Patomorfologia wykład 12 Patomorfologia - zapalenia naczyń - (podstawy klasyfikacji rozrostowych chorób hematopoetycznych) Wykład 12 prof hab. n. med. Andrzej Marszałek zapalenie naczyń ZAPALENIA NACZYŃ zakaźne bez zakażenia Zapalenia naczyń (tętnic) wywołane zakażeniami Przyczyny: Aspergillus Rickettsiae Mucormycosis (pleśń) kiła posocznica zatory zaźne ("Roth's spots" na dnie oka) w przebiegu np. zapalenia płuc ściana ropni Zapalenia naczyń (tętnic) wywołane zakażeniami powikłania: zakrzepica zawał tętniak (è aneurysma mycotica) 1
Zapalenia naczyń (tętnic) wywołane zakażeniami aneurysma mycotica/mycotic aneurysm zwykle bez udziału grzybów zwykle na skutek zagnieżdżenia zakażonego materiału (zatoru) è zakażenie è osłabienie ściany è tętniak zapalenie naczyń zakaźne bez zakażenia Immunologia w patologii Choroby o immunologicznym mechanizmie uszkodzenia tkanek. Reakcje nadwrażliwości: typu I typu II typu III typu IV AI niedokrwistość hemolityczna AI plamica małopłytkowa zesp. Goodpasture Ostra gorączka reumatyczna przykładowe choroby typu II nadwrażliwości antygen mechanizm objawy białka pow. ER (Rh) białka pow. płytek (gpiib, integryny) niekolagenowe białka BM (nerki i płuca) Streptoccocus opsonizacja i fagocytoza opsonizacja i fagocytoza zapalenie wywołane przez dopełniacz i Fc zapalenie i aktywacja makrofagów hemoliza niedokrwistość krwawienie krwotok do płuc zapalenie nerek zapalenie m. serca zapalenie stawów miastenia rec. dla ACh blokowanie rec. nużliwość mięśni ch. Graves-Basedowa rec. dla TSH pobudzenie rec. nadczynność tarczycy cukrzyca insulinozależna rec. dla insuliny hamowanie wiązania insuliny niedokrwistość złośliwa czynnik wewnętrzny Spadek wchłaniania wit. B12 hiperglikemia kwasica niedokrwistość nadwrażliwość typu III prototypowa choroba mechanizm zmiany patologiczne - SLE - reakcja Arthusa - niektóre GN - ostra choroba posurowicza depozyty kompleksów antygenprzeciwciało aktywacja dopełniacza rekrutacja leukocytów poprzez składowe dopełniacza lub rec. Fc wydzielanie enzymów i innych substancji - martwica włóknikowata - zapalenie zapalenia naczyń niezakaźne duże naczynia giant cell / temporal arteritis Takayasu arteritis naczynia średniej wielkości polyarteritis nodosa (panca uj) Kawasaki disease naczynia małego kalibru Wegener's Granulomatosis (canca+) microscopic polyangiitis (panca+) Churg-Strauss (eozynofile, zwykle panca +) Henoch-Schonlein cryoglobulinemia leukocytoclastic vasculitis 2
zapalenie tętnicy skroniowej (olbrzymiokorókowe zapalenie tętnic; giant cell a.) ZAPALENIE TĘTNICY SKRONIOWEJ ü choroba rzadka ü zwykle po 50r.ż. (najczęstsza postać zapalenia naczyń) ü przyczyna? ü typ IV nadwrażliwości na antygen w ścianie tętnic ü rola komórek T? ü IL-1 i IL-6 ü częściej u pacjentów z HLA-DR4 ü czasem występowanie rodzinne zapalenie tętnicy skroniowej (olbrzymiokorókowe zapalenie tętnic; giant cell a.) Zajęte naczynia: ü duże (i średnia) naczynia głównie w obrębie głowy: ü tętnica skroniowa ü tętnice kręgowe ü tętnice oczne ü aorta zapalenie tętnicy skroniowej (olbrzymiokorókowe zapalenie tętnic; giant cell a.) Klinika: ü objawy po 50r.ż. ü ogólnoustrojowe ü miejscowe: ü bóle głowy ü bóle twarzy ü żucie przestankowe ü zaburzenia (aż do utraty) widzenia ü 50% pacjentów: bolesność + sztywność barku i biodra (polymyalgia reumatica) zapalenie tętnicy skroniowej (olbrzymiokorókowe zapalenie tętnic; giant cell a.) Morfologia: ü tworzenie ziarniniaków ü liczne komórki olbrzymie ü uszkodzenie wewnętrznej blaszki błony elastyczne è włóknienie ü w ostrej fazie: zakrzepica ZAPALENIE TĘTNIC TAKAYASU 3
zapalenie tętnic Takayasu (aortic arch syndrome, occlusive thromboarthropathy; pulse-less disease) ü choroba rzadka ü zwykle młodzi dorośli ü przyczyna? ü choroba Takayasu i zapalenie tt. skroniowych to jedna choroba??? ü poniżej 50r.ż. (90% poniżej 30r.ż.) ü K:M = 9:1 ü zwiększone ryzyko u HLA-DR4 zapalenie tętnic Takayasu (aortic arch syndrome, occlusive thromboarthropathy; pulse-less disease) ü objawy ogólnoustrojowe ü objawy związane z zajęciem naczyń: ü łuk aorty + odgałęzienia ü także: ü tętnice płucne (50%) ü tętnice nerkowe ü tętnice wieńcowe zapalenie tętnic Takayasu (aortic arch syndrome, occlusive thromboarthropathy; pulse-less disease) Morfologia: ü 30% zajęcie tylko łuku aorty ü 10% zajęcie całej aorty ü nacieki błony środkowej i przydanki (głównie wokół vasa vasorum): ü granulocyty obojetnochłonne ü limfocyty ü komórki plazmatyczne ü ziarniniaki olbrzymiokomórkowe (rzadko) ü włóknienie całej ściany tętnicy GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC ü zapalenie (układowe) naczyń typu mięśniowego średniego lub małego kalibru ü najczęściej obejmuje naczynia nerek i trzewi ü BEZ zajęcia naczyń PŁUC ü najczęściej zajęte naczynia: nerek, serca, wątroby, przewodu pokarmowego, trzustka, jądra, mięśnie szkieletowe, OUN, skóra Etiologia ü nadwrażliwość typu III (kompleksy immunologiczne) ü 30-40% pacjentów HBV+ ü HCV??? ü podłoże bakteryjne??? ü choroba rzadka (5% zapaleń naczyń) ü ANA+ (??) ü p-anca+ (??) 4
Klinika: ü młodzi dorośli (ok. 40rż) ü K:M = 1:1 ü przebieg ostry/podostry/przewlekły, è nawroty ü Objawy ü złe samopoczucie, ü gorączka, ü spadek masy ciała, ü rozsiane zmiany naczyniowe (è krwiste stolce) ü najczęstsza przyczyna zgonu: è niewydolność nerek (bez objawów KZN!) Morfologia ü odcinkowe zapalenie naczynia (tt. średnie i małe) + martwica ü zapalenie w całej grubości naczynia ü nacieki powstają najpierw w części obwodowej naczynia, często w miejscu rozgałęzienia ü histologicznie: ü faza ostra: martwica włóknikowata, granulocyty obojętnochłonne, komórki jednojądrowe ü faza przewlekła: włóknienie (w tym przydanki) Morfologia ü konsekwencje: ü zaburzenia perfuzji powodujące owrzodzenia, zawały, zaniki z niedokrwienia lub wylewy krwi ü proces zapalny powoduje osłabienie ściany tętnicy è poszerzenia (tętniaki) lub pęknięcia ü światło naczynia może być zamknięte przez zakrzepicę ü cecha charakterystyczna wszystkie stadia aktywności choroby mogą występować jednocześnie, w tym samym naczyniu lub w naczyniach w różnych miejscach! CHOROBA KAWASAKI 5
ü ostra choroba gorączkowa ü Samoograniczająca ü podłoże immunologiczne ü więszkość pacjentów 2-5r.ż. (80% poniżej 4 lat) rozpoznanie: gorączka > 5 dni + 4 objawy z ponizszych: obrzęk/zapalenie spojówek (obustronne) zmiany zapalne na błonach śluzowych (gardło, język, wargi) zmiany na kończynach (obrzęk, zaczerwienie, zmiany złuszczeniowena stopach i dłoniach) wysypka skórna powięszkszenie węzłów chłonnych szyjnych (1 min. średnicy 1,5 cm) objawy: zapalenie stawów (7-25%) małe i duże zapalenie jałowe cewki zajęcie OUN Jałowe zapalenie opon Porażenia nerwów Utrata słuchu objawy: zajęcie przewodu pokarmowego: ból brzucha, biegunka, wymioty, zapalenie wątroby zajęcie serca tętniaki tęnic wieńcowyc zaburzenia czynności mięśnia zawały morfologia: przypomina obfity naciek zapalny (zajmujący całą ścianę) czasem obecna martwica włóknikowata ZIARNINIAKOWATOŚĆ Z ZAPALENIEM NACZYŃ 6
choroba rzadka, zajmuje często wiele narządów, najczęściej (90% przypadków): układ oddechowy, zapalenie naczyń kłębuszkowe zapalenie naczyń rzadziej zmiany w skórze morfologia w zależności od miejsca (zmienny obraz) zmiany w jamie ustnej (ok. 5%) ciemno-wiśniowy rozrost dziąseł w innych lokalizacjach może prowadzić do powstawania owrzodzeń z dość obfitą martwicą morfologia Zmiany przypominają ziarniaka obecne nagromadzenie histiocytów oraz wielojądrowych komórek olbrzymich także granulocyty obojętnochłonne w obrębie nabłonka obserwuje się zmiany rozrostowe w ścianie naczyń zapalenie typu zmartwiającego (leukocytoclastic, dotyczy głównie tętniczek) jest częściej obserwowane w zajętych chorobą nerkach lub płucach Morfologia w zapaleniu naczyń charakterystyczna jest drobnoziarnista zasadochłonna martwica geograficzna otoczone przez mankiet histiocytów oraz zmiany martwicze kolagenu (tzw. collagenolytic necrosis). zmiany naczyniowe obecne praktycznie we wszystkich stadiach choroby występują zmiany naczyniowe Morfologia w zależności od fazy zapalenia martwica włóknikowata ściany naczyń, w zmianach, które uległy wyleczeniu obecna blizna łącznotkankowa (pogrubienie ściany naczynia oraz ewentualnie zwężenia jego światła) Pomocnym w diagnostyce różnicowej, jestobecność c-anca (ok. 85% pacjentów) PLAMICA HENOCH-SCHONLEIN 7
plamica Henoch-Schonlein najczęstsza postać zapalenia naczyń u dzieci podłoże immunologiczne złogi kopleksów immunologicznych z IgA często jako choroba samoograniczająca rzadko latem u ok 50% zapaleniem Streptococcus szczepionik/wirusy? plamica Henoch-Schonlein Klasyczne objawy wyczuwalna plamica (100%) bez thrombocytopenii oraz koagulopatii zapalenie/bóle stawów (75%) bóle brzucha (50%) choroba nerek (21-50%) plamica Henoch-Schonlein objawy przewód pokarmowy obrzęk, krwawienie w błonie śluzowej nerki (50% przypadków) od hematurii do krańcowej niewydolności nerek (poniżej 1%) CHOROBA BUERGERA choroba Buergera (thromabangitis obliterans) ogniskowe zapalenie małych I srednich tętnic rzadko w UE, USA, często w Izraelu, Japonii oraz Indiach młodzi mężczyźni (20-30r.ż) palacze tytoniu!!!! choroba Buergera (thromabangitis obliterans) zmiany odcinkowe zajęcie tętnic + zajęcie sąsiadujących żył i nerwów w fazie ostrej: znaczny obrzęk + naciek granulocytów obojetnochłonnych w całym pęczku naczyniowo-nerwowym zakrzepica + mikroropnie w fazie przewlekłej: włóknienie zamknięcie naczyń 8
choroba Buergera (thromabangitis obliterans) klinika objawy związane z niedokrwieniem chromanie przestankowe ból mięśni pośladków (większy przy wysiłu, ustępujący w czasie spoczynku) postęp choroby è ból spoczynkowy è zmiany troficzne w skórze è zgorzel sucha HEMATOPATOLOGIA klasyfikacja WHO przyczyna choroby: morfologia immunofenotyp zaburzenia genetyczne obraz kliniczny Diagnostyka praca zespołowa patomorfolog + klinicysta 9