... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres zamieszkania)... Krzyż Wlkp., dnia... BURMISTRZ KRZYŻA WLKP. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/2014 I. Dane ucznia / słuchacza ubiegającego się o przyznanie stypendium Imię i nazwisko ucznia /słuchacza Data i miejsce urodzenia PESEL Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów Adres zamieszkania ucznia (ulica, nr domu/mieszkania, miejscowość kod pocztowy, poczta) Telefon (stacjonarny, komórkowy) Adres zameldowania na pobyt stały ucznia/słuchacza wypełnić w przypadku gdy jest inny niż zamieszkania II. Informacja o szkole/kolegium, w której uczeń/słuchacz pobiera naukę w roku szkolnym 2013/2014 Nazwa szkoły/kolegium Klasa/rok nauki Adres szkoły/kolegium ulica : nr kod pocztowy: Miejscowość: województwo: telefon: V. Potwierdzenie dyrektora szkoły/kolegium 1. Potwierdzam, że w/w jest uczniem /słuchaczem... (pieczęć szkoły) (nazwa szkoły/kolegium) kolegium)... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/
III. Uzasadnienie ubiegania się o stypendium szkolne IV. Pożądana forma przyznania stypendium szkolnego inna niż forma pieniężna Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy wyłącznie uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów) VI. Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: 1) moja rodzina składa się z... osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, 2) posiadam / nie posiadam* ( w tym członkowie mojej rodziny) gospodarstwo rolne o powierzchni... ha przeliczeniowych, 3) prowadzę / nie prowadzę ( w tym członkowie mojej rodziny) pozarolniczą działalność gospodarczą, 4) pobieram / nie pobieram ( w tym członkowie mojej rodziny) stypendium naukowe/socjalne przyznane przez: w wysokości miesięcznej...zł, 5) otrzymuję / nie otrzymuję * świadczenia socjalne, w tym: dodatek mieszkaniowy w wysokości... zł świadczenie rodzinne w wysokości.....zł świadczenie alimentacyjne w wysokości... zł
zasiłek pielęgnacyjny / zasiłek stały / inne świadczenie w wysokości... zł 6) średni miesięczny dochód 1 na jedną osobę w mojej rodzinie / zgodnie z załączonymi zaświadczeniami - oświadczeniami o wysokości dochodów z zakładu pracy*, urzędu pracy*, urzędu skarbowego*, odcinkiem od renty*, emerytury*, decyzjami*, oraz ustaloną wysokością dochodu z gospodarstwa rolnego/ wynosi... zł słownie... Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 1 Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające slużyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 Nr 101 poz. 926 ze zm.).... (podpis wnioskodawcy rodziców ucznia lub pełnoletniego ucznia/słuchacza) Do wniosku dołączam: 1) Oświadczenie o dochodach rodziny, 2) Zaświadczenie - oświadczenie o wysokości dochodów z zakładu pracy*, urzędu pracy*, urzędu skarbowego*, odcinek od renty, emerytury*, zaświadczenie/decyzja o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. 1 za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszony o: a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, b) składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz ubezpieczenie społeczne, c) kwotę alimentów na rzecz innych osób.
* niepotrzebne skreślić Pouczenie 1. Stypendium przysługuje uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia; a także wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży z upośledzeniem umysłowym realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki do czasu ukończenia obowiązku nauki. 2. Warunkiem wypłaty stypendium w formie środków pieniężnych jest poniesienie przez rodzica opiekuna/pełnoletniego ucznia kosztów na cele edukacyjne. Wypłata następuje po udokumentowaniu faktycznie poniesionego kosztu rachunkami, fakturami bądź innymi dokumentami. 3. W szczególnych przypadkach stypendium szkolne może być udzielone w formie świadczenia pieniężnego na pisemny wniosek osoby ubiegającej się o stypendium, jeśli organ przyznający stypendium uzna, że udzielenie stypendium w innych formach nie jest możliwe lub nie jest celowe, a wnioskodawca przedstawi odpowiednie uzasadnienie. 4. Stypendium szkolne zostaje przyznawane na okres nie krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 10 miesięcy w danym roku szkolnym, w przypadku słuchaczy kolegiów na okres nie krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 9 miesięcy w danym roku szkolnym. 5. Uzasadnienie przyznania stypendium stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności, gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiła zdarzenie losowe. 6. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne, na dzień 1 września 2013 r., nie może być większa niż 456,00 zł (art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy o pomocy społecznej). 7. Stypendium powinno być przeznaczone na realizację potrzeb o charakterze edukacyjnym, w szczególności na całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z zakupem podręczników do nauki, innych zakupów związanych z procesem dydaktyczno wychowawczym np. zeszyty, strój sportowy, przybory i pomoce szkolne, słowniki, lektury szkolne, encyklopedie, atlasy, opłaty za internet, zakup komputera, oprogramowania, tuszy do drukarek, biurka, krzesła, lampki, pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania. 8. Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego należy składać do dnia 15 września roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów do dnia 15 października danego roku szkolnego w siedzibie Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krzyżu Wlkp. pokój nr 8. W przypadku wystąpienia zmian mających wpływ na prawo do stypendium szkolnego, takich jak: zmiana w liczbie członków rodziny, ukończenie przez dziecko 24 roku życia, zmiana dochodu, otrzymanie przez ucznia innego stypendium o charakterze socjalnym, zmiana miejsca zamieszkania ucznia poza obszar Gminy Krzyż Wlkp., bądź przerwanie nauki zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tym podmiot realizujący świadczenie..... (podpis wnioskodawcy - rodziców ucznia lub pełnoletniego ucznia/słuchacza)
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH RODZINY za miesiąc sierpień 2013 r. I. Imię i nazwisko wnioskodawcy... Data urodzenia... PESEL... Adres zamieszkania: ul.... Miejscowość... Kod pocztowy... Poczta...Telefon... II. Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następującej liczby osób i w podanym wyżej okresie dochody moje i członków rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosiły: L.p. Imię i nazwisko Miejsce pracy/nauki 1 2 3 4 5 6 7 8 Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu w zł Razem dochód całego gospodarstwa domowego Dochód na jednego członka rodziny Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.......... (podpis wnioskodawcy - jednego z rodziców/opiekunów lub pełnoletniego ucznia/słuchacza)