Dokumentacja medyczna najtrudniejsze problemy związane z jej prowadzeniem

Transkrypt

1

2 Spis treści Wstęp... 2 Prowadzenie dokumentacji medycznej niezgodnie ze stanem faktycznym... 2 Kontrola przeprowadzona przez świadczeniodawcę... 3 Kontrola NFZ i jej skutki... 3 Środki ostrożności... 4 Postępowanie z niepełnym skierowaniem... 4 Co zrobić, gdy w skierowaniu są braki... 5 Wpisanie pacjenta na listę... 5 Nowe zasady wystawiania recept lekarskich... 6 Zmiana Prawa farmaceutycznego... 6 Kontrola recept w 2016 roku... 7 Zasady uzyskiwania numerów recept... 7 Będą nowe rozporządzenia

3 Wstęp Znane są przypadki, w których dokumentacja prowadzona jest błędnie, a świadczeniodawcy, którzy zawarli umowę z NFZ, przedstawiali w niej zdarzenia niezgodne ze stanem faktycznym. Podpowiadamy, co zrobić, jeżeli świadczeniodawca dowiedział się, że w jego placówce może dochodzić do fałszowania dokumentacji. Ponadto skierowania muszą zawierać nowe elementy, np. kod resortowy. Wiele placówek jeszcze nie przystosowało się do tej zmiany. Ale trzeba podkreślić, że braki w skierowaniu nie mogą być przyczyną odmowy wpisania pacjenta na listę oczekujących. Zmieniły się też zasady ordynowania leków, ale do końca 2016 roku obowiązuje okres przejściowy, w którym nie trzeba wpisywać na receptach nowych elementów, tj. numeru telefonu do bezpośredniego kontaktu z osobą wystawiającą receptę oraz kodu pocztowego właściwego dla miejsca zamieszkania pacjenta lub osoby wystawiającej receptę. W niniejszym e-booku znajdziesz wskazówki, jak prowadzić dokumentację zgodnie z nowymi przepisami i jak rozwiązywać najtrudniejsze problemy związane z jej. Prowadzenie dokumentacji medycznej niezgodnie ze stanem faktycznym Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych są zobowiązane do prowadzenia dokumentacji medycznej, w celu realizacji prawa pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej, a także właściwego rozliczania się z Narodowym Funduszem Zdrowia z udzielonych świadczeń. W ustawie z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a także w rozporządzeniu ministra zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania zostały określone zasady prowadzenia dokumentacji medycznej. Zgodnie z nimi dokumentację pacjenta należy prowadzić rzetelnie, jednolicie z określonymi w przepisach regułami. WAŻNE Świadczeniodawcy, aby zabezpieczyć się przed przykrymi konsekwencjami związanymi z błędami w dokumentacji medycznej, mogą podpisać z lekarzami umowy zobowiązujące ich do uiszczenia kary umownej odpowiadającej wysokości szkody, którą wyrządzą przez swoje bezprawne działanie. 2

4 Kontrola przeprowadzona przez świadczeniodawcę Świadczeniodawca, który powziął informację, o możliwości prowadzenia dokumentacji medycznej niezgodnie ze stanem faktycznym powinien wszcząć w placówce medycznej wewnętrzne postępowanie wyjaśniające w tej sprawie. Należy tutaj przede wszystkim ocenić prowadzoną dokumentację pod kątem rzetelności, celowości udzielnych świadczeń, a także legalności. Błędy, jakie mogą pojawić się w dokumentacji medycznej są różne. Jednak warto zwrócić tu uwagę na jedną z najbardziej problematycznych, bo naruszających także normy prawa karnego, sytuację wpisywania do dokumentacji świadczeń, których w rzeczywistości nie udzielono. Zachowanie takie może wyczerpać znamiona fałszowania dokumentacji lub nawet oszustwa, gdy na podstawie tych zapisów placówka rozlicza się z NFZ. WAŻNE Placówka medyczna w przypadku ujawnienia nieprawidłowości w dokumentacji medycznej może zawiadomić o tym organy ścigania. Mogą one dotyczyć np. wykrycia, że w rzeczywistości lekarz nie udzielił świadczenia zdrowotnego, jakie wykazał w dokumentacji. Nawet fakt, że pracownik dopuszczający się nieprawidłowości w dokumentacji medycznej zostanie skazany wyrokiem, nie zmieni sytuacji świadczeniodawcy w relacji z NFZ. Świadczeniodawca odpowiada za działania osób współpracujących, jak za swoje własne i z faktu, że fałszowanie dokumentacji odbywało się bez wiedzy świadczeniodawcy nie ma znaczenia przy nakładaniu kar umownych bądź utracie kontraktu z NFZ. Warto zatem zawczasu zadbać o odpowiednie zapisy umów i nakazać obowiązek prawidłowego wypełniania dokumentacji medycznej, obwarowany karami umownymi. Umowę z osobą dopuszczającą się takiego uchybienia można rzecz jasna wypowiedzieć, w przypadku pracownika, nawet w trybie dyscyplinarnym. Jednak należy przy tej okazji pamiętać, że usunięcie z zespołu jednego pracownika wymaga zastąpienia go osobą o tych samych kwalifikacjach i dyspozycyjną w tym samym czasie. Zmiana wymaga zgłoszenia w NFZ. Warto również wspomnieć o działaniach, jakie powinny mieć miejsce, w przypadku ujawnienia nieprawidłowości, zanim dowie się o nich OW NFZ. Jeżeli przeprowadzona wewnętrzna kontrola wykaże, że w zakresie udzielonego świadczenia zachodzi niezgodność ze stanem faktycznym, placówka medyczna powinna wycofać takie świadczenie z rozliczeń. Kontrola NFZ i jej skutki Podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych może przeprowadzić u świadczeniodawcy kontrolę dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Kontrola taka przeprowadzana jest pod kątem rzetelności, legalności i celowości. Wyniki przeprowadzonej kontroli mogą okazać się negatywne dla podmiotów udzielających świadczeń. W razie niewykonania lub wykonania umowy niezgodnie z jej postanowieniami, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, w tym za prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób naruszający przepisy, może zostać nałożona kara umowna. 3

5 WAŻNE Zgodnie z ogólnymi warunkami umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ może rozwiązać umowę w części albo w całości, bez zachowania okresu wypowiedzenia, w przypadku wielokrotnego przedstawiania nieprawdziwych lub niezgodnych ze stanem faktycznym danych lub informacji, będących podstawą ustalenia kwoty należności. Środki ostrożności Kontrolowanie przez placówkę medyczną każdego świadczenia udzielonego pacjentowi jest niemożliwe. Warto jednak uczulić zespół lekarzy, że pacjenci mogą w każdej chwili zajrzeć do swojej dokumentacji i sprawdzić za pomocą Zintegrowanego Informatora Pacjenta, czy dane znajdujące się tam, są zgodne ze stanem faktycznym. Zintegrowany Informator Praw Pacjenta jest ogólnopolskim serwisem udostępniającym zarejestrowanym użytkownikom historyczne dane dotyczące ich leczenia i jego finasowania, które gromadzone są przez Narodowy Fundusz Zdrowia od 2008 r. To właśnie ten serwis może w znacznej części zapobiec zdarzeniom w postaci sporządza dokumentacji medycznej niezgodnej z przepisami w tym wpisywanie do rejestru tzw. martwych dusz. Od chwili uruchomienia go świadczeniodawcy muszą mieć bowiem świadomość, że każdy pacjent jest wstanie zweryfikować dane dotyczące jego leczenia, w tym historię choroby i udzielonych mu świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Istotnym sposobem zabezpieczenia świadczeniodawców może być umowna regulacja zobowiązująca lekarza do uiszczenia kary umownej odpowiadającej wysokości szkody, którą wyrządzi przez swoje bezprawne działanie, niezależnie od tego, czy uchybienia w dokumentacji będą miały charakter przestępstwa, czy będą wynikiem lekceważenia obowiązku rzetelnego prowadzenia dokumentacji. Postępowanie z niepełnym skierowaniem Nowe elementy, jakie powinno zawierć skierowanie sporządzone przez osobę kierującą pacjenta na badania diagnostyczne, konsultację lub leczenie do innego podmiotu, zostały wymienione w rozporządzeniu ministra zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (dalej rozporządzenie), które zostało wydane na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Są to: nazwa podmiotu, kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, nazwa przedsiębiorstwa podmiotu - w przypadku podmiotu leczniczego, nazwa jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne, 4

6 nazwa komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne, adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych. Inne elementy stanowiące integralną część skierowania to oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości, zgodnie z art. 25 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, oznaczenie rodzaju przedsiębiorstwa podmiotu, do którego kieruje się pacjenta, rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą, a także inne informacje lub dane, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia. Ponadto skierowanie powinno zawierać datę wystawienia oraz oznaczenie osoby kierującej, zgodnie z 10 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia. Co zrobić, gdy w skierowaniu są braki Problem dotyczący skierowania pojawia się, gdy brakuje na nim jednego z jego obowiązkowych elementów. Zarówno ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jak i rozporządzenie, nie określają skutku, jaki wiąże się z przedstawieniem przez pacjenta niepełnego skierowania. Istotne w takim przypadku jest ustalenie, czy ze względu na brak np. kodu resortowego na danym skierowaniu, możliwe będzie wpisanie pacjenta na listę osób oczekujących. Celem uzyskania odpowiedzi warto wskazać treść art. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z nim pacjent zobowiązany jest dostarczyć świadczeniodawcy oryginał skierowania w postaci papierowej, nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia wpisania go na listę oczekujących, pod rygorem skreślenia z listy oczekujących. WAŻNE Przepisy nie określają skutku, jaki wiąże się z przedstawieniem przez pacjenta niepełnego skierowania. Należy go jednak wpisać na listę oczekujących i poprosić o dostarczenie poprawionego skierowania. Wpisanie pacjenta na listę Należy stwierdzić, że pacjent ma 14 dni od dnia wpisania go na listę, aby dostarczyć skierowanie. W związku z tym niemożliwa jest odmowa wpisania pacjenta na listę osób oczekujących ze względu na braki w skierowaniu. Prawidłowe wypełnienie skierowania leży w kompetencjach osób, które je wystawiają. Dodatkowo, jak podaje na stronie internetowej Narodowy Fundusz Zdrowia skierowanie, które zawiera braki, nie może być przyczyną odmowy przyjęcia pacjenta. 5

7 WAŻNE Nie można odmówić wpisania pacjenta na listę osób oczekujących ze względu na braki w skierowaniu. Nowe zasady wystawiania recept lekarskich Ustawa z 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw, która weszła w życie 12 grudnia 2015 r., wprowadza istotne zmiany w systemie opieki zdrowotnej, zwłaszcza w zakresie ordynowania leków. Do 12 grudnia 2015 r. obowiązywała reguła z art. 45 ustawy o zawodzie lekarza i zawodzie lekarza dentysty uprawniająca ministra zdrowia po zasięgnięciu opinii Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej do określenia, w drodze rozporządzenia: sposobu i tryb wystawiania recept lekarskich, wzoru recepty uprawniającej do nabycia leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, wyposażenia wyrobu medycznego, wyrobu medycznego do diagnostyki in vitro, wyposażenia wyrobu medycznego do diagnostyki in vitro, sposobu zaopatrywania w druki recept i sposób ich przechowywania, sposobu realizacji recept oraz kontroli ich wystawiania i realizacji. Z chwilą wejścia w życie nowelizacji ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia uprawnienie to zostało uchylone i wykreślono z ustawy ust. 5 art. 45 uprawniający ministra do wydania rozporządzenia w zakresie treści recepty. Usunięcie art. 45 ust. 5 z ustawy o zawodzie lekarza nie spowodowało automatycznie uchylenia rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie recept lekarskich, które było wydane na podstawie tego przepisu. Zmiana Prawa farmaceutycznego W nowelizacji ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia ustawodawca zdecydował, że wymogi formalno-prawne dotyczące treści recepty pozwalające na refundację leku zostaną umieszczone w nowym brzmieniu art. 96 a ustawy z 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne. Wynika z niego obowiązek umieszczenia na recepcie nowych danych, takich jak: adres miejsca udzielania świadczenia zdrowotnego albo usługi farmaceutycznej z kodem pocztowym, numer telefonu do bezpośredniego kontaktu z osobą wystawiającą receptę. 6

8 Wymogi te nie wynikają z rozporządzenia w sprawie recept, a są obowiązkiem ustawowym. Dlatego pojawiły się wątpliwości, które reguły mają obowiązywać i czy brak nowych danych wpłynie na refundację? Czy jednak słusznie? Kontrola recept w 2016 roku Umowy na realizację świadczeń, w tym leki refundowane na rzecz świadczeniobiorców (pacjentów), wygasają 31 grudnia 2016 r. (art. 45 ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia). Zgodnie z przepisami przejściowymi do tego czasu do kontroli umów stosuje się dotychczasowe przepisy. Dodatkowo w tym okresie nie trzeba wpisywać na receptach nowych elementów, tj. numeru telefonu do bezpośredniego kontaktu z osobą wystawiającą receptę oraz kodu pocztowego właściwego dla miejsca zamieszkania pacjenta lub osoby wystawiającej receptę. WAŻNE Dodatkowe dane na recepcie w okresie przejściowym mogą być umieszczane na receptach fakultatywnie. Zasady uzyskiwania numerów recept Recepta na lek refundowany musi być opatrzona unikalnym numerem identyfikującym nadawanym przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ (zgodnie z zarządzeniem prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie ustalenia unikalnego numeru identyfikującego receptę oraz 3 ust 4 rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie recept lekarskich). Mówi o tym również znowelizowany, dodany do ustawy refundacyjnej art. 48 ust 2a. WAŻNE Osoba uprawniona do wystawiania recept na leki refundowane będzie musiała uzyskać od funduszu numery recept, aby móc skorzystać z ustawowego uprawnienia. Dla osób uprawnionych, które są zatrudnione u świadczeniodawców, zasady zaopatrywania w numery recept nie ulegną zmianie. Obowiązek nadawania numerów dla recept refundowanych w formie papierowej spoczywa na dyrektorach oddziałów wojewódzkich NFZ. Pobieranie numerów recept przez osoby, które nie mają zawartej z funduszem umowy upoważniającej do ich wystawiania, (z wyłączeniem lekarzy, lekarzy dentystów, felczerów ubezpieczenia zdrowotnego oraz pielęgniarek i położnych ubezpieczenia zdrowotnego) może nastąpić po złożeniu odpowiedniego wniosku i złożeniu dokumentów przez internetowy portal Narodowego Funduszu Zdrowia. Pobieranie numerów recept przez osoby uprawnione jest możliwe po uzyskaniu dostępu do portalu Narodowego Funduszu Zdrowia i uprawnienia do pobierania numerów recept. Uzyskanie dostępu do portalu Narodowego Funduszu Zdrowia umożliwia również wystąpienie z wnioskiem o uzyskanie upoważnienia do korzystania z usługi EWUŚ. Zgodnie z zarządzeniem prezesa NFZ rozszerzono numerację recept o dalsze znaczniki, co pozwoli monitorować odrębnie pobieranie numerów przez poszczególne grupy zawodowe, w tym pielęgniarki i położne, które zyskały nowe uprawnienia do ordynowania leków na podstawie nowelizacji z 11 września 2015 r. ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej. 7

9 W zarządzeniu wyszczególniono znaczniki: 1 - dotyczy lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego; 2" dotyczy pielęgniarek ubezpieczenia zdrowotnego; 3" - dotyczy położnych ubezpieczenia zdrowotnego; 4" dotyczy lekarzy indywidualnie pobierających numery recept; 5" dotyczy pielęgniarki indywidualnie pobierających numery recept; 6" - dotyczy położnych indywidualnie pobierających numery recept. WAŻNE Recepta ma obowiązkowo zawierać nowe elementy, tj. kod pocztowy właściwy dla miejsca zamieszkania pacjenta lub osoby wystawiającej receptę oraz numer telefonu do bezpośredniego kontaktu z osobą uprawnioną, która receptę wystawiła (art. 96a Prawa farmaceutycznego). Po uzyskaniu unikalnych numerów recept osoby uprawnione lub świadczeniodawcy zaopatrują się w druki recept we własnym zakresie. Możliwe jest również wydrukowanie recepty w czasie jej wystawiania. Będą nowe rozporządzenia Zgodnie z art. 96 a ust. 12 ustawy Prawo farmaceutyczne minister zdrowia określi (do końca 2016 roku) w drodze rozporządzenia: sposób i tryb wystawiania recept w postaci elektronicznej i w postaci papierowej, zakres danych dla recept w postaci elektronicznej i w postaci papierowej oraz wzór recept w postaci papierowej uprawniających do nabycia leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, sposób nadawania numeru identyfikującego receptę w postaci elektronicznej oraz budowę i sposób nadawania numeru identyfikującego receptę w postaci papierowej, sposób przechowywania recept w postaci elektronicznej oraz w postaci papierowej, sposób realizacji recept w postaci elektronicznej i w postaci papierowej, w tym autoryzacji recepty w postaci elektronicznej, minimalne wymagania techniczne dla systemów teleinformatycznych, których spełnienie jest konieczne dla wystawiania i realizacji recept w postaci elektronicznej. Nowe rozporządzenie ma uwzględnić konieczność zapewnienia prawidłowego wystawiania recept w postaci elektronicznej oraz papierowej oraz właściwą realizację takich recept. 8

10 Podstawa prawna ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 186), ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2015 r. poz. 581 ze zm.), rozporządzenie ministra zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U z 2015 r., poz. 2069), ustawa z 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz.U. z 2014 r. poz ze zm.). rozporządzenie ministra zdrowia z 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2015 r., poz ze zm.), ustawa z 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2015 r., poz. 1991), ustawa o zawodzie lekarza i zawodzie lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz.U. z 2015 r., poz. 464 ze zm.), rozporządzenie ministra zdrowia z 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 62), ustawa z 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jedn.: Dz.U. z 2008 r. nr 45, poz. 271 ze zm.). 9

11 10

12 Stopka redakcyjna Autorzy: Anna Zubkowska-Rojszczak, adwokat Emilia Wiśniewska, aplikant adwokacki Łukasz Siudak, radca prawny Redaktor: Anna Rubinkowska ISBN: E-book nr: Wydawnictwo: Adres: Kontakt: 2HH0436 Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o Warszawa, ul. Łotewska 9a Telefon , faks , cok@wip.pl NIP: Numer KRS: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, Sąd Gospodarczy XIII Wydział Gospodarczy Rejestrowy. Wysokość kapitału zakładowego: zł Copyright by: Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. Warszawa