1 Defekty immunologiczne u noworodków Najpierw by móc się zastanowić nad tym problemem, należałoby wyjaśnić, co definiujemy jako odporność: Odporność jest ogólną niepodatnością ustroju na działanie drobnoustrojów chorobotwórczych. Odporność naturalna jest fizjologiczną odpornością skierowaną przeciwko wszelkim zakażeniom, uwarunkowaną działaniem powłok ciała, błon śluzowych, wydzielin i procesów metabolicznych. Suma procesów immunologicznych i naturalnych to dobrostan organizmu, jego obrona przed agresywnymi czynnikami zewnętrznymi i wewnętrznymi. Układ odpornościowy w okresie noworodkowym jest bardzo wrażliwy na wszelkie infekcje. Wynika to przede wszystkim z niedojrzałości tego układu, w którym przeważa odporność nieswoista (inaczej wrodzona, naturalna), lecz następuje to do czasu, kiedy system obronny nabierze doświadczenia immunologicznego. Wówczas te mechanizmy odporności - niedojrzałej i chwiejnej po porodzie - wzmocnione zostają przez swoistą (nabytą) odpowiedź immunologiczną. Niestety zdarza się, że układ, o którym jest mowa, zawodzi już od samego początku przyjścia na świat młodej istoty ludzkiej. Niedobory odporności, o których chcę szerzej powiedzieć, obejmują grupę chorób / zespołów chorobowych spowodowanych częściowym lub całkowitym brakiem ilościowym i / lub jakościowym (tzn. czynnościowym) elementów w obrębie układu immunologicznego i w okresie noworodkowym szczególnie obserwuje się je wśród wcześniaków z niską lub bardzo niską urodzeniową masą ciała. Niedobory można podzielić na 2 zasadnicze grupy: pierwotne (wrodzone) wtórne (nabyte) Pierwotne (czyli wrodzone) zaburzenia układu odpornościowego, charakteryzują się: rzadszym występowaniem niż wtórne niedobory odporności przyczyną, jaki jest defekt genetyczny Przykłady pierwotnych niedoborów odporności: a) Niedobory limfocytów B, odpowiadające za odpowiedź humoralną Agammaglobulinemia Brutona (In. sprzężona z chromosomem X) Jest to rzadki defekt występujący przede wszystkim u chłopców, których matki były zdrowymi nosicielkami defektywnego genu. To dziedziczenie jest sprzężone z płcią, ponieważ przyczyną choroby są mutacje pojedynczego genu znajdującego się na chromosomie X. Jego istota polega na zaburzeniach dojrzewania limfocytów B i w związku z tym - na niemożności wytworzenia przeciwciał. Objawy pojawiają się po upływie 6-9 miesięcy, gdy z krążenia znikają immunoglobuliny przekazane dziecku przez matkę. Dotknięte tym defektem dziecko, już we wczesnym okresie niemowlęcym raz po raz zapada na bakteryjne infekcje, zwłaszcza górnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego.
2 W chorobie Brutona odporność komórkowa związana z limfocytami T nie jest zaburzona. Leczenie agammaglobulinemii polega na przewlekłej substytucji immunoglobulinowej. Częstość występowania wynosi ok. 1 na 100 tys. narodzin potomków płci męskiej. Pospolity zmienny niedobór odporności (CVID, common variable immunodeficiency) Jest to zespół wrodzonych zaburzeń dojrzewania limfocytów B, dziedziczony sposobem autosomalnym. W tym defekcie dominują zaburzenia odporności komórkowej i towarzyszyć mogą zaburzenia odporności humoralnej; przyczyną jest najprawdopodobniej zaburzenie przekazywania sygnału z limf. T do limf. B i nadmierna aktywność limf. T. Izolowany niedobór IgA Jest najczęstszym pierwotnym niedoborem odporności, ujawniającym się ok. 1/600 urodzeń. Przyczyna tej choroby tkwi w niemożności różnicowania się limfocytów B do komórek plazmatycznych, które wytwarzają immunoglobulinę A. W tym szczególnym rodzaju niedoboru immunologicznego dochodzi do nadmiernego (niejako "zastępczego") wytwarzania immunoglobuliny E (IgE), czego wyrazem jest ogromna skłonność chorej osoby do alergii. Jednak głównym przejawem zespołu niedoboru IgA są częste zakażenia układu oddechowego i pokarmowego. Jest to związane z faktem, iż w błonie śluzowej obydwu układów brakuje komórek wytwarzających IgA. Choroba ma charakter przewlekły i jest leczona substytucyjnie immunoglobuliną A. Dość często jednak ta immunoglobulina, jako białko, stanowi przyczynę bardzo żywych reakcji alergicznych, utrudniających, a nawet uniemożliwiających leczenie.. b) niedobory limfocytów T, odpowiadających za odpowiedź komórkową Zespół Di George a W tym zespole dochodzi do zaburzeń rozwoju grasicy i jej aplazji (zaniku komórek), najczęściej w 6-10 tygodniu życia płodowego. Przyczynami są m.in. spożywanie alkoholu przez matkę oraz zakażenia wewnątrzłonowe. Objawy są zmienne i obejmują: wrodzone wady serca (74%), w szczególności tetralogię Fallota nisko osadzone oczy, deformacja twarzy, oczy tzw. rybi pyszczek pierwotny niedobór odporności (77%) spowodowany aplazją grasicy, co powoduje niedorozwój limfocytów T (znacznym wzrostem odsetka limfocytów B nad limfocytami T). W związku z powyższym choroba przebiega z wzmożoną zapadalnością na choroby wirusowe, bakteryjne i grzybicze i jej objawy pojawiają się w pierwszych 6 miesiącach życia. hipokalcemię (50%) spowodowaną niedorozwojem gruczołów przytarczycznych. c) defektami immunologicznymi złożonymi z limfocytów B i T są m.in. zespół Omenna, zespół nagich limfocytów, czy też Ciężki złożony niedobór odporności (SCID, severe combined immunodeficiency) Schorzenie sprzężone z chromosomem X. Choroba występuje z częstością 1 przypadku na 50 000 urodzeń. Jej istota polega na braku dojrzałych limfocytów T oraz limfocytów NK, czyli tzw. naturalnych zabójców (NK). Dziecko dotknięte tym defektem jest całkiem pozbawione odporności i już we wczesnych miesiącach życia zapada na ciężko przebiegające infekcje wirusowe, bakteryjne i grzybicze.
3 Jeżeli szybko nie wykona się transplantacji szpiku, dziecko, mimo intensywnego leczenia, umrze nawet w 1. roku życia. oraz Zespół Wiskotta-Aldricha (WAS) Rzadki dziedziczny zespół chorobowy, sprzężony z chromosomem X, o typie dziedziczenia recesywnym, na który choruje jedynie płeć męska. Występuje z częstością 1 :250000 chłopców. Objawami są m.in.: wypryski krwawa biegunka nawracające zakażenia d) defekty fagocytozy Kolejne zaburzenia fagocytarne - są wynikiem braku lub dysfunkcji komórek żernych, zabijających bakterie i grzyby. Defekty fagocytarne stanowią około 20% wszystkich wrodzonych niedoborów odporności. W tej grupie defektów najczęściej występują wrodzone neutropenie i przewlekła choroba ziarniniakowa. Objawy charakterystyczne dla zaburzeń fagocytarnych: późne odpadanie pępowiny, przewlekłe zapalenie przyzębia, nawracające zapalenia jamy ustnej, nawracające ropnie skóry, ropnie narządowe, zapalenia węzłów chłonnych, gronkowcowe zapalenie płuc, zapalenie kości, nieprawidłowe gojenie się ran. Zespół Chediaka-Higashiego (CHS) Jest chorobą dziedziczną, o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym, która charakteryzuje się obecnością dużych wodniczek w leukocytach, co utrudnia zabijanie wchłoniętych bakterii. e) defekty układu dopełniacza Wśród wrodzonych niedoborów składników dopełniacza stwierdzono niedobory bardzo różnych białek. Warty wzmianki jest wrodzony niedobór białka MBL, który objawia się nawracającymi zakażeniami, zwłaszcza dwoinką zapalenia opon mózgowych. Wśród innych zaburzeń z tej grupy, niedobór składnika C3 dopełniacza skutkuje inwazjami bakterii otoczkowych (pałeczka grypy, dwoinka zapalenia płuc, paciorkowiec ropny). Natomiast niedobory składników dopełniacza od C5 do C8 mogą doprowadzić do zakażeń meningokokowych.
4 Oprócz pierwotnych uszkodzeń układu immunologicznego istnieją wtórne (czyli nabyte) defekty układu odpornościowego, które pojawiają się w przebiegu innych chorób lub wywołane czynnikami zewnętrznymi. Te odrębności nabyte charakteryzują się: częstszym występowaniem niż choroby wrodzone przyczynami, którymi są czynniki zewnętrzne lub towarzyszące choroby Choroby wrodzone lub dziedziczne, którym towarzyszą niedobory odporności (tabela). Osobno chciałam się też zająć problemem nadwrażliwości układu immunologicznego. Wśród 4 typów, opowiem krótko o dwóch, które szczególnie dotyczą okresu noworodkowego i są to typy nadwrażliwości typu I i II. Nadwrażliwość typu I to nic innego jak dobrze znane wszystkim alergie różnego rodzaju. U nowo narodzonych dzieci są to przede wszystkim alergie pokarmowe, zwłaszcza na białko mleka, które jest podstawowym składnikiem ich diety w tym okresie życia. Odporność noworodka po urodzeniu wspierana jest przeciwciałami nabytymi od matki podczas ciąży. Podstawowym źródłem czynników wspomagających odporność po porodzie jest karmienie piersią. Najważniejsze z tych składników to białka odpornościowe i prebiotyki - węglowodany sprzyjające rozwojowi korzystnych bakterii. Niestety zdarza się, że noworodki są uczulone na mleko matki, bądź też na mleko podawane drogą sztuczną. Alergia może się objawiać najczęściej na drodze żołądkowo-jelitowej, najczęstszej, bo dotyczy około 50% dzieci z cechami nadwrażliwości na białka mleka. Jej wiodącymi objawami są: niechęć do przyjmowania posiłków mlecznych, ulewanie, wymioty, kolka jelitowa, ostra lub przewlekła biegunka, zaparcia; skórnej, występującej u ok. 30-40% dzieci z alergią na mleko. Zmiany o charakterze atopowego zapalenia mają zwykle tendencję do lokalizacji w określonych miejscach. Są nimi głównie: policzki, płatki uszu, zgięcia łokciowe, podkolanowe, ale mogą dotyczyć skóry całego ciała. Zmianom tym często towarzyszy świąd. Inne postacie zmian skórnych to pokrzywka lub liszaj. Jeśli objawy niepożądane występują u dziecka karmionego wyłącznie piersią, leczenie rozpoczyna się od dokładnego przeanalizowania diety matki oraz wyeliminowania z niej wszystkich (w miarę możliwości) potencjalnych alergenów, w tym jednego z najsilniejszych - mleka i jego przetworów. Dieta powinna być ustalona przez lekarza oraz współpracującego z nim dietetyka, aby uniknąć niedoborów pokarmowych. Ważne jest bowiem, aby dieta ta była w pełni zbilansowana (uwzględniała potrzeby dziecka i matki), a także by matka karmiąca unikała monotonii dietetycznej, która może być czynnikiem uczulającym. Głównie polecane są mieszanki mleko - zastępcze. Natomiast II typ nadwrażliwości u noworodków polega na niezgodności w zakresie układu Rh, czyli tzw. konfliktu serologicznego, już rozpoczętego w trakcie życia płodowego. (rysunek).
5 Defekty immunologiczne są bardzo niebezpieczne dla noworodków i są jedną z przyczyn zgonów we wczesnej fazie ich życia. Ale czy koniecznie defekt immunologiczny musi oznaczać zgon noworodka lub pogorszoną jakość jego dalszego istnienia? Nadzieję na poprawę tego zjawiska niesie stale rozwijająca się, nowoczesna technologia, która będzie umiała stworzyć dokładniejsze diagnozowanie i leczenie uszkodzeń układu odpornościowego człowieka już w fazie jego życia płodowego w organizmie matki. Miejmy nadzieję, że nastąpi to w szybkim czasie z zadowalającym rezultatem. ŹRÓDŁA: a) pozycje książkowe: Malinowski Andrzej, Zeman Krzysztof, Wilczyński Jan Immunologia ciąży, wyd. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, 1999, s. 169-179 Królak Olejnik Barbara Stężenie wybranych chemokin [alfa]-gro[alfa] (CXCL1), ENA-78 (CXCL5) oraz chemokin [beta]-mip-1[alfa] (CCL3), MIP-1[beta] (CCL4), RANTES (CCL5) we krwi pępowinowej noworodków urodzonych o czasie i przedwcześnie w zależności od sposobu rozwiązania ciąży i patologii okołoporodowej, wyd. Śląska Akademia Medyczna, 2007, s. 10-15 P.M. Lydyhard, A. Whelan, M.W.Fanger Krótkie wykłady. Immunologia, wyd. PWN, s. 255-164 b) strony internetowe: http://www.immuno.amp.edu.pl/dzien4.htm http://pl.wikipedia.org/wiki/strona_g%c5%82%c3%b3wna http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=14181&spec&_tc=5528de2b5cfa49268 D96C09CD303450D http://www.alergia.org.pl/lekarze/archiwum/03_03/2003_0318.htm http://forum.akuna.pl/viewtopic.php?t=743 http://zpnm.am.wroc.pl/cwiczenia_patofizjologia/cwiczenie9patof.pdf http://starzaki.eu.org/~atomus/zawisza/forum/index.php?s=c5a772514bd786f66dd822 cfeb9c5234&showtopic=14&pid=14&st=0&#entry14 http://www.szpitalkarowa.pl/071004.htm http://www.resmedica.pl/zdart8007.html http://www.resmedica.pl/zdart10003.html