Ocena leczenia z zastosowaniem indywidualnej relaksacyjnej szyny zgryzowej u osób z objawami bólu mięśniowo-powięziowego

PROTET. STOMATOL., 2014, LXIV, 6, 406-416 www.prot.stomat.net Ocena leczenia z zastosowaniem indywidualnej relaksacyjnej szyny zgryzowej u osób z objawami bólu mięśniowo-powięziowego Assessment of individual occlusal stabilisation splint treatment effectiveness in patients with myofascial pain Jolanta Kostrzewa-Janicka, Milena Magdziak, Katarzyna Meredyk, Piotr Jurkowski, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr. hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: ból mięśniowo-powięziowy, relaksacyjne szyny zgryzowe KEY WORDS: myofascial pain, occlusal stabilisation splint Streszczenie Wprowadzenie. Zaburzenia czynnościowe narządu żucia charakteryzują się nieprawidłową pracą mięśni żucia i/lub stawów skroniowo-żuchwowych. Leczenie stomatologiczne objawów schorzeń skroniowo-żuchwowych jest głównie oparte na możliwości zastosowania szyn zgryzowych. Osiągnięcie optymalnej skuteczności leczniczej stosowanych aparatów wydaje się niezmiernie istotne w codziennej praktyce klinicznej. Cel pracy. Ocena leczenia z zastosowaniem relaksacyjnej szyny zgryzowej o wymiarze pionowym ustalonym indywidualnie na podstawie analizy telerentgenogramów bocznych głowy. Materiał i metoda. Do badań zakwalifikowano 120 pacjentów, u których stwierdzono objawy bólu mięśniowo-powięziowego. U wszystkich badanych wykonano telerentgenogramy boczne głowy i relaksacyjne szyny zgryzowe o wymiarze pionowym ustalonym indywidualnie na podstawie analizy wykonanych zdjęć rentgenowskich. Wizyty kontrolne ustalono po 2 i 8 tygodniach użytkowania relaksacyjnej szyny zgryzowej. Na podstawie badania klinicznego oceniono skutecz- Summary Introduction. Masticatory organ dysfunction is characterized by a malfunction of the masticatory muscles and/or temporomandibular joint. Dental treatment of the symptoms of temporomandibular disorders is mainly based on the possibility of using occlusal splints. Achieving optimal therapeutic efficacy used occlusal appliances seems to be extremely important in everyday clinical practice. Aim of the study. Evaluation of treatment with a relaxation occlusal splint of the vertical dimension set individually on the basis of lateral cephalometric radiographs. Material and methods. The study enrolled 120 patients diagnosed with signs and symptoms of myofascial pain. In all subjects lateral cephalometric radiographs and relaxation occlusal splint with vertical dimension determined individually based on the analysis of X-rays taken. Check-up visits was set at 2 and 8 weeks of use relaxation occlusal splints. On the basis of clinical examination the therapeutic efficacy of used occlusal splints were performed. 406

Szyna relaksacyjna ność leczniczą zastosowanych szyn zgryzowych. Wyniki. Stwierdzono istotnie statystycznie większą liczbę pacjentów bez objawów dysfunkcji po dłuższym czasie użytkowania relaksacyjnej szyny zgryzowej. Subiektywna ocena oraz wyniki przedmiotowego badania klinicznego po zastosowaniu relaksacyjnej szyny zgryzowej o indywidualnym wymiarze pionowym, wykazały istotne statystycznie zmniejszenie objawów dysfunkcji w badanej grupie pacjentów. Wnioski. Indywidualizacja ustalania leczniczego położenia żuchwy w celu wykonania relaksacyjnej szyny zgryzowej pozwala osiągnąć skuteczną relaksację mięśni żucia i harmonię ich pracy, co wielokrotnie przywraca prawidłową czynność stawu skroniowo-żuchwowego i zapobiega wdrażaniu inwazyjnych metod leczenia. Results. It was found a statistically significant number of patients without symptoms of dysfunction after a longer time of usage of relaxation occlusal splint. Subjective assessment and the results of the clinical examination on the use of the relaxation occlusal splint with individual vertical dimension, showed a statistically significant reduction in symptoms of dysfunction in the studied patients. Conclusions. Individualization of determining the therapeutic position of the mandible in order to implement relaxation occlusal splint to achieve the effective masticatory muscle relaxation and harmony of their work, which frequently restores normal function of the temporomandibular joint and prevents the implementation of invasive treatment approach. Wprowadzenie Zaburzenia czynnościowe w obrębie układu ruchowego narządu żucia (u.r.n.ż.), określane również mianem mioartropatii charakteryzują się występowaniem dolegliwości w obrębie twarzy, głowy i szyi (1, 2). Diagnozowane objawy związane są z nieprawidłową pracą mięśni żucia i/lub stawów skroniowo-żuchwowych (ssż). W populacji polskiej stwierdza się występowanie objawów dysfunkcji w obrębie u.r.n.ż w różnych grupach wiekowych, głównie u kobiet, z obserwowanym wzrostem liczby osób poniżej 18 roku życia (3, 4). Przyczyna schorzeń skroniowo-żuchwowych nie jest w pełni wyjaśniona. Wskazywany jest równoległy wpływ wielu czynników, co stwarza znaczne trudności diagnostyczno-lecznicze (2, 5, 6). Obecnie uważa się, że za powstanie objawów mioartropatii skroniowo-żuchwowej odpowiada grupa czynników bio-psycho- -socjalnych (5). Wielokrotnie objawy podmiotowe oraz przedmiotowe występują równolegle w obrębie mięśni żucia i ssż, jednakże przyjęty jest podział na schorzenia o typie mięśniowym lub stawowym, wskazując tym samym na mięśniową lub stawową przyczynę dysfunkcji. Z badań epidemiologicznych wynika, że nadmierne napięcie i aktywność mięśni żucia o różnej etiologii jest jedną z głównych przyczyn zaburzeń czynnościowych i dolegliwości bólowych w obrębie narządu żucia (2, 6). Ból mięśni twarzy i głowy, ich tkliwość palpacyjna minimum w trzech miejscach, sporadyczne objawy dźwiękowe podczas ruchów żuchwy w ssż oraz incydenty czynnego ograniczenia ruchomości żuchwy upoważniają do postawienia rozpoznania dolegliwości w postaci bólu mięśniowo-powięziowego (1). Źródłem bólu są napięte mięśnie, wrażliwe na ucisk i rozciąganie (7). Odczucia bólowe w mięśniach żucia powstają na skutek mechanicznego lub chemicznego pobudzenia wolnych zakończeń nerwowych włókien afferentnych nerwu trójdzielnego. Za istotny czynnik sprawczy bólu mięśni żucia uważany jest stres i zwiększone napięcie psychoemocjonalne (8). Stres zwiększa aktywność parafunkcjonalną (bruksizm), (9), której PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6 407

J. Kostrzewa-Janicka i inni wynikiem jest nadmierne, powtarzające się obciążenie mięśni (7). Przeciążenie prowadzi do miejscowego niedotlenienia tkanek i uwolnienia substancji, takich jak serotonina, glutaminiany, czy prostaglandyny, które pobudzając nocyceptory mięśni, wywołują odczucie bólu. Efekt uszkodzenia tkanek jest wzmacniany dodatkowo bezpośrednim działaniem stresu na układ współczulny, czego wynikiem jest obkurczenie naczyń krwionośnych i zmniejszenie przepływu krwi. Długotrwały lub powtarzający się ból mięśni żucia powoduje wystąpienie bólu przewlekłego i fenomenu tzw. centralnej sensytyzacji, która może tłumaczyć zjawisko bólu rzutowanego (ang. referred), tak często diagnozowanego u osób z dysfunkcją narządu żucia. Z innych czynników mających wpływ na powstawanie i odczuwanie bólu w obrębie mięśni żucia należy wymienić żeńskie hormony płciowe, których działanie wydaje się potwierdzać zdecydowanie większa liczba kobiet zgłaszająca się do leczenia (4, 10). Niski poziom estrogenu i/lub gwałtowna jego zmiana w okresie owulacji i bezpośrednio przed miesiączką wpływa na zwiększenie natężenia odczuwania bólu u kobiet (10, 11). Wieloczynnikowa etiologia zaburzeń czynnościowych u.r.n.ż., różnorodność objawów klinicznych, przewlekły charakter schorzeń oraz wpływ chorób ogólnych, wskazują na potrzebę wielokierunkowych działań diagnostyczno- -leczniczych, oceny stanu zdrowia ogólnego pacjenta i współdziałania lekarzy innych specjalności (psychologa, psychiatry, neurologa, ortopedy, reumatologa, endokrynologa), (2, 5, 12). Leczenie stomatologiczne ukierunkowane jest na relaksację mięśni żucia, odciążenie struktur ssż oraz przywrócenie optymalnych relacji wewnątrzstawowych (2, 13). Do tego typu postępowania wykorzystywane jest zastosowanie różnego typu aparatów odciążających, tzw. szyn zgryzowych. Jest to forma leczenia protetycznego oparta na założeniach wpływu zmiany przestrzennego położenia żuchwy na stan mięśni żucia i ssż (2, 6, 14). Z tego względu, szyny zgryzowe mogą być stosowane zarówno w przypadkach mięśniowej, jak i stawowej przyczyny dysfunkcji. W badaniach własnych udowodniono zależność skuteczności leczniczej relaksacyjnej szyny zgryzowej dolnej od ustalenia położenia żuchwy w stopniu odwodzenia, odpowiadającym minimum siły zgryzowej pacjenta (22). Stwierdzono, że wartość sił zgryzowych przy różnym stopniu odwodzenia żuchwy zależy od budowy kostnej części twarzowej czaszki, analizowanej na podstawie telerentgenogramów bocznych głowy (20). Wykazane zależności pozwoliły opracować matematyczną formułę, która umożliwia obliczenie stopnia odwodzenia żuchwy w celu ustalenia jej leczniczego położenia do wykonania relaksacyjnej szyny zgryzowej indywidualnie dla danego pacjenta. Celem pracy była ocena przebiegu leczenia z zastosowaniem relaksacyjnej szyny zgryzowej, o wymiarze pionowym ustalonym indywidualnie na podstawie analizy telerentgenogramów bocznych głowy. Materiał i metoda Materiał do badań stanowiła grupa 120 pacjentów, 85 kobiet i 35 mężczyzn, w wieku 13-69 lat, średnia wieku 32,3±10,8, wybranych spośród osób zgłaszających się do leczenia z powodu objawów dysfunkcji w obrębie u.r.n.ż. i spełniających kryteria włączenia i wykluczenia. Do badań zakwalifikowano osoby, u których stwierdzono objawy bólu mięśniowo-twarzowego w postaci: rozlanego bólu w obrębie części twarzowej czaszki, nasilającego się podczas ruchów żuchwy z ograniczeniem lub bez, występowanie tkliwości palpacyjnej w 3 lub więcej punktach w obrębie mięśni żucia, stwierdzenie objawów parafunkcji zwarciowych i/lub objawów dźwiękowych 408 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6

Szyna relaksacyjna Ryc. 1. Relaksacyjna szyna zgryzowa: a poza jamą ustną, b w jamie ustnej. Ryc. 2. Ocena przebiegu leczenia z zastosowaniem relaksacyjnej szyny zgryzowej. w ssż podczas ruchów żuchwy. Wyłączeni z badań byli pacjenci, którzy nie wyrazili zgody na badanie, osoby ze stwierdzonymi zaburzeniami czynności ssż w postaci przemieszczenia krążka stawowego z zablokowaniem, pacjenci z objawami zmian zwyrodnieniowych w ssż, osoby bezzębne, pacjenci leczeni psychiatrycznie i uzależnione od alkoholu i narkotyków. Zaplanowana procedura postępowania obejmowała: wykonanie telerentgenogramów bocznych głowy, ustalenie leczniczego położenia żuchwy, w stopniu jej odwodzenia obliczonym indywidualnie na podstawie analizy wykonanych zdjęć. W badanej 120-osobowej grupie wykonano u każdego pacjenta relaksacyjną szynę zgryzową w leczniczym położeniu żuchwy o stopniu jej odwodzenia (S) obliczonym na podstawie wzoru (14): S=-115+0,089 a(se=0,035)+2,76 b(se=1,16) 0,016 (b)²(se=0,007)-0,002 (c)²(se=0,0007) gdzie: a = Ar - Go - Me b = Go - vpuk c = NSL - ML Ar - Go - Me = kąt gonion (Ar articulare, Go gonion, Me menton), Go - vpuk = długość trzonu żuchwy (vpuk punkt przecięcia podstawy żuchwy przez linię prostopadłą z punktu pogonion), NSL - ML = kąt nachylenia podstawy żuchwy do przedniego dołu czaszki (S sella, N nasion, ML podstawa żuchwy). Lecznicze położenie żuchwy ustalano na wskaźniku woskowym w jamie ustnej, kierując się obliczoną wartością stopnia odwodzenia żuchwy. Kilkukrotnie przywodzono i odwodzono żuchwę, aby stwierdzić jej prawidłowe położenie w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej, mierząc ponownie wartość jej odwiedzenia od maksymalnego zaguzkowania zębów. Model gipsowy szczęki montowano w artykulatorze Reference SL (Gamma Dental, Austria) w pozycji przeniesionej z wykorzystaniem łuku PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6 409

J. Kostrzewa-Janicka i inni twarzowego. Model gipsowy żuchwy montowano do dolnego ramienia artykulatora w położeniu wyznaczonym przez wskaźnik woskowy leczniczego położenia żuchwy. Szyny zgryzowe wykonywano z tworzywa akrylowego, o płaskiej powierzchni zwarciowej z wielopunktowymi kontaktami z zębami przeciwstawnymi i zachowanym prowadzeniem kłowym (ryc. 1). Po wykonaniu relaksacyjnej szyny zgryzowej według przedstawionej procedury, ustalono wizyty kontrolne po 2 tygodniach od oddania szyny i po 8 tygodniach od poprzedzającego go badania. Statystyczne metody oceny wyników Do analizy pojawiania się pewnych zdarzeń (na przykład wad zgryzu, patologicznego starcia zębów) pod względem jakościowym w badanych grupach pacjentów stosowano Dokładny Test Fishera. Parametry natury ilościowej, którymi posługiwano się w przedstawianej pracy do oceny zjawisk towarzyszących stosowanym zabiegom, mierzone były w większości na skalach porządkowych, skutkiem czego zastosowano testy nieparametryczne, celem porównania grup pacjentów pod względem omawianych parametrów. Porównania pomiarów uzyskanych w kolejnych punktach czasowych, jako zdarzenia powiązane, na przykład zmiana stopnia nasilenia bólu twarzy w trakcie leczenia analizowano stosując test rangowanych znaków, testując istotność zmiany w stosunku do wartości zerowej. Zmiany częstości zdarzeń w czasie trwania badania, np. subiektywnej oceny dolegliwości dokonanej przez pacjenta, oceny klinicznych objawów dysfunkcji, analizowano przy pomocy testu McNemary. Wszystkie obliczenia zostały wykonane w Systemie SAS (23). Wykorzystano procedury: FREQ (obliczenia częstości zdarzeń oraz test McNemary), MEANS (obliczenia wartości średnich, median i odchyleń standardowych). Wyniki W badanej grupie u 96,6% pacjentów stwierdzono występowanie czterech stref podparcia (tab. I). Nieprawidłowości zębowe odnotowano u 32,4% osób. Analiza telerentgenogramów bocznych głowy umożliwiła pozyskanie danych do wzoru, gdzie wynik działania matematycznego wskazywał na stopień odwodzenia żuchwy dla ustalenia wymiaru pionowego szyny (tab. II). Średnia wartość kąta w punkcie gonion wyniosła 122 ±8,01, przy stwierdzonym minimum 103,0 i maksimum 144. Średnia wartość długości podstawy żuchwy wynosiła 81,4±6,41 mm, przy zmierzonej minimalnej długości 66,0 mm i maksymalnej 97,0 mm. Kąt nachylenia podstawy żuchwy do przedniego dołu czaszki średnio wynosił 29,4 ±6,97, przy skrajnych wartościach 12,5 i 51,0. Na wizytę kontrolną po 2 tygodniach od zastosowania relaksacyjnej szyny zgryzowej zgłosiło się 96 osób, natomiast po kolejnych 8 tygodniach 91 pacjentów. Subiektywna ocena samopoczucia pacjenta po 2 tygodniach użytkowania szyny wykazała brak dolegliwości u 27 (28,1%) osób, znaczną poprawę u 28 (29,2%) osób, poprawę u 33 (34,4%) osób, natomiast brak różnicy w porównaniu ze stanem przed leczeniem u 8 (8,3%) osób. Odpowiednio po kolejnych 8 tygodniach użytkowania szyny, 44 (48,3%) pacjentów relacjonowało brak dolegliwości (<0,0001), 38 (41,8%) znaczną poprawę, 9 (9,9%) osób wskazywało na lepsze samopoczucie. Na drugiej wizycie kontrolnej wszyscy badani pacjenci stwierdzali pozytywne działanie stosowania relaksacyjnej szyny zgryzowej. Wyniki badania klinicznego, podmiotowego i przedmiotowego, poddano zbiorczej ocenie w aspekcie objawów dysfunkcji w obrębie narządu żucia (tab. III). Brak dolegliwości bólowych przy nadal utrzymujących się objawach dźwiękowych podczas ruchów żuchwy 410 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6

Szyna relaksacyjna T a b e l a I. Charakterystyka pacjentów zakwalifikowanych do leczenia z zastosowaniem relaksacyjnej szyny zgryzowej Oceniany parametr Liczba badanych n (%) n = 120 (100%) Schorzenia ogólne 55 (45,8) Warunki zgryzowe Braki zębowe (klasyfikacja Eichnera) Klasy Angle a I klasa 81 (67,5) II klasa 22 (18,3) III klasa 9 (7,5) Zgryz głęboki 3 (2,5) Boczne przemieszczenie żuchwy 5 (4,1) Grupa A 116 (96,6) Grupa B 4 (3,3) Grupa C 0 Patologiczne starcie zębów 26 (21,6) Ból twarzy 93 (77,5) Ból głowy 52 (43,3) Szumy uszne 5 (4,1) Tkliwość palpacyjna mięśni żucia 117 (97,5) Tkliwość palpacyjna ssż 0 Objawy dźwiękowe w ssż 72 (60,0) Odwodzenie żuchwy poniżej 38 mm 10 (8,3) Objawy przemieszczenia krążka bez zablokowania 72 (60,0) Objawy przemieszczenia krążka z zablokowaniem 0 T a b e l a I I. Przykładowe dane kefalometryczne i obliczony stopień odwodzenia żuchwy według wzoru Pacjent Kąt gonion [ ] Długość żuchwy [mm] Kąt NSL ML [ ] Stopień odwodzenia żuchwy [mm] A.A. 128 84 33 7,2 A.O. 122 83,5 22 8,1 J.G. 118 84 30 6,8 W.E. 125,7 85,1 16,2 8,8 S.A. 133,5 84,5 37 7,0 W.W. 126 88 30,5 6,9 C.A. 140 77 46 5,5 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6 411

J. Kostrzewa-Janicka i inni T a b e l a I I I. Wyniki badania klinicznego po zastosowaniu relaksacyjnej szyny zgryzowej Badanie podmiotowe Badanie przedmiotowe Danie kliniczne ból twarzy (stopień nasilenia, średnia±sd) ból głowy (średni stopień nasilenia, średnia ± SD) szumy uszne (liczba pacjentów, %) brak objawów dysfunkcji (liczba pacjentów, %) bez zmian (liczba pacjentów, %) pogorszenie (liczba pacjentów, %) tkliwość palpacyjna mięśni żucia (średnia liczba pkt±sd) tkliwość palpacyjna ssż (średnia liczba pkt ± SD) objawy dźwiękowe w ssż (liczba pacjentów, %) Przed leczeniem n=120 P Po 2 tygodniach n=96 P Po 8 tygodniach n=91 4,3±2,7 0,0001 1,8±2,0 0,0001 1,1±1,6 2,5±3,2-0,0001 1,0±1,3 6 (5) - 2 (2,1) 0 42 (43,3) 0,0002 54 (59,3) 0 2 (2,1) 0 0 1 (1,0) 0 4,2±1,2 0,0001 2,8±1,4 0,0001 1,1±1,2 0 0 0 72 (60) 0,0005 48 (51) 0,0003 34 (37,0) stwierdzono u 48 (51%) a po 8 tygodniach u 34 (37,0%) osób, podczas gdy takie objawy były diagnozowane u 72 (60%) przed leczeniem. Na pierwszej wizycie kontrolnej odnotowano u 2 osób brak jakiejkolwiek poprawy w badaniu klinicznym w porównaniu ze stanem wyjściowym, natomiast u 1 osoby stwierdzono dodatkową tkliwość w dwóch miejscach mięśni żucia w porównaniu z badaniem sprzed leczenia. Wykazano istotną różnicę pomiędzy pierwszą i drugą wizytą kontrolną (p=0,0002), odnotowując zdecydowanie większą liczbę pacjentów bez objawów dysfunkcji po dłuższym czasie użytkowania szyny relaksacyjnej (test McNemary), (ryc. 2). Subiektywna ocena samopoczucia pacjenta oraz wyniki przedmiotowego badania klinicznego po zastosowaniu relaksacyjnej szyny zgryzowej o indywidualnym wymiarze pionowym określonym stopniem odwodzenia żuchwy obliczonym na podstawie wzoru, potwierdzają jego kliniczną skuteczność. Dyskusja Postępowanie lecznicze w przypadkach bólu mięśniowo-powięziowego ma na celu, w pierwszej kolejności, uświadomienie pacjentowi przyczyny i charakteru schorzenia. Pozostałe działania odnoszą się do stwierdzanych objawów i prawdopodobnych czynników sprawczych. Zalecane jest stosowanie technik behawioralnych, umiejętności radzenia sobie ze stresem, kontroli parafunkcji (2, 6). Wskazane są metody fizjo- i fizykoterapii oraz leczenia farmakologicznego o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym oraz relaksującym mięśnie szkieletowe (2, 6, 15). W 412 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6

Szyna relaksacyjna wielu przypadkach istotne jest wdrożenie specjalistycznego leczenia objawów bólu przewlekłego oraz współwystępujących zaburzeń psychologicznych (nerwic, depresji), (16). Istotnym elementem w terapii bólu mięśniowo-powięziowego jest leczenie protetyczne w postaci stosowania relaksacyjnych szyn zgryzowych, w piśmiennictwie określanych także stabilizacyjnymi (2, 6). Użytkowanie relaksacyjnych szyn zgryzowych skutkuje zmniejszeniem dolegliwości bólowych w obrębie twarzy i głowy oraz zmniejszeniem tkliwości palpacyjnej mięśni żucia (17). Mechanizm działania relaksacyjnych szyn zgryzowych nie jest do końca wyjaśniony. Udowodnione jest obniżenie napięcia mięśni i przywrócenie symetrii strony prawej i lewej poprzez zmniejszenie pobudzenia mechanoreceptorów zębów oraz przyzębia, będące skutkiem wyrównania kontaktów zwarciowych po wprowadzeniu szyny (18). W ten sposób interpretowane jest obniżenie aktywności mięśniowej podczas snu u osób z bruksizmem, gdyż stosowanie szyn zgryzowych nie powoduje ustąpienia tej parafunkcji (19). Natomiast zmiana położenia żuchwy w wymiarze pionowym wpływa zarówno na receptory zlokalizowane w ssż, jak i mięśniach żucia. Odciążenie struktur stawu poprzez odwiedzenie żuchwy zmniejsza podrażnienie proprioceptorów krążka stawowego i torebki stawowej, co w pośredni sposób obniża napięcie mięśni żucia. Z kolei, odpowiednie rozciągnięcie mięśni spowodowane wymiarem pionowym szyny powoduje ich bezpośrednią relaksację. Relaksacyjne szyny zgryzowe wykonywane są z twardego tworzywa akrylowego i pokrywają cały łuk zębowy górny lub dolny. Biorąc pod uwagę wskazany mechanizm działania szyn zalecane jest, aby powierzchnia szyny była płaska o kontaktach zwarciowych z zębami przeciwstawnymi w formie optymalnej okluzji, która charakteryzuje się wielopunktowymi, symetrycznymi kontaktami w obrębie zębów bocznych i prowadzeniem kłowym. Natomiast stopień odwodzenia żuchwy dla ustalania leczniczego położenia, tzn. wysokość szyny, nie jest jednoznacznie określona. Standardowo zalecane jest, że ma się ona zawierać w granicach szpary spoczynkowej w relacji centralnej ssż. Jednakże doniesienia niektórych autorów, oraz wyniki badań własnych, wskazują na zależność skuteczności leczniczej relaksacyjnej szyny zgryzowej od jej pionowego wymiaru, czyli stopnia odwodzenia żuchwy, który szyna powoduje (20, 21). W wyniku wcześniejszych własnych badań stwierdzono większą skuteczność działania relaksacyjnej szyny zgryzowej wykonanej w stopniu odwodzenia żuchwy, przy którym mięśnie żucia u danego pacjenta są w stanie wygenerować minimum siły zgryzowej. Wykazano zależność pomiędzy wartościami sił zgryzowych a budową kostną czaszki na telerentgenogramach bocznych głowy i opracowano matematyczny wzór umożliwiający obliczenie u danego pacjenta stopnia odwodzenia żuchwy, przy którym spodziewane jest minimum siły zgryzowej (14). W obecnie przedstawianej pracy dokonano oceny skuteczności postępowania według opracowanej metody indywidualnego ustalania leczniczego położenia żuchwy. Zastosowano relaksacyjne szyny zgryzowe wykonane z twardego tworzywa akrylowego, o płaskiej powierzchni zwarciowej z wielopunktowymi kontaktami z zębami przeciwstawnymi i prowadzeniem kłowym, ale o wymiarze pionowym szyny ustalonym indywidualnie dla każdego pacjenta. Po zastosowaniu leczenia z wykorzystaniem relaksacyjnej szyny zgryzowej wyniki badań kontrolnych wykazały u większości badanych pacjentów (93,6%) poprawę, w tym całkowite ustąpienie objawów klinicznych dysfunkcji u 59% pacjentów. Skuteczność lecznicza relaksacyjnych szyn zgryzowych, o minimalnym, standardowym wymiarze pionowym, w zmniejszaniu objawów schorzeń skroniowo-żuchwowych PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6 413

J. Kostrzewa-Janicka i inni pochodzenia mięśniowego według różnych autorów waha się między 70% a 90% (17, 24). W badaniach tych ocenie poddawane było zmniejszenie dolegliwości bólowych w obrębie twarzy i głowy, poprawa zakresu ruchów żuchwy, zmniejszenie objawów dźwiękowych w ssż podczas tych ruchów oraz tkliwości palpacyjnej mięśni żucia i ssż. Kurita i wsp. (26) uzyskali zmniejszenie objawów dysfunkcji u 84% pacjentów a ich całkowite ustąpienie u 41% po przeprowadzonym leczeniu z zastosowaniem relaksacyjnych szyn zgryzowych o standardowej wysokości. Doepel i wsp. (24), stosując tego typu szyny obserwowali poprawę u 64% osób. Spadek dolegliwości bólowych oraz pozostałych subiektywnych objawów dysfunkcji u 97% leczonych pacjentów uzyskali w swoich badaniach Ekberg i wsp. (27). Analizując powyższe badania można zauważyć, że porównywalny jest stopień zmniejszenia objawów dysfunkcji, natomiast w badaniach własnych, obserwowano większy odsetek pacjentów, u których stwierdzano całkowite ich ustąpienie. Ponadto, zwraca uwagę istotna poprawa pracy ssż, po zastosowaniu relaksacyjnej szyny zgryzowej o wymiarze pionowym ustalonym indywidualnie. Istotnemu zmniejszeniu u leczonych pacjentów uległy objawy dźwiękowe (p<0,01), w porównaniu z wynikami prac innych autorów, stosujących relaksacyjną szynę zgryzową o minimalnej wysokości, u których zmiana tego parametru była nieistotna statystycznie (27). Wnioski 1. Stwierdzono skuteczność leczniczą w eliminowaniu objawów dysfunkcji narządu żucia poprzez zastosowanie relaksacyjnej szyny zgryzowej o wymiarze pionowym ustalonym indywidualnie dla danego pacjenta na podstawie analizy telerentgenogramu bocznego głowy w oparciu o skonstruowany matematyczny wzór. 2. Wykorzystanie do opracowanej procedury ogólnie dostępnych badań radiologicznych oraz standardowej analizy danych, umożliwia wdrożenie metody postępowania do codziennej praktyki lekarskiej. 3. Stosowanie relaksacyjnej szyny zgryzowe, której skuteczność lecznicza może być zwiększona poprzez indywidualne określenie jej wymiaru pionowego, z jednej strony zapobiega postępowi procesu chorobowego a z drugiej jest narzędziem diagnostycznym, które pozwala ocenić przyczynę dysfunkcji. Piśmiennictwo 1. Dworkin S.F., Le Resche L.: Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J. Craniomand. Dis. Facial & Oral Pain, 1992, 6, 4, 301-355. 2. Kleinrok M.: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia. Sanmedia, Warszawa, 1992. 3. Gołębiewska M.: Występowanie objawów zaburzeń czynnościowych narządu żucia u młodzieży szkół średnich. Protet. Stomatol., 1982, L, 10, 647-651. 4. Wanyura H., Stopa Z., Brudnicki A., Kostrzewa-Janicka J., Knorr R.: Wstępna kliniczno etiologiczna ocena osób leczonych w OASSŻ z powodu chorób stawu skroniowo-żuchwowego. Czas. Stomatol., 2001, LIV, 12, 790-799. 5. Greene Ch.S.: The etiology of temporomandibular disorders: implications for treatment. J. Orofac. Pain, 2001, 15, 2, 93-105. 6. Okeson J.P.: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń zwarcia. Wyd. Czelej, Lublin, 2005. 7. Cairns, B.E.: Pathophysiology of TMD pain basic mechanisms and their implications for pharmacotherapy. J. Oral Rehabil., 2010, 37, 391-410. 8. Gameiro G.H., da Saliva Andrade A., Nouer 414 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6

Szyna relaksacyjna D.F., Ferraz de Arruda Veiga M.C.: How may stressful experiences contribute to the development of temporomandibular disorders? Clin. Oral Invest., 2006, 10, 261-268. 9. Sato C., Sato S., Takashina H., Ishii H., Onozuka M., Sasaguri K.: Stress elicited bruxism activity attenuates gastric ulcer formation in stressed rats. Clin. Oral Invest., 2010, 14, 153-160. 10. Kostrzewa-Janicka J., Pietrzak B., Jurkowski P., Wielgoś M., Bińkowska M., Mierzwińska- Nastalska E. Effects of oral contraceptives on the treatment for internal derangements in temporomandibular joint in women. Neuroendocrinology Letters, 2013, 34, 6, 101-107. 11. LeResche L., Saunders K., Von Korff M.R., Barlow W., Dworkin S.F.: Use of exogenous hormones and risk of temporomandibular disorders pain. Pain, 1997, 69, 153-160. 12. Velly A.M., Gornitsky M., Philippe P.: Contributing factors to chronic myofascial pain: a case report study. Pain, 2003, 104, 491-499. 13. Donovan T.E., Anderson M., Becker W., Cagna D.R., Hilton T.J., Rouse J.: Annual review of selected scientific literature: report of the Committee on Scientific Investigation of the American Academy of Restorative Dentistry. J. Prosthet. Dent., 2011, 106, 224-265. 14. Kostrzewa-Janicka J., Mierzwińska-Nastalska E., Jarzębski G., Okoński P.: Vertical jaw separation for vertical thickness of occlusal stabilization splint. J. Stomat. Occl. Med., 2012, 5, 20-27. 15. Kostrzewa-Janicka J., Mierzwińska-Nastalska E., Okoński P.: Temporomandibular disorders clinical characteristics of patients. Polish J. Environ. Stud., 2007, 16, No 2C, 491-494. 16. Auerbach S.M., Laskin D.M., Frantsve L.M.E., Orr T.: Depression, pain, exposure to stressful life events, and long-term outcomes in temporomandibular disorders patients. J. Oral Maxillofac. Surg., 2001, 59, 628-633. 17. Al-Ani Z., Gray R.J., Davies S.J., Sloan P., Path F.R.C., Glenny A-M.: Stabilization splint therapy for the treatment of temporomandibular Myofascial Pain: A systematic review. J. Dent. Educ., 2005, 69, 11, 1242-1250. 18. Kawazoe Y., Kotani H., Hamada T., Yamada S.: Effect of occlusal splints on the electromyographic activities of masseter muscles during maximum clenching in patients with myofascial pain dysfunction syndrome. J. Prosthet. Dent., 1980, 43, 5, 578-580. 19. Klasser G.D., Green C.S., Lavigne G.J.: Oral appliances and the management of sleep bruxism in adults: A century of clinical applications and search for mechanisms. Int. J. Prosthodont., 2010, 23, 453-462. 20. Kostrzewa-Janicka J., Prątnicki M., Anulewicz A., Mierzwińska-Nastalska E.: Skuteczność lecznicza stabilizacyjnych szyn zgryzowych. Protet. Stomatol., 2007, LVII, 6, 389-390. 21. Manns A., Miralles R., Cumsile F.: Influence of vertical dimension on masseter muscle activity in patients with mandibular dysfunction. J. Prosthet. Dent., 1985, 53, 2, 243-247. 22. Kostrzewa-Janicka J.: Analiza wpływu wybranych czynników na ustalenie wysokości stabilizacyjnej szyny zgryzowej. Praca doktorska, 2007. 23. SAS/STAT 12.1, User s Guide, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA, 2012. 24. Doepel M., Nilner M., Ekberg E., Le Bell Y.: Long-term effectiveness of prefabricated oral appliance for myofascial pain. J. Oral Rehabil., 2012, 39, 252-260. 25. Ekberg E.C., Nilner, M.: Treatmnet outcome of short- and long-term appliance therapy in patients with TMD of myogenous origin and tension-type headache. J. Oral Rehabil., 2006, 33, 713-721. 26. Kurita H., Kurashina K., Kotani A.: Clinical effect of full coverage occlusal splint therapy for specific temporomandibular disorder PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6 415

J. Kostrzewa-Janicka i inni conditions and symptoms. J. Prosthet. Dent., 1997, 78, 506-510. 27. Ekberg E.C., Vallon D., Nilner M.: The efficacy of appliance therapy in patients with temporomandibular disorders of mainly myogenous origin. A randomized, controlled, shortterm trial. J. Orofac. Pain, 2003, 17, 133-139 Zaakceptowano do druku: 2.10.2014 r. Adres autorów: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59, paw. XIa Zarząd Główny PTS 2014. 416 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6