LECZENIE NERKOZASTĘPCZE Celem leczenia nerkozastępczego jest stałe lub czasowe zastąpienie funkcji nerek, które ustały w wyniku odwracalnych lub nieodwracalnych zmian. Ma ono zastosowanie w ostrej i przewlekłej niewydolności nerek. 1
W przewlekłej niewydolności nerek wskazaniami do leczenia nerkozastępczego są : - kreatynina w surowicy 8 12 mg% - filtracja kłębkowa 3 5 ml/min/m 2 - potas surowicy powyżej 6.5 mmol/l - sód surowicy poniżej 120 mmol/l - niewyrównana kwasica - oporne na leczenie nadciśnienie powyżej 180/130 mmhg - przewodnienie, objawy obrzęku płuc lub obrzęku mózgu - znaczne upośledzenie sił witalnych - objawy polineuropatii, encefalopatii - objawy osteopatii - cechy zapalenia osierdzia 2
W zależności od wskazań i możliwości ośrodka zastosować można : 1. zewnątrzustrojowe oczyszczanie : hemodializa, izolowana ultrafiltracja, dializa sekwencyjna, hemofiltracja, hemoperfuzja, plazmafereza 2. wewnątrzustrojowe oczyszczanie : ostra przerywana dializa otrzewnowa, ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa 3
W ostrej niewydolności nerek preferowane są następujące metody : 1. hemodializa : pacjent stabilny hemodynamicznie, niehypotenzyjny, pacjent z dużym katabolizmem, niezdiagnozowane choroby jamy brzusznej, świeży zabieg chirurgiczny brzuszny lub zaotrzewnowy, 2. dializa otrzewnowa : pacjent niestabilny hemodynamicznie, pacjent z małym katabolizmem, brak dostępu do naczyń, aktywne krwawienie, 3. hemofiltracja : pacjent niestabilny hemodynamicznie, hipotensyjny, ze zwiększoną objętością krwi, częściowo zachowana funkcja nerek, choroby wewnątrz jamy brzusznej i świeże zabiegi 4
DIALIZA OTRZEWNOWA U dzieci, szczególnie najmłodszych, stosowana jest dializa otrzewnowa. Stosunek powierzchni otrzewnowej do masy ciała jest u dzieci korzystniejszy niż u dorosłych. Metoda oparta na zjawisku dyfuzji ( przesuwanie się jonów poprzez błonę półprzepuszczalną stosownie do różnicy stężeń ) i osmozy ( przenikanie wody wraz z rozpuszczonymi w niej substancjami przez błonę półprzepuszczalną w kierunku wyższego ciśnienia osmotycznego ). Rolę błony półprzepuszczalnej spełnia otrzewna, a komory dializacyjnej jama otrzewnej. Zabieg polega na umiejscowieniu perforowanego cewnika w jamie otrzewnowej i wlewaniu, a następnie usuwaniu płynu dializacyjnego, przygotowywanego według określonej receptury. Stosowane płyny są hypertoniczne, o różnym stężeniu glukozy i są bez potasu. 5
6
Przeciwwskazania do dializy otrzewnowej stanowią : - bezwzględne : zwłóknienie otrzewnej lub resekcja powyżej 50%, hydrothorax, przeciek płynu z otrzewnej do opłucnej - względne : duże : kolostomia, nefrostomia, grzybicze zapalenie otrzewnej, gruźlicze zapalenie otrzewnej, stan zapalny powłok brzusznych, oparzenie - małe : torbielowatość nerek, uchyłkowatość, hepatitis, przepuklina, znaczne skrzywienie kręgosłupa, znaczna otyłość, hyperlipidemia, choroby naczyń obwodowych Płyn dializacyjny wymieniany jest co 30 60 minut, a zabieg może trwać do 72 godzin, tj. do uzyskania poprawy stanu klinicznego i zaburzeń biochemicznych. 7
CIĄGŁA AMBULATORYJNA DIALIZA OTRZEWNOWA ( CADO ) W przewlekłej nieodwracalnej niewydolności nerek stosowana jest ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa ( CADO ). W metodzie CADO wykorzystywane są te same zjawiska fizykochemiczne, przy czym płyn dializacyjny stale przebywa w jamie otrzewnowej. Pozwala to na ciągłe usuwanie toksyn mocznicowych i regulację gospodarki elektrolitowej, kwasowo zasadowej i wodnej organizmu. Standardowo wykonuje się wymiany płynu z jamy otrzewnowej co 4 godziny w ciągu dnia, co 8 godzin w ciągu nocy. U dzieci czynności te wykonywane są przez przeszkolonych rodziców lub opiekunów z zachowaniem warunków jałowości. Osoba prowadząca CADO zobowiązana jest do ścisłego wypełniania protokołu zabiegu, oceny ultrafiltracji i klarowności usuwanego płynu. 8
HEMODIALIZA Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe i część średnich cząsteczek oraz nadmiar wody. Aby zabieg hemodializy był wydajny, konieczne jest zapewnienie przepływu krwi przez dializator w ilości minimum 150 ml/min. W tym celu wykorzystuje się odpowiednio przygotowane naczynia własne, protezy naczyniowe lub cewniki naczyniowe. Cewniki przezskórne zakładane są do żyły udowej, podobojczykowej lub szyjnej wewnętrznej. W dializatorze krew kontaktuje się przez błonę półprzepuszczalną z płynem dializacyjnym. 9
10
Dzieci dializowane metodą CADO podlegają znacznie mniejszym ograniczeniom dietetycznym niż hemodializowane. Obie grupy wymagają pełnego pokrycia kalorycznego oraz niezbędnych składników pokarmowych. Leczenie CADO zwiększa zapotrzebowanie na białko zwierzęce z powodu dużych strat drogą otrzewnową. 11
TRANSPLANTACJA NERKI Transplantacja nerki jest docelową metodą leczenia nieodwracalnej niewydolności nerek. 12
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do przeszczepu nerki są : - choroby nowotworowe - rozległa miażdżyca tętnic mózgu i serca - zaburzenia psychiczne - nieodwracalne ciężkie uszkodzenie układu krążenia lub oddechowego - brak zgody lub niezdyscyplinowanie pacjenta 13
Względnymi przeciwwskazaniami są : - obecność czynnych zakażeń - wyniszczenie - wady dróg moczowych - choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy - gruźlica - wirusowe zapalenie wątroby - kolagenozy 14
Kryterium wieku pacjenta ( zarówno bardzo młody, jak i podeszły ) w różnych ośrodkach traktowany jest odmiennie, jako graniczny przyjmuje się 5 rok życia i 60 rok życia. 15
Potencjalny biorca nerki musi mieć oznaczone : - grupę krwi i czynnik Rh - klasyczne antygeny transplantacyjne HLA klasy I ( HLA A, B, Cw ) i klasy II ( HLA D : DR, DQ, DP ) - badanie na obecność cytotoksyn antylimfocytowych w surowicy - ujemne badanie w kierunku hepatitis B, CMV i HIV U chorych zgłaszanych w Instytucie Transplantologii do zabiegu przeszczepienia nerki wypełniany jest protokół obejmujący : - dane personalne - wywiad chorobowy - stan aktualny pacjenta - leczenie i wyniki badań Co 3 miesiące informacje te są aktualizowane, a co 6 tygodni badany jest poziom cytotoksyn antylimfocytarnych w surowicy potencjalnego biorcy. 16
Dawcą narządu może być : - dorosła osoba żywa spokrewniona ( najkorzystniej bliźniak jednojajowy ) - zwłoki 17
Zmarły dyskwalifikowany jest jako dawca narządów, jeżeli stwierdzono u niego : - chorobę nowotworową - obecność infekcji wirusowej : cytomegalię, HIV lub HBs - cukrzycę, uogólnioną miażdżycę - aktywne infekcje - choroby nerek : kamicę, objawy : hematurię, proteinurię - nieprawidłowości anatomiczne układu moczowego - pozytywny wywiad rodzinny w kierunku torbielowatości nerek, cukrzycy, u obojga rodziców, tocznia trzewnego i dziedzicznych nefropatii 18
Bezwzględnymi warunkami zakwalifikowania do zabiegu jest : 1. brak niezgodności w grupach głównych krwi i czynnika Rh biorcy i dawcy 2. ujemna próba wykazania w surowicy biorcy przeciwciał przeciw limfocytom dawcy ( cross match ) 3. HLA nie musi być zgodne! Przeszczepia się jedną nerkę i umieszcza ją pozaotrzewnowo w prawym lub lewym dole biodrowym. Naczynia przeszczepionej nerki łączy się metodą koniec do boku z naczyniami biodrowymi wspólnymi lub zewnętrznymi. U małych dzieci zachodzi niekiedy potrzeba umieszczenia dorosłego przeszczepu wewnątrzotrzewnowo i wykorzystania aorty i żyły czczej dolnej. Po zwolnieniu zacisków naczyniowych dokonuje się połączenia moczowodu z pęcherzem moczowym, u dzieci często metodą przeciwodpływową. 19
Możliwe powikłania chirurgiczne to przede wszystkim : - tętnicze : zakrzep tętnicy nerkowej krwotok zwężenie tętnicy nerkowej - żylne : zakrzep żyły nerkowej zakrzep żył głębokich - odpływ pęcherzowo moczowodowy - martwica moczowodu, zaciek moczu - przetoka skórna - wodniak jądra, niepłodność - limfocoele 20
Po zabiegu, szczególnie jeżeli nerka pobrana była ze zwłok, może wystąpić jest ostra niewydolność ( o.n.n. ). Wczesna o.n.n. występuje do 10 dni i może być spowodowana : - błędami technicznymi : niedrożność naczyń, nieszczelność zespolenia naczyniowego, zakażenie, niedrożność moczowodu - odrzutem : nadostrym ( bardzo rzadko ) i ostrym ( częstym ) Późna o.n.n. ( powyżej 10 dni ) może być spowodowana : - ostrym odrzutem - działaniem toksycznym cyklosporyny - niedrożnością moczowodu - zwężeniem t. nerkowej i anomaliami powodującymi spadek perfuzji - nawrotem choroby zasadniczej 21
Ostre odrzucenie przeszczepu spowodowane jest głównie komórkowym odczynem immunologicznym, prowadzącym do zmian naczyniowych przeszczepu. Ten typ reakcji wrażliwy jest na działanie kortykosterydów. 22
Leczenie immunosupresyjne rozpoczyna się już przed zabiegiem. Należy zaznaczyć, że leczenie należy prowadzić stale. 23
W wyniku udanej transplantacji stan chorego szybko poprawia się, ustępuje niedokrwistość i neuropatia mocznicowa, normalizuje się układ krążenia, znacznie wzrastają siły witalne. Czas przeżycia przeszczepu jest różny w zależności od występujących wczesnych i późnych powikłań. 24