział ufności [CI, confidence interval], 5%, 34%) i oceny objawów AUA ( 2,8; 95% CI, 5,4, 0,2) utrzymywały się po przeprowadzeniu dostosowania wieloczynnikowego. Po 6 mies. od wykonania prostatektomii grupy miały podobne oceny dotyczące wszystkich parametrów. Wnioski: PR u chorych poddanych RALP ma statystycznie istotny wpływ na wczesny powrót wyjściowych parametrów dotyczących zaburzeń mikcji, czynności oddawania moczu oraz oceny objawów AUA. Porównanie kosztów nefrektomii z użyciem robota, nefrektomii laparoskopowej i nefrektomii otwartej Saad A. Mir, Jeffrey A. Cadeddu, Joshua P. Sleeper i Yair Lotan

Cel: Porównanie bezpośrednich kosztów związanych z otwartą nefrektomią częściową (OPN, open partial nephrectomy), laparoskopową nefrektomią częściową (LPN, laparoscopic partial nephrectomy) i LPN z użyciem robota (RALPN, robot-assisted LPN). Metody: Przeprowadzono metaanalizę nienakładających się badań w celu określenia czasu przebywania na sali operacyjnej (OR, operating room), zastosowania narzędzi oraz długości hospitalizacji (LOS, length of stay) w przypadku OPN, LPN i RALPN. Opracowano modele kosztowe z użyciem danych dotyczących kosztów pochodzących z ośrodka autorów, a koszty i utrzymywanie robota amortyzowano przez 7 lat. W celu oceny wpływu zmiany zmiennych na koszt każdej z metod przeprowadzono jedno- i dwukierunkowe analizy czułości. Wyniki: Zidentyfikowano 7 serii danych dotyczących RALPN, 18 dotyczących LPN i 8 dotyczących OPN, obejmujących ogółem odpowiednio 477, 2220 i 2745 procedur. Ważona średnia czasu OR wynosiła 188, 200 i 193 min, a ważona średnia LOS 2,6, 3,2 i 5,9 dnia odpowiednio dla RALPN, LPN i OPN. LPN była najbardziej opłacalną metodą, ze średnim bezpośrednim kosztem wynoszącym 10 311 dolarów; oszczędność kosztów wyniosła 1116 i 1652 dolary w porównaniu odpowiednio z OPN (11 427 dolarów) i RALPN (11 962 dolary). Analizy czułości wykazały, że dla uzyskania opłacalności metody RALPN konieczne jest istotne obniżenie kosztów robota. Wnioski: Pomimo podobnych czasów OR, LPN jest bardziej opłacalna niż OPN ze względu na krótszy LOS. W związku z niższymi kosztami instrumentarium LPN jest najbardziej opłacalna pomimo LOS dłuższego niż w przypadku RALPN. RALPN cechuje wysoki koszt utrzymania instrumentarium, częściowo rekompensowany przez krótszy LOS. W celu określenia przyszłej roli RALPN konieczne jest uzyskanie dowodów na onkologiczną i funkcjonalną równoważność z OPN. Radykalna prostatektomia z użyciem robota u pacjentów z chorobą wysokiego ryzyka: przegląd krótkookresowych wyników pochodzących z dużego ośrodka Gautam Jayram, Guarionex J. Decastro, Michael C. Large, Aria Razmaria, Gregory P. Zagaja, Arieh L. Shalhav i Charles B. Brendler

Cel: Chorzy z rakiem gruczołu krokowego wysokiego ryzyka historycznie leczeni byli z zastosowaniem terapii złożonej; uważano ich za nieodpowiednich kandydatów do chirurgii minimalnie inwazyjnej. Autorzy dokonali przeglądu własnych doświadczeń w zakresie radykalnej prostatektomii z użyciem robota (RARP, robot-assisted radical prostatectomy) u chorych z klinicznymi cechami wysokiego ryzyka. Materiał i metody: Na podstawie przeglądu bazy danych klinicznych zidentyfikowano chorych wysokiego ryzyka, u których dwóch chirurgów mających duże doświadczenie w pracy z robotem wykonało RARP. Zastosowano kryteria D Amico dla chorych wysokiego ryzyka: stężenie antygenu specyficznego dla gruczołu krokowego 20 ng/ml, stadium kliniczne T2c lub ocena przedoperacyjna w skali Gleasona 8. Do grupy badanej zakwalifikowano 148 chorych. Średni wiek w chwili wykonywania zabiegu wynosił 60,9 roku, a średni wskaźnik masy ciała 27,9. Średnia szacowana utrata krwi wyniosła 150 ml, a odsetek transfuzji preparatów krwiopochodnych 2,7%. Mediana czasu hospitalizacji to 1 dzień, a odsetek poważniejszych powikłań (stopień Claviena 3) 3,4%. Wyniki: Obustronne zachowanie nerwów było wykonalne w 28,4%, a odsetek dodatnich marginesów chirurgicznych wynosił 20,9%. Ostateczne badanie patologiczne wykazało obecność choroby pozatorebkowej u 54,1% chorych; u 12,3% zajęte były węzły chłonne. Po 2- letnim okresie obserwacji u 21,3% chorych stwierdzono nawrót biochemiczny lub przetrwanie choroby po leczeniu. Trzymanie moczu uzyskano u 91,2% (1 podkład lub mniej), a całkowita impotencja (niezdolność do masturbacji) wystąpiła u 48,3% chorych. Wnioski: RARP nie pogarsza wyników onkologicznych ani funkcjonalnych u chorych z rakiem gruczołu krokowego wysokiego ryzyka. Chociaż konieczne jest długookresowe badanie w celu potwierdzenia wyników onkologicznych i funkcjonalnych, dane uzyskane w niniejszym badaniu sugerują, że obecność choroby wysokiego ryzyka nie jest przeciwwskazaniem do zastosowania metody minimalnie inwazyjnej podczas przeprowadzenia radykalnej prostatektomii w doświadczonych ośrodkach.

Nowa technika chirurgiczna w zwężającym łagodnym rozroście gruczołu krokowego: przezpęcherzowe wyłuszczenie prostaty przez pojedynczy port z pomocą manualną palca Jong Jin Oh i Dong Soo Park Cel: Przedstawienie własnych doświadczeń w zakresie przezpęcherzowego wyłuszczenia gruczołu krokowego przez pojedynczy port z pomocą manualną palca (F-STEP, finger-assisted, single-port transvesical enucleation of the prostate) w porównaniu z przezcewkowym wycięciem gruczołu krokowego (TURP, transurethral resection of the prostate) z powodu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. Pacjenci i metody: Od stycznia 2009 r. do kwietnia 2010 r. zebrano dane okołooperacyjne dotyczące 32 chorych w grupie F-STEP i porównano je z danymi 67 chorych w grupie TURP. Wewnątrzpęcherzową protruzję gruczołu krokowego (IPP, intravesical prostatic protrusion) 3 stopnia włączono do grupy F-STEP. W grupie F-STEP przez małe nacięcie umieszczano wewnątrzpęcherzowo przy użyciu retraktora rany Alexis urządzenie własnej konstrukcji z pojedynczym portem. Po ustabilizowaniu wypełnienia powietrznego gruczolak laparoskopowo wyłuszczano z wypreparowaniem wykonanym za pomocą palca. W grupie TURP przeprowadzano zabieg metodą konwencjonalną. Wyniki: W okresie przedoperacyjnym nie stwierdzano statystycznie istotnych różnic dotyczących wieku, wielkości gruczołu krokowego, maksymalnego wskaźnika przepływu moczu (Qmax), dysurii, międzynarodowej oceny objawów ze strony prostaty (IPSS, international prostate symptom score) ani oceny jakości życia (QoL, quality of life) pomiędzy dwoma grupami. Pooperacyjna IPSS (4,00 wobec 8,77, P = 0,03), Qmax (36,19 wobec 22,03 ml/min, P = 0,04), dysuria (wizualna ocena analogowa 1,73 wobec 3,14, P = 0,04) i okres powrotu IPSS (5,54 wobec 10,88 tyg., P = 0,01) były statystycznie istotnie lepsze w grupie F-STEP w porównaniu z grupą TURP. Średni czas operacji (109,42 wobec 68,03 min, P = 0,02) i czas utrzymywania cewnika (5,31 wobec 2,09 dni, P = 0,03) były statystycznie istotnie dłuższe. Masa usuniętej tkanki (48,35 wobec 29,85 g, P = 0,03) była większa w grupie F-STEP niż w grupie TURP. W grupie F-STEP nie doszło do rozwoju zwężeń cewki moczowej.

Wnioski: F-STEP jest skuteczną modyfikacją techniki operacyjnej, bez powikłań cewkowych, wskazaną do stosowania podczas operacji gruczołu krokowego o umiarkowanej i dużej wielkości z gruczolakiem wysuniętym do światła pęcherza moczowego. Laparoskopowa nefrektomia radykalna z jednego wejścia: porównanie z laparoskopią konwencjonalną Ill Young Seo, Jea Whan Lee i Joung Sik Rim Cel: W celu oceny wykonalności i bezpieczeństwa radykalnej nefrektomii metodą laparoskopową z jednego wejścia (LESS, laparoendoscopic single-site) porównano jej wyniki z wynikami nefrektomii radykalnej przy użyciu konwencjonalnej laparoskopii. Materiał i metody: Dziesięciu chorych poddano radykalnej nefrektomii LESS z powodu guzów nerki (grupa 1). Przez 4-cm nacięcie okołopępkowe zastosowano dwa rodzaje urządzeń z pojedynczym portem, port SILS i urządzenie z pojedynczym portem własnej konstrukcji, wykonane z rękawiczki chirurgicznej i retraktora rany. Wyniki operacyjne radykalnej nefrektomii LESS porównano z wynikami uzyskanymi u 12 chorych poddanych radykalnej nefrektomii z użyciem konwencjonalnej laparoskopii (grupa 2). Przy porównaniu obu grup zastosowano test U Manna-Whitneya i dokładny test Fishera. Wyniki: Operacje metodą LESS zakończyły się sukcesem, bez zamiany na laparoskopię konwencjonalną ani chirurgię otwartą. Dwie grupy nie różniły się statystycznie istotnie pod względem charakterystyki chorych. Średni czas operacji w grupie 1 i 2 wyniósł odpowiednio 127,7 ± 22,3 min i 126,1 ± 43,1 min (P = 0,235). Średnia szacowana utrata krwi wyniosła odpowiednio 185,7 ± 121,9 ml i 324,0 ± 187,0 ml (P = 0,65). Odsetek powikłań wyniósł odpowiednio 10% i 17% (P = 0,658). Średni czas do rozpoczęcia chodzenia i doustnego żywienia po operacji nie różnił się w obu grupach (1,1 wobec 1,0 dnia, P = 0,269; 1,0 wobec 1,0 dnia, P = 1,0). Średnia długość hospitalizacji wynosiła 6,5 i 6,1 dnia (P = 0,435). Średni rozmiar guza wyniósł 4,0 cm i 5,2 cm (P = 0,345).

Wnioski: Radykalna prostatektomia metodą LESS jest technicznie wykonalna i porównywalna z laparoskopią konwencjonalną. Jednak do oceny kontroli guza i ułatwienia minimalnej inwazyjności chirurgii potrzebne są długookresowe obserwacje i rozwój techniczny. Czy leczenie złożonych torbieli nerkowych metodą laparoskopową jest bezpieczne i skuteczne? Thomé Pinheiro Jr. Fabio Sepulveda, Ricardo H. Natalin, Esteban Metrebian, Rebecca Medina, Suzan M. Goldman, Valdemar Ortiz i Cássio Andreoni Wprowadzenie i cel: Torbiele nerkowe typu III i IV wg Bosniaka charakteryzują się niską śmiertelnością, niewiele jednak opublikowano danych dotyczących wykonalności i bezpieczeństwa laparoskopowego postępowania z tymi zmianami oraz porównania tej metody z chirurgią otwartą. W pracy przedstawiono własne doświadczenia oparte na 37 przypadkach złożonych torbieli nerkowych leczonych w erze laparoskopii. Pacjenci i metody: Po uzyskaniu akceptacji lokalnej komisji bioetycznej (Institutional Review Board) dokonano retrospektywnego przeglądu prospektywnej bazy danych obejmującej wszystkich chorych z guzami nerek, których operowano w ośrodku autorów. Baza obejmuje dane demograficzne, informacje kliniczne, wyniki badań obrazowych, a także dane przedoperacyjne, śródoperacyjne i histologiczne oraz pochodzące z okresu dalszej obserwacji. Porównano wszystkie stosowane metody postępowania z uwzględnieniem danych demograficznych, klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (American Society of Anesthesiologists), czasu operacji, szacowanej utraty krwi, czasu niedokrwienia, czasu hospitalizacji oraz współczynników onkologicznych i dotyczących przeżycia. Torbiele usunięte metodą częściowej nefrektomii laparoskopowej porównano z guzami litymi usuniętymi tą samą metodą w tym samym okresie. Wyniki: Baza danych obejmowała 407 chorych z guzami nerek, których operowano w ośrodku autorów w latach 2000 2009. U 36 chorych z całej kohorty rozpoznano 37 złożonych torbieli nerkowych. Nie poddano operacji żadnego chorego, u którego przed zabiegiem stwierdzono typ I

lub II wg Bosniaka. Wśród cyst 60% było typu IV wg Bośniaka, a w 86% potwierdzono złośliwy charakter; 40% było typu III wg Bosniaka, a 44% określono jako złośliwe. Laparoskopową nefrektomię częściową wykonano u 67,5% przypadków. Rozmiar guza i długość hospitalizacji statystycznie istotnie różniły się w grupie laparoskopowej. Wycieku torbieli nie odnotowano ani w grupie laparoskopowej, ani w grupie z chirurgią otwartą, a w średnim okresie obserwacji wynoszącym 43,7 mies. nie stwierdzono żadnego nawrotu guza, przy przeżyciu całkowitym równym 100%. Wnioski: Chirurgia laparoskopowa z powodu torbieli złożonych jest bezpieczna, wykonalna i skuteczna. Mimo to jednak, niezależnie od metody chirurgicznej, chorzy ze złożonymi torbielami nerek cechują się znakomitymi przeżyciami całkowitymi w obserwacji krótkookresowej. Przezcewkowa ablacja gruczołu krokowego etanolem w przypadkach objawowego łagodnego rozrostu gruczołu krokowego: obserwacja długookresowa Tamer El-Husseiny i Noor Buchholz Wprowadzenie i cel: W ciągu ostatniej dekady opracowano różnorodne metody nowych terapii minimalnie inwazyjnych (MIT, minimally invasive therapy) do leczenia chorych z utrudnieniem wypływu moczu z pęcherza moczowego na skutek łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (BPH, benign prostatic hyperplasia). Przezcewkową ablację gruczołu krokowego etanolem (TEAP, transurethral ethanol ablation of the prostate) wprowadzono do leczenia chorych z BPH jako alternatywny sposób terapii minimalnie inwazyjnej. W prezentowanym badaniu przedstawiono własne doświadczenia i wyniki długookresowej obserwacji, trwającej 54 mies., po leczeniu objawowego BPH z zastosowaniem TEAP. Pacjenci i metody: Do badania włączono 56 mężczyzn z objawowym BPH; wszyscy chorzy byli z ogólnomedycznego punktu widzenia chorymi wysokiego ryzyka, z licznymi chorobami współistniejącymi. Zabiegi wykonano w warunkach sedacji dożylnej w skojarzeniu z lokalnym założeniem do cewki moczowej lidokainy w żelu oraz okołosterczową blokadą wykonaną pod

kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS, transrectal ultrasonography). Bezwodny etanol w stężeniu od 95% do 98% wstrzykiwano przezcewkowo przy użyciu systemu Postaject Ethanol Injection, stosując sztywny cystoskop. Wyniki: Zbierano następujące dane: ocenę wg Międzynarodowej skali objawów ze strony gruczołu krokowego (International Prostate Symptom Score), stężenie antygenu specyficznego dla gruczołu krokowego (PSA, prostate-specific antigen), objętość gruczołu krokowego określoną przy użyciu TRUS, współczynnik maksymalnego przepływu moczu oraz ilość zalegającego moczu po mikcji. Skuteczną odpowiedź odnotowano u 73% chorych, podczas gdy w pozostałych 23% wykazano nieskuteczną odpowiedź ci pacjenci wymagali alternatywnego leczenia. Wnioski: TEAP jest skuteczną opcją minimalnie inwazyjnego leczenia u chorych wysokiego ryzyka medycznego, która może być stosowana jako zabieg ambulatoryjny w warunkach znieczulenia miejscowego. Zabieg jest łatwy, dostępny, niedrogi, bezpieczny i szybki. Potrzebne są dalsze badania na większą skalę, długookresowe i wieloośrodkowe. Porównanie sposobów leczenia kamieni nerkowych o wielkości między 100 a 300 mm 2 : czy litotrypsja fala uderzeniowa, ureteroskopia i nefrolitotomia przezskórna są metodami równoważnymi? Joshua D. Wiesenthal, Daniela Ghiculete, R. John D'A. Honey i Kenneth T. Pace Wprowadzenie i cel: Litotrypsja falą uderzeniową (SWL, shockwave lithotripsy) uważana jest za standardowe leczenie u chorych z kamieniami górnego odcinka układu moczowego o średnicy >10 mm, podczas gdy kamienie >20 mm są najlepiej zaopatrywane metodą nefrolitotomii przezskórnej (PCNL, percutaneous nephrolithotomy). Postępowanie z kamieniami o rozmiarach pomiędzy podanymi wartościami pozostaje kontrowersyjne. Celem badania było dokonanie przeglądu wyników wykonywanych w ośrodku autorów w bieżącym okresie zabiegów SWL, ureteroskopii (URS, ureteroscopy) i PCNL w leczeniu kamieni górnego odcinka układu moczowego o pośredniej wielkości (100 300 mm 2 ).

Pacjenci i metody: Analizę ograniczono do tych chorych, którzy w 4-letnim okresie leczeni byli z powodu kamieni nerkowych o wymiarach pomiędzy 100 a 300 mm 2. Z prospektywnie prowadzonej bazy danych zebrano dane demograficzne, a także dotyczące kamienia, chorego, leczenia oraz okresu obserwacji. Wyniki: Ogółem leczono 137 chorych z kamieniami nie-staghorn o wielkości pomiędzy 100 a 300 mm 2. U 53 (38,7%) chorych wykonano SWL, podczas gdy 41 (29,9%) i 43 (31,4%) poddano odpowiednio ureteroskopii i PCNL. Średni obszar kamienia był większy w grupie PCNL (P < 0,001), podczas gdy gęstość kamienia była wyższa w grupie chorych poddanych SWL (P = 0,002). Odsetki skuteczności po pojedynczej terapii były lepsze w grupie PCNL, stanowiąc 95,3%, w porównaniu z 87,8% w grupie leczonej ureteroskopią i 60,4% w przypadku SWL, P < 0,001. Kiedy umożliwiono zastosowanie dwóch terapii SWL, odsetek skuteczności wzrósł do 79,2%, prowadząc do wyrównania skuteczności trzech metod terapeutycznych (P = 0,66). Leczenie wspomagające było częstsze po SWL (42,3%; P < 0,01). Wnioski: W przypadkach kamieni górnego odcinka układu moczowego o pośredniej wielkości, z możliwością zastosowania aż do dwóch kolejnych terapii SWL, nie obserwowano statystycznie istotnych różnic pomiędzy sposobami terapii. W związku z tym SWL jest alternatywą terapeutyczną o wystarczającej skuteczności u chorych, którzy nie kwalifikują się do znieczulenia ogólnego lub preferują SWL wobec innych sposobów leczenia przy założeniu, że akceptują oni większą liczę terapii. Litotrypsja falą uderzeniową u chorych z nerką podkowiastą: determinanty skuteczności A. Andrew Ray, Daniela Ghiculete, R. John D'A. Honey i Kenneth T. Pace Wprowadzenie i cel: Nerka podkowiasta (HSK, horseshoe kidney) jest najczęstszą anomalią połączenia nerek, z częstością występowania ok. 1 na 400 i z częstością kamicy moczowej pomiędzy 20% a 60%. Rola litotrypsji falą uderzeniową (SWL, shock wave lithotripsy) u chorych z HSK została zbadana w niewielkim stopniu.

Metody: Dokonano przeglądu danych wszystkich chorych z rozpoznaniem HSK leczonych od stycznia 1994 r. Analizę ograniczono do chorych z okresem obserwacji po SWL wynoszącym co najmniej 2 tyg. Skuteczność określono jako brak kamieni lub występowanie bezobjawowych, rezydualnych fragmentów o wymiarach 4 mm. Wyniki: Analizowano dane 41 chorych z HSK (61 kamieni). Średni rozmiar kamieni wynosił 91,3 ± 71,6 mm 2, średni wskaźnik masy ciała to 27,1 ± 5,3 kg/m 2. Po 3 mies. odsetki skuteczności po pojedynczym leczeniu i przypadków bez obecności kamienia wynosiły odpowiednio 25,0% i 9,1%. Ogólny odsetek skuteczności terapeutycznej po 3 mies. wynosił 63,6%, a odsetek przypadków wolnych od kamieni 39,1%. Po przeprowadzeniu więcej niż dwóch terapii SWL na kamień wykazano niewielkie narastanie korzyści. Odsetek leczenia wspomagającego wynosił 72,7%, przy współczynniku skuteczności 10,5%. W analizie wieloczynnikowej wykazano, że obciążenie kamieniem (p = 0,074), inne lokalizacje kamieni (p = 0,026) oraz wskaźnik masy ciała (p = 0,013) są czynnikami prognostycznymi skuteczności SWL. Wnioski: Okazało się, że wśród chorych z HSK odsetek skuteczności i przypadków bez obecności kamienia po SWL jest niższy niż u chorych z prawidłowymi nerkami. Prawdopodobnie musi to mieć związek z takimi czynnikami jak większa odległość kamienia od skóry (szczególnie w przypadku kamieni w kielichach nerkowych) oraz ograniczony przepływ moczu. SWL może być proponowana chorym z HSK z uwzględnieniem ograniczeń dotyczących usuwania kamieni. Czy tamsulozyna odgrywa rolę po litotrypsji falą uderzeniową w leczeniu kamicy nerkowej lub moczowodowej? Siavash Falahatkar, Iradj Khosropanah, Anahita Doustkhah Vajary, Zhoobin Heidari Bateni, Darya Khosropanah i Aliakbar Allahkhah

Wprowadzenie: Celem badania było zdefiniowanie roli tamsulozyny jako terapii uzupełniającej po litporypsji zewnątrzustrojową falą uderzeniową (ESWL, extracorporeal shock wave lithotripsy) u chorych z kamieniami w obrębie nerek i moczowodu. Materiał i metody: Między lutym 2008 r. a wrześniem 2009 r. przeprowadzono randomizowane, podwójnie zaślepione, prospektywne badanie kliniczne pod kontrolą placebo, obejmujące 150 chorych z kamieniami nerkowymi i moczowodowymi o średnicy 4 20 mm, skierowanych do ośrodka autorów w celu wykonania ESWL. Po przeprowadzeniu ESWL wszystkich chorych przydzielano losowo do dwóch grup (placebo i tamsulozyna). Podawanie leku rozpoczynano natychmiast po ESWL i kontynuowano przez maksymalnie 30 dni. Wyniki: Spośród 150 chorych badanie zakończyło 71 w grupie kontrolnej i 70 w grupie z aktywnym lekiem. Spośród 71 chorych w grupie kontrolnej u 43 (60,56%) nie stwierdzono pozostałości kamieni; leczenie innych chorych (39,44%) nie było skuteczne w zakresie wydalania kamienia w trakcie 12 tyg. po ESWL. W liczącej 70 chorych grupie z lekiem aktywnym u 50 (71,4%) nie stwierdzono pozostałości kamienia. Przejście kamienia u większości chorych miało miejsce pomiędzy 20 i 30 dniem po ESWL (32,6%) w grupie kontrolnej oraz pomiędzy 10 i 20 dniem po ESWL (50%) w grupie z lekiem aktywnym. Nie odnotowano statystycznie istotnych różnic pomiędzy przejściem kamienia w obu grupach (p = 0,116) ani w zakresie umiejscowienia kamienia (p = 0,114), ale statystycznie istotną różnicę wykazano w czasie przejścia kamienia od początku leczenia pomiędzy grupą kontrolną a grupą z aktywnym leczeniem (p = 0,002). Wnioski: Prezentowane badanie sugeruje, że tamsulozyna ułatwia wcześniejsze usunięcie fragmentów kamienia po ESWL. Modele guzów nerki: ocena łatwości wywołania, jakości składu i charakterystyki obrazowej Brian M. Benway, Jose M. Cabello, Alana C. Desai, Robert S. Figenshau i Sam B. Bhayani

Wprowadzenie i cel: Wraz ze wzrostem częstości wykrywania małych guzów nerki, które są podatne na chirurgiczne metody oszczędzające nefron, pojawiła się zwiększona potrzeba stworzenia modeli guzów nerki, które pozwalają na wytworzenie dyskretnych zmian, możliwych do wycięcia wykonywanego w ramach treningu. Celem badania była ocena kilku często używanych związków, z subiektywną ewaluacją łatwości ich zastosowania oraz charakterystyki obrazowej. Materiał i metody: Po wstępnym badaniu ex vivo wybrano 5 związków do podania in vivo świniom. Związki te obejmowały metagel z barem, Smooth-Cast 320, Silfome z barem i bez baru oraz Kromopan. Substancje te były wstrzykiwane po kontrolą laparoskopową w celu wytworzenia dyskretnych guzów nerki. Następnie obrazowano nerki za pomocą badań USG i TK. Zwierzęta poddawano eutanazji i wykonywano nefrektomię. Odnotowywano dane dotyczące sposobu postępowania. Wyniki: Wszystkie związki okazały się stosunkowo łatwe do wstrzyknięcia. Większość związków była do pewnego stopnia podatna na rozsiew podtorebkowy. Kromopan miał większą tendencję do naciekania układu zbiorczego. Metagel wyraźnie odróżniał się od prawidłowego miąższu nerki zarówno na obrazach TK, jak i USG. Silfome i Smooth-Cast były trudne do rozróżnienia w ultrasonografii. Metagel miał skłonność do rozrywania w trakcie manipulacji chirurgicznych. Wnioski: Żaden ze związków nie stanowił idealnego połączenia łatwości implementacji, oporności na wynaczynienie, łatwości rozróżniania na obrazach oraz oporności w zakresie rozerwania. W związku z tym wybór związku powinien odpowiadać określonemu celowi symulacji treningowej. Wpływ wardenafilu na mięśnie gładkie moczowodu: badanie in vitro w modelu świńskim Abdulrahman Al-Aown, Iason Kyriazis, Panagiotis Kallidonis, George Sakellaropoulos, Theofanis Vrettos, Petros Perimenis, Kriton Filos i Evangelos Liatsikos