PRACE ORYGINALNE Monika OSTROWSKA Agnieszka KU AGA El bieta TR BKA-JANIK Andrzej SZCZUDLIK Kliniczna i elektrofizjologiczna charakterystyka pacjentów przyjmowanych do szpitala z podejrzeniem polineuropatii Clinical and electrophysiological characteristics of patients referred to hospital for evaluation of polyneuropathy Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum, Kraków Kierownik Katedry i Kliniki: Prof. zw. dr hab. med. Andrzej Szczudlik Dodatkowe s³owa kluczowe: polineuropatie badania elektrofizjologiczne Additional key words: neuropathies electrophysiological methods Adres do korespondencji: Dr Monika Ostrowska ul. Botaniczna 3 31-503 Kraków Tel.: +48 12 424 86 00; fax.: +48 12 424 86 26 e-mail: neurologia@cm-uj.krakow.pl Wprowadzenie: Polineuropatia jest czêsto wystêpuj¹cym zespo³em objawów klinicznych, wynikaj¹cym z uszkodzenia wielu nerwów obwodowych. Etiologia polineuropatii jest zró nicowana. Istotn¹ rolê w diagnostyce polineuropatii odgrywa badanie elektrofizjologiczne. Celem pracy by³o okreœlenie jak czêsto polineuropatia jest potwierdzana w badaniu elektrofizjologicznym, jakie przyczyny polineuropatii s¹ rozpoznawane u chorych przyjmowanych z tego powodu do szpitala oraz okreœlenie obrazu klinicznego i elektrofizjologicznego najczêstszych typów polineuropatii. Materia³ i metody: Analizie poddano chorych z podejrzeniem polineuropatii diagnozowanych w Oddziale Chorób Nerwowo- Miêœniowych Kliniki Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Polineuropatiê w badaniu elektrofizjologicznym rozpoznawano w przypadku stwierdzenia uszkodzenia co najmniej dwóch nerwów obwodowych, w miejscach nie nara onych na ucisk. W ci¹gu analizowanych 7 miesiêcy, w Oddziale Chorób Nerwowo-Miêœniowych Kliniki Neurologii by³o hospitalizowanych 52 chorych, którzy zostali skierowani do Pracowni Elektromiografii z rozpoznaniem lub podejrzeniem polineuropatii. Wyniki: Badanie elektrofizjologiczne potwierdzi³o polineuropatiê u 28 chorych (54%). Prawdopodobn¹ etiologiê polineuropatii okreœlono u 16 chorych (57% chorych z polineuropati¹ potwierdzon¹ elektrofizjologicznie), najczêœciej by³y to: polineuropatia cukrzycowa, zapalna oraz dziedziczna. Przyczyny polineuropatii nie ustalono u nieco mniej ni po³owy chorych. Polineuropatia idiopatyczna cechowa³a siê powoli postêpuj¹cym przebiegiem, z symetrycznym uszkodzeniem aksonalnym w³ókien ruchowych i czuciowych. Wnioski: U pacjentów kierowanych do oddzia³u neurologicznego w celu diagnostyki polineuropatii rozpoznawane s¹: polineuropatia o niejasnej etiologii, cukrzycowa, zapalna oraz dziedziczna. Polineuropatia o niejasnej etiologii wci¹ jest rozpoznawana u nieco mniej ni po³owy chorych, mimo pog³êbionej diagnostyki. Background: Polyneuropathy is a common disorder due to damage of several peripheral nerves, with heterogenous etiology. Electrophysiological studies play important role in evaluation of polyneuropathy. The aim of the study was to determine the prevalence of electrophysiologically-confirmed polyneuropathy, to demonstrate the main etiologies of hospital-referred polyneuropathies and to characterize the clinical and electrophysiological presentation of the most common types of polyneuropathy. Material and methods: The analyzed group consisted of patients with suspected polyneuropathy admitted to the Neuromuscular Unit of Department of Neurology, University Hospital in Cracow. Polyneuropathy was confirmed when nerve conduction studies demonstrated at least two peripheral nerves to be affected, excluding lesions at entrapment sites. During the analyzed period (seven months) 52 patients hospitalized in Neuromuscular Unit were referred to Electromyography Laboratory for evaluation of polyneuropathy. Electrophysiological tests confirmed polyneuropathy in 28 patients (54%). Results: The etiology of polyneuropathy was defined in 16 patients (57% of patients with electrophysiologicallyconfirmed polyneuropathy), the most common etiologies were: diabetic, inflammatory and hereditary polyneuropathy. Polyneuropathy was recognized as idiopathic in slightly less than half of the patients. The idiopathic polyneuropathy was slowly progressing, with symmetric axonal involvement of sensory and motor nerve fibers. Conclusions: The most often diagnosis were cryptogenic, diabetic, inflammatory and hereditary neuropathies. Cryptogenic neuropathy was diagnosed in almost one half of patients. 1112 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 11 M. Ostrowska i wsp.
Wstêp Polineuropatia jest zespo³em objawów klinicznych wynikaj¹cym z uszkodzenia wielu nerwów obwodowych. W typowej postaci polineuropatii dochodzi do symetrycznego uszkodzenia nerwów obwodowych, w wiêkszym stopniu przejawiaj¹cego siê w koñczynach dolnych ni górnych, o stopniowo narastaj¹cym nasileniu. Objawy mog¹ mieæ jednak rozk³ad niesymetryczny i niezale ny od d³ugoœci w³ókien - wtedy mówimy o wieloogniskowej mononeuropatii. Objawy polineuropatii mog¹ wynikaæ z uszkodzenia w³ókien ruchowych, czuciowych i autonomicznych. Wœród objawów podmiotowych polineuropatii wyró niono objawy pozytywne i negatywne. Do pozytywnych objawów czuciowych nale ¹: parestezje (przykre doznania czuciowe pojawiaj¹ce siê bez udzia³u jawnego bodÿca, opisywane przez chorych jako mrowienie, palenie, pieczenie lub uczucie ucisku), allodynia (odczuwanie bodÿców nie powoduj¹cych bólu jako bolesne), hiperalgezja (bolesna nadwra liwoœæ na bodÿce uszkadzaj¹ce). Krañcow¹ form¹ zaburzeñ pozytywnych jest ból neuropatyczny - ma on charakter przenikliwy, pal¹cy, rozrywaj¹cy lub k³uj¹cy, nasila siê w spoczynku. Pozytywne objawy ruchowe to kurcze miêœniowe, fascykulacje, miokimie, dr enie. Objawy negatywne stanowi¹ deficyty ruchowe (niedow³ady) i czuciowe (niedoczulica). Typowe objawy przedmiotowe polineuropatii to zaburzenia czucia o rozk³adzie skarpetek i rêkawiczek, niedow³ad miêœni dystalnych, w pierwszej kolejnoœci koñczyn dolnych i w wiêkszym stopniu dotycz¹cy prostowników ni zginaczy (chodzenie na piêtach jest upoœledzone wczeœniej ni chodzenie na palcach), os³abienie lub zniesienie odruchów œciêgnistych, zaburzenia czucia wibracji i u³o enia,, ruchy pseudoatetotyczne, dodatnia próba Romberga. Wiêkszoœæ polineuropatii powoduje mieszane deficyty czuciowo-ruchowe; jednak pewne typy polineuropatii mo na powi¹zaæ z dominuj¹cymi objawami ruchowymi lub czuciowymi. Objawy ruchowe dominuj¹ w ostrych i przewlek³ych zapalnych neuropatiach demielinizacyjnych, dziedzicznych neuropatiach czuciowych i ruchowych (choroby z krêgu Charcot-Marie-Tooth), neuropatiach w przebiegu porfirii, szpiczaka mnogiego czy w zatruciu o³owiem lub zwi¹zkami fosfoorganicznymi. Objawy czuciowe natomiast dominuj¹ m.in. w neuropatiach cukrzycowych, paranowotworowych, w zespole Sjögrena, w dysproteinemiach, niedoborze witaminy B12, neuropatii w przebiegu AIDS, neuropatiach zwi¹zanych z dzia³aniem niepo ¹danym leków np. cisplatyny czy pirydoksyny. Polineuropatia jest doœæ rozpowszechnionym zespo³em objawów. Doniesienia na temat czêstoœci wystêpowania polineuropatii s¹ ró ne w zale noœci od przyjêtej definicji i kryteriów rozpoznania. W badaniu oceniaj¹cym czêstoœæ wystêpowania przewlek³ej symetrycznej polineuropatii u osób w wieku powy ej 55 lat przeprowadzonym w dwóch regionach we W³oszech, czêstoœæ tê oszacowano na 8% osób odwiedzaj¹cych lekarzy pierwszego kontaktu [2]. W innej pracy epidemiologicznej, oceniaj¹cej czêstoœæ wystêpowania neuropatii obwodowej (nie tylko polineuropatii) w populacji ogólnej na terenie Bombaju, stwierdzono wystêpowanie neuropatii u 2,4% populacji [3]. Cukrzyca jest najczêstsz¹ przyczyn¹ polineuropatii w populacji europejskiej [5], inne czêste przyczyny to m.in. nadu ywanie alkoholu, choroby genetyczne, procesy autoimmunologiczne i zapalne, niedo ywienie, leki, choroby endokrynologiczne, toksyny, choroby nowotworowe czy amyloidoza. Mimo ogromnej ró norodnoœci mo liwych czynników uszkadzaj¹cych, odpowiedÿ nerwu na uszkodzenie sprowadza siê do kilku reakcji: zwyrodnienia typu Wallera, aksonopatii, neuronopatii (pierwotne zwyrodnienie cia³a neuronu) lub demielinizacji. St¹d obraz kliniczny polineuropatii mimo heterogennej etiologii jest wzglêdnie jednolity. Ze wzglêdu na mnogoœæ przyczyn zespo³u polineuropatycznego diagnostyka ró - nicowa musi byæ ukierunkowana na podstawie wywiadu chorobowego, badania neurologicznego oraz badañ elektrofizjologicznych. Kluczowe pytania, na które musi odpowiedzieæ klinicysta to: jaki jest przebieg polineuropatii (ostry, podostry, przewlek³y, skokowy czy rzutowo-postêpuj¹cy), jakie objawy s¹ obecne i jakie dominuj¹ (ruchowe, czuciowe czy autonomiczne), jaki jest rozk³ad objawów (dystalny wstêpuj¹cy, proksymalny, wieloogniskowy, symetryczny czy asymetryczny), czy w rodzinie by³y przypadki polineuropatii, jakie choroby wspó³istniej¹ u pacjenta, czy wystêpowa³o nara enie na czynniki toksyczne lub leki zwi¹zane z podwy szonym ryzykiem uszkodzenia nerwów obwodowych. Istotn¹ rolê w diagnostyce polineuropatii odgrywa badanie elektrofizjologiczne. Badanie to s³u y potwierdzeniu polineuropatii, pozwala na okreœlenie jakie w³ókna s¹ uszkodzone, ocenê rozleg³oœci i ciê koœci procesu, okreœlenie patofizjologii uszkodzenia (aksonopatia versus mielinopatia) oraz jego dynamiki. W tym celu wykonuje siê badanie przewodnictwa ruchowego i czuciowego w kilku nerwach obwodowych z ocen¹ takich parametrów jak: latencja koñcowa, amplituda odpowiedzi, szybkoœæ przewodzenia, latencja fali F, a tak e badanie elektromiograficzne. Informacje uzyskane z badania podmiotowego, przedmiotowego i elektrofizjologicznego pozwalaj¹ zawêziæ kr¹g mo liwych rozpoznañ i zaplanowaæ odpowiednie badania laboratoryjne w celu okreœlenia choroby le ¹cej u pod³o a polineuropatii. Neurolog w swojej praktyce czêsto spotyka pacjentów z dolegliwoœciami sugeruj¹cymi polineuropatiê. Po wysuniêciu takiego podejrzenia oraz wykonaniu panelu badañ podstawowych zwykle kieruje chorego na badanie elektrofizjologiczne. Dalej, w zale noœci od wyników wykonanych badañ, okreœla potrzebê pog³êbienia diagnostyki w celu znalezienia przyczyny zespo³u polineuropatycznego i zleca odpowiednie badania. Niekiedy zdarza siê jednak, e badanie elektrofizjologiczne nie potwierdza polineuropatii. W takich przypadkach wyt³umaczeniem objawów mo e byæ zajêcie cienkich, niezmielinizowanych w³ókien nerwowych - neuropatia cienkich w³ókien (standardowe badania elektrofizjologiczne oceniaj¹ przewodzenie w grubych, zmielinizowanych w³óknach nerwowych i w przypadkach neuropatii cienkich w³ókien wyniki tych badañ nie wykazuj¹ odchyleñ od normy). Czasem objawy mylnie sugeruj¹ce polineuropatiê mog¹ wyst¹piæ w chorobach rdzenia krêgowego, czy np. w przebiegu hipokaliemii [1]. Celem tej pracy by³o okreœlenie jak czêsto polineuropatia jest potwierdzana w badaniu elektrofizjologicznym, jakie przyczyny polineuropatii s¹ rozpoznawane u chorych przyjmowanych z tego powodu do szpitala oraz okreœlenie obrazu klinicznego i elektrofizjologicznego najczêstszych typów polineuropatii. Materia³ i metody Praca ma charakter retrospektywny. Analizie poddano chorych hospitalizowanych w Oddziale Chorób Nerwowo-Miêœniowych Kliniki Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie w okresie od 01.10.2010 do 30.04.2011. Kryterium w³¹czaj¹cym do badania by³o rozpoznanie wstêpne na skierowaniu do Pracowni Elektromiografii: polineuropatia lub podejrzenie polineuropatii. Dokonano przegl¹du dokumentacji medycznej tych chorych z uwzglêdnieniem objawów podmiotowych i ich czasu trwania oraz objawów stwierdzanych w badaniu neurologicznym. Dok³adnej analizie poddano wyniki badañ elektrofizjologicznych. Badanie elektrofizjologiczne w przypadku ka dego chorego obejmowa³o badanie przewodnictwa czuciowego w nerwie ³ydkowym, strza³kowym powierzchownym, poœrodkowym i ³okciowym oraz przewodnictwa ruchowego w nerwie strza³kowym, piszczelowym, poœrodkowym i ³okciowym. W przypadku nieprawid³owych wyników przewodnictwa w jednej koñczynie, badano te analogiczny nerw w koñczynie przeciwstronnej. Oceniaj¹c parametry przewodzenia brano pod uwagê: latencjê koñcow¹ odpowiedzi, amplitudê odpowiedzi, szybkoœæ przewodzenia, latencjê minimaln¹ fali F. W przypadku nieprawid³owych wyników przewodnictwa u wiêkszoœci chorych wykonywano równie badanie elektromiograficzne obejmuj¹ce co najmniej dwa miêœnie: piszczelowy przedni i miêdzykostny grzbietowy I. Polineuropatiê w badaniu elektrofizjologicznym rozpoznawano w przypadku stwierdzenia uszkodzenia co najmniej dwóch nerwów obwodowych, w miejscach nie nara onych na ucisk. W zale noœci od rodzaju nieprawid³owoœci w badaniu elektrofizjologicznym dokonywano rozró - nienia na polineuropatiê aksonaln¹ (w przypadku stwierdzenia obni onej amplitudy odpowiedzi ruchowych CMAP (compound muscle action potential) lub czuciowych SNAP (sensory nerve action potential) przy prawid³owej lub nieznacznie zwolnionej szybkoœci przewodzenia) i demielinizacyjn¹ (w przypadku gdy stwierdzano wyd³u enie latencji koñcowej odpowiedzi ruchowych lub czuciowych i latencji fali F powy ej 120% górnej granicy normy, zwolnienie szybkoœci przewodzenia poni ej 70% dolnej granicy normy lub blok przewodzenia)[7]. Nastêpnie przeanalizowano wyniki pozosta³ych badañ dodatkowych (obejmowa³y one morfologiê krwi obwodowej, OB, próby w¹trobowe i nerkowe, stê enie glukozy w surowicy na czczo, poziom witaminy B12 w surowicy, hormony tarczycy, w wybranych przypadkach równie test doustnego obci¹ enia glukoz¹, elektroforezê bia³ek surowicy, przeciwcia³a przeciwj¹drowe, badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego, badania genetyczne) i ostateczne rozpoznania. Wyniki W ci¹gu analizowanego okresu siedmiu miesiêcy, w Oddziale Chorób Nerwowo-Miêœniowych Kliniki Neurologii by³o hospitalizowanych 52 chorych, którzy zostali skierowani do Pracowni Elektromiografii z rozpoznaniem lub podejrzeniem polineuropatii. W badanej grupie by³o 24 mê czyzn i 28 kobiet, w wieku od 20 do 90 lat (œrednia wieku 57 lat). Najczêstsze objawy podmiotowe Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 11 1113
Tabela I Charakterystyka polineuropatii ze znanej przyczyny. Characteristic of polyneuropathies with known cause. Przyczyna polineuropatii Cukrzyca oraz niedobór witaminy B12 Cukrzyca lub upoœledzona tolerancja glukozy Przewlek³a zapalna polineuropatia demielinizacyjna Liczba chorych Zespó³ Guillain-Barre 1 Polineuropatia dziedziczna 4 Wirusowe zapalenie w¹troby typu C, borelioza Zespó³ paranowotworowy 2 4 3 Obraz kliniczny Symetryczna polineuropatia zale na od d³ugoœci w³ókien, Symetryczna polineuropatia zale na od d³ugoœci w³ókien Symetryczna polineuropatia, Symetryczna polineuropatia, U 3 chorych symetryczna, u jednej - niesymetryczna,, dominuj¹ce objawy ruchowe 1 Symetryczna polineuropatia czuciowa 1 Symetryczna polineuropatia czuciowa, wybitne Obraz elektrofizjologiczny Uszkodzenie w³ókien ruchowych i czuciowych, aksonalne, przewlek³e, bez aktywnego odnerwienia Uszkodzenie w³ókien ruchowych i czuciowych, aksonalne, przewlek³e, bez aktywnego odnerwienia Uszkodzenie w³ókien ruchowych i czuciowych, pierwotnie demielinizacyjne, u jednego chorego + przewlek³e zmiany, u jednego - tylko przewlek³e zmiany, u jednego nie stwierdzono zmian neurogennych w miêœniach Uszkodzenie w³ókien ruchowych i czuciowych, demielinizacyjne, bez zmian neurogennych w miêœniach Uszkodzenie w³ókien ruchowych i czuciowych, u 3 chorych - pierwotnie demielinizacyjne, u jednego chorego - aksonalne, z m i przewlek³ym uszkodzeniem neurogennym u jednego chorego, tylko przewlek³ymi zmianami u dwóch i bez zmian neurogennych w miêœniach u jednej chorej Uszkodzenie w³ókien czuciowych, aksonalne Uszkodzenie w³ókien czuciowych (brak odpowiedzi SNAP) Tabela II Charakterystyka neuropatii z niejasnej przyczyny. Characteristic of polyneuropathy with unknown cause. Pacjent P³eæ Wiek 1 k 70 2 m 56 3 k 33 4 m 75 5 m 63 6 m 50 7 m 82 8 m 86 9 k 68 10 k 55 Podmiotowo kkd i kkg kkd Parestezje, os³abienie koñczyn dolnych, kurcze miêœniowe Ból, parestezje, kurcze miêœniowe, Os³abienie koñczyn dolnych, zaburzenia równowagi Upoœledzenie czucia, Ból, parestezje, os³abienie kkd, Parestezje, os³abienie kkg i kkd Upoœledzenie czucia, kkd i kkg, upoœledzenie czucia 11 k 62 parestezje 12 m 54 Parestezje, os³abienie kkd i kkg Przedmiotowo Niedow³ad czterokoñczynowy dystalny z os³abionymi odruchami, Niedow³ad czterokoñczynowy dystalny z os³abionymi odruchami,,, allodynia Niedoczulica "skarpetki-rêkawiczki", niedow³ad dystalny kkd z os³abionymi odruchami,, Niedoczulica "skarpetki-rêkawiczki", os³abione odruchy w kkd,, Niedow³ad kkd, os³abione odruchy w kkd i kkg, zaburzenia czucia g³êbokiego i Niedoczulica "skarpetki-rêkawiczki", os³abione odruchy w kkd, Niedow³ad kkd, zaburzenia czucia g³ebokiego i kkg, Niedoczulica "skarpetki-rêkawiczki", niedow³ad dystalny kkd, os³abione odruchy w kkg i kkd,, Niedoczulica "skarpetki-rêkawiczki", niedow³ad dystalny kkd, os³abione odruchy w kkg i kkd,, Niedoczulica "skarpetki-rêkawiczki", niedow³ad dystalny kkg i kkd z os³abionymi odruchami, Niedoczulica "skarpetki-rêkawiczki", os³abione odruchy w kkg i kkd, Niedoczulica "skarpetki-rêkawiczki", os³abione odruchy w kkg i kkd NCS kien czuciowych. Polineuropatiê aksonaln¹ lub mieszan¹ - pierwotnie aksonaln¹ z wtórnym uszkodzeniem mieliny rozpoznano u 20 chorych (71% chorych z polineuropati¹), po- Polineuropatia aksonalnodemielinizacyjna Polineuropatia demielinizacyjno-aksonalna, czuciowa czuciowa EMG Nie wykonano Bez zmian Bez zmian i przedmiotowe wystêpuj¹ce u chorych przedstawione s¹ na rycinach 1 i 2. Badanie elektrofizjologiczne potwierdzi- ³o polineuropatiê u 28 chorych (54%). Spoœród chorych z potwierdzon¹ elektrofizjologicznie polineuropati¹ u 24 stwierdzono uszkodzenie w³ókien czuciowych i ruchowych nerwów obwodowych, u 4 tylko w³ó- 1114 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 11 M. Ostrowska i wsp.
Rycina 1 Objawy podmiotowe zg³aszane przez chorych z podejrzeniem polineuropatii. Symptoms reported by patients with suspected polyneuropathy. Rycina 2 Objawy przedmiotowe stwierdzane u chorych z podejrzeniem polineuropatii. Examination findings in patients with suspected polyneuropathy. lineuropatiê pierwotnie demielinizacyjn¹ - u 8 chorych (29% chorych z polineuropati¹). U 14 chorych z nieprawid³owym wynikiem badania przewodnictwa nerwowego w badaniu elektromiograficznym stwierdzono przewlek³e zmiany (zubo ony zapis wysi³kowy, cechy dokonanej reinerwacji w postaci zwiêkszenia obszaru jednostek ruchowych), bez cech aktywnego odnerwienia, u 6 chorych rejestrowano (fibrylacje, dodatnie fale ostre) wspó³istniej¹ce z cechami przewlek³ego uszkodzenia go. U 6 chorych badanie elektromiograficzne by³o prawid³owe - byli to chorzy z czysto demielinizacyjn¹ polineuropati¹ lub z uszkodzeniem aksonów tylko w³ókien czuciowych. U 2 chorych nie wykonano badania miêœni. Prawdopodobn¹ przyczynê polineuropatii okreœlono u 16 chorych (57% chorych z polineuropati¹ potwierdzon¹ elektrofizjologicznie). U dwóch chorych stwierdzono wspó³istnienie cukrzycy i niedoboru witaminy B12. U dwóch kolejnych chorych rozpoznano polineuropatiê cukrzycow¹, u dwóch pacjentów stwierdzono upoœledzon¹ tolerancjê glukozy. Badanie przewodnictwa nerwowego wykaza- ³o u tych chorych pierwotnie aksonaln¹ polineuropatiê czuciowo-ruchow¹ zale n¹ od d³ugoœci w³ókien. W badaniu elektromiograficznym stwierdzono cechy przewlek³ego uszkodzenia go w miêœniach dystalnych, bez aktywnego odnerwienia. U czterech chorych rozpoznano nabyt¹ zapaln¹ poliradikuloneuropatiê demielinizacyjn¹ - u trzech chorych przewlek³¹, u jednego chorego ostr¹ (zespó³ Guillain-Barre). Nabyta zapalna polineuropatia demielinizacyjna zosta³a rozpoznana na podstawie obrazu klinicznego, badania elektrofizjologicznego (w przypadkach przewlek³ej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej pos³u ono siê kryteriami rozpoznania zaproponowanymi przez Amerykañsk¹ Akademiê Neurologii [4]) oraz badania p³ynu mózgowo-rdzeniowego. U czterech chorych rozpoznano polineuropatiê dziedziczn¹. Trzy osoby z tej grupy mia³y polineuropatiê pierwotnie demielinizacyjn¹, u jednej z nich uzyskano dodatni wynik badania genetycznego w kierunku wrodzonej neuropatii z nadwra liwoœci¹ na ucisk. U pozosta³ych dwóch osób na podstawie obrazu klinicznego i elektrofizjologicznego rozpoznano chorobê Charcot-Marie-Tooth typu 1. U jednego chorego z wieloletnim przebiegiem choroby i dodatnim wywiadem rodzinnym stwierdzono w badaniu elektrofizjologicznym przewlek³e uszkodzenie pierwotnie aksonalne nerwów obwodowych. U jednego chorego skar ¹cego siê na ból i parestezje koñczyn dolnych wystêpuj¹ce od dwóch lat, u którego w badaniu neurologicznym stwierdzono niedoczulicê, os³abione odruchy œciêgniste w czterech koñczynach, i ataksjê czuciow¹, a w badaniu elektrofizjologicznym - aksonaln¹ polineuropatiê czuciow¹ - rozpoznano dwie choroby mog¹ce le eæ u pod³o a polineuropatii: wirusowe zapalenie w¹troby typu C oraz boreliozê. U jednej chorej z zaburzeniami chodu i równowagi, os³abionymi odruchami œciêgnistymi i wybitnymi zaburzeniami czucia g³êbokiego, w badaniu elektrofizjologicznym nie rejestrowano odpowiedzi czuciowych (SNAP) przy stymulacji nerwów obwodowych, przy prawid³owych odpowiedziach CMAP i prawid³owym EMG. U tej chorej rozpoznano neuronopatiê czuciow¹, skojarzon¹ z rakiem drobnokomórkowym p³uc. Podsumowanie obrazu klinicznego i elektrofizjologicznego chorych z okreœlon¹ przyczyn¹ polineuropatii przedstawiono w tabeli I. U 12 chorych z polineuropati¹ potwierdzon¹ badaniem elektrofizjologicznym (43%) nie okreœlono przyczyny uszkodzenia nerwów obwodowych. Byli to chorzy w wieku od 33 do 86 lat (œrednia wieku: 63 lata). Najczêstszymi objawami zg³aszanymi przez tych chorych by³y parestezje oraz os³abienie koñczyn dolnych, wystêpuj¹ce od kilku lat (czas trwania objawów: od 2 do 8 lat). Badanie elektrofizjologiczne u 8 chorych wykaza³o polineuropatiê aksonaln¹ czuciowo-ruchow¹, u dwóch chorych aksonaln¹ neuropatiê czuciow¹, u dwóch chorych polineuropatiê czuciowo-ruchow¹ o mieszanym typie uszkodzenia - u jednego chorego pierwotnie demielinizacyjnym z wtórnym uszkodzeniem aksonalnym, u drugiego - aksonalno-demielinizacyjn¹. Szczegó³owa charakterystyka chorych z polineuropati¹ o niejasnej etiologii znajduje siê w tabeli II. U 9 chorych badanie przewodnictwa nerwowego nie by³o prawid³owe, wynik jednak nie spe³nia³ kryteriów rozpoznania polineuropatii lub wskazywa³ na inne rozpoznanie. U 6 chorych stwierdzono w badaniu elektrofizjologicznym jedynie zespo³y z ucisku (zespó³ cieœni nadgarstka, zespó³ rowka nerwu ³okciowego, uszkodzenie nerwu strza³kowego w okolicy g³owy strza³ki). U jednej chorej z tej grupy, z jednostronnym zespo³em cieœni nadgarstka w badaniu elektrofizjologicznym, rozpoznano jednak na podstawie obrazu klinicznego polineuropatiê - o niejasnej etiologii. U jednej chorej rejestrowano potencja³ czuciowy o obni onej amplitudzie przy stymulacji nerwu ³ydkowego po jednej stronie, poza tym badanie elektrofizjologiczne nie wykaza³o odchyleñ, ale na podstawie obrazu klinicznego równie u tej chorej rozpoznano polineuropatiê cukrzycow¹. U jednego chorego rozpoznano radikulopatiê, u jednej chorej chorobê neuronu ruchowego. U 15 spoœród wszystkich analizowanych chorych (29%) badanie przewodnictwa nerwowego by³o prawid³owe. U chorych tych ostatecznie rozpoznano: miopatiê (dwóch chorych), mielopatiê szyjn¹ (dwóch chorych), fibromialgiê (dwóch chorych), chorobê zwyrodnieniow¹ krêgos³upa z wielopoziomow¹ dyskopati¹ (2 chorych). U siedmiu chorych nie ustalono ostatecznie rozpoznania. Omówienie Spoœród 52 chorych przyjêtych do szpitala z podejrzeniem polineuropatii, ostatecznie postawiono to rozpoznanie u 30 chorych (58%). U 28 chorych polineuropatia zosta³a potwierdzona w badaniu elektrofizjologicz- Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 11 1115
nym, u dwóch chorych rozpoznano polineuropatiê mimo braku typowego obrazu elektrofizjologicznego (u jednej chorej stwierdzono tylko jednostronny zespó³ cieœni nadgarstka, u drugiej jedynie obni on¹ amplitudê potencja³u czuciowego przy stymulacji nerwu ³ydkowego po jednej stronie). U pozosta³ych 22 chorych rozpoznano: uszkodzenie pojedynczego nerwu w miejscu nara onym na ucisk (5 chorych), radikulopatiê (1 chory), chorobê neuronu ruchowego (1 osoba), miopatiê (dwie osoby), mielopatiê szyjn¹ (dwóch chorych), fibromialgiê (dwóch chorych), chorobê zwyrodnieniow¹ krêgos³upa z wielopoziomow¹ dyskopati¹ (dwóch chorych), zaburzenia nerwowo-miêœniowe nieokreœlone (7 chorych). W omawianej grupie odsetek chorych, u których nie potwierdzono polineuropatii, jest wysoki. W pracy przedstawiaj¹cej przyczyny polineuropatii w populacji starszych osób, zaledwie u 4% pacjentów kierowanych do oœrodka referencyjnego w Nowym Jorku z podejrzeniem polineuropatii badanie elektrofizjologiczne by³o prawid³owe [14]. Objawy sugeruj¹ce polineuropatiê mog¹ wystêpowaæ w wielu innych schorzeniach i rozró nienie na podstawie obrazu klinicznego bywa niekiedy trudne. Do takich schorzeñ nale ¹: mielopatia szyjna, radikulopatia, choroby miêœni, a niekiedy nawet zaburzenia elektrolitowe czy zespó³ hiperwentylacyjny [5,16]. Inn¹ przyczyn¹ rozbie noœci pomiêdzy obrazem klinicznym, wskazuj¹cym na polineuropatiê a prawid³owym badaniem elektrofizjologicznym, mo e byæ zajêcie wy³¹cznie cienkich, niezmielinizowanych w³ókien nerwowych. W obrazie klinicznym neuropatii cienkich w³ókien dominuj¹ pozytywne objawy czuciowe, czêsty jest ból neuropatyczny. W swojej typowej postaci jest to neuropatia zale na od d³ugoœci w³ókien, zatem objawy najbardziej wyra one s¹ w dystalnych odcinkach koñczyn dolnych. Poza w³óknami czuciowymi, czêsto zajête s¹ te w³ókna autonomiczne. Ten rodzaj neuropatii czêœciej wystêpuje u pacjentów po 60 roku ycia. W badaniu neurologicznym stwierdza siê jedynie upoœledzone czucie bólu i temperatury na stopach, mo liwe jest upoœledzenie czucia wibracji - ale tylko na poziomie paluchów i os³abienie lub zniesienie odruchów skokowych. Inne objawy wskazuj¹ce na uszkodzenie w³ókien nerwowych o du ej œrednicy wykluczaj¹ rozpoznanie neuropatii cienkich w³ókien [8]. W neuropatii cienkich w³ókien badanie przewodnictwa nerwowego i elektromiograficzne s¹ prawid³owe. Rozpoznanie tego typu neuropatii jest stawiane na podstawie typowego obrazu klinicznego, prawid³owego badanie przewodnictwa nerwowego oraz nieprawid³owych wyników badañ oceniaj¹cych funkcjê cienkich w³ókien nerwowych. Do badañ tych nale ¹: iloœciowe badania czucia, iloœciowy odruchowy test potowydzielniczny (quantitative sudomotor axon reflex test - QSART) oraz biopsja skóry z ocen¹ gêstoœci œródnaskórkowych w³ókien nerwowych. Badania te nie s¹ jednak szeroko dostêpne i w zwi¹zku z tym nie s¹ stosowane w rutynowej diagnostyce. Wraz ze starzeniem siê organizmu upoœledzeniu ulegaj¹ funkcje czuciowe, np. podwy sza siê próg czucia wibracji. Tego typu zmiany mog¹ dotyczyæ te innych modalnoœci czucia, np. temperatury [4,9]. Wed³ug niektórych autorów brak odruchów skokowych widuje siê czêsto u zdrowych osób powy ej 65 roku ycia. Wynika st¹d, e rozpoznawanie polineuropatii u pacjentów w starszym wieku, jest szczególnie trudne i wymaga uwzglêdnienia zmian bêd¹cych naturalnym elementem procesu starzenia. Wœród najczêstszych przyczyn objawów polineuropatycznych w omawianej grupie chorych znalaz³y siê: cukrzyca lub nieprawid³owa tolerancja glukozy, neuropatia zapalna demielinizacyjna oraz neuropatia dziedziczna. Te trzy rodzaje neuropatii (cukrzycowa, zapalna, dziedziczna) okaza³y siê równie najczêstsze w du ej grupie chorych norweskich przyjmowanych do szpitala w celu diagnostyki polineuropatii [12]. We wspomnianej grupie u chorych z cukrzyc¹ doœæ czêsto rozpoznawano wspó³istniej¹c¹ inn¹ potencjaln¹ przyczynê polineuropatii jak niedoczynnoœæ tarczycy, nadu ywanie alkoholu, niedobór witaminy B12. W naszej grupie chorych u dwóch osób stwierdzono wspó³wystêpowanie cukrzycy i niedoboru witaminy B12. Wzorzec kliniczny i obraz elektrofizjologiczny u chorych z cukrzyc¹ lub nieprawid³ow¹ tolerancj¹ glukozy by³ zgodny z najczêstsz¹ postaci¹ neuropatii cukrzycowej: dystaln¹ symetryczn¹ neuropati¹ aksonaln¹ czuciowo-ruchow¹, z dominuj¹cymi objawami czuciowymi [18]. W analizowanej grupie chorych znalaz³y siê cztery osoby z nabyt¹ zapaln¹ polineuropati¹ demielinizacyjn¹ - jedna z zespo³em Guillain-Barre, trzy z przewlek³¹ zapaln¹ polineuropati¹ demielinizacyjn¹ (PZPD). W stosunku do ca³ej omawianej grupy pacjenci z PZPD stanowi¹ wysoki odsetek, nie odzwierciedlaj¹cy rzeczywistej czêstoœci wystêpowania tej choroby w populacji (czêstoœæ ta wynosi 2-7/100000 [13,10]). Wynikaæ to mo e z faktu, e chorzy ci z powodu znacznej niesprawnoœci szybciej kierowani s¹ do oœrodków referencyjnych w celu dok³adnej diagnostyki. Podobnie mo e byæ w przypadku neuropatii warunkowanych genetycznie. Ograniczeniem niniejszej pracy, nie pozwalaj¹cym wyci¹gaæ jednoznacznych wniosków epidemiologicznych, jest ma³a liczba wszystkich w³¹czonych do analizy chorych. Ponadto poniewa w pracy skoncentrowano siê na chorych diagnozowanych w szpitalu, wyniki nie musz¹ odzwierciedlaæ czêstoœci wystêpowania poszczególnych przyczyn polineuropatii w populacji ogólnej (np. brak w analizowanej grupie chorych z polineuropati¹ alkoholow¹). U 43% chorych z polineuropati¹ nie okreœlono jej przyczyny. Przyjmuje siê, e etiologia polineuropatii pozostaje niejasna u 10-40% chorych diagnozowanych z tego powodu w oœrodkach specjalistycznych [11,15,17]. Idiopatyczna polineuropatia typowo manifestuje siê symetrycznymi powoli postêpuj¹cymi objawami czuciowymi lub czucioworuchowymi, czêsto jest bolesna. Wystêpuje zwykle w starszym wieku. Badanie elektrofizjologiczne wykazuje uszkodzenie aksonalne [6]. W naszym materiale obraz kliniczno-elektrofizjologiczny idiopatycznej polineuropatii by³ zbli ony do tego opisu - by³a to symetryczna, najczêœciej aksonalna polineuropatia, rzadziej tylko czuciowa. Nieco mniej ni po³owa chorych skar y³a siê na ból. U wiêkszoœci chorych z polineuropati¹ o nieustalonej etiologii w badaniu przewodnictwa nerwowego stwierdzano uszkodzenie aksonalne, ale u dwóch chorych rozpoznano uszkodzenie aksonalno-demielinizacyjne. W pracy Rudolph i wsp. zmiany aksonalno-demielinizacyjne obserwowano u 1/5 chorych z idiopatyczn¹ polineuropati¹, zatem ten typ uszkodzenia mo e le eæ czêœciej ni do tej pory s¹dzono u pod- ³o a idiopatycznej polineuropatii. Wnioski Rozpoznanie polineuropatii na gruncie klinicznym wymaga zebrania dok³adnego wywiadu i starannego badania neurologicznego, najlepiej przez doœwiadczonego w tej dziedzinie specjalistê. U pacjentów kierowanych do oddzia³u neurologicznego w celu diagnostyki polineuropatii, najczêœciej ostatecznie rozpoznawane s¹: polineuropatia o niejasnej etiologii, cukrzycowa, zapalna oraz dziedziczna. Polineuropatia o niejasnej etiologii wci¹ jest rozpoznawana u nieco mniej ni po³owy chorych, mimo pog³êbionej diagnostyki. Typowo jest to polineuropatia aksonalna, zale na od d³ugoœci w³ókien,, o powoli postêpuj¹cym przebiegu. Piœmiennictwo 1. Ad Hoc Subcommittee of the American Academy of Neurology AIDS Task Force: Research criteria for the diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). Neurology 1991, 41, 617. 2. Beghi E., Monticelli M.L., Amoruso L. et al.: Chronic symmetrical polyneuropathy in the elderly - a field screening investigation in 2 Italian regions. Neurology 1995, 45, 1832. 3. Bharucha N.E., Bharucha A.E., Bharucha E.P.: Prevalence of peripheral neuropathy in the Parsi community of Bombay. Neurology 1991, 41, 1315. 4. de Neeling J.N., Beks P.J., Bertelsmann F.W. et al.: Sensory thresholds in older adults: reproducibility and reference values. Muscle Nerve 1994, 17, 454. 5. Hughes R.A.C.: Peripheral neuropathy. BMJ 2002, 324, 466. 6. Hughes R.A.C., Umapathi T., Gray I.A. et al.: A controlled investigation of the cause of chronic idiopathic axonal polyneuropathy. Brain 2004, 127, 1723. 7. Kimura J.: Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice. Oxford University Presss, Oxford 2001. 8. Lacomis D.: Small-fiber neuropathy. Muscle Nerve 2002, 26, 173. 9. Merchut M.P., Toleikis S.C.: Aging and quantitative sensory thresholds. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 1990, 30, 293. 10. Mygland A., Monstad P.: Chronic poly neuropathies in Vest-Agder, Norway. Eur. J. Neurol. 2001, 8, 157. 11. Notermans N.C., Wokke J.H., Franssen H. et al.: Chronic idiopathic poluneuropathy presenting in middle or old age: a clinical and electrophysiological study of 75 patients. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1993, 56, 1066. 12. Rudolph T., Farbu E.: Hospital-referred polyneuropathies-causes, prevalences, clinical and neurophysiological findings. Eur. J. Neurol. 2007, 14, 603. 13. Saperstein D.S., Katz J.S., Amato A.A. et al.: Muscle Nerve 2001, 24, 311. 14. Verghese J., Bieri P.L., Gellido C. et al.: Peripheral neuropathy in young-old and old-old patients. Muscle Nerve 2001, 24, 1476. 15. Vrancken A.F., Franssen H., Wokke J.H. et al.: Chronic idiopathic axonal polyneuropathy and successful aging of the peripheral nervous system in elderly people. Arch. Neurol. 2002, 59, 533. 16. Willison H.J., Winer J.B.: Clinical evaluation and investigation of neuropathy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2003, 74 Suppl. 2, ii3. 17. Wolfe G.I., Baker N.S., Amato A.A. et al.: Chronic cryptogenic sensory polyneuropathy. Arch. Neurol. 1999, 56, 540. 18. Zochodne D.W.: Diabetic polyneuropathy: an update. Curr. Opin. Neurol. 2008, 21, 527. 1116 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 11 M. Ostrowska i wsp.