Kórnik, dnia... PROSZĘ WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Wnioskodawca: Imię i nazwisko: Adres:... Telefon:... Pełnomocnik (jeśli w sprawie nie występuje skreślić): Imię i nazwisko: Adres:... Telefon:... Nr sprawy WB-PP.. (wypełnia UMiG Kórnik) Burmistrz Miasta i Gminy Kórnik Wydział Planowania Przestrzennego Plac Niepodległości 1 62-035 Kórnik WNIOSEK O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY I ZAGOSPODAROWANIA TERENU dla inwestycji polegającej na... (rodzaj inwestycji np.: budowa budynku o funkcji X, dobudowa do budynku o funkcji X budynku o funkcji Y, rozbudowa budynku o funkcji X o pomieszczenia o funkcji X, zmiana sposobu użytkowania budynku o funkcji X na funkcję Y, budowa sieci wodociągowej itp.) 1. Oznaczenie terenu objętego wnioskiem: a) Położenie terenu - adres:... b) Oznaczenie geodezyjne działki / działek nr ewidencyjny, obręb:... c) Określenie granic terenu na kserokopii mapy załączanej do wniosku. 2. Istniejąca zabudowa i zagospodarowanie terenu: a) Charakterystyka zabudowy istniejącej na działce (przeznaczenie budynków i obiektów, ich ilość, wysokość, ilość kondygnacji, rodzaj dachu itp.):...
b) Istniejące uzbrojenie techniczne na nieruchomości objętej wnioskiem: woda użytkowa: sieć wodociągowa / ujęcie własne* zasilanie w energię elektryczną: tak / nie* sieć energetyczna / inne* -... zaopatrzenie w gaz: tak / nie* sieć gazowa / inne* -... odprowadzenie ścieków: kanalizacja sanitarna / szambo / przydomowa oczyszczalnia / inne*... odprowadzenie wód opadowych: kanalizacja deszczowa / do gruntu / inne*:... inne (np. sieć drenarska, melioracja)*:... 3. Charakterystyka planowanej inwestycji: (opis zamierzenia inwestycyjnego uszczegółowienie rodzaju inwestycji; w przypadku inwestycji sieciowych należy podać charakterystyczne parametry, takie jak długość, ciśnienie, średnica oraz wskazać czy zamierzenie jest związane z zaopatrzeniem zabudowy mieszkaniowej w media; w przypadku budynków magazynowych podać rodzaj magazynowanych materiałów, np. wyroby gotowe; wskazać czy projektowany budynek ma być zlokalizowany w granicy z działką sąsiednią lokalizację budynku w granicy należy uwzględnić w koncepcji zagospodarowania terenu) a) Liczba kondygnacji nadziemnych:... b) Maksymalna wysokość elewacji frontowej do gzymsu lub okapu lub attyki (m):... c) Maksymalna powierzchnia nowej zabudowy (m 2 ): (Przez powierzchnię zabudowy należy rozumieć powierzchnię zajętą przez budynek w stanie wykończonym, przy czym powierzchnia zabudowy jest wyznaczona przez rzut pionowy zewnętrznych krawędzi budynku na powierzchnię terenu, z zastrzeżeniem, że do powierzchni zabudowy nie wlicza się: powierzchni obiektów budowlanych ani ich części wystających ponad powierzchnię terenu; powierzchni elementów drugorzędnych, np. schodów zewnętrznych, ramp zewnętrznych, daszków, markiz, występów dachowych, oświetlenia zewnętrznego; powierzchni zajmowanej przez wydzielone obiekty pomocnicze, np. szklarnie, altany, szopy. Przejazd przez budynek w zabudowie plombowej, zakładając, że jest to część obiektu znajdująca się pod właściwą częścią budynku należy potraktować jako powierzchnię zabudowy.) d) Maksymalna szerokość elewacji frontowej (m): (Szerokość elewacji frontowej to linia prosta łącząca dwa najdalej oddalone od siebie punkty w widoku budynku od strony frontu działki. Przez front działki należy rozumieć część działki budowlanej, która przylega do drogi, z której odbywa się główny wjazd lub wejście na działkę.) e) Geometria dachu rodzaj dachu (np. płaski do 12, stromy od 12 do 45 ), kąt nachylenia (wskazać przedział np. od 25 do 45 ), układ połaci dachowych (np. jednospadowy, dwuspadowy), maksymalna wysokość kalenicy (w metrach):
f) Planowane na działce obiekty małej architektury (np.: śmietniki) i budowle (np. drogi wewnętrzne z podaniem ich parametrów uwzględnić w koncepcji zagospodarowania terenu): g) Zestawienie powierzchni podlegającej przekształceniu w związku z realizacją inwestycji, w podziale na utwardzenia pod dojściami i dojazdami do budynków, drogami, budynkami (i inne):...... h) Określić, czy realizacja zamierzenia inwestycyjnego będzie powodowała zmianę sposobu zagospodarowania terenu w postaci podwyższenia gruntu jeśli tak, należy określić parametry (wysokość i powierzchnię) oraz położenie podwyższenia (lokalizację wskazać w koncepcji zagospodarowania terenu):...... i) Wielkość posiadanego gospodarstwa rolnego w hektarach, ze wskazaniem lokalizacji gruntów dotyczy wyłącznie zamierzenia inwestycyjnego realizowanego w ramach zabudowy zagrodowej:...... j) W przypadku obiektów handlowych określenie powierzchni sprzedaży:... m 2 4. Określenie zapotrzebowania na media potwierdzonego przez właściwą jednostkę organizacyjną: woda: tak / nie*...(m 3 /dobę) z sieci wodociągowej / ujęcie własne* energia elektryczna: tak / nie*...(kw)
gaz : tak / nie*...(m 3 /dobę) sieć gazowa / inne* -... sposób odprowadzenia ścieków : kanalizacja sanitarna / szczelny zbiornik bezodpływowy* lub oczyszczania :... sposób ogrzewania budynków : kotłownia gazowa / węglowa / olejowa*/ inne :... sposób odprowadzenia wód opadowych z dachów i powierzchni utwardzonych : kanalizacja deszczowa / do gruntu* / inne... sposób usuwania odpadów :... inne:... 5. Obsługa komunikacyjna: a) Dostęp do drogi publicznej :... (istniejącym lub projektowanym zjazdem z ulicy nazwa ulicy / przez drogę wewnętrzną / służebność przejazdu) b) Lokalizacja wjazdu i wyjazdu z posesji zaznaczyć na koncepcji zagospodarowania terenu. c) Lokalizacja i ilość miejsc postojowych (w podziale na samochody osobowe i ciężarowe) zaznaczyć na kserokopii mapy załączanej do wniosku:...... 6. Oddziaływanie planowanej inwestycji na środowisko...... Do wniosku załączam (proszę zaznaczyć poniżej): W odniesieniu do decyzji o warunkach zabudowy: 1 egzemplarz mapy zasadniczej (oryginał) w skali 1:500 lub 1:1000 a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000 przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, sygnowanej pieczęcią właściwego urzędu, zawierającej aktualny stan zagospodarowania terenu objętego wnioskiem oraz obszar analizowany, obejmujący swym zasięgiem trzykrotną szerokość frontu działki, jednak nie mniej niż 50,0 m z każdej strony. W odniesieniu do decyzji o warunkach zabudowy dla zabudowy zagrodowej: 1 egzemplarz mapy zasadniczej (oryginał) w skali 1:500 lub 1:1000 przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, sygnowanej pieczęcią właściwego urzędu, zawierającej aktualny stan zagospodarowania terenu objętego wnioskiem. W odniesieniu do decyzji celu publicznego: 1 egzemplarz mapy zasadniczej (oryginał) w skali 1:500 lub 1:1000 a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000 przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, sygnowanej pieczęcią właściwego urzędu, zawierającej aktualny stan zagospodarowania terenu objętego wnioskiem. 1 egzemplarz kserokopii ww. mapy z koncepcją zagospodarowania terenu, zawierającą m.in. określenie granic terenu objętego wnioskiem oraz oznaczenie zasięgu oddziaływania inwestycji (m.in. lokalizacja inwestycji, wkreślenie charakterystycznych parametrów inwestycji, usytuowanie miejsc postojowych, dróg wewnętrznych, określenie lokalizacji wjazdu / wyjazdu, określenie położenia głównej kalenicy projektowanego budynku).
Charakterystyka graficzna inwestycji uproszczony rysunek elewacji frontowej (szkic bryły budynku) z podaniem jej podstawowych parametrów. Opinie od gestorów sieci (w zakresie dostaw wody, prądu i odbioru ścieków oraz w zależności od potrzeb w zakresie dostaw gazu) potwierdzające, że istniejące lub projektowane uzbrojenie terenu jest wystarczające dla zamierzenia inwestycyjnego a w przypadku braku infrastruktury technicznej umowy gwarantujące wykonanie uzbrojenia terenu zawarte między inwestorem a gestorem sieci. W przypadku zamiaru pobudowania szczelnego zbiornika bezodpływowego na ścieki bytowe, należy dołączyć umowę przedwstępną na odbiór nieczystości z projektowanego zbiornika z właściwą firmą oferującą ww. usługę. Bez względu na wybór formy dostaw wody oraz odbioru i odprowadzania ścieków, do wniosku należy dołączyć opinię przyłączeniową w zakresie możliwości zaopatrzenia w wodę i podłączenia do sieci kanalizacji sanitarnej. Ostateczna decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko. Odpis z KRS (dotyczy podmiotów podlegających wpisowi do rejestru przedsiębiorców). W przypadku służebności dojazdu lub dojścia załączyć dokumenty poświadczające służebność (kopia aktu notarialnego). Dowód zapłaty opłaty skarbowej: wykaz przedmiotów opłaty skarbowej, stawek oraz zwolnień stanowi załącznik do niniejszego wniosku: Wykaz przedmiotów opłaty skarbowej, stawek oraz zwolnień w sprawach prowadzonych w Wydziale Planowania Przestrzennego. Inne: (np. pisemne pełnomocnictwo / upoważnienie)...... UWAGA!... Podpis Wnioskodawcy / Pełnomocnika 1. PROPONOWANE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ USYTUOWANIE INWESTYCJI (BUDYNKI, BUDOWLE W TYM DROGI WEWNĘTRZNE) I JEJ WYMIARY NA DZIAŁCE NALEŻY ZAZNACZYĆ NA KSEROKOPII MAPY ZAŁĄCZANEJ DO NINIEJSZEGO WNIOSKU. 2. WSZYSTKIE RYSUNKI, WYMIARY I OZNACZENIA NANOSI SIĘ WYŁĄCZNIE NA KSEROKOPIĘ MAPY ZAŁĄCZANEJ DO WNIOSKU. 3. NALEŻY POTWIERDZIĆ ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁAMI PRZEDŁOŻONYCH KSEROKOPII DOKUMENTÓW PRZEZ OSOBĘ UPOWAŻNIONĄ, przy czym powyższe nie dotyczy opinii przyłączeniowych, wydanych przez gestorów sieci (tj. notariusza albo występującego w sprawie pełnomocnika strony będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym). 4. TREŚĆ WNIOSKU ORAZ ZAŁĄCZONA DOKUMENTACJA POWINNY BYĆ SPÓJNE! (w szczególności koncepcja zagospodarowania terenu, charakterystyka graficzna inwestycji oraz opinie przyłączeniowe wraz z umowami przedwstępnymi na realizację sieci na potrzeby określonej inwestycji powinny być spójne z rodzajem inwestycji wskazanym we wniosku o ustalenie warunków zabudowy). Objaśnienia: 1. W przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego określenie sposobów zagospodarowania i warunków zabudowy terenu następuje w drodze decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, przy czym (1) lokalizację inwestycji celu publicznego ustala się w drodze decyzji o lokalizacji inwestycji celu
publicznego (2) sposób zagospodarowania terenu i warunki zabudowy dla innych inwestycji ustala się w drodze decyzji o warunkach zabudowy. 2. Przez inwestycję celu publicznego należy rozumieć działania o znaczeniu lokalnym (gminnym i powiatowym) bez względu na status podmiotu podejmującego te działania oraz źródła ich finansowania, stanowiące realizację celów, o których mowa w art. 6 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami. 3. Nie wymagają wydania decyzji ( ) roboty budowlane (1) polegające na remoncie, montażu lub przebudowie, jeżeli nie powodują zmiany sposobu zagospodarowania terenu i użytkowania obiektu budowlanego oraz nie zmieniają jego formy architektonicznej, a także nie są zaliczone do przedsięwzięć wymagających przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko, w rozumieniu przepisów o ochronie środowiska, albo (2) niewymagające pozwolenia na budowę. 4. Decyzje o warunkach zabudowy wydaje się w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (zgodnie z art. 59 ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym). 5. Decyzja o warunkach zabudowy nie jest pozwoleniem na budowę i nie upoważnia do jej rozpoczęcia. 6. Decyzja o warunkach zabudowy nie rodzi praw do terenu oraz nie narusza prawa własności i uprawnień osób trzecich. 7. Wnioskodawcy, który nie uzyskał prawa do terenu nie przysługuje roszczenie o zwrot nakładów poniesionych w związku z otrzymaną decyzją o warunkach zabudowy. 8. Organ, który wydał decyzję o warunkach zabudowy jest zobowiązany, za zgodą strony, na rzecz której decyzja została wydana, do przeniesienia tej decyzji na rzecz innej osoby, jeżeli przyjmuje ona wszystkie warunki zawarte w tej decyzji. 9. W odniesieniu do terenów, dla których podjęto uchwałę w sprawie przystąpienia do sporządzenia miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego lub jego zmiany, istnieje możliwość zwieszenia postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia warunków zabudowy na okres do 9 miesięcy, od momentu złożenia kompletnego wniosku o ustalenie warunków zabudowy. W przypadku zgodności zamierzenia inwestycyjnego z projektem planu miejscowego lub jego zmiany istnieje możliwość podjęcia zawieszonego postępowania administracyjnego. W przypadku wątpliwości co do zakresu informacji, które winny zostać zawarte we wniosku, o wyjaśnienia można się zwrócić do pracowników Wydziału Planowania Przestrzennego: - bezpośrednio II piętro, pokój 210, - telefonicznie nr tel. 61 817 04 11 wew. 678 (warunki zabudowy - Mariusz Stodolniak) wew. 598 (warunki zabudowy - Bartosz Siarka) wew. 591 (cel publiczny Małgorzata Pieczyńska)