4 wzory oświadczeń pacjenta, których nie może zabraknąć w 1
Spis treści: Oświadczenie o braku upoważnienia do uzyskiwania dostępu do... 3 Oświadczenie o braku upoważnienia do zasięgania informacji o stanie zdrowia... 4 Oświadczenie o upoważnieniu osoby bliskiej do zasięgania informacji o stanie zdrowia... 5 Upoważnienie do dostępu do... 6 2
Oświadczenie o braku upoważnienia do uzyskiwania dostępu do Miejscowość, dnia.. Pieczęć komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego Nr księgi głównej 1 Imię i nazwisko pacjenta. Data urodzenia PESEL. Na podstawie 8 pkt 2) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz.U z 2015 r., poz. 2069) Ja, niżej podpisany (-a) oświadczam, że nie upoważniam żadnej osoby do uzyskiwania dostępu do dotyczącej mnie. Miejscowość i data.. podpis 1 Jeżeli jest prowadzona 3
Oświadczenie o braku upoważnienia do zasięgania informacji o stanie zdrowia Miejscowość, dnia.. Pieczęć komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego Nr księgi głównej 2 Imię i nazwisko pacjenta. Data urodzenia PESEL. Na podstawie 8 pkt 1) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz.U z 2015 r., poz. 2069) Ja, niżej podpisany (-a) oświadczam, że nie upoważniam żadnej osoby do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia i planowanych oraz udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych. Miejscowość i data.. podpis 2 Jeżeli jest prowadzona 4
Oświadczenie o upoważnieniu osoby bliskiej do zasięgania informacji o stanie zdrowia Miejscowość, dnia Pieczęć komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego Nr księgi głównej 3 Imię i nazwisko pacjenta. Data urodzenia PESEL. Na podstawie 8 pkt 1) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz.U z 2015 r., poz. 2069) Upoważniam (imię i nazwisko), nr tel..., zam... do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia, planowanych i udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych. Miejscowość i data.. podpis 3 Jeżeli jest prowadzona 5
Upoważnienie do dostępu do Miejscowość, dnia Pieczęć komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego Nr księgi głównej 4 Imię i nazwisko pacjenta. Data urodzenia PESEL. Na podstawie 8 pkt 2) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz.U z 2015 r., poz. 2069) Upoważniam (imię i nazwisko), nr tel..., zam... do uzyskiwania dostępu do dotyczącej mnie. Upoważnienie obejmuje prawo do wglądu, uzyskiwania kopii, wyciągów lub odpisów dotyczącej mnie. Miejscowość i data.. podpis 4 Jeżeli jest prowadzona 6
7
Stopka redakcyjna Autor: Redaktor: Menedżer produktu: Agnieszka Sieńko, radca prawny Anna Rubinkowska Alina Sulgostowska ISBN: 978-83-269-4131-3 E-book nr: 2HH0385 Wydawnictwo: Adres: Kontakt: Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. 03-918 Warszawa, ul. Łotewska 9a Telefon 22 518 29 29, faks 22 617 60 10, e-mail: cok@wip.pl NIP: 526-19-92-256 Numer KRS: 0000098264 Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, Sąd Gospodarczy XIII Wydział Gospodarczy Rejestrowy. Wysokość kapitału zakładowego: 200.000 zł Copyright by: Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. Warszawa 2016 8