Stanowisko grupy ekspertów w sprawie suplementacji kwasu dokozaheksaenowego i innych kwasów tłuszczowych omega-3 w populacji kobiet ciężarnych, karmiących piersią oraz niemowląt i dzieci do lat 3 Position paper of the expert group on DHA and other omega-3 fatty acid supplementation in pregnant and lactating women, infants and children up to 3 years of age prof. Krzysztof Czajkowski kierownik II Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii WUM, Warszawa, Szpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej prof. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska konsultant wojewódzki w dziedzinie pediatrii prof. Jadwiga Charzewska kierownik Zakładu Epidemiologii i Norm Żywienia IŻŻ prof. Alicja Chybicka Pediatrycznego prof. Anna Dobrzańska konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii dr Dariusz Gruszfeld koordynator projektu badawczego UE NUTRIMENTHE prof. Jacek R. Imiela konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych doc. Teresa Jackowska przewodnicząca Oddziału Warszawskiego PTP; kierownik Kliniki Pediatrii CMKP prof. Ewa Helwich konsultant krajowy w dziedzinie neonatologii prof. Maciej Kaczmarski konsultant wojewódzki w dziedzinie pediatrii prof. Ryszard Poręba Ginekologicznego prof. Janusz B. Książyk kierownik Kliniki Pediatrii i Żywienia IPCZD prof. Ryszard Lauterbach kierownik Kliniki Neonatologii CMUJ w Krakowie prof. Witold Lukas konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej dr Hanna Mojska kierownik Pracowni Bezpieczeństwa Chemicznego Żywności IŻŻ prof. Andrzej Milanowski kierownik Kliniki Pediatrii Instytutu Matki i Dziecka prof. Stanisław Radowicki konsultant krajowy w dziedzinie położnictwa i ginekologii prof. Józef Ryżko kierownik Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii IPCZD prof. nadzw. Piotr Socha kierownik Oddziału Gastroenterologii, Hepatologii IPCZD Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci prof. Hanna Szajewska kierownik Kliniki Pediatrii WUM, sekretarz ESPGHAN prof. Jerzy Szczapa Neonatologicznego prof. Jarosław Walkowiak Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, I Katedra Pediatrii; kierownik Pracowni Analityki Klinicznej i Badań Czynnościowych Przewodu Pokarmowego doc. Halina Weker kierownik Zakładu Żywienia IMiDz standardy medyczne/pediatria 2010 T. 7 729 736 729
Słowa kluczowe: kwas dokozaheksaenowy długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe rozwój psychoruchowy porody przedwczesne depresja infekcje alergia Key words: docosahexaenoic acid long-chain polyunsaturated fatty acids psychomotor development premature birth depression infection allergy Wprowadzenie Podstawowym źródłem składników odżywczych powinna być właściwie zbilansowana dieta. W sytuacji, gdy z różnych przyczyn codzienna dieta nie pokrywa zapotrzebowania na podstawowe składniki odżywcze można rozważyć stosowanie suplementacji. Suplement diety to środek spożywczy, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety. Jest on skoncentrowanym źródłem witamin lub składników mineralnych lub innych substancji wykazujących efekt odżywczy lub inny fizjologiczny, pojedynczych lub złożonych, wprowadzany do obrotu w formie umożliwiającej dawkowanie, w postaci: kapsułek, tabletek, drażetek i w innych podobnych postaciach, saszetek z proszkiem, ampułek z płynem, butelek z kroplomierzem i w innych podobnych postaciach płynów i proszków 1. Przez suplementację diety rozumiemy również jej wzbogacanie, tzn. dodawanie do środków spożywczych jednego lub kilku składników odżywczych, niezależnie od tego, czy naturalnie występują one w tym środku spożywczym czy nie, w celu zapobiegania niedoborom lub korygowania niedoborów tych składników odżywczych w całych populacjach lub określonych grupach ludności (zgodnie z poniżej przywołanymi regulacjami). W Polsce suplementy diety to produkty spożywcze podlegające następującym regulacjom prawnym: n Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o Bezpieczeństwie Żywności i Żywienia (Dz U Nr 171, poz. 1225); n Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 października 2007 r. w sprawie składu oraz oznakowania suplementów diety; n Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 października 2007 r. w sprawie środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego; n Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 września 2008 r. w sprawie dozwolonych substancji dodatkowych, z dnia 4 września 2008 r. Kwasy tłuszczowe omega 3 są niezbędnymi składnikami diety. Spośród nich kwas αlinolenowy (ALA alpha linoleic acid) nie jest syntetyzowany przez organizm ludzki i uważany jest za prekursora pozostałych kwasów z tej rodziny, przede wszystkim długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (LC PUFA long chain polyunsaturated fatty acids), w tym kwasów dokozaheksaenowego (DHA docosahexaenoic acid) i eikozapentaenowego (EPA eicosapentaenoic acid). Podstawowym źródłem EPA i DHA są ryby morskie, olej rybi oraz owoce morza. Kwasy omega 3 posiadają właściwości przeciwzapalne, zapobiegają miażdżycy naczyń krwionośnych i dlatego znalazły zastosowanie w zapobieganiu chorobom sercowo naczyniowym, zespołowi metabolicznemu oraz przewlekłym chorobom zapalnym 2, 3, 4, 5. Zasadnicze znaczenie ma również zapewnienie właściwej podaży kwasów omega 3 w okresie ciąży, laktacji, a także w wieku rozwojowym. Szczególnie istotne w tym okresie jest zaopatrzenie organizmu rozwijającego się płodu i dziecka w kwas dokozaheksaenowy, który w dużych ilościach odkłada się w rozwijającym się ośrodkowym układzie nerwowym 6. Polska należy do krajów szczególnie zagrożonych niedoborem kwasów tłuszczowych długołańcuchowych omega 3. Wyniki Wieloośrodkowego Ogólnopolskiego Badania Stanu Zdrowia Ludności (WOBASZ) 7 pokazują, że spożycie ryb w populacji polskiej jest niedostateczne. Przeciętna dzienna konsumpcja ryb w grupie mężczyzn wynosiła średnio 16 g (przy zalecanym spożyciu 35 g). Jedynie u mężczyzn w województwach kujawsko pomorskim, warmińsko mazurskim i zachodniopomorskim spożycie ryb było powyżej wartości zalecanej. U kobiet, we wszystkich województwach, spożycie ryb było poniżej zalecanej wartości i wynosiło 15 g (zalecane 30 g). Z ogólnopolskich badań sposobu żywienia 8 wynika, że spożycie DHA w grupie kobiet w wieku 19 30 lat wynosiło 110 mg, a u kobiet w wieku 31 50 lat 120 mg. Codzienna dieta nie pokrywała zatem zalecanych przez Instytut Żywności i Żywienia 200 mg LC PUFA n 3 na dobę dla wszystkich grup wiekowych 9. Wzbogacanie diety w kwasy tłuszczowe omega 3 powinno opierać się na propagowaniu spożycia ryb. W przypadku kobiet ciężarnych, karmiących i ma 730 standardy medyczne/pediatria 2010 T. 7 729 736
łych dzieci należy szczególnie zwracać uwagę na jakość produktów rybnych w żywieniu. Alternatywnie należy podawać odpowiednie suplementy. Powinny one być dobierane ze względu na dawkę i jakość DHA. Skuteczność kliniczną (profilaktyka chorób i stymulacja rozwoju) wykazują wyłącznie preparaty kwasów tłuszczowych długołańcuchowych szeregu omega 3, a nie ich prekursor ALA zawarty w olejach roślinnych. Konwersja ALA do długołańcuchowych pochodnych jest niewielka, co może tłumaczyć brak widocznych efektów takiej suplementacji. Cel Celem Grupy Ekspertów jest przedstawienie zaleceń dotyczących właściwej podaży kwasów tłuszczowych omega 3, wśród których istotnymi zagadnieniami są: n właściwy bilans w diecie; n dodatkowa podaż w postaci suplementów; n bezpieczeństwo. Metodyka Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów zostało opracowane na podstawie dostępnych systematycznych przeglądów piśmiennictwa, stanowisk ekspertów, rekomendacji innych towarzystw naukowych lub grup ekspertów. Przeprowadzono również dodatkową analizę publikacji, z uwzględnieniem szczególnej sytuacji populacji polskiej. Kobiety w ciąży i matki karmiące Kobiety w ciąży i karmiące powinny otrzymywać suplementację min. 200 mg DHA dziennie, jednak w przypadku małego spożycia ryb należy uwzględnić suplementację wyższą, np. 400 600 mg DHA dziennie. Stosowano znacznie wyższe dawki i wykazano ich bezpieczeństwo, do 1 g DHA na dobę i 2,7 g oleju rybiego na dobę. Zaleca się dodatkową suplementację jedynie DHA, gdyż dodatkowa podaż tego kwasu z rodziny omega 3 zwiększa osoczowe stężenie tego składnika we krwi pępowinowej (nie zwiększa się stężenie EPA pomimo dodatkowej podaży). Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów 10, w celu zapewnienia prawidłowych zasobów DHA w organizmie matki i zapewnienia prawidłowej dystrybucji DHA do płodu, kobiety w ciąży powinny otrzymywać suplementację 100 200 mg DHA dziennie dodatkowo do zalecanego spożycia dla całej populacji 11. W większości badań oceniających efekty suplementacji kobiet ciężarnych i karmiących stosowano wyższe dawki suplementu 12, 13, 14, 15. Oceniano w nich suplementację dodatkową, poza codziennym spożyciem (np. ryb), w populacjach, w których spożycie podstawowe ryb jest wyższe niż w populacji polskiej. Tym bardziej w przypadku mniejszego spożycia ryb należy postulować istotnie wyższe dawki suplementu. Np. we Francji zaleca się podaż 500 mg EPA+DHA dziennie 16. Metaanaliza badań z randomizacją wykazała, że stosowanie przez kobiety ciężarne LC PUFA nieznacznie przedłużało czas trwania ciąży. W obu grupach podobne były natomiast: odsetek porodów przedwczesnych (<37. tyg. ciąży), odsetek noworodków urodzonych z małą masą ciała (<2500 g) oraz odsetek ciężarnych, u których stwierdzono stan przedrzucawkowy lub rzucawkę. Stwierdzono również podobną urodzeniową masę ciała oraz długość ciała. Jedynie obwód głowy był statystycznie istotnie większy w grupie, w której stosowano LC PUFA: Znaczenie kliniczne niewielkich stwierdzanych różnic nie jest jasne 17. Ostatnio opublikowano wyniki dużego badania z randomizacją przeprowadzonego przez Makrides i wsp. na grupie 2399 kobiet ciężarnych, w którym oceniano efekt suplementacji 800 mg DHA dziennie. W badaniu wykazano redukcję liczby porodów przedwczesnych (<34. tyg. ciąży) w grupie suplementowanej, a wzrost masy urodzeniowej ciała wiązano głównie z późniejszym porodem. Wyniki przeglądu systematycznego badań z randomizacją sugerują brak istotnego wpływu suplementacji LC PUFA w trakcie ciąży i/lub laktacji na rozwój psychoruchowy oraz na rozwój narządu wzroku dzieci urodzonych o czasie 18. Podobnie praca Makrides i wsp. nie wykazała wpływu suplementacji DHA u kobiet ciężarnych na funkcje poznawcze i umiejętności językowe ich dzieci. Wpływ na ryzyko depresji ciężarnych i poporodowej został oceniony wcześniej w małych badaniach obserwacyjnych i interwencyjnych 19, 20, 21. Rozbieżne wyniki nie pozwalały na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków. Praca Makrides i wsp. nie wykazała wpływu suplementacji DHA u kobiet ciężarnych na częstość depresji poporodowej. Sugeruje się, że w przypadku kobiet ciężarnych korzystny jest wpływ suplementacji kwasami omega 3 (2,7 g kwasów omega 3/dobę) na ryzyko rozwoju standardy medyczne/pediatria 2010 T. 7 729 736 731
alergii u dzieci w wieku późniejszym. W jednym badaniu z randomizacją i odległą obserwacją efektów suplementacji (po 16 latach) wykazano spadek częstości astmy oskrzelowej w grupie suplementowanej 22. Ostatecznie biorąc pod uwagę podstawowe zapotrzebowanie na kwasy tłuszczowe omega 3, wydaje się, że minimalne spożycie DHA powinno wynosić 200 mg, sugeruje się natomiast wyższe spożycie kwasów omega 3. Stosowano znacznie wyższe dawki i wykazano ich bezpieczeństwo, do 1 g DHA na dobę i 2,7 g oleju rybiego na dobę. Niemowlęta Suplementacja DHA w przypadku niemowląt może być korzystna wtedy, gdy spożycie DHA z pokarmem jest niewystarczające. Zespół ekspertów przyjmuje aktualne (grudzień 2006) wytyczne Dyrektywy Unii Europejskiej dotyczące zasad suplementacji LC PUFA w mleku modyfikowanym dla niemowląt. Zgodnie z nimi: n zawartość LC PUFA szeregu n 3 nie powinna przekraczać 1% całkowitej ilości kwasów tłuszczowych; n zawartość LC PUFA szeregu n 6 nie powinna przekraczać 2% kwasów tłuszczowych; n zawartość EPA powinna być mniejsza niż DHA, a zawartość DHA nie powinna być większa niż zawartość LC PUFA typu n 6. Nie zaleca się dodatkowej suplementacji DHA diety niemowląt karmionych piersią. Coraz więcej badań potwierdza korzystne efekty przedłużonej suplementacji DHA wprowadzanej powyżej 6. tyg.ż. lub 4. m.ż. i podawanej do końca 1. r.ż., a zatem przekraczającej okres uznawany za szczególnie krytyczny dla rozwoju ośrodkowego układu nerwowego (do 4. m.ż.) 23, 24. Ocenianymi efektami suplementacji DHA były: ostrość widzenia (dojrzewanie ostrości widzenia), rozwój psychoruchowy i rozwój fizyczny oraz częstość infekcji. W metaanalizie badań z randomizacją 25 (Cochrane Review) nie stwierdzono, aby suplementacja LC PUFA korzystnie wpływała na poprawę ostrości widzenia lub przyspieszenie rozwoju psychoruchowego. Jednocześnie wskazano na bezpieczeństwo takiej suplementacji. Zwraca uwagę różnorodność metodyki badań: różne dawki suplementu, metody oceny skuteczności działania, czas suplementacji i wreszcie wiek oceny efektów suplementu. Szczególne uwagi krytyczne należy zgłosić do metod oceny rozwoju psychoruchowego, które w znacznej części wykorzystywały testy używane przez neurologów do wykrywania istotnych zaburzeń neurorozwojowych (np. skala Bayley), a nie dyskretnych i oczekiwanych przy suplementacji zmian tempa rozwoju. Należy również zwrócić uwagę na badania, w których stosowano wyższą dawkę suplementacji DHA (min. 0,3% wszystkich kwasów tłuszczowych). Przy takiej dawce suplementacji uzyskiwano korzystne efekty w postaci poprawy ostrości widzenia. Dlatego European Food Safety Authority (EFSA) w swojej opinii na temat oświadczeń zdrowotnych suplementacji DHA wskazała na korzystny efekt tej suplementacji w wyższych dawkach (około 0,3%) na dojrzewanie ostrości widzenia w 1. r.ż. 26 Wyniki dwóch niedawno opublikowanych badań z randomizacją sugerują, że suplementacja mleka modyfikowanego DHA i AA zmniejsza ryzyko infekcji 27, 28. Ponadto można obecnie stwierdzić, że w trakcie karmienia naturalnego lub mlekiem modyfikowanym dla niemowląt nie istnieje potrzeba niezależnego podawania suplementu DHA. Jeżeli hydrolizaty białka serwatki lub kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy nie zawierają w swym składzie DHA, należy rozważyć odpowiednią podaż DHA. Niemowlęta urodzone przedwcześnie Korzystna i bezpieczna jest suplementacja DHA mieszanek dla niemowląt urodzonych przedwcześnie, jednak nie ustalono optymalnych dawek suplementacji. Dzieci urodzone przedwcześnie są szczególnie zagrożone niedoborem kwasu DHA. Wynika to przede wszystkim ze znacznego skrócenia w ich rozwoju wewnątrzmacicznym trzeciego trymestru ciąży, w którym to okresie transport DHA przez łożysko jest najbardziej efektywny. Systematyczny przegląd piśmiennictwa badań z randomizacją (Cochrane Review) pozwala na krytyczną ocenę efektów suplementacji LC PUFA u wcześniaków. Podobnie jednak, jak w przypadku badań u dzieci urodzonych o czasie, analizowane badania różniły się dawką suplementu, stopniem wcześniactwa i parame 732 standardy medyczne/pediatria 2010 T. 7 729 736
trami pomiarowymi. Wskazano na bezpieczeństwo tak stosowanej suplementacji 29. Ostatnie dane pochodzące z piśmiennictwa sugerują konieczność znacznego zwiększenia zawartości DHA w mleku modyfikowanym do wartości co najmniej 1,5% składu wszystkich kwasów tłuszczowych, w celu osiągnięcia korzystnego wpływu na rozwój psychoruchowy 30. Dzieci do 3. r.ż. Zalecane spożycie kwasów tłuszczowych omega 3 wynosi 150 200 mg na dobę. U dzieci, które nie spożywają regularnie ryb należy uwzględnić suplementację tych kwasów. Ta grupa wiekowa dzieci jest szczególna, gdyż stopniowo dieta niemowlęcia zostaje zastąpiona dietą człowieka dorosłego. Niestety w diecie małych dzieci zazwyczaj nie występują produkty będące bogatym źródłem kwasów tłuszczowych omega 3, gdyż zwyczajowo spożycie ryb jest niskie. Z ogólnopolskich badań sposobu żywienia wynika, że spożycie DHA w grupie dzieci w wieku 1 3 lata wynosi przeciętnie (mediana) 10 mg/dzień (chłopcy 9 mg, dziewczynki 11 mg). Zalecenia suplementacji mogą odnosić się głównie do kalkulowanego zapotrzebowania żywieniowego na te kwasy. Zalecenia dotyczące spożycia LC PUFA n 3 w Europie wynoszą: dla dzieci w wieku od 7 do 24 miesięcy 100 mg DHA dziennie, a dla dzieci od 2. r.ż. do 18 lat 250 mg EPA+DHA dziennie. Ponadto analizowano wpływ suplementacji kwasów omega 3 na rozwój dziecka i ryzyko chorób ocenie poddano rozwój psychoruchowy, ryzyko miażdżycy i infekcji dróg oddechowych. Nie publikowano badań oceniających wpływ późnej suplementacji DHA na rozwój psychoruchowy w populacji dzieci powyżej 1. r.ż. Pośrednio można wskazywać na potencjalne korzyści suplementacji kwasami długołańcuchowymi omega 3 w zakresie profilaktyki chorób związanych z zespołem metabolicznym i ryzykiem miażdżycy poprzez przeniesienie obserwacji i wyników badań prowadzonych u osób dorosłych. Wobec danych o wczesnym początku procesów miadżycowych (od pierwszych lat życia), należy brać pod uwagę potencjalne korzyści spożycia kwasów omega 3 przez dzieci mimo braku odpowiednich badań w tej grupie wiekowej. Ostatnio zwraca się uwagę na inne działania kwasów omega 3, w tym korzystny wpływ na częstość infekcji. U dzieci w wieku 18 36 miesięcy, otrzymujących w suplementacji 130 mg DHA dziennie (badanie z randomizacją), stwierdzano mniej infekcji dróg oddechowych 31. Bezpieczeństwo suplementacji kwasów omega 3 Ważne jest zapewnienie wysokiej jakości źródła DHA, bez ryzyka zanieczyszczenia metalami ciężkimi, dioksynami oraz polichlorowanymi bifenylami (PCB), które mogą być szkodliwe dla płodu. Źródłem kwasów omega 3 mogą być produkty spożywcze (ryby) lub suplementy diety. Ryby Najlepszym źródłem długołańcuchowych kwasów omega 3 w diecie są tłuste ryby morskie, które spożywane w ilości 1 2 porcji na tydzień pokrywają zapotrzebowanie na LC PUFA n 3. Jednak ze względu na istniejące obecnie ryzyko zanieczyszczeń ryb morskich metylortęcią i dioksynami, w przypadku kobiet planujących ciążę, kobiet ciężarnych, matek karmiących piersią i małych dzieci należy ze szczególną uwagą wybierać odpowiednie gatunki ryb (przewaga ryb z akwenów naturalnych nad hodowlanymi, ograniczenie spożycia ryb drapieżnych) 32, 33. Wysoka zawartość dioksyn w wędzonych bałtyckich łososiach i wędzonych szprotkach, a metali ciężkich w wędzonym śledziu, przy najmniejszym poziomie zanieczyszczeń w wędzonym hodowlanym łososiu norweskim 34, może być wskazówką wyboru tego ostatniego produktu, spośród ryb żyjących w basenie Morza Bałtyckiego. Polecać też można ryby atlantyckie, ale i tak ich spożycie jest ograniczane do 1 dnia w tygodniu 35. Suplementy Suplementy LC PUFA n 3 wytwarzane są przede wszystkim z oleju pozyskiwanego z ryb morskich. Należy zwrócić uwagę na fakt, że suplementy zawierające olej z wątroby rekina nie są źródłem LC PUFA n 3, a prawie wyłącznie alkilogliceroli. Nowymi źródłami LC PUFA n 3 są oleje pochodzące z alg morskich, np. Crypthecodinium cohnie i Schizochytrium sp. Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności potwierdził bezpieczeństwo ich stosowania. W przypadku suplementów zawierających wielonienasycone standardy medyczne/pediatria 2010 T. 7 729 736 733
Tabela 1. Zalecenia suplementacji DHA i innych kwasów tłuszczowych omega-3. Grupa docelowa Kobiety ciężarne i karmiące Niemowlęta Dzieci do 3. r.ż. Kobiety w ciąży i karmiące powinny otrzymywać suplementację min. 200 mg DHA dziennie, jednak w przypadku małego spożycia ryb należy uwzględnić suplementację wyższą, np. 400 600 mg DHA dziennie. Stosowano znacznie wyższe dawki i wykazano ich bezpieczeństwo, do 1 g DHA na dobę i 2,7 g oleju rybiego na dobę. Suplementacja DHA w diecie niemowląt może być korzystna wtedy, gdy spożycie DHA z pokarmem jest niewystarczające. Zespół ekspertów przyjmuje aktualne (grudzień 2006) wytyczne Dyrektywy Unii Europejskiej dotyczące zasad suplementacji LC PUFA w mleku modyfikowanym dla niemowląt. Nie zaleca się dodatkowej suplementacji DHA w diecie niemowląt karmionych piersią. Zalecane spożycie kwasów tłuszczowych długołańcuchowych omega 3 wynosi 150 200 mg na dobę. U dzieci, które nie spożywają regularnie ryb należy uwzględnić suplementację tych kwasów. kwasy tłuszczowe, ze względu na ryzyko ich peroksydacji, konieczna jest obecność odpowiednich ilości witaminy E jako przeciwutleniacza. Ograniczenia dodatkowej suplementacji kwasami omega 3 dla niemowląt dotyczą podaży kwasu EPA (eikozapentaenowego), który poprzez konkurencję z kwasem ARA (arachidonowym) może prowadzić do zaburzenia wzrastania. Takiego działania nie wykazuje DHA. Bezpieczeństwo stosowania DHA wykazano w licznych badaniach na zróżnicowanych populacjach osób chorych i zdrowych. Podsumowanie Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów w sprawie suplementacji kwasu dokozaheksaenowego i innych kwasów tłuszczowych omega 3 przedstawiono w Tabeli 1. Eksperci zwracają uwagę na szczególną rolę kwasu dokozaheksaenowego w suplementacji omawianych grup docelowych. Jako źródła kwasów tłuszczowych omega 3 eksperci wymieniają ryby, pokarm matki, suplementowane mieszanki dla niemowląt oraz suplementy diety. Należy brać pod uwagę ryzyko zanieczyszczenia ryb morskich w żywieniu omawianych grup docelowych, co wymaga zwrócenia uwagi na jakość spożywanych ryb. n prof. nadzw. dr hab. n. med. Piotr Socha Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 ** p.socha@czd.pl Piśmiennictwo 1 Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o Bezpieczeństwie Żywności i Żywienia (DzU Nr 171, poz. 1225) 2 Lopez Garcia E, Schulze M, Manson J. Consumption of (n 3) fatty acids is related to plasma biomarkers of inflammation and endothelial activation in women, Journal of Nutrition, 2004;134:1806-1811 3 GISSI Trial Investigators. Dietary supplementation with n 3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto miocardico. Lancet 1999;35:447-455 4 Thies F, Garry JM, Yaqoob P i wsp. Association of n 3 polyunsaturated fatty acids with stability of atherosclerotic plaques: a randomised controlled trial. Lancet. 2003;361:477-85 5 Mozaffarian D, Geelen A, Brouwer IA i wsp. Effect of fish oil on heart rate in humans: a meta analysis of randomized controlled trials. Circulation. 2005;112:1945-52 6 Farquharson J, Jamieson EC, Abbasi KA i wsp.effect of diet on the fatty acid composition of the major phospholipids of infant cerebral cortex. Arch Dis Child. 1995;72:198-203 7 Sygnowska E, Waśkiewicz A, Głuszek J i wsp. Spożycie produktów spożywczych przez dorosłą populację Polski. Wyniki programu WOBASZ Kardiologia Polska 2005;63:6 (supl. 4) 8 Szponar L, Rychlik E, Ołtarzewski M. Badania indywidualnego spożycia żywności i stanu odżywienia w gospodarstwach domowych. Prace IŻŻ 101, Warszawa 2003;101 9 Jarosz M, Bułhak Jachymczyk B. Normy żywienia człowieka PZWL 2008. 10 Koletzko B, Lien E, Agostoni C i wsp. World Association of Perinatal Medicine Dietary Guidelines Working Group. The roles of long chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. J Perinat Med. 2008;36:5-14 11 EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA); Scientific Opinion on Dietary Reference Values for fats, including saturated fatty acids, polyunsaturated fatty acids, monounsaturated fatty acids, trans fatty acids, and cholesterol. EFSA Journal 2010;8 (3):1461. doi:10.2903/j.efsa.2010.1461. www.efsa.europa.eu 12 Helland IB, Smith L, Saarem K i wsp. Maternal Supplementation With Very- Long Chain n 3 Fatty Acids During Pregnancy and Lactation Augments Children s IQ at 4 Years of Age. Pediatrics 2003;111:39-44 13 Judge MP, Harel O, Lammi Keefe CJ. Maternal consumption of a docosahexaenoic acid containing functional food during pregnancy: benefit for infant Konflikt interesów został przedstawiony Konsultantowi Krajowemu z Dziedziny Pediatrii 734 standardy medyczne/pediatria 2010 T. 7 729 736
performance on problem solving but not on recognition memory tasks at age 9 mo. Am J Clin Nutr. 2007;85:1572-7 14 Krauss Etschmann S, Shadid R, Campoy C i wsp. Effects of fish oil and folate supplementation of pregnant women on maternal and fetal plasma concentrations of docosahexaenoic acid and eicosapentaenoic acid: a European randomized multicenter trial. Am J Clin Nutr. 2007;85:1392-400 15 Makrides M, Gibson RA, McPhee AJ i wsp. Effect of DHA Supplementation During Pregnancy on Maternal Depression and Neurodevelopment of Young Children. JAMA. 2010;304:1675-1683 16 AAFSA (France). Avis de l`agence fracaise de securite sanitaire des aliments relative a l`actualization des apports nutritionnels conseilles pour les acides gras. March 1, 2010. http://www.afsa.fr/cgi bin/countdocs.cgi. Documents/ NUT2006sa0359EN.pdf. Accessed March 25, 2010 17 Szajewska H, Horvath A, Koletzko B. Effect of n 3 long chain polyunsaturated fatty acid supplementation of women with low risk pregnancies on pregnancy outcomes and growth measures at birth: a meta analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2006;83:1337-44 18 Dziechciarz P, Horvath A, Szajewska H. Effects of n 3 long chain polyunsaturated fatty acid supplementation during pregnancy and/or lactation on neurodevelopment and visual function in children: a systematic review of randomised controlled trials. Submitted 19 Sontrop J, Avison WR, Evers SE i wsp. Depressive symptoms during pregnancy in relation to fish consumption and intake of n 3 polyunsaturated fatty acids. Paediatr Perinat Epidemiol. 2008;22:389-99 20 Doornbos B, van Goor SA, Dijck Brouwer DA i wsp.supplementation of a low dose of DHA or DHA+AA does not prevent peripartum depressive symptoms in a small population based sample. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2009;33:49-52 21 Rees AM, Austin MP, Owen C, Parker G. Omega 3 deficiency associated with perinatal depression: case control study. Psychiatry Res. 2009;166:254-9 22 Olsen SF, Osterdal ML, Salvig JD i wsp. Fish oil intake compared with olive oil intake in late pregnancy and asthma in the offspring: 16 y of registry based follow up from a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2008;88:167-75 23 Birch EE, Hoffman DR, Castaneda YS i wsp. A randomized controlled trial of long chain polyunsaturated fatty acid supplementation of formula in term infants after weaning at 6 wk of age. Am J Clin Nutr 2002;75:570-80 24 Hoffman DR, Birch EE, Casteneda YS i wsp. Visual function in breast fed term infants weaned to formula with or without long chain polyunsaturates at 4 to 6 months: a randomized clinical trial. J Pediatr 2003;142:669-77 25 Simmer K, Patole S, Rao SC. Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants born at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD000376. DOI: 10.1002/14651858.CD000376.pub2 26 The EFSA Jornal 2009;941:1-14 27 Pastor N, Soler B, Mitmesser SH i wsp. Infants fed docosahexaenoic acid- and arachidonic acid supplemented formula have decreased incidence of bronchiolitis/bronchitis the first year of life. Clin Pediatr (Phila) 2006;45:850-5 28 Birch EE, Khoury JC, Berseth CLi wsp. The impact of early nutrition on incidence of allergic manifestations and common respiratory illnesses in children. J Pediatr 2010;156:902-6 29 Simmer K, Schulzke SM, Patole S. Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD000375. Review 30 Lapillonne A, Jensen CL. Reevaluation of the DHA requirement for the premature infants. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2009;81:143-150 31 Minns LM, Kerling EH, Neely MR i wsp. Toddler formula supplemented with docosahexaenoic acid (DHA) improves DHA status and respiratory health in a randomized, double blind, controlled trial of US children less than 3 years of age. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids 2010;82:287-293 32 Opinion of the Scientific Panel on Contaminants In the Food Chain on a request from the Commission related to mercury and methylmercury in food. Adopted on 24 February 2004 33 Opinion of the Scientific Panel on Contaminants In the Food Chain on a request from the Commission related to the safety assessment of wild and farmed fish. Adopted on 22 June 2005 34 Usydus Z, Szlinder Richter J, Polak Juszczak L i wsp. Fish products available In polish market Assessment of nutritive value and human expposure to dioxins and Rother contaminanants. Chemisphere 2009;74:1420-1428 35 Center for Food Safety and Applied Nutrition, U.S. Food and Drug Administration An What You Need to Know About Mercury in Fish and Shellfish. 2004 EPA and FDA Advice For: Women Who Might Become Pregnant Women Who are Pregnant Nursing Mothers Young Children. http://www.fda.gov/. 736 standardy medyczne/pediatria 2010 T. 7 729 736