PRACE ORYGINALNE Dent. Med. Probl. 2007, 44, 4, 470 479 ISSN 1644 387X Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław and Polish Stomatological Association MAGDALENA MENDAK 1, MAGDALENA KOSZEWICZ 2, SŁAWOMIR BUDREWICZ 2, TOMASZ KONOPKA 1, EWA KOZIOROWSKA GAWRON 2, EWA DOBRZYCKA 3, MAŁGORZATA GÓRAL 2 Uwarunkowania etiologiczne zespołu pieczenia jamy ustnej badanie wstępne Etiological Determinants in the Burning Mouth Syndrome Preliminary Study 1 Zakład Patologii Jamy Ustnej Katedry Periodontologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 2 Katedra Neurologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 3 Mgr psychologii Streszczenie Wprowadzenie. Zespół pieczenia jamy ustnej (BMS) jest przewlekłym zespołem bólowym występującym naj częściej u kobiet w średnim i starszym wieku. Istnieje wiele czynników ogólnych i miejscowych mogących być przyczyną tego zespołu. Ważną rolę w etiologii tej jednostki mogą odgrywać zaburzenia natury psychologicznej, psychicznej lub neurologicznej. Cel pracy. Określenie uwarunkowań psychologicznych, neurologicznych oraz innych czynników etiologicznych zespołu pieczenia jamy ustnej. Materiał i metody. Badaniami objęto 30 pacjentów z zespołem pieczenia jamy ustnej. Wśród badanych zdecydo wanie przeważały kobiety (83,3%). Wiek chorych wynosił 41 84 lat, najliczniejszą grupę stanowiły osoby w wie ku 51 60 lat (11 osób). Pacjentów badano podmiotowo, przedmiotowo, przeprowadzono testy psychologiczne (STAI Inwentarz Stanu i Cechy Lęku) oraz test ogólnego stanu zdrowia (GHQ 28). Przeprowadzono podmioto we i przedmiotowe badanie neurologiczne, czynność układu autonomicznego oceniono na podstawie Kwestiona riusza Zaburzeń Układu Autonomicznego. Wyniki. U 26% badanych osób stwierdzono w wywiadzie choroby ogólnoustrojowe, a 24% badanych zażywało stale leki przepisane przez lekarza internistę. 13 osób podało w wywiadzie zaburzenia psychiatryczne. Umiej scowienie dolegliwości najczęściej dotyczyło języka u 13 osób. Najczęściej występującym typem klinicznym pieczenia wg Lameya i Lewisa był typ 1 BMS 17 osób. U 17 osób stwierdzono obecność uzupełnień protetycz nych (najczęściej występowały ruchome protezy akrylowe). U 11 badanych osób stwierdzono parafunkcje, u 9 osób mioartropatię skroniowo żuchwową. Spośród badanej przez psychologa grupy (29 osób) 72% osób uzy skało wysokie lub przeciętne wyniki w wymiarze lęku cechy, 86% osób uzyskało wysokie lub przeciętne wyniki w wymiarze lęku stanu. Złe postrzeganie własnego stanu zdrowia zaobserwowano u 11 osób (37,9%) badanych. Objawy pozapiramidowe występowały u 5 osób. Stwierdzono dysautonomię niespecyficzną u 3, niewielką u 17, średnią u 9 i ciężką u 1 osoby. Wnioski. Do powstania zespołu pieczenia jamy ustnej mogą przyczyniać się czynniki psychologiczne, takie jak: lęk, stres i stany depresyjne. Choroba ta ma podłoże psychogenne, co powinno znaleźć swój wyraz w prowadzo nym leczeniu. Częste występowanie u chorych na BMS zaburzeń czynności układu autonomicznego oraz zjawiska braku habituacji odruchu mrugania może wskazywać na znaczenie zaburzeń ośrodkowych w patogenezie BMS (Dent. Med. Probl. 2007, 44, 4, 470 479). Słowa kluczowe: zespół pieczenia jamy ustnej, etiologie, badanie psychologiczne, badanie neurologiczne. Abstract Background. Burning mouth syndrome (BMS) is a chronic pain syndrome that mainly affects middle aged/old women. There are many local and systemic factors which can be the cause of this syndrome. An important role in the etiology of this disease may play psychological, mental or neurological disturbances. Objectives. Defining psychological, neurological conditioning and other etiologic factors of burning mouth syn drome.
Etiologia zespołu pieczenia jamy ustnej 471 Material and Methods. The study was carried out on 30 patients with burning mouth syndrome. There was a pre dominance of women among the examined patients (83.3%). The patients` age ranged from 41 to 84 years, the lar gest group consisted of patients aged from 51 60 years (11 subjects). All patients had undergone an anamnesis, a physical examination and psychological tests State Trait Anxiety Inventory (STAI) and General Health Question naire (GHQ 28) were performed. The patients had also undergone a neurological physical examination and anam nesis. The function of autonomic system was observed according to Autonomic System Disorders Questionnaire. Results. 26 of examined patients suffered from other general diseases and 24 had been taking medications prescri bed by the general physician. Only13 subjects gave psychological disturbances in anamnesis. Tongue was the most often affected location 13 persons. The most often observed clinical type of burning was type 1 BMS according to Lamey and Lewis 17 subjects. 17 subjects had prosthetic restorations (mostly removable acrylic dentures). 11 subjects had parafuntions, 9 temporo mandibular myoarthropathy. Among the group examined by psycholo gist (29 subjects) 72% subjects had high or moderate scores in the trait anxiety, 86% subjects had high or modera te degree of state anxiety. Bad perception of self health was observed in 11 of examined subjects. The extra pyra midal symptoms were observed in 5 examined patients. Nonspecific dysautonomy was observed in 3 cases, mild dysautonomy in 17, moderate in 9 and severe dysautonomy in 1 case. Conclusions. Psychological factors such as anxiety, stress and depression can be the cause of burning mouth syn drome. This disease has a psychogenic background, what should reflect the performed treatment. The disturbances in the autonomical system are often observed in the patients with BMS. The patients have also often no habitua tion in blink reflex. This can indicate the role of the central disturbances in the pathogenesis of BMS (Dent. Med. Probl. 2007, 44, 4, 470 479). Key words: burning mouth syndrome, etiology, psychological assessment, neurological assessment. Zespół pieczenia jamy ustnej (BMS burning mouth syndrome) jest przewlekłym zespołem bólowym występującym najczęściej u kobiet w wieku starszym i średnim [1, 2]. Choroba ta ma etiologię wieloczynnikową i sprawia wiele kom plikacji w leczeniu. Przyczyną BMS mogą być za równo czynniki miejscowe, jak i ogólne, chociaż najczęściej spotyka się postać idiopatyczną BMS. Główną dolegliwością w zespole pieczenia jamy ustnej jest ból, który występuje przy zdrowej w ba daniu klinicznym błonie śluzowej jamy ustnej. Ból ma zazwyczaj charakter piekący lub palący i czę sto towarzyszą mu inne dolegliwości miejscowe, takie jak: parestezje, zaburzenia smaku, uczucie suchości jamy ustnej oraz nadwrażliwość na nie które pokarmy. Pieczenie dotyczy najczęściej ko niuszka języka, ale może obejmować również inne rejony jamy ustnej [1 3]. W badaniach populacyjnych frekwencja BMS wynosi 0,7 7,9% [4]. Wahania zależą od kryte riów przyjętych w diagnostyce tego zespołu. U osób powyżej 30. roku życia częstość pieczenia wynosiła: w Wielkiej Brytanii 2,6 5,1%, w Szwe cji 3,9 4,6%, w Stanach Zjednoczonych 0,7% i w Europie 7% [5, 6]. Obserwacje własne, na pod stawie przeglądu kart klinicznych, wykazują, że w latach 1992 2004 w poradni specjalistycznej Akademii Medycznej we Wrocławiu leczono z po wodu pieczenia jamy ustnej 182 osoby, co stano wiło około 11,5% wszystkich pacjentów z choro bami błony śluzowej jamy ustnej [7]. Termin BMS opisuje różne odmiany odczuwa nych w jamie ustnej przez pacjenta dolegliwości, które występują przewlekle, często nasilają się pod koniec dnia, lecz rzadko pojawiają się w nocy [1, 8, 9]. Zespół pieczenia jamy ustnej jest definio wany najczęściej przez dwie charakterystyczne ce chy kliniczne: triadę objawów nieustępujący ból lub pieczenie błony śluzowej jamy ustnej, zabu rzenie smaku i kserostomię oraz brak uchwytnych w badaniu klinicznym zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, nawet w okolicy występowania dole gliwości [1, 2]. W pozostałych przypadkach wy stępuje zazwyczaj oligosymptomatyczna forma BMS (ból i niesmak albo ból i kserostomia), jak również postać monosymptomatyczna, w której pacjenci skarżą się tylko na ból. W ostatnim czasie zwraca się również uwagę na zaburzenia funkcji receptorów sensorycznych i chemosensorycznych, jak również na zmiany profilu psychologicznego większości osób z BMS. W rezultacie, oba te za burzenia powinny zostać włączone do objawów klinicznych zespołu pieczenia jamy ustnej [1]. W zależności od stopnia nasilenia pieczenia i jego występowania w ciągu doby, wyróżnia się trzy typy kliniczne BMS tzw. podział wg Lame ya i Lewisa [10]. W typie 1 BMS dolegliwości nie występują po przebudzeniu, w miarę upływu dnia jednak nasilają się i osiągają maksymalne natęże nie wieczorem [11, 12]. Ten typ jest kojarzony naj częściej z etiologią ogólnoustrojową, np. z cukrzy cą i niedoborami pokarmowymi [13]. W typie 2 BMS dolegliwości są stale obecne i często utrud niają pacjentom zaśnięcie. W tej grupie pacjentów najczęściej stwierdzano zaburzenia psychiczne, częste wahania nastroju i trudności w spożywaniu pokarmów [11, 14]. Typ 3 BMS charakteryzuje się przerwami w dolegliwościach i obecnością dni bez pieczenia. Występowanie typu 3 BMS jest związa ne najprawdopodobniej z reakcjami alergicznymi na konserwanty stosowane w przemyśle spożyw czym i z zaburzeniami lękowymi [15].
472 M. MENDAK et al. Etiopatogeneza zespołu pieczenia jamy ustnej jest wieloczynnikowa i skomplikowana. Na poja wienie się tego zespołu mogą mieć wpływ zarów no czynniki miejscowe, jak i ogólnoustrojowe [1, 3, 4, 6, 13, 15 17]. Szeroko dyskutowanym czynni kiem etiologicznym są zaburzenia psychologiczne i psychiatryczne pacjentów z BMS. W licznych ba daniach udowodniono, że istnieje związek między występowaniem pieczenia jamy ustnej a zaburze niami psychicznymi, takimi jak: depresja, podwyż szony poziom lęku, zaburzenia neurotyczne, hipo chondria, kancerofobia, niestabilność emocjonalna [18 25]. Nie zostało jednak stwierdzone, czy zabu rzenia te są czynnikiem wyzwalającym BMS, czy też objawy występujące w BMS są somatyczną po stacią lęku lub depresji. Możliwe jest również, że uciążliwe objawy zespołu pieczenia jamy ustnej wywołują w konsekwencji zaburzenia lękowe i de presyjne. Wśród osób z rozpoznaniem zespołu pie czenia jamy ustnej najczęściej diagnozowanym za burzeniem psychiatrycznym jest depresja, drugą co do częstości patologią są stany lękowe [26, 27]. Obecnie mechanizm zespołu pieczenia jamy ustnej wiąże się przede wszystkim z zaburzeniami w odbieraniu i analizowaniu informacji czuciowych na różnych poziomach centralnego i obwodowego układu nerwowego [8, 28], jak również z dysfunk cją układu nigrostriatalnego, podobną do występu jącej w chorobach zwyrodnieniowych i przebiega jących z zaburzeniami czynności układu dopami nergicznego (np. choroba Parkinsona) [29 31]. Ważnym krokiem przed ustaleniem schematu postępowania terapeutycznego jest różnicowanie między pierwotnym a wtórnym zespołem pieczenia jamy ustnej. W przypadku stwierdzenia jednego lub więcej czynników miejscowych lub ogólnych mo gących być przyczyną pieczenia, stwierdza się wtór ny BMS. Kiedy nie można określić żadnego z czyn ników etiologicznych dla tej choroby, mówi się o pierwotnym lub idiopatycznym zespole pieczenia jamy ustnej. Leczenie wtórnego BMS polega na eli minacji czynnika sprawczego pieczenia lub leczeniu choroby podstawowej. W przypadku pierwotnego BMS i zdiagnozowaniu zaburzenia psychicznego, w zależności od rozpoznania stosuje się leki uspoka jające i przeciwlękowe oraz psychoterapię. Celem pracy było określenie występowania warunków psychologicznych, neurologicznych oraz innych czynników etiologicznych w grupie 30 pacjentów z zespołem pieczenia jamy ustnej. Materiał i metody W badaniach wzięło udział 30 pacjentów z roz poznaniem zespołu pieczenia jamy ustnej, wyło nionych spośród osób zgłaszających się po poradę i leczenie do Zakładu Patologii Jamy Ustnej Aka demii Medycznej we Wrocławiu. Dolegliwości występowały u badanych od co najmniej 6 miesię cy. Kryteriami wykluczającymi z badań były: roz poznana cukrzyca, grzybica jamy ustnej potwier dzona badaniami hodowlanymi lub inne stwierdzo ne choroby błony śluzowej jamy ustnej. Wśród badanych zdecydowanie przeważały kobiety: 25 osób. Wiek chorych wynosił 41 84 lat; najliczniejszą grupę stanowiły osoby w wieku 51 60 lat (11 osób), następnie w przedziale 61 70 (9 osób) i 71 80 lat (6 osób). Trzy osoby nie ukoń czyły 50 lat, najstarsza przekroczyła 84. rok życia. Badanie składało się z czterech części: wywia du lekarskiego, badania klinicznego, badania psy chologicznego i neurologicznego. W wywiadzie pytano pacjentów o choroby ogólne przebyte i obec nie leczone, pobyt w szpitalu w ostatnich 5 latach, palenie tytoniu, umiejscowienie, rodzaj i czas trwa nia dolegliwości. Pacjenci byli proszeni o subiek tywną ocenę nasilenia dolegliwości w skali 0 10, gdzie 0 oznaczało brak dolegliwości, a 10 ból/pieczenie nie do wytrzymania. Uwzględniono przyjmowane leki i rozpatrywano wyniki badań dodatkowych. W badaniu klinicznym oceniano stan błony śluzowej jamy ustnej, badano stan przy zębia, zwracano uwagę na rodzaj i jakość uzupeł nień protetycznych. Prowadzono badanie w kie runku obecności parafunkcji, występowania mioar tropatii skroniowo żuchwowych, obecności starcia patologicznego zębów, badano palpacyjnie boles ność ujść nerwu trójdzielnego. U niektórych osób wykonano badanie sialometryczne, a także hodow lane w kierunku występowania grzybów. Badanie psychologiczne polegało na wypeł nieniu przez pacjentów testów polecanych przez Pracownię Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego w Warszawie. Na badanie wyraziło zgodę 29 pacjentów. Był to tzw. Inwentarz Stanu i Cechy Lęku (ISCL STAI) w polskiej adaptacji Spielbergera, Strelaua, Tysar czyka i Wrześniewskiego [32]. Test ten jest stoso wany w badaniach wymagających rejestrowania zmian nasilenia lęku. Opiera się on na rozróżnie niu między lękiem rozumianym jako przejściowy i uwarunkowany sytuacyjnie stan jednostki a lę kiem rozumianym jako względnie stała cecha oso bowości. Osoby badane wypełniły również kwe stionariusz Ogólnego Stanu Zdrowia GHQ 28 [33]. Test ten oceniał występowanie braku możli wości zdrowego funkcjonowania oraz obecność psychicznego dystresu, polegającego na subiek tywnym odczuwaniu nieprzyjemnego i destruk cyjnego stanu stresu i przykrego napięcia, co wpływa na osobę dezorganizująco i utrudnia jej codzienne funkcjonowanie. W wyniku przewle kłego dystresu osłabia się odporność organizmu,
Etiologia zespołu pieczenia jamy ustnej 473 co przyczynia się do zwiększenia podatności na niektóre choroby i zakażenia oraz utrudniania pro cesu leczenia chorób przewlekłych. Dystres psy chiczny objawia się często w postaci objawów de presyjnych i lęku, do których odnoszą się pozycje kwestionariusza GHQ 28. Pacjenci byli proszeni o wypełnienie testów psychologicznych w osob nym gabinecie z zapewnieniem spokoju i ciszy. Wypełnione testy oceniał psycholog za pomocą odpowiedniego podręcznika i klucza. U wszystkich badanych przeprowadzono pod miotowe i przedmiotowe badanie neurologiczne. Czynność układu autonomicznego oceniano na pod stawie Kwestionarisza Zaburzeń Układu Autono micznego według Lowa [34], zmodyfikowanego w Klinice Neurologii Akademii Medycznej w War szawie [35]. Kwestonariusz (tab. 1) uwzględnia naj częstsze objawy podmiotowe i przedmiotowe dysau tonomii oraz umożliwia ilościową ocenę stanu ukła du autonomicznego. Końcowa ocena jest podawana w punktach, przy czym: 0 punktów oznacza prawi dłową czynność układu autonomicznego, 22 punkty maksymalne nasilenie objawów dysautonomii. Wyniki W wywiadzie ogólnolekarskim 26 osób podało współistnienie innych chorób ogólnych i 16 osób zgłosiło istniejące choroby przewodu pokarmowe go, z czego 11 pacjentów chorowało na refluks żo łądkowo przełykowy i/lub na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy (8 osób). U 4 osób rozpo znano przepuklinę rozworu przełykowego i zapale nie błony śluzowej żołądka (3 osoby) oraz zapale nie wrzodziejące jelita grubego (1 osoba). Jedenaś cie osób chorowało na nadciśnienie, 4 osoby na chorobę niedokrwienną serca, 4 na niedoczynność tarczycy, u 4 pacjentów stwierdzono osteoporozę. U dwóch osób zdiagnozowano astmę oskrzelową, u jednej nadczynność tarczycy. Ośmiu pacjentów zgłosiło występowanie alergii na zróżnicowane alergeny. Wśród badanych 4 osoby były nałogowy mi palaczami tytoniu. Z całej grupy 23 osoby stale zażywało różne leki ogólne. Większość badanych zgłaszała występowanie dolegliwości od kilku lat pieczenie od 2 lat i dłu żej zgłosiło 15 osób. Dziesięciu pacjentów miało dolegliwości od roku, pięciu pacjentów od 7 lat i dłużej. Najdłuższy okres pieczenia wynosił 17 lat. Umiejscowienie dolegliwości najczęściej dotyczy ło języka 13 osób, następnie warg 11 osób, po dniebienia 6 osób, dziąseł 4 osoby, policzków 1 osoba, przedsionka jamy ustnej 1 osoba i ca łej jamy ustnej 1 osoba. Najczęściej obserwowa nym typem pieczenia według Lameya et al. [10] był typ 1 BMS 17 osób, następnie typ 3 BMS 10 osób i typ 2 BMS 5 osób. Dwudziestu sześciu pacjentów (86,6%) podało w wywiadzie współist niejące inne dolegliwości miejscowe. Z badanej Tabela 1. Kwestionariusz Zaburzeń Układu Autonomicznego według Lowa [21], zmodyfikowany w Klinice Neurologii Akademii Medycznej w Warszawie [54]. Dysautonomia: 1 3 pkt: dyskretna i niespecyficzna; 4 7 pkt: niewielka; 8 11 pkt: średnia; >12 pkt: ciężka Table 1. Autonomic System Disorders Questionnaire according to Lowa [21], modified in the Department of Neurology in Warsaw [54]. Dysautonomy: 1 3 points: nonspecific; 4 7 points: mild; 8 11 points: moderate; > 12 points: severe Dysautonomia Ocena punkty (Dysautonomy) (Assessment points) Objawy podmiotowe: zaburzenia ortostatyczne (zawroty głowy, szum w uszach, ciemność przed oczami, osłabienie) 0 4 objawy naczynioruchowe (zmiana zabarwienia i ucieplenia skóry) 0 1 objawy potowydzielnicze (nadmierna potliwość lub suchość skóry) 0 1 objawy poposiłkowe (wczesna sytość, uczucie pełności, nudności, wymioty) 0 3 bóle brzucha 0 1 biegunka 0 1 uporczywe zaparcia 0 1 zaburzenia funkcji pęcherza moczowego (nietrzymanie lub zastój moczu) 0 1 zaburzenia seksualne (utrata libido, problemy z erekcją, ejakulacją) 0 1 zaburzenia snu (chrapanie, bezdechy) 0 1 zaburzenia widzenia (nieostre widzenie, oślepianie przez jasne światło, trudności w adaptacji wzroku do ciemności) 0 1 schorzenia i lęki mające wpływ na funkcję układu autonomicznego 0 1 Objawy przedmiotowe wartości ciśnienia tętniczego krwi i tętna w pozycji leżącej i stojącej (test ortostatyczny, test pionizacyjny zmian rytmu serca) 0 2 objawy potowydzielnicze (wilgotność rąk i stóp) 0 1 objawy naczynioruchowe (wygląd skóry) 0 1 czynność źrenic (szerokość, symetria, reakcja na światło, akomodację) 0 1
474 M. MENDAK et al. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 lęk stan (steny) state anxiety (standardized scores for age and gender) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 osoby badane examined patients Ryc. 1. Rozkład lęku stanu u badanych pacjentów z zespołem pieczenia jamy ustnej Fig. 1. Distribution of the state anxiety in the examined group of the patients with burning mouth syndrome lęk stan (steny) state anxiety (standardized scores for age and gender) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Ryc. 2. Rozkład lęku cechy u badanych pacjentów z zespołem pieczenia jamy ustnej Fig. 2. Distribution of the trait anxiety in the examined group of the patients with burning mouth syndrome osoby badane examined patients lęk stan (steny) state anxiety (standardized scores for age and gender) 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 osoby badane examined patients Ryc. 3. Rozkład wyników kwestionariusza Ogólnego Stanu Zdrowia u badanych pacjentów chorych na BMS Fig. 3. Distribution of the General Health Questionnaire results in the examined group of the patients with BMS grupy 20 pacjentów zgłosiło uczucie suchości ja my ustnej, 13 pacjentów miało różne parestezje, 9 osób nadwrażliwość na pokarmy ostre i kwaśne. Utrzymujący się gorzki lub metaliczny smak obe cny był u 6 badanych, u 4 osób występowały inne zaburzenia smaku. Średni wynik natężenia tej do legliwości wyniósł 5,46. Jeden pacjent ocenił nasi lenie pieczenia na 1, jedna osoba na 10. Spośród
Etiologia zespołu pieczenia jamy ustnej 475 lęk stan (steny) state anxiety (standardized scores for age and gender) 10 9 8 Lęk stan GHQ 28 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Ryc. 4. Porównanie wyników kwestionariusza GHQ z lękiem jako stanem u pacjentów z BMS Fig. 4. Comparison of the General Health Questionnaire results and state anxiety in the patients with BMS osoby badane examined patients ogółu badanych 15 osób zgłosiło częste bóle gło wy, 14 pacjentów zaburzenia snu, 13 osób podało w wywiadzie zaburzenia psychiczne (określane ja ko lękowe, depresyjne lub nerwicowe). W badaniu klinicznym u 17 osób stwierdzono obecność uzupełnień protetycznych (najczęściej ruchomych protez akrylowych), bezzębie całkowi te u 2 pacjentów. U 8 osób stwierdzono język obłożony, u 3 osób język pofałdowany. Trzech pa cjentów miało okresowo język geograficzny, dole gliwości charakterystyczne dla BMS utrzymywały się u nich jednak również w okresie remisji zmian na języku. U 11 pacjentów występowały parafunkcje po legające na: przyciskaniu języka do zębów siecz nych (9 osób) i bruksizmie (2 osoby). U 19 osób stwierdzono patologiczne starcie zębów, u 9 osób mioartropatię skroniowo żuchwową (postać bez bólową). U pacjentów wykonano badanie sialometrycz ne. Wydzielanie śliny spoczynkowej i stymulowanej u wszystkich pacjentów było prawidłowe. Wybrane osoby w celu wykluczenia innych chorób skierowa no na badania dodatkowe: mykologiczne, bakterio logiczne, testy alergiczne oraz na ogólne badanie krwi, rozszerzone o badanie stężenia żelaza, witami ny B 12 i kwasu foliowego. U wszystkich tych pa cjentów wyniki tych badań były prawidłowe. W badaniu psychologicznym wykonanym za pomocą testu Inwentarza Stanu i Cechy Lęku (STAI) wyniki surowe uzyskane podczas badania zostały zamienione na wyniki zestandaryzowane dla płci i wieku (steny). Skala stenowa jest skalą 10 punktową, na której wyniki 1 4 są interpreto wane jako niskie (świadczą o niskim poziomie lę ku jako cechy i stanu), wyniki 5 6 są interpreto wane jako przeciętne (średni poziom lęku jako ce chy i stanu), wyniki 7 10 są interpretowane jako wysokie (świadczą o wysokim poziomie lęku jako cechy i stanu). Rozkłady wyników lęku jako stanu i cechy w całej badanej grupie pacjentów z BMS zestawiono na ryc. 1 i 2. W badanej grupie (29 osób) wyniki wysokie z zakresu lęku jako stanu wykazano u 13 osób i u 8 osób z zakresu lęku ja ko cechy. Wyniki przeciętne stwierdzono w skali lęku stanu u 12 osób i u 13 osób jako lęku cechy, wyniki niskie natomiast u 4 osób z zakresu lęku stanu i u 8 osób z zakresu lęku cechy. W badaniu wykonanym za pomocą testu Ogólnego Stanu Zdrowia GHQ 28 wyniki surowe uzyskane pod czas badania również zostały zamienione na wyni ki zestandaryzowane (steny). Skala stenowa jest skalą 10 punktową, na której wyniki 1 4 są inter pretowane jako niskie (dobre postrzeganie subiek tywne własnego stanu zdrowia), wyniki 5 6 są in terpretowane jako przeciętne (średnie postrzeganie subiektywne własnego stanu zdrowia), wyniki 7 10 interpretowane są jako wysokie (złe postrze ganie subiektywne własnego stanu zdrowia). Roz kłady wyników z kwestionariusza GHQ 28 w ca łej badanej grupie przedstawiono na ryc. 3. Wyni ki wysokie wykazano u 11 osób, wyniki przeciętne u 11 osób, wyniki niskie u 7 osób. Na zbiorczym wykresie (ryc. 4) porównano wyniki testu GHQ 28 z wynikiem w zakresie lęku stanu dla każdej z 29 badanych osób. Przedmiotowe badanie neurologiczne ujawni ło u 5 osób obecność zaburzeń układu pozapirami dowego, w tym u 2 osób rozpoznawano wcześniej chorobę Parkinsona. W badanej grupie chorych z BMS, na podstawie Kwestionariusza Zaburzeń Układu Autonomicznego [34], stwierdzono obec ność zaburzeń wegetatywnych. Średnia punktacja wynosiła 6,5 pkt, co odpowiada niewielkiej dysau tonomii. Dyskretną i niespecyficzną dysautonomię (1 3 pkt) obserwowano u 3 osób z rozpoznaniem BMS, niewielką dysautonomię (4 7 pkt) u 17. Średnia dysautonomia (8 11 pkt) dotyczyła 9 osób,
476 M. MENDAK et al. ciężka (> 12 pkt) występowała u 1 osoby choru jącej na BMS. Omówienie Zespół pieczenia jamy ustnej jest jednostką chorobową występującą najczęściej u kobiet. W przeprowadzanych na świecie badaniach stosu nek kobiet z BMS do mężczyzn z BMS wynosił odpowiednio 4:1 wśród 102 badanych [11], 6:1 wśród 150 badanych [13], 8:1 wśród 533 bada nych [36] i 9:1 wśród 154 badanych [37]. Częstsze pojawianie się pieczenia u kobiet może mieć zwią zek z dłuższą statystycznie średnią życia w stosun ku do mężczyzn, a więc, zwiększonym ryzykiem innych chorób ogólnoustrojowych i koniecznością przewlekłego stosowania leków, które w działa niach ubocznych mogą powodować pieczenie. Związek częstszego występowania zespołu pie czenia jamy ustnej z płcią żeńską potwierdzają wszystkie dostępne w piśmiennictwie obserwacje. Na przykład: w badaniach prowadzonych przez Millera et al. [38] odsetek kobiet z BMS wynosił 79,7%, w badaniach Grushki et al. [8] kobiety sta nowiły 84,7%. Rojo et al. [26] wykazali, że odse tek pacjentek z BMS wynosił 83,6%, Bergdahl et al. [39] obserwowali 80% kobiet z BMS. We wcześniejszych badaniach własnych wśród 43 osób z pieczeniem, 36 osób (83,7%) stanowiły kobiety [7]. Płeć żeńska przeważa również w najnowszych własnych badaniach 83,3% wszystkich bada nych. Liczne badania kliniczno epidemiologiczne ujawniają przystępowanie miejscowych i ogólno ustrojowych czynników etiologicznych u więk szości pacjentów z BMS [18, 40 42]. W materiale własnym występowanie chorób ogólnoustrojo wych stwierdzono u 26 osób, klasycznych chorób układowych usposabiających do BMS (anemia złośliwa, cukrzyca, zespoły niedoborowe) nie od notowano jednak wcale. Aż 23 pacjentów z bada nych osób stale zażywało różne leki. Związek mię dzy ogólnym stosowaniem leków a BMS potwier dzono dla L tyroksyny, leków hipotensyjnych (np. kaptopryl, enalapryl) i leków wywołujących dzia łanie antycholinergiczne [16]. W badanej grupie leki z tych grup stale zażywało 16 pacjentów. Ze względu na starszy wiek pacjentów z BMS wielu z nich użytkuje uzupełnienia protetyczne. Błę dy w wykonawstwie płytowych uzupełnień prote tycznych (nieprawidłowa wysokość zwarcia, brak właściwej przestrzeni dla języka), a także posługi wanie się zużytymi uzupełnieniami protetycznymi (przewlekłe zakażenie grzybicze) mogą prowadzić do dolegliwości charakterystycznych dla BMS [43]. Jak wykazały badania Svenssona et al. [43], obecność psychosocjalnego czynnika stresującego w życiu pacjentów, którzy dodatkowo użytkują protezy zębowe, prowadzi do parafunkcji polegają cej na przyciskaniu języka do protez lub zębów. W materiale własnym u 17 osób stwierdzono obec ność uzupełnień protetycznych (najczęściej rucho mych protez akrylowych), a u 11 pacjentów wystę powały parafunkcje polegające na przyciskaniu ję zyka do zębów siecznych i bruksizmie. W badaniach własnych najczęstsze umiejsco wienie dolegliwości (w kolejności język, wargi, podniebienie, dziąsła, pojedyncze osoby: policzki, przedsionek jamy ustnej i cała jama ustna) zgadza się z obserwacjami innych autorów [9, 13, 37, 44]. Rozkład pieczeń w grupie odpowiada badaniom prowadzonym przez Lamba et al. [45] i Bergdahla et al. [16]. Około 18 66% pacjentów z BMS skarży się na suchość jamy ustnej (kserostomię) [11, 12, 16, 27]. Odczucie to jest zazwyczaj objawem subiek tywnym, a nie rzeczywistą oznaką dysfunkcji śli nianek [16]. Badania własne są zgodne z obserwa cjami innych autorów (wśród badanych 66,6% zgłosiło uczucie suchości jamy ustnej, bez po twierdzenia w badaniu sialometrycznym). Poziom bólu odczuwany przez pacjentów z BMS waha się od łagodnego do ostrego, najczę ściej jednak występuje ból umiarkowany [8, 17, 39, 43, 48]. Średnie natężenie odczuwanego bólu wśród własnych pacjentów mierzone subiektyw nie w skali 0 10 wynosiło 5,46. Obserwacje licznych autorów wykazują jed noznacznie, że problemy natury psychologicznej i zaburzenia psychiczne odgrywają dużą rolę w etiopatogenezie zespołu pieczenia jamy ustnej. Lamb et al. [45] badając 47 pacjentów z BMS, stwierdził zaburzenia psychiczne u 44% pacjen tów, w porównaniu do 16% w grupie kontrolnej. Rojo et al. [26] wykazał zaburzenia psychiatrycz ne u 51,35% badanych z BMS. W badaniach pro wadzonych przez Bogetto et al. [27] wśród 102 ba danych pacjentów z BMS stwierdzono 71,6% osób z zaburzeniami psychicznymi. Browning et al. [47] szacują odsetek pacjentów z BMS, u których rozpoznano depresję lub zaburzenia lę kowe na 44%, w porównaniu do 16% wśród pa cjentów leczonych przez stomatologa. Badania prowadzone w Polsce przez Millera et al. [38] u 74 pacjentów z zespołem pieczenia jamy ustnej wykazały obecność zaburzeń psychicznych u 54% badanych (35% zaburzenia depresyjne, 15% zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane, 4% zaburzenia lękowe uogólnione). W badaniach własnych zastosowano test STAI, opierający się na rozróżnieniu między lę kiem rozumianym jako przejściowy i uwarunko wany sytuacyjnie stan jednostki (lęk stan) a lę
Etiologia zespołu pieczenia jamy ustnej 477 kiem, rozumianym jako względnie stała cecha osobowości (lęk cecha). Lęk jako cecha czyni pa cjenta podatnym na nieproporcjonalne do zagroże nia silne reakcje lękowe. Wysoki wynik w wymia rze cechy lęku może świadczyć o stałej dyspozycji osobowościowej do podatności na nerwice, stany depresyjne i lękowe [32]. W badaniach własnych najliczniejsza grupę stanowiły osoby z wynikami przeciętnymi w zakresie lęku cechy (44,8%). Wy sokie wyniki w wymiarze lęku stanu mogą świad czyć o stresie w wyniku badania lub trudnej sytu acji życiowej, w jakiej znajdują się badane osoby. W obserwacjach własnych wysokie wyniki w za kresie lęku stanu osiągnęła najliczniejsza grupa pacjentów (44,8%). Tę samą grupę pacjentów (29 osób) zbadano kwestionariuszem Ogólnego Stanu Zdrowia GHQ 28 [33]. Wykazano w nim, że 37,9% bada nych pacjentów z BMS postrzega swój stan zdro wia jako zły (wyniki wysokie). Prawdopodobnie poczucie to jest przyczyną dystresu psychicznego, który jest związany z wymiarami lęku i depresji. Subiektywne postrzeganie własnego stanu zdro wia jako złego może prowadzić do podwyższenia stanu lęku oraz przyczyniać się do wystąpienia lub nasilenia się już występujących stanów depresyj nych. Objawy lęku i depresji mogą się zmienić i ujawnić w postaci objawów psychosomatycz nych. Osoby z wysokimi wynikami mogą mieć również tendencje do postrzegania siebie jako nie dostosowanych społecznie, co może prowadzić do izolowania się od otoczenia, a w rezultacie do po głębienia się objawów depresyjnych. Należy jed nak zwrócić uwagę, że wraz z wiekiem wyniki GHQ 28 zwiększają się (po 75. r.ż). Są one rów nież wyższe u osób bezrobotnych oraz u osób o obiektywnie złym stanie zdrowia (zwłaszcza poddających się leczeniu). Na podstawie analizy wyników Inwentarza Stanu i Cechy Lęku STAI oraz Kwestionariusza Ogólnego Stanu Zdrowia GHQ 28 (ryc. 1 4) moż na zauważyć, że pacjenci uzyskujący wysokie lub średnie wyniki w teście STAI uzyskują przeważ nie zbliżone wyniki w kwestionariuszu GHQ 28. Można przypuszczać, że u pacjentów, którzy uzy skali wysokie wyniki w obu prezentowanych po wyżej metodach, czynniki psychologiczne, takie jak: lęk, stres, stany depresyjne, poczucie nieade kwatności społecznej, mogły przyczynić się do powstania zespołu pieczenia jamy ustnej (BMS). Wyższy poziom lęku (jak również osobowościowa skłonność do reagowania lękiem) oraz subiektyw ne przekonanie o złym stanie zdrowia mogą u tych osób powodować dalsze obniżenie nastroju (obja wy depresyjne). Chroniczny lęk może następnie zostać przekształcony w objawy psychosomatycz ne. Zjawisko to ma miejsce w nerwicy konwersyj nej, kiedy to lęk zostaje przekonwertowany w objawy fizyczne, które nie mają podstawy me dycznej. Występowanie dolegliwości dotyczy czę sto narządu najsłabszego, podatnego na chorobę. W wyniku ciągłego powtarzania tej transformacji mogą zaistnieć zmiany chorobowe w narządach, wcześniej dotkniętych tymi dolegliwościami. W badaniach własnych wykazano, że zespół pie czenia jamy ustnej (BMS) może mieć również podłoże psychogenne. W analizowanje grupie osób u blisko 20% pa cjentów chorujących na BMS stwierdzono przed miotowe objawy sugerujące zajęcie układu pozapi ramidowego. Na podstawie uzyskanej punktacji w Kwestionariuszu Zaburzeń Układu Autonomicz nego [34] u ponad 80% osób z BMS rozpoznano niewielkiego i średniego stopnia dysautonomię. Zaburzenia czynności układu autonomicznego często towarzyszą chorobom zwyrodnieniowym o.u.n., m.in. chorobie Parkinsona, a także zespo łom parkinsonowskim [34]. Częste ponadto współwystępowanie zjawiska braku habituacji odruchu mrugania w grupie chorych na BMS (ba dania własne) może wskazywać na znaczenie za burzeń ośrodkowych w patogenezie BMS [30, 31]. Potwierdzenie tych sugestii na większym materia le klinicznym może stworzyć nową, bardziej przy czynową perspektywę leczenia tego zespołu. Piśmiennictwo [1] SCALA A., CHECCHI L., MONTEVECCHI M., MARINI I.: Update on burning mouth syndrome: overview and patient management. Crit. Rev. Oral Biol. Med. 2003, 14, 275 291. [2] MILLER I., KURNATOWSKA A., MILLER A., RABE JABŁOŃSKA J.: Stomatodynia w świetle piśmiennictwa. Czas. Stomat. 2003, 56, 30 35. [3] PERNO M.: Burning mouth syndrome. J. Dent. Hyg. 2001, 75, 245 252. [4] WITT E., PALLA S.: Mundbrennen. Schmerz 2002, 5, 389 394. [5] RADWAN OCZKO M., ZIĘTEK M.: Zespół pieczenia jamy ustnej BMS frekwencja, etiologia i objawy na podsta wie piśmiennictwa. Stomat. Współ. 2001, 8, 2, 25 28. [6] PINTO A., SOLLECITO T., DEROSSI S.: Burning mouth syndrome. A retrospective analysis of clinical characteristics and treatment outcomes. NYSDJ 2003, 3, 18 24. [7] MENDAK M., KONOPKA T., BOGUCKI A., DOBRZYCKA E., MENDAK A.: Uwarunkowania psychologiczne i kliniczne zespołu pieczenia jamy ustnej. Dent. Med. Probl. 2005, 42, 595 603.
478 M. MENDAK et al. [8] GRUSHKA M., SESSLE B., MILLER R.: Pain and personality profiles in burning mouth syndrome. Pain 1987, 28, 155 167. [9] GORSKY M., SILVERMAN S., CHINN H.: Clinical characteristics and management outcome in the burning mouth syn drome. An open study of 130 patients. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1991, 72, 192 195. [10] LAMEY P.J., LEWIS M.A.: Oral medicine in practice: burning mouth syndrome. Br. Dent. J. 1989, 167, 197 200. [11] GRUSHKA M.: Clinical features of burning mouth syndrome. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1987, 63, 30 36. [12] GRINSPAN D., BLANCO G., ALLEVATO M. et al.: Burning mouth syndrome. Intern. J. Dermat. 1995, 34, 483 487. [13] LAMEY P.J., LAMB A.B.: Prospective study of etiological factors in burning mouth syndrome. Br. Med. J. 1988, 296, 1243 1246. [14] ELI I., KLEINHAUTZ M., BAHT R., LITTNER M.: Antecedents of burning mouth syndrome (glossodynia) recent life events vs. psychopathologic aspects. J. Dent. Res. 1994, 73, 567 572. [15] LAMEY P.J., LAMB A.B., HUGHES A., MILLIGAN K. A., FORSYTH A.: Type 3 burning mouth syndrome: psychologi cal and allergic aspects. J. Oral Pathol. Med. 1994, 23, 216 219. [16] BERGDAHL M., BERGDAHL J.: Burning mouth syndrome: prevalence and associated factors. J. Oral Pathol. Med. 1999, 28, 350 354. [17] CARLSON C., MILLER C., REID K.: Psychosocial profiles of patients with burning mouth syndrome. J. Orofac. Pain 2000, 14, 59 64. [18] CIBIRKA R., NELSON S., LEFEBVRE C.: Burning mouth syndrome: a review of etiologies. J. Prosthet. Dent. 1997, 78, 93 97. [19] MILLER A., MILLER I., URBANIAK B., RABE JABŁOŃSKA J.: Związki pomiędzy stomatodynią a występowaniem za burzeń lękowych i depresyjnych: przegląd piśmiennictwa. Post. Psych. Neurol. 2001, 10, 263 267. [20] LAMEY P J., FREEMAN R., EDDIE S., PANKHURST C., REES T.: Vulnerability and presenting symptoms in burning mouth syndrome. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 2005, 99, 48 54. [21] HAMPF G., VIKKULA J., YLIPAAVALNIEMI P., VEIKKO A.: Psychiatric disorders in orofacial dysaesthesia. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1987, 16, 402 407. [22] HAMMAREN M., HUGOSON A.: Clinical psychiatric assessment of patients with burning mouth syndrome resisting oral treatment. Swed. Dent. J. 1989, 13, 77 88. [23] ZILLI C., BROOKE R.I., LAU C.L., MERSKEY H.: Screening for psychiatric illness in patients with oral dysesthesia by means of the General Health Questionnaire twenty eight item version (GHQ 28) and the irritability, depres sion and anxiety scale (IDA). Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1989, 67, 384 389. [24] BERGDAHL J., ANNEROTH G., PERRIS H.: Personality characteristics of patients with resistant burning mouth syn drome. Acta Odontol. Scand. 1995, 53, 7 11. [25] MILLER I., KURNATOWSKA A., MILLER A., RABE JABŁOŃSKA J.: Zespół piekących ust cechy kliniczne i współwy stępowanie zaburzeń klinicznych. Czas. Stomat. 2004, 57, 775 783. [26] ROJO L., SILVESTRE J., BAGAN J., DE VICENTE T.: Psychiatric morbidity in burning mouth syndrome. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1993, 75, 308 311. [27] BOGETTO F., MAINA G., FERRO G., CARBONE M., GANDOLFO S.: Psychiatric comorbidity in patients with burning mouth syndrome. Psychosom. Med. 1998, 60, 378 385. [28] FORSSELL H., JÄÄSKELÄINEN S., TENOVUO O., HINKKA S.: Sensory dysfunction in burning mouth syndrome. Pain 2002, 99, 41 47. [29] BUDREWICZ S., KOZIOROWSKA GAWRON E., KOSZEWICZ M.: Etiopatogeneza, diagnostyka i leczenie zespołu piecze nia jamy ustnej w ujęciu neurologicznym. Dent. Med. Probl. 2006, 43, 109 113. [30] JÄÄSKELÄINEN S., RINNE J., FORSSELL H., TENOVUO O., KAASINEN V., SONNINEN P., BERGMAN J.: Role of the dopa minergic system in chronic pain a fluorodopa PET study. Pain 2001, 90, 257 260. [31] KIMURA J.: Disorder of interneurons in parkinsonism. The orbicularis oculi reflex to paired stimuli. Brain 1973, 96, 87 96. [32] WRZEŚNIEWSKI K., SOSNOWSKI T., MATUSIK D.: Inwentarz stanu i cech lęku STAI. PTP, Warszawa 2002. [33] GOLDBERG D.,WILLIAMS P., MAKOWSKA Z., MERECZ D.: Ocena Zdrowia Psychicznego na podstawie badań kwe stionariuszami D. Goldberga. Podręcznik dla użytkowników kwestionariuszy GHQ 12 i GHQ 28. Instytut Medy cyny Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź 2001. [34] LOW P.A.: Clinical autonomic disorders: evaluation and management. Lippincott Raven Publishers, Philadelphia 1997, 2nd ed. [35] Zakrzewska Pniewska B.: Metody oceny zajęcia układu autonomicznego w neuropatiach obwodowych. Med. Dypl. 2002, 4, 12 16. [36] THORSTENSSON B., HUGOSON A.: Prevalence of some oral complaints and their relation to oral health variables in an adult Swedish population. Acta Odontol. Scand. 1996, 54, 257 262. [37] VAN DER PLOEG H.M., VAN DER WAL N., EIJKMAN M.A.J., VAN DER WAAL I.: Psychological aspects of patients with burning mouth syndrome. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1987, 63, 664 668. [38] ] MILLER A., MILLER I., KURNATOWSKA A., RABE JABŁOŃSKA J.: Zaburzenia psychiczne u osób z zespołem pieką cych ust: badania własne. Post. Psych. Neurol. 2003, 12, 425 433. [39] BERGDAHL J., ANNEROTH G., PERRIS H.: Cognitive therapy in the treatment of patients with resistant burning mo uth syndrome: a controlled study. J. Oral Pathol. Med. 1995, 24, 213 215. [40] ZAKRZEWSKA JM.: The burning mouth syndrome remains an enigma. Pain 1995, 62, 253 257. [41] SHIP J.A, GRUSHKA M., LIPTON J.A., MOTT A.E., SESSLE B.J., DIONE RA.: Burning mouth syndrome: an update. J. Am. Dent. Assoc. 1995, 126, 842 853.
Etiologia zespołu pieczenia jamy ustnej 479 [42] BERGDAHL J., ANNEROTH G.: Burning mouth syndrome: literature review and model for research and management. J. Oral Pathol. Med. 1993, 22, 433 438. [43] SVENSSON P., KAABER S.: General health factors and denture function in patients with burning mouth syndrome and matched control subjects. J. Oral Rehab. 1995, 22, 887 895. [44] BASKER R.M., STURDEE D.W., DAVENPORT J.C.: Patients with burning mouths. A clinical investigation of causati ve factors, including the climacteric and diabetes. Br. Dent. J. 1978, 145, 9 16. [45] LAMB A.B., LAMEY P. J., REEVE P.E.: Burning mouth syndrome: psychological aspects. Br. Dent. J. 1988, 256, 256 260. [46] DANHAUER S., MILLER C., RHODUS N., CARLSON C.: Impact of criteria based diagnosis of burning mouth syndrome on treatment outcome. J. Orofac. Pain 2002, 16, 305 311. [47] BROWNING S., HISLOP S., SCULLY C., PATH M.R.C., SHIRLAW P.: The association between burning mouth syndrome and psychosocial disorders. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1987, 64, 171 174. Adres do korespondencji: Magdalena Mendak Zakład Patologii Jamy Ustnej Katedry Periodontologii AM ul. Krakowska 26 50 425 Wrocław tel./fax: +48 71 784 03 85 e mail: oralpat@stom.am.wroc.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 27.11.2007 r. Po recenzji: 18.12.2007 r. Zaakceptowano do druku: 20.12.2007 r. Received: 27.11.2007 Revised: 18.12.2007 Accepted: 20.12.2007