Wojciech Szczepański Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z Podoodziałem Kardiologii
Definicja Jeśli chory pada i wstaje jest to omdlenie, jeśli pada i nie wstaje nagła śmierć sercowa. Nagła, krótkotrwała utrata świadomości i napięcia mięśniowego, będąca następstwem niedostatecznego przepływu mózgowego. Nagła, krótkotrwała utrata przytomności przemijająca spontanicznie bez zastosowania chemicznej czy elektrycznej kardiowersji. 2
Epidemiologia 125,8 : 100 000 Częściej u dziewcząt Najczęściej między 15. a 19. rokiem życia Omdlenia stanowią 1-6% wszystkich przyczyn hospitalizacji 12-45% populacji co najmniej raz w życiu straciło przytomność 3
Przyczyny utraty przytomności Zaburzenia w układzie krążenia: - przyczyny sercowe wrodzone wady serca nadciśnienie płucne, zator tętnicy płucnej śluzak przedsionka tamponada serca zaburzenia rytmu serca dysfunkcja mięśnia sercowego - przyczyny pozasercowe omdlenia wazowagalne (neurogenne) hipotonia ortostatyczna nieprawidłowy powrót żylny choroby z zamknięciem naczyń mózgowych 4
Przyczyny utraty przytomności Zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne: hipoglikemia hipoksja niedokrwistość cukrzyca niedoczynność nadnerczy Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego: padaczka guz mózgu migrena hiperwnetylacja histeria 5
Przyczyny utraty przytomności Zatrucia lekami: alkohol narkotyki leki sedatywne hipotensyjne przeciwdepresyjne 6
Podział przyczyn omdleń wg ESC Neurokardiogenne (odruchowe, neurogenne) Spowodowane hipotonią ortostatyczną Wywołane chorobami organicznymi serca lub serca i płuc W wyniku zaburzeń rytmu serca Związane z przyczynami mózgowo-naczyniowymi 7
Omdlenia neurokardiogenne 30% wszystkich Zespół wazowagalny Omdlenia zatoki szyjnej Omdlenia sytuacyjne ostre krwawienie mikcja defekacja powysiłkowe kaszel, kichanie poposiłkowe OBWODOWE I CENTRALNE 8
Omdlenia neurokardiogenne - obwodowe Teoria Bezolda-Jarischa Długotrwała pionizacja Zaleganie krwi w kończynach dolnych Zmniejszony powrót żylny krwi do serca UKŁAD WSPÓŁCZULNY Paradoksalne pobudzenie mechanoreceptorów lewej komory serca (włókna eferentne typu C) Zwiększona kurczliwość komór serca Spadek HR i RR Pobudzenie jądra grzbietowego nerwu błędnego Pobudzenie układu cholinergicznego Zmniejszenie perfuzji mózgu UKŁAD PRZYWSPÓŁCZULNY Omdlenie 9
Omdlenia neurokardiogenne - ośrodkowe Zamieranie Pobudzenie ośrodków OUN w odpowiedzi na bodźce bólowe i stresowe Aktywacja neuronów A1 hamujących neurony C1 Spadek aktywności układu współczulnego Wzrost aktywności układu przywspółczulnego Omdlenie 10
11 Omdlenia neurokardiogenne inne typy W wyniku skurczu naczyń mózgowych: Przy prawidłowym ciśnieniu i czynności serca U nastolatków rzadkie/rzadko rozpoznawane Pomiar przepływu mózgowego w trakcie omdlenia (Doppler, spektrofotometria mózgowa) Mylnie rozpoznawane jako pseudoomdlenia psychogenne
12 Hipotonia ortostatyczna Przyczyny: niewydolność autonomicznego układu nerwowego; zmniejszenie objętości krwi krążącej (np. krwotok); leki (przeciwhistaminowe, ACE-inhibitory); Rozpoznanie: Obniżenie ciśnienia skurczowego o > 20 mmhg lub < 90 mmhg po 3-minutowej pionizacji poprzedzonej 5 minutami leżenia
Choroby serca oraz serca i płuc Zwężające wady zastawek serca Kardiomiopatia przerostowa Śluzak przedsionka Ostre rozwarstwienie aorty Choroby osierdzia, tamponada Infekcyjne zapalenie wsierdzia Zatorowość płucna Nadciśnienie płucne Zapalenie mięśnia sercowego Choroba Kawasaki Anomalie tętnic wieńcowych Niedokrwienie mięśnia sercowego Ostry zawał mięśnia sercowego 13
14 Zaburzenia rytmu serca Częstoskurcz nadkomorowy Zespół wydłużonego QT Zespół Brugardów Zespół WPW Częstoskurcz komorowy, migotanie komór Dysfunckaj węzła zatokowego Bloki przedsionkowo-komorowe Awaria stymulatora, kardiowertera-defibrylatora Arytmie i zaburzenia po korekcji wad serca Arytmie polekowe Zespół skróconego QT
15 Diagnostyka Szczegółowy wywiad Badanie przedmiotowe EKG Grupa 1 Pewna przyczyna omdlenia Grupa 3 Niewyjaśniona przyczyna Grupa 2 Prawdopodobna przyczyna utraty przytomności
Diagnostyka wywiad Świadkowie zdarzenia Przebieg i czas trwania Który incydent Okoliczności: wysiłek, pionizacja, czynniki wywołujące Objawy prodromalne Stan świadomości: całkowita utrata przytomności Drgawki Uraz Jak długo trwał powrót do normy Wywiad rodzinny: nagłe zgony Objawy prodromalne: poty, bladość, uczucie gorąca rozszerzenie źrenic, mroczki przed oczami, zawroty głowy 16
17 Diagnostyka badanie przedmiotowe W przypadku omdleń neurokardiogennych zwykle bez odchyleń
18 Diagnostyka badania dodatkowe Badanie echokardiograficzne Monitorowanie EKG metodą Holtera Badania laboratoryjne MR lub TK Badanie elektrofizjologiczne Konsultacja neurologiczna Próba pionizacyjna
19 Próba pionizacyjna Na czczo Pozycja leżąca przez 10-15 minut Pochylenie stołu do 60 stopni na 45 minut Monitorowanie czynności serca i ciśnienia tętniczego Przerwanie testu w razie wystąpienia objawów prodromalnych z istotnym obniżeniem HR i/lub RR, utraty przytomności lub zasłabnięcia
Podział omdleń na podstawie próby pionizacji Typ I (mieszany) najczęstszy częstość pracy serca obniża się w czasie omdlenia, pozostaje > 40/min lub spada < 40/min na co najmniej 10 sek, ciśnienie tętnicze obniża się przed zwolnieniem czynności serca Typ IIA (kardiodepresyjne bez asystolii) częstość pracy serca początkowo rośnie, potem spada < 40/min na nie dłużej niż 10 sek, nie ma asystolii > 3 s Typ IIB (kardiodepresyjne z asystolią) asystolia > 3 s, stale obniżone ciśnienie tętnicze Typ III (wazodpresyjne) ciśnienie obniża się, częstośc pracy serca nie zwalnia o więcej niż 10% 20
21 Diagnostyka omdleń monitor implantowany Umieszczony pod skórą górnej części klatki piersiowej w znieczuleniu miejscowym Implantowane najczęściej w lewej okolicy przymostkowej (eliminacja artefaktów mięśniowych) Mniejszy niż pięciolistkowe opakowanie gumy do żucia akceptowany przez nastolatki - nie ogranicza aktywności Efekt leczniczy! forma treningu?
22 Diagnostyka omdleń monitor implantowany Nowej generacji - włącza się samoistnie przy wystąpieniu zaburzeń czynności serca Zapamiętuje ekg w 42-min. pętlach umieszczając nowe informacje w miejsce starych Rozpoznaje i nagrywa znamienne pauzy, epizody bradykardii i tachykardii Diagnostycznie 3x bardziej skuteczny niż badania konwencjonalne
24 Leczenie Leczenie przyczynowe Poprawa komfortu życia dziecka Zapobieganie utratom przytomności
25 Leczenie edukacja Reagowanie na objawy zbliżającego się omdlenia (przyjęcie pozycji leżącej z nogami do góry lub siedzącej, maszerowanie w miejscu, krzyżowanie nóg i zaciskanie pośladków) Podaż dużej (2-3 litry dziennie) objętości płynów Dosalanie potraw Trenig pionizacyjny
26 Leczenie farmakologiczne Głównie przy specyficznej przyczynie: Elektrolity (NaCl) Mineralokortykosteroidy fludrokortyzon (w zab. ortostatycznych) Β-blokery propranolol, atenolol (przy tachykardii/histerii) Sympatykomimetyki midodryna
27 Rozrusznik serca Kontrowersyjny w przypadku omdleń neurokardiogennych Wskazany gdy epizody częste, z asystolią powyżej 4 s. i zawiodło leczenie farmakologiczne Zapobiega bradykardii (asystolii) w trakcie omdlenia Nie zapobiega oporów obwodowych, a więc i RR Nieliczne badania u dzieci
29 Sygnały ostrzegawcze Omdlenie indukowane wysiłkiem Omdlenie w pozycji leżącej Nietypowy przebieg omdlenia Niewyjaśnione zgony w wywiadzie rodzinnym (zwłaszcza < 30 r.ż.) Omdlenie indukowane hałasem, silnym stresem, innymi bodźcami bólowymi, psychicznymi czy fizjologicznymi (LQTS!) Omdleniu towarzyszy ból w klatce piersiowej Upośledzona tolerancja wysiłku Odchylenia w badaniu przedmiotowym sugerują nieprawidłowości sercowo-naczyniowe