Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Kędzia A. i inni: Ocena przydatności oznaczania stężenia Szewczyk białka wiążącego L. i inni Aktywność insulinopodobny opioidowa czynnik u dziewcząt wzrostu-i z nadczynnością w teście generacji i niedoczynnością somatomedyn tarczycy Vol. 11/2012 Nr 1(38) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Ocena przydatności oznaczania stężenia białka wiążącego insulinopodobny czynnik wzrostu-i w teście generacji somatomedyn The diagnostic usefulness of concentration determination of insulin-like growth factor 1 in the somatomedin generation test Andrzej Kędzia, Urszula Bauerfeind, Barbara Wisłocka, Maria Buczyńska-Górna Katedra Auksologii Klinicznej i Pielęgniarstwa Pediatrycznego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Adres do korespondencji: Andrzej Kędzia, Katedra Auksologii Klinicznej i Pielęgniarstwa Pediatrycznego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Klinika Diabetologii i Otyłości Wieku Rozwojowego, ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznań; tel.: +48 61 849 14 81, fax: +48 61 848 02 91, e-mail: akedzia@ump.edu.pl Słowa kluczowe: IGF-I, IGFBP-3, test generacji IGF-I Key words: IGF-I, IGFBP-3, the IGF-I generation test STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp. W diagnostyce niskorosłości istotny problem stanowi różnicowanie przyczyn niskich stężeń insulinopodobnego czynnika wzrostu-i (IGF-I) u pacjentów z prawidłową sekrecją hormonu wzrostu (GH). Przyczyną niskich stężeń IGF-I mogą być mutacje genów kodujących czynniki biorące udział w transdukcji sygnału wzrostowego, ich receptory czy białka wiążące. Jednak również w niektórych chorobach przewlekłych może dochodzić do znaczącego obniżenia stężeń IGF-I, co może sugerować zespół niewrażliwości na hormon wzrostu. W przypadkach trudnych diagnostycznie postuluje się prowadzenie wydłużonego, nawet do miesiąca lub dwóch, testu generacyjnego IGF-I. Niezależnie pojawiają się doniesienia o możliwej większej podatności białka nośnikowego IGFBP-3 w stosunku do IGF-I w odpowiedzi na podawanie hormonu wzrostu. Cel pracy. Założeniem pracy było dokonanie próby oceny wartości diagnostycznej oznaczeń stężeń IGF-I i IGFBP-3 w trakcie testu generacji. Materiał i metody. Badaniom poddano 34 pacjentów obu płci, w wieku od 8,3 do 17,1 roku życia, prezentujących deficyt wzrostu rzędu od (-) 2,4 do (-) 4,1 odchylenia standardowego z prawidłową sekrecją hormonu wzrostu i niskimi stężeniami IGF-I. U wszystkich badanych wykonano test generacji IGF-I, oznaczając w poszczególnych dniach stężenia zarówno IGF-I, jak i IGFBP-3. Wykazano, że stężenie IGF-I i IGFBP-3 wzrastało zwłaszcza w drugim dniu testu, ale IGF-I osiągało wyższe wartości także w następnych dniach badania. Wzrost stężenia IGFBP-3 po drugim dniu stosowania hormonu wzrostu nie był już tak znaczący. Wnioski. Oznaczanie stężeń IGF-I wydaje się bardziej przydatne diagnostycznie z punktu widzenia klinicznego niż IGFBP-3, pomimo pewnych niedoskonałości metody. Endokrynol. Ped. 10/2011;4(37):17-26. Introduction. In dwarfism diagnosis, it is very problematic to differentiate causes of low concentration of insulin-like growth factor 1 (IGF-I) in patients with secretion of growth hormone (GH). One of the causes of low concentrations 17

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 11/2012;1(38):17-26 of IGF-I may be mutations of genes encoding receptors, binding proteins or factors that participate in signal transduction. In addition, significant decrease in IGF-I concentration may also occur in some chronic diseases, which may indicate on growth hormone insensitivity syndrome (GHIS). Extension of generation test by up to 1 or 2 months is even recommended in difficult diagnostic situations. However, new data have reported about higher susceptibility of Insulin-like growth factor-binding protein 3 (IGFBP-3) to IGF-I in response to the administration of growth hormone. Results. The assumption of the present work was evaluation of the diagnostic usefulness of concentration determination of IGF-I and IGFBP-3 during the generation test. Material and Methods. The study group consisted of thirty-four patients of both genders and at the age of 8.3 to 17.1 years, demonstrating deficiency of growth with SD (-) 2.4 to (-) 4.1 and having normal secretion of growth hormone, and low IGF-I levels. The IGF-I generation test was performed to determine concentrations of IGF-I as well as IGFBP-3 during some days in all studied patients. It was observed that concentration of IGF-I and IGFBP-3 increased especially on the second day of the generation test; although, IGF-I concentration was maintained on an increased level also in later days. Increase in IGFBP-3 concentration was insignificant after the second day of application of the growth hormone. Conclusions. Besides some imperfections of the method, determination of IGF-I concentration seems to be more diagnostically useful from the clinical point than the evaluation of IGFBP-3 level. Pediatr. Endocrinol. 10/2011;4(37):17-26. Wstęp Wzrastanie organizmu jest uwarunkowane wieloma czynnikami. Potencjalny wzrost ostateczny jest już określony na etapie pierwszych podziałów komórkowych. Jest on zakodowany w chromosomach i wynika przede wszystkim z dziedziczenia genów rodzicielskich. Jednak realizacja takiego założenia wzrostowego podlega działaniu czynników modulujących. Tylko prawidłowe, niczym niezakłócone funkcjonowanie czynników stymulujących wzrastanie, przy jednoczesnym braku działania wpływów negatywnych, pozwoli na pełną realizację założenia genetycznego. Głównym czynnikiem regulującym procesy wzrostowe jest hormon wzrostu (GH); pod jego wpływem dochodzi do biosyntezy insulinopodobnego czynnika wzrostu-i (IGF-I), który działa bezpośrednio na tkanki docelowe, powodując podziały komórkowe, a co za tym idzie rośnięcie kości na długość. Tak więc to IGF-I jest rzeczywistym hormonem wzrostu odpowiedzialnym za rośnięcie. Proste odniesienie stężeń hormonu wzrostu i insulinopodobnego czynnika wzrostu-i nie jest zawsze możliwe. W sytuacjach fizjologicznych w odpowiedzi na sekrecję GH dochodzi do syntezy IGF-I. Jednak stężenia tego czynnika podlegają wielu oddziaływaniom zewnętrznym, jak np. wpływowi odżywiania. Powszechnie znaną konsekwencją niedożywienia jest obniżenie stężeń IGF-I [1]. Ponadto w wielu chorobach przewlekłych stężenia insulinopodobnego czynnika wzrostu-i są obniżone. Przykładem mogą być nieprawidłowości w syntezie IGF-I w przebiegu ciężkich postaci alergii czy chorób układowych. Niedobór ten jest konsekwencją zarówno samej choroby, jak i stosowanego leczenia [2, 3]. Podobna niewspółmierność stężeń GH/IGF-I pojawia się w przypadkach dzieci urodzonych o czasie z niską wagą. Oporność obwodowa tkanek na działanie IGF-I również ma znaczący wpływ, będący przyczyną trudności diagnostycznych [4]. Dodatkowe utrudnienie stanowi wczesny okres rozwojowy dziecka, poniżej 6 roku życia, powodujący mniejszą przydatność diagnostyczną oceny stężeń IGF-I [1]. W praktyce klinicznej stosuje się test generacji somatomedyn tylko w sytuacjach trudnych diagnostycznie. W przypadku pacjentów ze znacznym niedoborem wzrostu, u których wykazano prawidłowe spontaniczne uwalnianie hormonu wzrostu przy jednoczesnym niskim stężeniu insulinopodobnego czynnika wzrostu-i, istnieje konieczność wykazania przyczyny niskich stężeń IGF-I. W części przypadków przyczynę taką stanowi mutacja powodująca powstawanie błędnego kodowania czynników biorących udział w przekazie sygnału wzrostowego. Tak dzieje się np. w zespole Larona, gdzie mutacje, głównie genów kodujących domenę zewnątrzbłonową, prowadzą do sytuacji, w której cząsteczka hormonu wzrostu bądź nie jest wiązana z jej receptorem (GHR), bądź też wiąże się trwale, uniemożliwiając tym samym prawidłową transdukcję sygnału wzrostowego [5]. Do zahamowania przekazu sygnału wzrostowego prowadzą także mutacje genów kodujących pozostałe domeny receptora GHR, a także mutacje genu białka STAT 5b [6, 7]. Również mutacje genów odpowiedzialnych za syntezę kwasolabilnej podjednostki ALS i IGF-I prowadzą do drastycznego obniżenia stężenia IGF-I i zatrzymania procesów wzrostowych [8]. Tak więc w przypadku stwierdzenia bardzo niskich wartości stężeń IGF-I przy prawidłowo uwal- 18

Kędzia A. i inni: Ocena przydatności oznaczania stężenia białka wiążącego insulinopodobny czynnik wzrostu-i w teście generacji somatomedyn nianym hormonie wzrostu istnieje wskazanie do wykonania oceny odpowiedzi IGF-I na podawany rekombinowany hormon wzrostu. Teoretycznie w sytuacji prawidłowo funkcjonującego układu przekazu sygnału wzrostowego w czasie testu generacyjnego powinno dojść do wyraźnego zwiększenia stężeń IGF-I w kolejnych dniach stymulacji. Brak odpowiedzi generacyjnej świadczy o obecności przeszkody w drodze przekazu sygnału. W praktyce klinicznej interpretacja testu nie jest już jednak taka prosta. Wynika to z wielu powodów. Po pierwsze, nie ma jednoznacznego schematu wykonywania testu. Wątpliwości dotyczą zarówno czasu podawania rhgh, stosowanej dawki, jak i interpretacji otrzymywanych wyników [1]. Poddawany dyskusji jest też rodzaj oznaczanej w teście cząsteczki. Praktycznie oznacza się stężenie insulinopodobnego czynnika wzrostu-i, jednak pojawiają się także prace sugerujące większą wrażliwość wykazywaną w odpowiedzi na podawany hormon wzrostu przez główne białko wiążące IGF-I (IGFBP-3) [9]. To wszystko powoduje, że i tak trudny do interpretacji wynik testu generacji IGF-I staje się jeszcze mniej przydatny diagnostycznie. W pracy podjęto próbę określenia reaktywności obu generowanych w teście czynników IGF-I i IGFBP-3. Materiał i metody Badaniom poddano 34 pacjentów z niskorosłością, obu płci, w wieku od 8,3 do 17,1 roku życia. Deficyt wzrostu pacjentów wahał się od (-) 2,4 do (-) 4,1 odchylenia standardowego (SD), średnio (-) 3,25 SD. Przy doborze pacjentów nie uwzględniano korekcji wzrostu na podstawie wzrostu rodzicielskiego (mpsds) z racji tego, że nieprawidłowości w przekazie sygnału wzrostowego mogły być uwarunkowane dziedziczonymi mutacjami. U wszystkich badanych wykazano prawidłową spontaniczną sekrecję hormonu wzrostu (profil GH po zaśnię- ciu) powyżej 10 ng/ml oraz niskie wartości stężeń IGF-I poniżej (-) 2 SD. Hormon wzrostu oznaczano w surowicy metodą immunoradiometryczną (IRMA) przy użyciu monoklonalnych przeciwciał (HGH-IRMA, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy Izotopów, Polatom, Otwock-Świerk). Stężenia IGF-I mierzono metodą radioimmunologiczną (RIA) zestawem IGF-I-D-RIA-CT (Biosource Europe SA, Belgium). Otrzymane wyniki oceniano w odchyleniach standardowych przy wykorzystaniu siatki centylowej dla IGF-I w odniesieniu do wieku i płci. Siatka została opracowana przez Diagnostic System Laboratories na podstawie analizy dużej grupy badanych. Stężenia IGFBP-3 oceniano również metodą IRMA przy pomocy zestawu IGFBP-3-IRMA-CT KIPB1014 (Biosource Europe SA, Belgium). W teście generacji IGF-I podawano rekombinowany ludzki hormon wzrostu (Genotropin 5.3 mg, Pfizer) w dawce 0,1 j/kg masy ciała (0,033 mg/kg m.c.). Iniekcje rhgh wykonywano przez cztery dni o godz. 18.00. Krew do oznaczania stężeń IGF-I i IGFBP-3 pobierano o godz. 9.00 przez pięć dni od dnia rozpoczynającego test, a kończąc po 15 godzinach od ostatniej dawki rhgh. Wyniki Badania przeprowadzono w grupie 34 niskorosłych pacjentów z prawidłowym uwalnianiem GH i niskimi stężeniami IGF-I (tabela I). W trakcie testu u wszystkich prezentowanych w pracy pacjentów doszło do wzrostu stężeń zarówno IGF-I, jak i IGFBP-3. Stężenie IGF-I wzrastało w kolejnych dniach testu. Najbardziej intensywny wzrost stężenia IGF-I wystąpił w drugim dniu trwania testu (prawie dwukrotny). W następnych dniach stężenie nadal wzrastało, ale w zdecydowanie mniejszym zakresie (tabela II). Tabela I. Charakterystyka badanej grupy Table I. Characteristics of studied group Liczba badanych Dziewczęta Chłopcy Niedobór wzrostu (SD) Max. stężenie GH w profilu po zaśnięciu (ng/ml) Stężenie IGF-I (SDS) IGFBP-3 (ng/ml) 34 10 24 (-) 2,4- (-) 4,1 18,3-50,2 (-) 2,0- (-) 3,1 1970-5177 śr. (-) 3,25 śr. 34,25 śr. (-) 2,55 śr.(-) 3573,5 19

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 11/2012;1(38):17-26 Tabela II. Średni procentowy wzrost stężeń IGF-I i IGFBP-3 w teście generacji Table II. Mean increase in IGF-I and IGFBP-3 concentrations in the generation test Dzień testu Średni procentowy wzrost stężenia IGF-I (%) Średni procentowy wzrost stężenia IGFBP-3 (%) I 50,7 13,2 II 96,2 32,6 III 111,4 33,8 IV 124,4 33,8 Tabela III. Procentowy rozkład liczby badanych wykazujących maksymalne stężenia IGF-I i IGFBP-3 w poszczególnych dniach testu Table III. Percentage distribution of studied individuals with maximum concentration of IGF-I and IGFBP-3 in particular days of examination Dzień testu Max. stężenie IGF-I (% badanych) Max. stężenie IGFBP-3 (% badanych) I 6,1 0,0 II 15,2 29,9 III 36,3 40,0 IV 42,4 30,1 Wartości stężeń białka nośnikowego IGFBP-3 wykazały znaczący wzrost w drugim dniu testu, podobnie jak IGF-I. W następnych dniach nie wykazywały już znaczących zmian (tabela II). Tylko u pojedynczych osób stężenie IGF-I wzrosło w pierwszej dobie badania (6,1% badanych). Stężenie IGFBP-3 w tym samym czasie nie zmieniło się. U największej liczby badanych odnotowano wzrost stężenia IGF-I w trzeciej i czwartej dobie. Stężenie IGFBP-3 wzrastało najczęściej w drugiej, trzeciej i czwartej dobie (tabela III). U większości pacjentów obserwowano w trakcie testu generacyjnego wzrost stężenia IGF-I o ponad 100% w stosunku do wartości spoczynkowej przed rozpoczęciem stymulacji rhgh. Stężenie IGFBP-3 wzrastało w tym samym czasie jedynie o niespełna 34%. Dyskusja Od ponad czterdziestu lat, tj. od opisania mutacji genu kodującego receptor dla hormonu wzrostu przez Larona, prowadzone są badania nad przekazem sygnału wzrostowego. Konsekwencją tego było odkrycie następnych mutacji genu kodującego poszczególne domeny GHR. Okazało się, że dotyczy to nie tylko eksonów kodujących domenę zewnątrz błonową, ale także cytoplazmatyczną i śródbłonową. Szczególnie ważne było odkrycie mutacji eksonu 8, powodującej uwalnianie domeny cytoplazmatycznej. W rezultacie początkowo uznawane powszechnie wskazanie do poszukiwania mutacji GHR, jakim było niskie stężenie białka wiążącego hormon wzrostu (GHBP), przestało być decydującym kryterium u wszystkich pacjentów [10]. Dalszy postęp badań i poznawania genomu ludzkiego spowodował odkrycie genów odpowiedzialnych za kodowanie czynników biorących udział w komórkowej transdukcji sygnału wzrostowego. W ciągu ponad 10 lat opisano także kolejne mutacje dotyczące genu kodującego białko STAT 5b [7, 11]. Przełomem w badaniach nad genami kodującymi nośniki sygnału wzrostowego stało się odkrycie, że za ich niskie stężenia mogą także odpowiadać nieprawidłowości w rejonach promotorowych tych genów. Przykładem mogą być nieprawidłowości w rejonie promotora P1 genu igf-1. Dotychczas opisano szereg takich błędów i w przypadku części z nich wykazano ścisły związek z niskimi stężeniami IGF-I i niskim wzrostem. Promotor P1 zdaje się 20

Kędzia A. i inni: Ocena przydatności oznaczania stężenia białka wiążącego insulinopodobny czynnik wzrostu-i w teście generacji somatomedyn Ryc. 1. Średni procentowy wzrost stężeń IGF-I i IGFBP-3 w teście generacji Fig. 1. Mean increase in IGF-I and IGFBP-3 concentrations in the generation test Ryc. 2. Średni procentowy wzrost stężeń IGF-I i IGFBP-3 w teście generacji Fig. 2. Mean increase in IGF-I and IGFBP-3 concentrations in the generation test 21

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 11/2012;1(38):17-26 szczególnie podatny na powstawanie nieprawidłowych sekwencji. Zatem taka lokalizacja jest nieporównywalnie częstszą przyczyną niskorosłości niż zachowawczy gen igf-1 [12]. Dodatkowo należy także zwrócić uwagę na to, że nawet zmiany nukleotydowe dotychczas opisywane jako polimorficzne mogą być niekiedy przyczyną niedoborów wzrostu [13]. Okazuje się bowiem, że w różnych okresach rozwojowych różne czynniki transkrypcyjne odpowiadają za syntezę IGF-I. Obecnie uwagę zwraca się także na mutacje genów kodujących białka wiążące. Opisano mutacje genów kodujących białko IGFBP-3 i kwasolabilną podjednostkę ALS. Dowiedziono, że niskie stężenia każdego z tych białek także prowadzą do niskorosłości wskutek skracania okresu półtrwania IGF-I [11, 14]. Pomimo stosunkowo rzadkiego występowania mutacji jako przyczyny niskorosłości liczne potencjalne miejsca, w których może dochodzić do nieprawidłowości transdukcji sygnału wzrostowego, powodują, że liczba takich pacjentów nie jest wcale mała. Przyczyny takiej poszukuje się przede wszystkim u chorych, u których niedobór wzrostu jest szczególnie drastyczny. Trzeba jednak pamiętać, że nie wszystkie mutacje powodują aż tak duże niedobory wzrostu. Ponadto szczególnie duże deficyty wzrostu prezentują ci chorzy, którzy są homozygotami. Kodowanie heterozygotyczne nie powoduje aż takich niedoborów wzrostu. Często napotyka się na trudności w ich zdiagnozowaniu i różnicowaniu z innymi przyczynami niskorosłości. Ponieważ także inne czynniki, jak na przykład niedożywienie, mogą powodować niskie stężenia IGF-I, grupa chorych wymagająca diagnostyki różnicowej jest duża [15]. Test generacji IGF-I jest tym narzędziem, które potencjalnie powinno diagnozować poziom uszkodzenia w drodze przekazu wzrostowego oraz pozwalać na różnicowanie pacjentów z niewrażliwością na hormon wzrostu wynikającą z mutacji od tych, którzy wykazują częściową oporność na GH powodowaną innymi przyczynami. Problem stanowi jednak fakt, że część z niskorosłych pacjentów może nie wykazać generacji IGF-I w czasie standardowego testu, a zademonstruje prawidłową odpowiedź po wielu dniach podawania rhgh [16]. Sugeruje się nawet, żeby w przypadkach trudnychdiagnostycznie stosować podawanie hormonu wzrostu przez miesiąc lub dłużej. Opisane trudności diagnostyczne zmuszają do podejmowania prób poszukiwania bardziej precy- Ryc. 3. Procentowy rozkład liczby badanych wykazujących maksymalne stężenia IGF-I i IGFBP-3 w poszczególnych dniach testu Fig. 3. Percentage distribution of studied individuals with maximum concentration of IGF-I and IGFBP-3 in particular days of examination 22

Kędzia A. i inni: Ocena przydatności oznaczania stężenia białka wiążącego insulinopodobny czynnik wzrostu-i w teście generacji somatomedyn Ryc. 4. Procentowy rozkład liczby badanych wykazujących maksymalne stężenia IGF-I i IGFBP-3 w poszczególnych dniach testu Fig. 4. Percentage distribution of studied individuals with maximum concentration of IGF-I and IGFBP-3 in particular days of examination zyjnego narzędzia ułatwiającego postawienie rozpoznania. Dlatego też uwagę zwrócono na możliwości oznaczania w teście generacji dodatkowo lub tylko IGFBP-3. Pojawiły się pojedyncze doniesienia sugerujące, że białko to wykazuje większą wrażliwość na działanie hormonu wzrostu niż IGF-I [9]. U naszych pacjentów wykonaliśmy test generacji oznaczając zarówno stężenia IGF-I, jak i IG- FBP-3. Okazało się, że w pierwszym oznaczeniu stężeń obu badanych czynników, nie licząc dnia zerowego, u około 6% badanych stężenie IGF-I było najwyższe w całym teście. Żaden z badanych nie wykazał takiej reakcji w tym samym czasie w stosunku do IGFBP-3. Może to wskazywać na większą czułość IGF-I na podawanie rekombinowanego hormonu wzrostu, przynajmniej u niektórych niskorosłych pacjentów. Podobne wyniki otrzymali także inni autorzy [17]. Największa liczba badanych odpowiedziała maksymalnym stężeniem IGF-I w czwartej, ostatniej dobie testu. Niemniej różnica pomiędzy trzecim a czwartym dniem nie była aż tak istotna. Wydaje się więc, że większość badanych odpowiada maksymalną generacją insulinopodobnego czynnika wzrostu-i w trzeciej i czwartej dobie. Blair i wsp. obserwowali najwyższe stężenia IGF-I w 84 godzinie testu, to jest w czwartej dobie [17]. Najwięcej niskorosłych odpowiedziało na stymulację, osiągając najwyższe stężenia IGFBP-3, w trzeciej dobie. Co więcej, liczba chorych, którzy uzyskali maksymalne stężenie IGFBP-3, była zbliżona w drugiej i w czwartej dobie. Podsumowując, w drugiej dobie testu prawie dwukrotnie więcej chorych odpowiedziało maksymalną generacją IGFBP-3 w porównaniu do IGF-I. W trzeciej dobie testu liczba pacjentów, którzy zareagowali na stymulację najwyższymi stężeniami obu badanych parametrów, była zbliżona. Może to świadczyć z kolei o bardziej zdecydowanej reakcji IGFBP-3 na podawany rhgh. Blair i wsp. najwyższe stężenia IGF-I i IGFBP-3 obserwowali u swoich pacjentów w czwartej dobie testu [17]. Po 24 godzinach od pierwszego podania rekombinowanego hormonu wzrostu stężenie IGF-I u większości badanych wzrosło o połowę w stosunku do wartości wyjściowej. W kolejnej dobie osiągnęło podwojenie stężenia spoczynkowego, a w następnych dniach podnosiło się już nie tak radykalnie. Natomiast stężenie IGFBP-3 w pierwszym dniu po stymulacji wzrosło tylko o nieco ponad 13%, aby w kolejnych dniach oscylować wokół 30%. Świadczy to o umiarkowanej reaktywności tego czynni- 23

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 11/2012;1(38):17-26 ka w porównaniu do IGF-I. Jorge i wsp. podobnie słabą odpowiedź IGFBP-3 w teście generacji obserwowali u niespełna połowy swoich pacjentów, druga połowa badanych odpowiedziała w sposób nieskoordynowany [18]. Tak więc IGF-I wydaje się lepszym, bardziej diagnostycznym czynnikiem testu. Jednak trzeba zdawać sobie sprawę, że u części badanych, odpowiedź ta może być modyfikowana wskutek działania innych czynników wpływających na procesy wzrostowe. Należy się zastanowić nad tym, czy wydłużone podawanie rhgh nie doprowadzi do dalszego wzrostu stężeń IGF-I i IGFBP-3. Wartości IGF-I w teście generacji rosną przez cały czas trwania badania, aż do czwartego dnia. Być może, dalsze podawanie rekombinowanego hormonu wzrostu skutkowałoby dalszym wzrostem stężeń IGF-I. Z drugiej strony wydłużenie czasu trwania testu do siedmiu dni nie powodowało już dalszego znaczącego wzrostu stężeń IGF-I [19]. Również zwiększenie dawki rhgh jako bodźca stymulacyjnego wydaje się nie powodować większych różnic w zakresie odpowiedzi generacyjnej IGF-I nawet do siódmego dnia testu [20]. Co do IGFBP-3, to jego stężenia w drugiej dobie podawania rhgh osiągały u większości badanych wartości zbliżone do maksymalnych, a więc dalsze prowadzenie testu nie wydawało się sensowne. Warto rozważyć, czy prowadzenie stymulacji przy użyciu większych dawek hormonu wzrostu nie wpłynie na dalszą generację stężeń IGFBP-3. Brakuje wiarygodnych badań dotyczących wpływu większych dawek rhgh w teście generacji na wielkość stężeń IGFBP-3 w poszczególnych dniach badania. W podsumowaniu należy stwierdzić, że stężenia IGF-I uzyskiwane w teście generacji wykazywały bardziej dynamiczny wzrost w stosunku do stężeń IGFBP-3. Zatem pomimo pewnych niedoskonałości diagnostycznych, które mogą wynikać ze współistnienia chorób przewlekłych, czynnik ten wydaje się bardziej przydatny klinicznie niż IGFBP-3. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Romer T.E.: Test generacji IGF-1 w rozpoznawaniu zespołu całkowitej niewrażliwości na hormon wzrostu. Endorynol. Ped., 2009:9, 45-50. [2] Sewerynek E.: Stosowanie steroidów wziewnych w terapii dróg oddechowych powikłania i metody diagnozowania. Alergia, 2008: 4, 5-11. [3] Lee Y., Jogie-Brahim S., Harada A. et al.: Inhibitory role of IGFBP-3 in the pathogenesis of asthma. Growth Genet. Horm., 2010:26, 1. www.gghjournal.com. [4] de Waal W.J., Hokken-Koelega A.C., Stijnen T. et al.: Endogenous and stimulated GH secretion, urinary GH excretion, and plasma IGF-I and IGF-II levels in prepubertal children with short stature after intrauterine growth retardation. Clin. Endocrinol. (Oxf.), 1994: 41, 621-630. [5] Amselem S., Duquesnoy P., Duries B. et al.: Spectrum of growth hormone receptor mutations and associated haplotypes in Laron syndrome. Hum. Mol. Genet., 1993:2, 355-359. [6] Hwa V., Little B., Adiyaman P. et al.: Severe growth hormone insensitivity resulting from total absence of signal transducer and activator of transcription 5b. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2005:90, 4260-4266. [7] Pugliese-Pires P.N., Tonelli C.A., Dora J.M. et al.: A novel STAT5B mutation causing GH insensitivity syndrome associated with hyperprolactinemia and immune dysfunction in two male siblings. Eur. J. Endocrinol., 2010:163, 349-355. [8] Fofanova-Gambetti O.V., Hwa V., Wit J.M. et al.: Impact of heterozygosity for acid-labile subunit (IGFALS) gene mutations on stature: results from the international acid-labile subunit consortium. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2010:95, 4184-4191. [9] Buckway C.K., Selva K.A., Pratt K.L. et al.: Insulin-like growth factor binding protein-3 generation as a measure of GH sensitivity. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002:87, 4754-4765. [10] Laron Z.: Laron syndrome (primary growth hormone resistance or insensitivity): the personal experience 1958-2003. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004:89, 1031-1044. [11] Rosenfeld R.G., Belgorosky A., Camacho-Hübner C. et al.: Defects in growth hormone receptor signaling. Trends Endocrinol. Metab., 2007:18, 134-141. [12] Kędzia A., Obrępalska-Stęplowska A., Pacholska-Bogalska J. et al.: Genetic variants in the promoter region of the IGF-I gene as a reason for short stature. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2006:19, 733-739. [13] Rietveld I., Janssen J.A., Hofman A. et al.: A polymorphism in the IGF-I gene influences the age-related decline in circulating total IGF-I levels. Eur. J. Endocrinol., 2003:148, 171-175. [14] Domene H.M., Bengolea S.V., Martinez A.S. et al.: Deficiency of the circulating insulin-like growth factor system associated with inactivation of the acid-labile subunit gene. N. Engl. J. Med., 2004:350, 570-577. 24

Kędzia A. i inni: Ocena przydatności oznaczania stężenia białka wiążącego insulinopodobny czynnik wzrostu-i w teście generacji somatomedyn [15] Martinez de Icaya P., Fernandez C., Vazquez C. et al.: IGF-1 and its binding proteins IGFBP-1 and 3 as nutritional markers in prepubertal children. Ann. Nutr. Metab., 2000:44, 139-143. [16] Spiliotis B.E., Alexandrides T.K., Karystianos C. et al.: The insulin-like growth factor-i (IGF-I) generation test as an indicator of growth hormone status. Hormones (Athens), 2009:8, 117-128. [17] Blair J.C., Camacho-Hübner C., Miraki Moud F. et al.: Standard and low-dose IGF-I generation tests and spontaneous growth hormone secretion in children with idiopathic short stature. Clin. Endocrinol. (Oxf), 2004:60, 163-168. [18] Jorge A.A., Souza S.C., Arnhold I.J. et al.: Poor reproducibility of IGF-I and IGF binding protein-3 generation test in children with short stature and normal coding region of the GH receptor gene. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002:87, 469-472. [19] Krzesiek E., Iwańczak B.: Ocena gęstości mineralnej kości u dzieci chorujących na chorobę trzewną. Pol. Merk. Lek., 200:24, 219-226. [20] Buckway C.K., Guevara-Aguirre J., Pratt K.L. et al.: The IGF-I generation test revisited: a marker of GH sensitivity. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001:86, 5176-5183. 25